Sunteți pe pagina 1din 24

MODIFICARILE FIZIOLOGICE

tN SARCINA
I. Introducere
II. Modificarile generale
III. Modificarile sistemului cardiovascular
IV. Modificarile sistemului respirator
V. Modificarile tractului gastrointestinal
VI. Modificarile sistemului urinar
VII. Modificarile sistemului nervos
VIII. Modificarile sistemului endocrin
IX. Modificarile metabolismului
X. Modificarile organelor genitale

I. INTRODUCERE
S^arcina reprezinta un proces fiziologic ce implica o serie de modificari
^@la care participa fiecare celula din organism, necesitand adaptarea la
noile conditii create. Apar modificari profunde ale proceselor metabolice si
ale echilibrului hidroelectrolitic, ce determina transformari corespunzatoare Tn
functia diverselor sisteme si aparate.
II. MODIFICARILE GENERALE
Infatisarea femeii se modifies in special Tn al II-lea trimestru de sarcina:
trasaturile fetei se Tnaspresc, capatand un caracter acromegalic; se maresc
dimensiunile membrelor si ale partii inferioare a mandibulei. !n urma cresterii
abdomenului, coloana vertebrala se vertical izeaza; umerii si occiputui
se deplaseaza posterior; se mareste curbura lombara, care Tn asociere cu
imobilitatea articulatiilor bazinului, creeaza "mersul balansat al Tnsarcinatei"
(cauza lombalgiilor). Modificarile date sunt determinate de mecanismul
acomodarii Tn scopul mentinerii corpului in pozitie verticals, compensand
astfel aplecarea lui anterior (moment produs in urma cresterii uterului).
Sistemul osteoarticular. Se constata eel mai frecvent o crestere a
fluxului sangvin la nivelul maduvei osoase, iar la numeroase gravide apare o
decalcifiere usoara, explicata de cresterea nivelului hormonului paratiroidian,
antagonist al vitaminei D;, si de cerintele fetale sporite. Marirea uterului si

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

177

sanilor determina deplasarea anterioara a centrului de greutate. Echilibrul se


realizeaza prin accentuarea lordozei lombare si deplasarea Tntregului corp
posterior, ceea ce presupune un efort compensator suplimentar al grupelor
de muschi dorso-lombari si extensori ai membrelor inferioare. La nivelul
articulatiilor, Tn special al centurii pelviene (simfiza pubiana, sacroiliaca si
sacrococcigiana) apare o imbibitie ligamentara accentuata, datorita actiunii
relaxinei - hormon proteic sintetizat de corpul galben si placenta. Se produce
ramolirea fibrocartilajelor si ligamentelor articulatiilor bazinului, cu relaxarea
articulatiilor, ceea ce permite un anumit grad de mobilitate.
Distensia progresiva a abdomenului, prin cresterea uterului gravid, este
TnsotitS de un grad de diastaza a muschilor drepti abdominali.
Modificarile cutanate. Datorita vascularizarii bogate si activitatii intense a
glandelor sebacee si sudoripare, pielea este destinsa, lucioasa si usor infiltrata.
Creste melanogeneza, apare pigmentarea caracteristica, mai pronuntata Tn
zonele de electie: fata, mameloane, areole mamare, linia alba si organele
genitale externe, fiind mai intensa la femeile brunete. Modificarile cutanate
sunt tranzitorii, majoritatea dispar dupa nastere.
Concomitent cu cresterea uterului, se extinde peretele abdominal anterior
(Tn special la primipara), fapt ce determina alimentarea sporita cu sange, limfa
si imbibitia seroaselor.
Cresterea presiunii intraabdominale si extensia peretelui abdominal
hipertrofiaza muschii si duce la modificari degenerative Tn placutele motorii
si fibrele nervoase terminale, generand modificari morfologice la a 8-12-a
saptamana de sarcina, prin formarea infiltratelor difuze limfocitare si
plasmatice; la a 16-17-a saptamana apare edemul. in foitele fasciculoaponevrotice apar extravazate; la a 20-a saptamana se fomneaza capilare noi;
la a 24@25-a saptamana apar modificari vasculare regresive; epidermul se
Tngroasa; unele vase sangvine se oblitereaza; elementele elastice si musculare
Tsi modifies structura; peritoneui se ingroasa; la 39^40 saptamani modificarile
fiind Tn crestere.
in tesutui nervos schimbarile morfologice depind de termenul sarcinii.
La 13-14 saptamani se determina discromie, imbibitia si sinuozitatea fibrelor
nervoase. La 24-25 saptamani se determina excrescenta fibrelor nervoase Tn
forma ,.de retorta" bine exprimata Tn piele si mai putin - Tn muschii peretelui
abdominal anterior. La 33-35 saptamani se finalizeaza neuroliza cilindrilor
axiali. La 28-38 saptamani Tn tesuturile peretelui abdominal anterior apar
primele fibre nervoase Tnzestrate cu retorte de crestere. La a 40-a saptamana,
1/5-1/7 din fibrele nervoase se supun degeneratiei. 0 asemenea dezinervare
confers muschilor transversali proprietatea de contractare tonica.
Lima alba se dilata, transformandu-se Tn aponevroza. in partea inferioara
a abdomenului, Tn apropierea pubisului, in regiunea feselor si glandelor
mamare se depoziteaza tesut adipos. in locul extinderii maxime a pielii, ca
urinare a destinderii si ruperii fibrelor elastice cutanate, in partea inferioara a

178

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

abdomenului, pe coapse sau sani apar striuri gravidice (vergeturi) in forma


de dungi, ascutite la capete, asemanatoare cu niste cicatrice de culoare
rosie-violacee, cu suprafata ,,zbarcita", care in perioada post-partum devin
albe-sidefii. In sarcina ulterioara, striurile noi se pot contopi cu cele vechi.
Modificarea functiei vasomotorii a capilarelor genereaza dermografismul
rosu. La femeile gravide ombilicul se sterge din a II-ajumatate a sarcinii si
proiemineaza in luna a 10-a.
In unele cazuri, la sfarsitui sarcinii, se determina hipertrihoza fetei si liniei
albe, din cauza modificarilor hormonale ale glandelor endocrine si formarea
placentei ca organ cu secretie intema.
Una din modificarile caracteristice este dilatarea varicoasa a vendor in
regiunea membrelor inferioare (coapsa, gamba, cu exceptia piciorului propriuzis), mai rar in regiunea organelor genitale externe, peretelui abdomenului
si glandei mamare. Aceasta se datoreaza modificarii peretilor vaselor si
insuficientei valvulelor venoase, fluxului incetinit de sange si cresterii presiunii
venoase. Ultimele due la modificarea metabolismului local care poate genera
edeme si modificari trofice.
Curba ponderala. Cresterea ponderala in sarcina este estimata la
aproximativ 12,5 kg, cu variatii importante individuale. Surplusul ponderal
in mare masura se datoreaza retentiei lichidiene. Pentru oul embrionar, fat,
placenta se preconizeaza 5,0 kg, pentru uter si glandele mamare - 1,4-2,0 kg,
pentru tesutui adipos, apa - 3,6-5,0 kg.
Retinerea apei duce la cresterea volumului sangvin si scaderea
hemoglobinei; retinerea sarii si apei in spatiul intercelular duce la aparitia
edemelor. Edemele neinsemnate si lipsite de manifestari clinice nu sunt
considerate patologice. Cele pretibiale si perimaleolare (40%) suntfiziologice
si dispar Tn ultimele saptamani de sarcina.
Cu 3 zile Tnainte de nastere, masa corpului scade brusc (Tn 90% cazuri) Tn
medie cu 1 kg, fapt determinat de inceputui nasterii, explicat printr-o ardere
mai intensa a proteinelor influentata de majorarea functiei partii anterioare a
hipofizei.
Temperatura corpului. in primajumatate a sarcinii se atesta subfebrilitate, care se normalizeaza Tn a 5-a luna, din cauza lipsei excitarii centrului de
termoreglare de catre progesteron, Tn urma degenerarii corpului galben.
Temperatura bazala permite diagnosticul precoce de sarcina (pana la
3 saptamani): primele 3 luni poseda valori Tnalte - 37,4-37,6@C, se micsoreaza
ulterior pana la 37,1@C, mentinandu-se la acest nivel pana la aparitia
modificarilor ciclice post-partum.
Glandele mamare. In timpul sarcinii glandele mamare se pregatesc pentru
lactatie,devintensionate,balanseazausor.Progesteronulstimuleazadezvoltarea
tesutului glandular al glandelor mamare. Pregatirea glandelor mamare pentru
alaptare are loc sub influenta hormonilor placentari si prolactinei sintetizata
de hipofiza anterioara. Hipotalamusul dirijeaza functiile glandei mamare prin

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

179

secretia oxitocinei de catre nucleui sau paraventricular. Oxitocina contribuie


la contractia fibrelor musculare si a celulelor mioepiteliale, care Tmpreuna
conditioneaza lactejectia. Lobulii glandei se maresc Tn cantitate si volum, se
palpeaza Tn forma de noduli duri. Mamelonul se mareste Tn dimensiuni si se
pigmenteaza. Se determina nodulii glandelor sebacee - glandele areolare
(Montgomery). Venele subcutanate se dilata. Celulele epiteliale lobulare cresc,
Tn protoplasma lor apar picaturi lipidice. In primele saptamani de sarcina,
la exercitarea presiunii, din canalele lactifere se elimina cateva picaturi de
colostru; Tnjumatatea a II-a a perioadei de gestatie acesta se scurge de sine
statator. Dupa dimensiunea glandelor mamare, numarul lobulilor, starea
venelor subcutanate si areolei mamelonare poate fi determinata cantitatea
ulterioara de lapte. La excitarea suplimentara cu vacuum a nbrelor musculare
netede din regiunea mamelono-areolara, inervate de sistemul nervos vegetativ,
va avea loc eliminarea libera - erectia mamelonului. Excitarea este corelata
cu activitatea nasterii, fapt ce determina legatura functionala dintre uter si
glanda mamara. Odata cu Tntreruperea lactatiei, glandele mamare Tsi restituie
rapid statutui de presarcina, sub actiunea estrogenilor ce inhiba lactogeneza,
cu diminuarea elementelor celulare si sporirea depozitarii grasimilor.

III. MODIFICARILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR


tntrucat circulatia sangvina este profund si direct modificata, doar un
aparat cardiovascular indemn poate sa satisfaca nevoile impuse de sarcina,
pe cand un cord cu rezerva functionala redusa se poate decompensa Tn timpul
sarcinii si nasterii.
Modificarile hemodinamice
In timpul graviditatii si Tn perioada peripartum se produc modificari
cardiocirculatorii marcante. Acestea se datoresc interactiunii matemo-fetale si
debuteaza precoce dupa concepere, evolueaza pe toata durata gestatiei si sunt
complet reversibile dupa nastere.
Mecanismul modificarilor hemodinamice din sarcina depinde de:
a) aparitia circulatiei placentare necesare dezvoltarii sarcinii cu un debit
sangvin de 600 ml/min;
b) acoperirea cerintelor circulatiei mamare si a extractiei realizate de
produsul de conceptie;
c) satisfacerea necesitatilor metabolice, mult sporite ale organismului
matern, a legaturii cu dezvoltarea sistemului uter-placenta-fat, toate
contribuind la o crestere generals a necesitatilor metabolice si a
consumului de oxigen.
Toti acesti factori necesita o crestere a volumului sangvin. Pentru a asigura
propulsia acestui volum sangvin, organismul gravidei apeleaza la un efort

180

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

cardiac suplimentar, la marirea vitezei de circulatie, la scaderea rezistentei


periferice.
Abordareaproblemelordepatologiecardiovasculara din timpul graviditatii
necesita cunoasterea modificarilor normale ce se produc Tn timpul gestatiei,
travaliului, nasterii propriu-zise si a perioadei puerperale. Adaptarea fiziologica
a organismului matem presupune, deci, schimbari anatomice, volemice, ale
debitului cardiac si rezistentei vasculare periferice, ce conduc la un grad minim
de dilatatie cardiaca, tahicardie sinusala, sufluri functionale si edeme declive.
Toate aceste semne, considerate normale Tntr-o sarcina necomplicata, pot fi
asociate unei suferinte cardiovasculare severe cand apar Tn afara sarcinii.
Modiffcari anatomofunctionale ale aparatului cardiovascular
Cordul. Uterul gravid, Tn ultimul trimestru al sarcinii, prin deplasarea
diafragmei, va modifica diametrul cutiei toracice, realizand diminuarea
Tnaltimii si cresterea circumferintei.
Cordul va fi deplasat Tn sus, la stanga si Tnainte, putand ocupa uneori mai
mult de jumatate din latimea toracelui. De asemenea, are loc si o rotatie Tn
jurul axului sagital. Diametrul transversal creste cu circa 1 cm. in prezent este
unanim acceptat punctui de vedere ca inima la gravide nu se dilata, dimensiunile
mai mari Tn timpul gestatiei fiind atribuite cresterii diastolice.
Sistemul vascular, in peretele tuturor vaselor mamei colagenul se
@Tnmoaie@, iar tunica medie arteriala se hipertrofiaza usor. Complianta tuturor
vaselor mateme creste, in parte si prin efectui vasodilatator al estrogenilor.
Sistemul venos are complianta crescuta in timpul sarcinii, ceea ce se
asociaza cu reducerea vitezei fluxului sangvin si staza, favorizand tromboza.
Relaxarea peretilor venosi si reducerea continutului de colagen sub
influenta progesteronului sunt responsabile de reducerea vitezei venoase. Ca
rezultat al reducerii intoarcerii venoase, gravidele sunt sensibile la blocarea
vegetativa indusa in timpul anesteziei cu scaderea brusca a TA.
Volemia. Volumul sangvin (VS) creste substantial incepand de la 7-8
saptamani de sarcina, pentru a atinge un maxim de 4700-5200 ml la 32 de
saptamani. 0 mica scadere a volumului sangvin se observa in saptamanile
17-19. Asfel, la finele sarcinii VS atinge valori de 4800 ml, iar volumul
plasmatic - de 3400 ml. Cresterea absoluta a volemiei este de 45-50% fata
de valorile din afara gestatiei. Ea depinde de greutatea fatului, masa corpului
mamei, volumul placentei, fiind mai mare la multipare si in sarcinile multiple.
Instabilitatea hemodinamica indusa de nastere poate fi astfel contracarata prin
excesul volemic adaptiv. Mecanismul de crestere a volemiei este incomplet
explicat, dar atribuit sistemului angiotensina-aldosteron influentat de excesul
de estrogeni.
Eritropoieza este stimulata de somatotropina corionica, de progesteron si,
probabil, de prolactina, ceea ce se traduce prin cresterea masei de eritrocite
circulante cu 20-30% (250-450 ml la termen). Administrarea de fier (Fe) per
os conduce la sporirea eritropoiezei.

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

181

Deoarece cresterea volumului plasmei este mai precoce si Tn exces fata


de descresterea masei eritrocitare, concentratia Hb scade producand ..anemia
fiziologica a sarcinii''. Hematocritui scade pana la 33-38%, iar hemoglobinapana la 11-12 g/ml. ..Hemodilutia" rezultata ar putea avea rol protector fata
de predispozitia la tromboza Tntalnita Tn timpul gestatiei.
Debitui cardiac. (DC) creste cu 30-50%. La inceputui sarcinii se apreciaza
ca modificarile DC s-ar datora unui reflex stimulat de raspunsul la anemie si
la cresterea necesitatilor de oxigen impuse de cresterea rapida a fatului, iar la
sfarsitui sarcinii - datorita cresterii volumului sangvin intratoracic si stagnarii
la periferie. Jumatate din acest efect apare precoce, la 8 saptamani de sarcina
si continua lent pana la al II-lea trimestru, Tnregistrand un apogeu Tn a 24-a
saptamana. Valorile DC revin la normal Tn saptamana a 2-a de lauzie.
Modificarile DC se datoresc cresterii debitului bataii si frecventei cardiace.
Tahicardia sinuzala a mamei este maxima la 32 de saptamani, mentinandu-se
pana la nastere (15-20 bat/min Tn plus fata de frecventa sinusala pana la
sarcina).
Pozitia mamei influenteaza marcat DC. Trecerea din decubitui lateral stang
Tn decubit dorsal Tn trimestrul III poate conduce la scaderea DC cu 25-30%.
Aceasta se datoreste compresiunii exercitate de uterul gravid pe cava inferioara,
cu reducerea importanta a Tntoarcerii venoase din jumatatea inferioara a
corpului. Pana la 8-11% din gravide pot dezvolta o reactie hipotensiva severa,
cu bradicardie si sincopa (..sindromul utero-cav"). Cresterea importanta a
DC este distribuita selectiv catre aparate si sisteme solicitate excesiv. Uterul
primeste 17% din DC (fata de numai 2% Tn afara sarcinii), ceea ce corespunde
unui volum de sange de 500-800 ml/min. Fluxul sangvin renal, precum si
eel al sanilor sau al pielii este suplimentat cu 50%. Creierul sau ficatui nu isi
modifies semnificativ debitui sangvin fata de eel in afara sarcinii.
Tensiunea arteriala (TA) scade in timpul gestatiei incepand cu saptamana
a 7-a. Reducerea TA se datoreste discordantei dintre cresterea insuficienta a DC
fata de scaderea rezistentei vasculare periferice (RVP). Scaderea TA depinde
de pozitie: decubitui lateral stang este asociat cu reducerea TA sistolice si
mai ales diastolice cu 10-15 mmHg. Acest fenomen este maxim la 24-32
saptamani de sarcina si se reduce progresiv catre termen. in timp ce presiunea
sistolica ramane aproximativ constants sau scade cu 5-10 mmHg, presiunea
diastolica sufera scaderi mai importante Tnca din primul trimestru de sarcina
si atinge valorile minime la 16-20 saptamani, scaderea medie fiind de circa
10-15 mmHg.
RVP scade datorita efectelor vasodilatatoare ale progesteronului si
prostaglandinelor, precum si fistulelor arteriovenoase deschise la nivelul
circulatiei utero-placentare, RVP se apropie de valorile normale catre termen.
Sinteza modificarilor hemodinamice Tntalnite pe parcursul graviditatii este
prezentata Tn tab. 9.1.

t
T
im
uIU

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

182

Tabelul9.1
Efecte hemodinamice ale sarcinii normale

TrimestrulII
TrimestrulI
Parametrul
1.Volemia
TT
HpanalaTTT
2.Debitcardiac
3.Debitbataie
TTT
4.Frecventacardiaca
TT
5.TAsistolica
<@^
6.TAdiastolica
.[
I 7.
RVP_________|
j_______Uj_______|
U_________|
III
7.RVP

TrimestrulIII
TTT
nTpanalatt
'['@<-*sau[
<@>

J, -scadere minima, [[ -scadere moderata, [\.\, -scaderemarcanta, '[@ -cre@tere minima,


1't' - cre$tere moderata, ft't'-cre@tere marcanta, <-@ - -nemodificata.
nemodificata.

Modificarile hemodinamice antepartum


tnaintea nasterii, frecventa cardiaca, debitui sistolic cresc semnificativ, Tn
timp ce rezistentele vasculare periferice si pulmonare, precum si presiunea
coloid-osmotica scad. Presiunea capilara pulmonara, cea venoasa centrals si
TA medie raman constante. Desi presiunea medie Tn capilarul pulmonar ramane
constants, reducerea presiunii coloid-osmotice scade gradientui presional de
la nivelul membranei alveolo-capilare, existand riscul teoretic al edemului
pulmonar acut (tab. 9.2).
Valorile principalilor parametri hemodinamici intalniti in trimestrul III
al sarcinii fata de cei din afara gestatiei
Inafara
sarcinii
4,3@0,9
71@10
1530@520

Intimpul
sarcinii
6,2@1,0
83@10
1120@266

4.Rezistentavascularapulmonara
(dyn.s)/cm3

119@47

78@22

-34

5.PVC(mmHg)
6.Presiunecoloidoosmotica
(mmHg)

3,7@2,7

3,6@2,5

NS

20,8@10@

18,0@1,5

-14

6,3@2,1

7,5@1,8

"NS

Parametrii
1.DCI/min
2.Frecventacardiacabat/min
3.RVP(dyn.s)/cm3

7.Presiunecapilar-pulmonara
(mrnHg)

Modificare+
+43
+17
-21

Modificarea gazelor sangvine. Reducerea capacitatii vitale si cresterea


volumului rezidual datorate deplasarii superioare a diafragmului de catre
uterul gravid conduc la hiperventilatie si hipocapnie. Presiunea partiala
a CO arterial scade de la 40 mmHg Tnaintea sarcinii, la 28-31 mmHg Tn

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

183

trimestrul III. Alcaloza respiratorie rezultata este compensata prin cresterea


excretiei de ioni de hidrogen la nivelul renal: bicarbonatui seric se reduce de
la 27 u.Eq/1 la 18 u.Eq/1. Alcaloza respiratorie este o alia modificare fiziologica
a sarcinii normale: pH-ul arterial creste pana la 7,44 fata de 7,40 Tn afara
graviditatii.
Compozitia plasmei sangvine se modifies datorita retentiei apei (>92%),
cresterii concentratiei ionilor (de sodiu, dor, sulf, iod si fier) si necesitatilor
metabolice fetale. 0 scadere relativ importanta sufera albuminele serice, Tn
timp ce a- si P-globulinele cresc. Ig G scad Tn urma transferului pasiv la fat;
Ig M si Ig A raman relativ constante.
in maduva osoasa, la sfarsitui sarcinii, creste hematopoieza, Tn special
la primipare, are loc degenerescenta celulelor tesutului leucoblastic. Reactia
eritroblastica Tncepe din primele luni de sarcina; se formeaza megaloblastii,
creste citoza normoblastilor. Limfocitele si monocitele scad sau sunt la limita
dejos a normei.
In sangele periferic se determina leucocitoza pronuntata si limfocitopenie.
Se atesta tabloul de anemie prin scaderea Hb si eritrocitelor, indicele de
culoare (IC-0,9) determinat de descompunerea eritrocitelor pentru necesitatile
fatului si producerea intensa a maduvei osoase. La sfarsitui lunii a 9-a creste
rezistenta leucocitelor, permeabilitatea capilarelor, generata de avitaminozele
C, PP, B, existente. Se determina cresterea VSH-ului care atinge valori de
15-25 mm/h.
Oxigenarea sangelui, determinata prin hemometria generals, este direct
proportionals cu termenul sarcinii, fiind conditionatade cresterea mecanismelor
compensatorii. Cu cat este mai mare termenul sarcinii, cu atat este mai mica
retinerea respiratiei (31 sec la 8 saptamani, 14 sec la sfarsitui sarcinii).
Cantitatea Fe total este de 4-5 g: Tn eritrocite se determina 2,5-3 g, Tn
Hb - 2-3g; Fe activ constituie 1 g si se afla Tn mioglobina si Tn aiti fermenti.
Depoul de Fe-^ este reprezentat de feritina care contine apoferitina si Fe^ de
17-24% si de hemosiderina din ficat, splina, maduva osoasa ce constituie
1-2 g. in placenta feritina se atesta pe parcursul Tntregii sarcini, hemoragiile
generand scaderea ei. Dupa 3-7 luni are loc scaderea progresiva a Fe; se poate
dezvolta anemia in urma scaderii Fe depozitar.
Proteinele sangeluL Cantitatea generals a lor oscileaza Tn functie de
presiunea atmosferica si temperatura: creste albumina si scade globulina, se
atesta devieri Tn raportui albumine/globuline. La termen precoce au tendinta
de majorare vesperala; la termen avansat scad.
in I-a jumatate scade K.+, creste Ca^, iar Mg^ si P^ raman la limitele
normei; Tn a Il-ajumatate de sarcina nu se atesta modificari. in nasterea rapida
creste K+ si scad Mg^ si P^, iarCa^ se modifies nesemnificativ. in primele
3 luni de gravitate scad sulfatui, acizii organici, care ating cifre maxime Tn
momentui nasterii. Raportui K+/Ca2+ creste semnificativ din contui majorarii
^ si scaderii Ca^Tn al Ill-lea trimestru.

184................................................................................

GH- PALAD1, OLGA C

Protrombina creste progresiv din luna a 2-a, micsorandu-se la a 5-7-a luna


(fiind mai mare decat Tnainte de sarcina). Post-partum, indicele protrombinic
se normalizeaza la a 7-a zi. Cu cat e mai mare nivelul protrombinei, cu atat
este mai scurt timpul de coagulare a sangelui.
Modificari la ECG. in cursul sarcinii pot aparea modificari de ax electric
si, rar, modificari ale segmentului si/sau ale undei T, tulburari de ritm si de
conducere. Deviatia axului electric spre stanga are loc prin orizontalizarea si
rotatia cordului, apar undele T aplatizate sau negative Tn derivatia a D ; S
adanc Tn D, si Q Tn D^ Subdenivelarile nespecifice ale ST Tn toate deviatiile si
microvoltaj de complex QRS se pot intaini la circa 15% din gravide.
Simptomele si semnele cardiovasculare ale sarcinii normale
Sarcina normals este adeseori TnsotitS de astenie, scaderea capacitatii de
efort si polipnee (15% - Tn trimestrul I, 75% - Tn trimestrul 111). Respiratia
rapida si superficiala este uneori interpretata eronat ca dispnee.
Distensia jugularelor determinata de cresterea Tntoarcerii venoase
si edemele declive este atribuita deseori insuficientei cardiace. Edemele
membrelor inferioare se datoreaza compresiunii venoase abdominale
exercitata de uterul gravid si reducerii presiunii coloid-osmotice si sunt
prezente Tn ultimul trimestru de sarcina aproximativ la 50-80% din gravide.
Pulsul arterial este amplu si are diferenta mare, ca Tn insuficienta aortica sau
Tn hipertiroidie. Socul apexian este putemic si deplasat la stanga din cauza
ridicarii diafragmului, conducand din nou la confuzie cu insuficienta cardiaca
sau cu leziuni valvulare regurgitante.
Auscultatia cordului matern este modificata aproape constant Tn timpul
sarcinii. Dupa primul trimestru zgomotui I este accentuat si, uneori, dedublat
din cauza Tnchiderii precoce a valvulei mitrale fata de cea tricuspida. Zgomotui
II poate fi de asemenea dedublat, asemanator suferintelor producatoare de
hipertensiune pulmonara (de exemplu, defectui septal atrial). Zgomotui III,
fiziologic poate fi identificat la circa 90% din gravide, Tn timp ce zgomotui
IV apare la mai putin de 5%. Prezenta galopului (zgomotui IV si, uneori,
zgomotui III) este sugestiva pentru suferinta cardiaca organica, ce trebuie
diagnosticata rapid.
Suflurile sistolice functionale se atesta la peste 95% din gravide si se
datoresc circulatiei hiperkinetice induse de sarcina. Sunt localizate eel mai
frecvent, parasternal stang, pot iradia la incizura sternala si au, de obicei,
originevalvularaaortica sau pulmonara. Un alt suflusistolic poate aveaoriginea
la nivelul tricuspidei, fara ca aceasta sa semnifice prezenta hipertensiunii
pulmonare. Suflul continuu sistolo-diastolic (suflul mamar) se poate Tntaini
ocazional in sarcina sau post-partum, se ausculta de asemenea subclavicular
sau mamar si Tn post-partum la 14% din cazuri; el se datoreste debitului crescut
la acest nivel. Poate dispare Tn ortostatism sau la cresterea presiunii exercitate

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

185

cu stetoscopul. Suflul venos (..venous hum") se aude Tn fosa supraclaviculara


dreapta si poate iradia subclavicular sau contralateral.
Suflurile diastolice sunt patologice aproape Tntotdeauna, desi unii autori
considers ca acestea pot fi prezente si Tn conditii normale.
Cresferea vofemiei $1 a DC Tn sarcina majoreaza intensitatea suflurilor
din leziunile valvulare stenotice (de exemplu stenoza aortica, pulmonara sau
mitrala). Reducerea RVP scade intensitatea suflurilor din insuficienta aortica
si cea mitrala.
IV. MODIFICARILE SISTEMULUI RESPIRATOR
Aparatui respirator Tn timpul sarcinii este mai putin solicitat si fiziologic
modificat (avand rezerve functionale mai performante) decat eel cardiovascular.
Modificarile fiziologice ale respiratiei Tn timpul sarcinii se datoreaza
modificarilor hormonale induse de gestatie si, mai putin, de compresiunea
asupra plamanilor, produsa de uterul gravid prin intermediul diafragmului.
in timpul sarcinii, ca urmare a cresterii necesitatilor metabolice ale tuturor
organelor materne supuse adaptarii si necesitatilor specifice ale fatului, creste
consumul de oxigen pana la 250-330 ml/min (cu 32-58 ml/min fata de valorile
anterioare gestatiei).
Datorita cresterii concentratiei hormonilor steroizi sexuali, se mareste
profunzimea respiratiei si volumul curent (de la 500 ml pana la 700 ml),
marcant se majoreaza ventilatia alveolara (cu circa 40%), la fel ca si ventilatia
medie pe minut (de la 7,5 1 pana la 10,5 1); se reduce rezistenta pulmonara
sumara, are loc dilatarea bronhiilor si cresterea permeabilitatii lor. Ventilatia
alveolara creste Tncepand din primul trimestru de sarcina si ramane constants
pe tot parcursul ei. Capacitatea vitala a plamanilor nu se modifies. Spatiul
mort fiziologic creste cu aproximativ 60 ml din cauza dilatatiei cailor aeriene
mici distale. Volumul rezidual se reduce cu 20% (de la 1200 ml la 1000 ml).
Frecventa respiratorie, de obicei, nu se modifies, insa Tn sarcinile voluminoase
(gemelara, polihidramnios pronuntat) si la gravidele obeze, din cauza efectului
exagerat de ridicare a diafragmului, se produce o disfunctie respiratorie de tip
restrictiv, care are drept consecinta cresterea frecventei respiratorii.
In timpul sarcinii exista un grad de hiperventilatie (cresterea ventilatiei
alveolare este mai mare decat cea a consumului de oxigen cu 20%).
Hiperventilatia este constants, ca urmare a limitarii mobilitatii diafragmului
si cresterii consumului de oxigen, desi aceasta nu explica suficient procesul.
Probabil, progesteronul si estrogenii, care poseda efecte sinergice asupra
functiei respiratorii, modifies reglarea centrilor respiratori.
Hiperventilatia din timpul sarcinii are ca efect scaderea concentratiei de
CO^ din sangele matern, usurand trecerea acestuia de la fat prin placenta.
Ascensionarea diafragmului Tn ultimul trimestru cu aproximativ 4 cm este
compensata de o mobilitate accentuata care se datoreaza diminuarii tonusului

186

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

musculaturii abdominale si largirii cutiei toracice din cauza orizontalizarii


coastelor si deschiderii unghiului xifoidian. In laringe se atesta hiperemie de
staza, Tn special in regiunea ligamentelor false. Se modifies semnificativ glasul.
Plamanii se deplaseaza lateral, permitand deplasarea anterioara a cordului.
Respiratia este de tip costal din cauza limitarii excursiei diafragmului.
V. MODIFICARILE TRACTULUI GASTROINTESTINAL
Gustui se modifies in aproximativ 2/3 cazuri: apar preferin^e pentru unele
alimente, aversiune pentru altele, in unele cazuri - perversiuni gustative.
Aproximativ 50% din gravide prezinta greturi si vome matinale, sau dupa micul
dejun @ tulburari explicate prin instalarea unor dezechilibre psihoafective sau
hormonale estro-progesteronice. Secretia salivara este crescuta, reprezentand
un simptom subiectiv - @ sialoreea de sarcina", care poate ajunge la aspectui
patologic de ptialism. Incidenta crescuta a cariilor este explicata prin scaderea
pH-lui salivar sau hiperemiei locale induse de estrogeni. Gingivitele frecvente
pot avea aspect hiperplazic.
Stomacul poseda aciditate scazuta Tn primele doua trimestre. Pirozisul
apare din cauza hipotoniei cardiei si refluxului esofagian al continutului gastric.
Motilitatea stomacului este redusa. Timpul de evacuare creste pana la 80@130
min (50 min Tn absenta sarcinii). Atonia intereseaza Tntregul tract digestiv.
Scade tonusul si peristaltismul musculaturii netede sub influenta impregnarii
progesteronice. Aparitia constipatiei este explicata prin hipoperistaltismul si
hipersimpaticotonia din a II-a jumatate a perioadei de sarcina, fapt ce poate
genera atonie intestinala, ce caracterizeaza Jleusul de sarcina", manifestat
prin paralizie intestinala, cu meteorism si retentie de mase fecale Tn tot cadrul
colic. Constipatia cronica la gravide constituie un factor favorizant de aparitie
a hemoroizilor, manifestare accentuata post-partum datorita stazei circulatorii
pelviene.
Pe parcursul sarcinii sistemul hepatic implica modificari anatomofiziologice specifice. Daca Tn trimestrul I de sarcina topografia hepatica
nu sufera anumite schimbari, apoi din trimestrul III ficatui se deplaseaza
topografic Tn sus, posterior si spre dreapta. Dupa nastere, Tn perioada de lauzie,
ficatui se deplaseaza topografic Tnjos, anterior si spre stanga, determinand o
hepatomegalie falsa.
Cu progresarea sarcinii are loc micsorarea excursiei diafragmului, care
induce o colestaza si staza venoasa hepatica cu sporirea circulatiei venoase
intrahepatice. Colestaza este un factor ce favorizeaza dilatarea vezicii biliare
cu cresterea vascozitatii bilei, hipotoniei cailor biliare, sporirea permeabilitatii
capilarelor biliare fiind cea mai frecventa cauza a icterului.
Modificarile histomorfologice ale sistemului hepatic Tn sarcina nu sunt
obligatorii. Se poate observa o infiltrare adipoasa centrolobulara, micsorarea

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

187

depunerii de glicogen, colestaza intrahepatica moderata cu semne de


venodilatare. Aceste modificari mai sunt denumite triada Hofbauer sau semnele
,,ficatului de gravida".
In sarcina ficatui prezinta modificari clinico-functionale semnificative.
Are loc o hiperfunctie hepatica, Tn special pe seama functiei de bariera si a
celei excretorii.
Schimbarile endocrine sunt determinate prin dereglarea metabolizarii
hormonilor si prin cresterea concentratiei lor serice. in sarcina se produce un
exces de substante estrogene pana la 15-50 mg (Tn afara sarcinii - 10 mg)
si de substante progesteronice pana la 90 mg (Tn lipsa sarcinii - 50 mg).
De asemenea are loc o sporire a metabolizarii corticosteroizilor, precum si
transformarea cortizolului prin intermediul enzimelor hepatice si conjugarea
cu acid glucuronic. Hipercorticismul Tn gestatie este determinat atat de
hiperproductia suprarenala, cat si de hipometabolismul hepatic.
Metabolismul proteo-enzimatic hepatic Tn sarcina sufera modificari
prin efect anabolic, in plasma se Tnregistreaza micsorarea proteinelor totale
si albuminelor. Are loc si o hipercoagulabilitate sangvina Tn baza cresterii
valorilor fibrinogenului, protrombinei, proconvertinei. La 5% din sarcinile
normale se depisteazao crestere usoaraa bilirubinei. Transaminazele hepatice
au valori constante. Din trimestrul II de sarcina are loc o crestere moderata
a fbsfatazei alcaline, care poate progresa pana la dublarea concentratiei
la sfarsitui sarcinii. Ea revine la normal peste 3 saptamani dupa nastere.
Modificarile produse sunt determinate de capacitatea placentei de a sintetiza
aceasta enzima,
Metabolismul hepatic al lipidelor este modificat inca din trimestrul I
de sarcina, manifestat clinic Tn special prin semne de gestoza precoce. Se
observa o crestere minimala a colesterolului si a acetonei, ceea ce determina
voma gravidelor, care dispare Tn trimestrul II de sarcina. Ca dereglare a
metabolismului lipidic poate aparea infiltratia grasa a ficatului, care Tn sarcina
se Tntalneste mai rar.
Caile biliare extrahepatice ?i colecistui prezinta starea de atonie,
evacuarea careia se Tnfaptuieste cu mai mare dificultate, fiind posibila aparitia
fenomenelor de staza, care, Tmpreuna cu modificarea biochimica a bilei,
favorizeaza aparitia calculilor biliari.
Pancreasul creste in greutate; are loc hiperplazia tuturor lobilor lui si
majorarea functiilor exocrine si endocrine. Pe parcursul sarcinii survine
hipertrofia si hiperplazia celulelor p-insulare. Insulinemia creste progresiv de
la sfarsitui trimestrului I pana la nastere. Are loc modificarea metabolismului
glucidic; in unele cazuri apare acidoza. Hormonul lactogen placentar,
cortizolul, STH exercita o actiune de antagonizare a insulinei, probabil, prin
epuizarea celulelor pancreatice. Atunci cand pancreasul nu poate face fata
suprasolicitarilor progresive, se instaleaza diabetui gestational.

188

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

VI. MODIFICARILE SISTEMULUI URINAR


in timpul sarcinii, Tn organism au loc o serie de modificari functionale
fiziologice, care permit dezvoltarea produsului de conceptie. Cresterea uterului
Tn gestatie contribuie la schimbarea echilibrului existent Tntre uretra, vezica
urinara si uretere.
Uretra feminina are lungimea de 3@5 cm, diametrul de 8-10 mm,
intersectand artera uterina la distanta de 1,5-2 cm lateral de orificiul colului
uterin. In timpul sarcinii pozitia uretrei se modifies, aceasta apropiindu-se de
uter si col.
Sarcina induce modificari morfologice ale rinichilor si cailor urinare
inferioare, precum si alterari functionale renale. Ca urmare a modificarilor
hemodinamicedincursul sarcinii, seconstataocrestereadimensiunii rinichilor
cu circa 1 cm si o marire a volumului acestora. Exista si o majorare in diametru
a glomerulilor, care au la baza o hipertrofie celulara.
incaintrimestrul I de sarcina se constatao dilatare apelvisului renal, calicele
si ureterele fiind si ele dilatate, predominant pe dreapta. Dilatatia ureterelor
intereseaza portiunile lombare, fiind insotita de hipertrofia musculaturii netede
la nivelul ureterului si hiperplazia tesutului conjunctiv. Refluxul vezico-ureteral
este observat datorita schimbarilor de pozitie a ureterelor intravezicale.
Aceste modificari se explica prin cateva mecanisme:
- efectui progesteronului produs in exces asupra fibrelor musculare
netede;
- compresiunea mecanica exercitata de catre uterul gravid asupra
ureterelor in dreptui stramtorii superioare a micului bazin. Sigmoidul
protejeaza intr-o anumita masura ureterul stang. Compresiunea mai
accentuata, la care este supus ureterul drept, face ca de aceasta parte
arborele pielo-caliceal sa fie mai dilatat.
Vezica urinara nu sufera modificari morfologice in trimestrul 1. Din
luna a 4-a, insa, este supusa unei compresiuni progresive din partea uterului
gravid, iar In ultimele luni, de catre partea prezentata. In cursul trimestrelor II
si III de sarcina, vezica urinara se destinde progresiv, volumul ei creste pana
la 450-600 ml, comparativ cu 400 ml la femeia negravida. Se instaleaza o
hiperemie a peretilor vaginali. Uterul marit disloca fiziologic trigonul vezicii
urinare, acesta fiind ascensional. Vezica extinsa si supradestinsa capata un
aspect ,,tumoral'7 glob vezical, orificiile ureterale se deplaseaza lateral. Astfel
se explica polakiuria de la inceputui celui de-al II-lea trimestru si sfarsitui
sarcinii.
Prezenta produsului de conceptie determina la nivelul organismului
matem modificari ale volumului plasmatic, pentru a se putea asigura o irigatie
adecvata a complexului utero-placentar. Cresterea volumului plasmatic se
desfasoara progresiv, atingand valori cu 50% mai mari in ultimul trimestru.

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

189

Din cauza cresterii debitului cardiac cu 20-40%, creste, de asemenea, si


fluxul plasmatic renal efectiv cu 60-80%, filtrarea glomerulara cu 30-50%.
Cresterea fluxului plasmatic renal, care se asociaza cu o crestere proportionals a
debitului cardiac, sedatoreazascaderiipresiuniiarterialediastolicesidiminuarii
rezistentei vasculare periferice. Cresterea filtrarii glomerulare observata in
sarcina normals nu are o explicate clara, ea putand fi dependents de cresterea
fluxului plasmatic renal sau de scaderea presiunii coloidosmotice.
Cresterea ratei de filtrare glomerulara, concomitent cu cea a fluxului
sangvin renal, are drept consecinta diminuarea nivelului produsilor de
catabolism azotat, creatinina serica scade de obicei sub 0,8 mg%.
In sarcina normals apar unele modificari ale functiei tubulare, care privesc
in special excretia proteinelor, acidului uric si a glucozei. in sarcina proteinuria
poate atinge 250-300 mg/zi. Valorile care depasesc 300 mg/zi semnifica
patologie renala certa.
Glucozuria este frecvent Tntalnita Tn sarcina normals, care se datoreaza
filtrarii glomerulare crescute, dar si afectarii reabsorbtiei tubulare a glucozei.
La gravida, valorile serice ale acidului uric nu depasesc 3 mg% fata de 4-6
mg% la femeia negravida.
Bilantui pozitiv al apei si sodiului Tn sarcina normals este considerat
ca o stare fiziologica de adaptare a organismului matern la necesitatile
feto-placentare. Apa totals creste cu 6-8 1, dintre care 4-6 1 reprezinta apa
extracelulara, se produce acumularea progresiva a sodiului, determinand o
stare de hipervolemie recunoscuta ca fiziologica Tn sarcina. Cantitatea de sodiu
Tn exces se datoreaza expansiunii sectorului extracelular si interstitial matem
si fetal. Un alt fenomen caracteristic sarcinii normale este mentinerea diurezei
in conditiile unei hipoosmolaritati plasmatice.
Polakiuria, frecventa Tn sarcina, se datoreaza hipervascularizatiei trigonului
vezical, cresterii filtrarii glomerulare, precum si scaderii capacitatii vezicale
prin compresiunea uterului gravid.
VII. MODIFICARILE SISTEMULUI NERVOS
Din punct de vedere anatomic, Tn afara de cresterea plexurilor nervoase
pelviene, Tn sarcina nu exista alte modificari semnificative. Din punct de
vedere neuro-vegetativ, se constata predominanta simpatica Tn trimestrul I si
echilibrul simpato-parasimpatic Tn trimestrul II.
Pentru dezvoltarea normals a sarcinii este importanta starea SNC. Relatia
mama-fat Tncepe prin excitarea receptorilor uterini, constituind o parte
components a mecanismului de dezvoltare a sarcinii. Dereglarile SNC pot
conduce la complicatii si dezvoltarea intrauterina patologica a fatului.
Pentru explicarea mecanismului de dezvoltare normala a sarcinii, a fost
elaborata conceptia despre dominanta gestationala, care se apreciaza prin
excitatia SNC dupa fecundare si implantatia ovulului Tn tunica mucoasa

190

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

uterina, unde se creeaza originea impulsurilor aferente din interoreceptorii


uterini. Dominanta genereaza modificari proliferative Tn tunica mucoasa
uterina, placentatia completa, ceea ce determina functia corpului galben,
supunandu-se influentei factorului dominant de excitatie. Trasatura
caracteristica a dominantei este capacitatea de inhibitie concomitenta a altor
centri nervosi. Desfasurarea procesului sub influenta bolilor deregleaza
functia gonadotropa a corpului galben, Tn urma carui fapt sarcina se Tntrerupe
sau fatui se naste cu patologie si semne de imaturitate, Tn special, Tn cazul
insuficientei de saruri minerale. Astfel, functia de reproducere activeaza
nasterea si genereaza lactatia.
Prezenta emotiilor negative Tnainte de nastere, atesta dereglarea evolutiei
proceselor nervoase de baza Tn scoarta, manifestate prin modificarea reactiilor
de raspuns a activitatii bioelectrice la excitarea cu lumina si aparifia de
a-ritm, mai rar @ prin scaderea nivelului general de activitate bioelectrica.
La micsorarea intensitatii sau disparitia emotiilor negative prin psihoterapie,
starea femeii se normalizeaza.
Sarcina decurge cu modificari corticale, subcorticale si devieri endocrine.
Are loc restructurarea profunda cu cresterea activitatii reflexe a centrilor
subcorticali; cea mai semnificativa scadere fiind cu 12 zile Tnainte de nastere,
ajungmd la maximum cu putin timp Tnainte de nastere. in a II-ajumatate a
perioadei de gestatie creste excitabilitatea, iar Tnainte de nastere, scade.
Organismul matem analizeaza modificarile fatului, adaptandu-se la ele Tn
scopul satisfacerii necesitatilor lui.
Aparatui nervos si receptorii uterini constituie veriga incipienta a reactiei
de analizare si acomodare a organismului; dereglarea lor poate genera starea
patologica a sarcinii sau nasterii. La sfarsituktrimestrului I se atesta inhibitia
cortexului si dezinhibitia subcortexului. La sfarsitui sarcinii scade brusc
excitatia cortexului, creste excitabilitatea reflexa a maduvei osoase pentru
pregatirea organismului de nastere.
Reflexele conditionate Tn perioada incipienta a sarcinii se supun
modificarilor din momentui miscarii fatului pana Tn ultima saptamana; dispar
la inceputui activitatii de nastere.
Din luna a 7-a munca fizica grea trebuie exclusa, deoarece poate duce la
scaderea excitatiei interoreceptorilor.
Se atesta modificari auditive, vizuale, parestew (Tntepenirea degetelor,
senzatia de fumicaturi etc.). Modificarile sistemului nervos periferic se
exprima prin dureri nevralgice cu caracter ischiadic, cu localizare in sacru
si regiunea lombara, crampe in regiunea membrului inferior si tendonului
Ahile.
Imediat dupa nastere creste excitatia nervilor periferici, in urma carui fapt
la parturienta apare tremorul. Pe parcursul sarcinii se modifies dispozitia. se
deregleaza somnul, moment explicat prin modificarea corelatiei dintre scoarta
si subscoarta. In majoritatea cazurilor scade atracfia sexuala.

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

191

VIII. MODIFICARILE SISTEMULUI ENDOCRIN


Hipofiza se hipertrofiaza si isi dubleaza masa. Creste numarul si
dimensiunile celulelor bazofile si acidofile prolactinosecretante. Se majoreaza
sinteza de prolactina necesara pentru asigurarea secretiei laptelui, prolactina
posedand efect luteotrof, hiperglicemiant si de stimulare a eritropoiezei.
Creste sinteza de hormon melanostimulator (MSH) cu valori de 100 ori
mai mari decat in afara sarcinii. Oxitocina nu este produsa in cantitati foarte
crescute in sarcina; creste, insa, sensibilitatea fibrelor miometriale la actiunea
ei de 10-15 ori mai intensa decat Tn absenta sarcinii. Hormonul antidiuretic,
(vasopresina)suferamodificarisimilareoxitocinei.PelangSefectulantidiuretic
poseda efect de stimulare a contractiilor uterine.
Glanda tiroida
Sarcina se asociaza, de obicei, cu hipotiroidie, deoarece glanda tiroida se
confrunta cu trei probleme majore pe parcursul ei:
1. cresterea nivelului seric de globulina ca raspuns la nivelul ridicat de
estrogeni;
2. influenta factorilor de origine placentara (hCG) asupra hipofizei. Avand
structura moleculara similara cu TSH, hCG-ul stimuleaza secretia hormonilor
tiroidieni. Astfel, Tn caz de boala trofoblastica, cand este ridicat hCG, pacienta
sufera de hipertiroidism;
3. sarcina este asociata cu deficit iodat relativ din cauza cresterii filtratiei
glomerulare si a clearence-ului renal de ioduri, la fel ca si utilizarea iodului Tn
complexul fetoplacentar.
Pentru a Tntelege cauza schimbarilor Tn parametrii biochimici tiroidieni,
este necesar de mentionat ca hormonii tiroidieni sunt transportati Tn ser, fiind
legati de trei proteine: globulina, albumina si prealbumina. in conditii normale
exista un echilibru dinamic continuu Tntre fractia libera a hormonilor tiroidieni
si cea legata de proteine. Fractia libera constituie respectiv 0,04% pentru T4 si
0,5% pentru T3.
Concentratia globulinei Tn sarcina creste rapid ca rezultat al stimularii
estrogenice a ficatului, unde se sintetizeaza toate proteinele, inclusiv
globulina. S-a stabilit ca nivelul TBG Tncepe sa creasca dupa cateva
saptamani de sarcina, atingand cota maxima la 20 de saptamani de gestatie,
fiind de 2,5 ori mai mare decat nivelul preconceptional (30-40 mg/1 fata de
15-16 mg/1). Nivelurile totale ale T^ si T^ cresc semnificativ pe parcursul
primului trimestru de sarcina, intre 6 si 12 saptamani, apoi se constata o
crestere mai lenta pana la 20 de saptamani, nivel ce se mentine pana la
sfarsitui sarcinii. Din motivul ca globulina este proteina transportatoare de
tiroxina, modificarile nivelului globulinei influenteaza preponderent nivelul
T^ fata de T^. La un raport normal de iod, raportui T^/T^ ramane neschimbat
pe parcursul sarcinilor, in conditiile unui deficit de iod acest raport creste,
servind ca indicator al alterarii glandei tiroide.

192

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Glanda paratiroida atesta hipofunctie determinata prin hipocalcemie,


si manifestata prin frisoane, spasmul partii pilorice a stomacului, fenomene
astmatice. Paratiroidele se hipertrofiaza usor si Tsi sporesc activitatea
secretorie Tn cursul sarcinii. Nivelul matern de parathormon este crescut,
valorile acestuia fiind de doua ori mai mari vis-a-vis de situatia de inainte
de sarcina. Ca^ seric creste din luna a 111-a de gestatie, atingand valoarea
maxima la a 28-a saptamana. Se atesta majorarea valorii de calcitonina,
care inhiba reabsorbtia osoasa, limitand actiunea hormonului paratiroidian.
Nivelul vitaminei D este crescut.
Glandele corticosuprarenale Se determina un grad de hipertrofie, Tn
special Tn zona fasciculara. Creste secretia de glucocorticoizi (preponderent
din contui suprarenalei mateme) si mineralocorticoizi. Mineralocorticoizii
(aldosteronul si dezoxicorticosteronul), sintetizati la nivelul zonei glomerulare
a corticosuprarenalelor, stimuleaza resorbtia Na+ si eliminarea 1C.
Functionarea zonei reticulare a corticosuprarenalei se intensifies Tn
sarcina. Androgenii sunt utilizati de placenta pentru productia estrogenilor.
Cresc concentratiile plasmatice de testosteron si androstendion. Nu se
manifests semne clinice de masculinizare din motivul cresterii concomitente a
capacitatii de legare cu proteinele plasmatice. in timpul graviditatii se schimba
corelatia dintre pigmentui pielii si activitatea substantei corticale, influentata
de hiperlipidemie si hipercolesterolemie. Creste producerea de adrenalina
la eliminarea acetilcolinei, excitatia nervului splanhnic, care actioneaza prin
vasoconstrictia capilarelor si cresterea TA. La sfarsitui sarcinii si Tn nastere,
Tn sange apare simpatina - substanta de reglare neurohumorala asemanatoare
cu adrenalina, care participa concomitent cu acetilcolina la nastere. Hormonii
formati si acumulati Tn glandele suprarenale nimeresc Tn circuitui sangvin
sub influenta precursorilor alergici - histamina si acetilcolina, care elimina
aldosteronul Tn cirulatie la contractia fibrelor musculare sub influenta
adrenalinei.
Ovarele. {n timpul sarcinii producerea estrogenilor continua, ovulatia
lipseste. Se atesta prezenta foliculilor primordiali si veziculelor Graaf Tn
diferite stadii de atrezie, celulele tecale formeaza Tn jurul epiteliului distrus
zone late, Tnconjurate de fibrele tecii externe; stroma isi pastreaza structura.
Corpul galben produce progesteron si se supLine regresiei din luna a 3-a sub
influenta hormonilor gonadotropi. in afara de ovare, estrogeni contin corpul
galben, placenta si glandele suprarenale. in timpul sarcinii cantitatea lor creste
Tn primele 2 luni. atingand valoarea maxima la a 3-4-a luna (1/2-2/3 se afla Tn
stare legata); la inceputui nasterii nivelul lor scade revenind la valori normale
dupa 100-140 ore post- partum.
Estrogeniipredominamprimajumatate a perioadei de sarcina. Fiind retinuti
in organism, inhiba activitatea contractila a uterului si scad sensibilitatea lui
la agentui excitant si pituitrina. in a douajumatate a sarcinii, perioada in care
nu sunt tolerati de uter, cresc contractibilitatea lui si sensibilitatea la pituitrina.

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

193

influenteaza reactia uterina la progesteron; Tn ultima luna de sarcina Tmpiedica


cresterea uterului gravid. Fractiile de estrogeni sunt instabile. in timpul sarcinii
estriolul se determina Tn urina; Tn ultima saptamana si inceputui nasterii scade
estrona, cresc estriolul si estradiolul, mentinandu-se la nivel malt pe tot
parcursul nasterii. Oscilatiile hormonale determina inactivarea hormonala sau
metabolizarea steroizilor prin transformarea metabolismului proteic ce are loc
Tn uter (transform area estronei Tn estriol). La examinarea frotiului vaginal se
determina saturatia suficienta de estrogeni si cresterea lor la sfarsitui sarcinii
si inceputui nasterii, cu scaderea rapida post-partum.
Progesteronul se sintetizeaza preponderent Tn celulele corpului galben. Din
luna a 4-a este produs de placenta. Se formeaza si Tn cortexul suprarenalelor,
creand conditii satisfacatoare pentru implantarea corecta a oului fecundat.
Progesteronul micsoreazaexcitabilitateauterului si inhibacontractiile uterine;
influenteaza cresterea uterului Tn sarcina; stimuleaza dezvoltarea tesutului
glandular al glandelor mamare; inhiba ovulatia, activitatea lui depinzand de
hormonul luteinizant. Scindarea progesteronului are loc Tn conformitate cu
necesitatile fatului.
IX. MODIFICARILE METABOLISMULUI
Metabolismul nutritiv. Modificarile trofice sunt determinate de reglarea
nervoasa. Oul fecundat excita terminatiunile nervoase ale tunicii mucoase
uterine, care genereaza reactia de raspuns a organismului. Cortexul suprarenal
influenteaza activitatea sistemului SNC si modificarile metabolice celulare,
cu implicarea tuturor tipurilor de metabolism ale organismului feminin.
Centrul biologic al modificarilor este fatui; pe masura cresterii lui, sporeste
necesitatea nutritionala si eliminarea produselor metabolice. Femeia afla
despre sarcina Tn urma cresterii poftei de mancare. Se mareste continutui
de Fe Tn serul sangvin de 2 ori, imediat dupa implantarea oului fecundat, cu
toate ca necesitatile pentru sinteza Hb survin mai tarziu. Acest tip de reglare
asigura activarea reactiilor metabolice necesare pentru dezvoltarea normals
a fatului cu mult Tnainte de aparitia necesitatilor lui reale.
Metabolismul bazal consta Tn producerea energiei peste 12-18 ore de la
ultima alimentare. Se majoreaza Tntre 24^40 saptamani; se micsoreaza Tntre
12-24 saptamani si Tn primele 8 saptamani post-partum. Dupa regula Rubner,
corelatia proportionals dintre metabolismul bazal si suprafata corpului feminin
se explica prin majorarea, concomitent cu dezvoltarea sarcinii, a suprafetei
corpuluifemeiisi cresterea intrauterina a fatului, fapt ceexplicalipsamodificarii
metabolismului tesuturilororganismului mamei Tn sarcina. Aiti autori sustinca
cresterea producerii de energie in sarcina este cauzata de majorarea energiei
organismului feminin. Mecanismul cresterii metabolismului bazal in sarcina
este legat de majorarea continutului de 1^ legat in sangele parturientei - fractie

1.?4.........................................................,...

GH- PALADI, OLGA CERNET

ce confine tiroxina cu producerea activa intrinseca, fapt ce explica cresterea


functiei incretorii a glandei tiroide.
Metabolismul hidric este important pentru dezvoltarea fatului, apa
constituind un component principal al corpului fetal, placentei si lichidului
amniotic, participa Tn schimbul de substante dintre mama si fat. in sarcina
se determina ,,apozitatea" tesuturilor; edemul tesutului fiind caracteristic din
cauza cresterii nivelului sangelui si plasmei cu 90%.
Se majoreaza nivelul total de apa al organismului, modificandu-se
repartitia Tn diverse sectoare. Retentia hidrica reprezinta o adaptare fiziologica
Tn sarcina, fiind determinata de scaderea osmolaritatii plasmei, micsorarea
pragului osmotic de sete si cresterea secretiei de vasopresina. Din apa totals
retinuta, cea intracelulara este estimata la 2000 ml. In teritoriul extracelular
este retinut, Tn medie, un volum de 600 ml apa. Retentia extracelulara fiind
explicata prin extravazarea ei Tn cantitati sporite Tn portiunea initials a
capilarului periferic, Tn urma reducerii presiunii coloidoosmotice, consecinta
a scaderii concentratiei serinelor plasmatice. Retentia globala de apa apare
si Tn urma schimbarilor echilibrului ionic: cresterea continutului de sodiu si
potasiu. 0 parte mai mare din apa retinuta Tn organism se utilizeaza Tn timpul
nasterii si Tn primele zile post-partum, astfel meat la a 9-a zi continutui ei Tn
sange si tesut scade considerabil - avand loc involutia tesuturilor si sangelui.
Mecanismul modificarii metabolismului hidric in sarcina se caracterizeaza
prin cresterea presiunii intracapilare sangvine, care filtreaza apa din capilare
in tesut. Modificarea continutului si componentei proteinelor plasmatice are
loc din contui albuminelor (coloide osmotice). Presiunea coloidoosmotica in
sarcina fiziologica scade, fapt ce contribuie la trecerea apei din sange in tesut.
Un rol important Tn reglarea metabolismului hidric Tl detin mineralocorticoizii,
care ,,retin" substantele neorganice Tn tesut (Tn special sarurile de Na^.
Metabolismul proteic. Sinteza proteica Tn corpul fatului, placenta, uter,
glandele mamare se realizeaza din contui descompunerii proteinelor materne.
La alimentarea normals se determina echilibrul azotat, cantitatea N^ din
alimente fiind egala cu cea eliminata cu urina. La modificarea continutului
N^ Tn alimente, se modifies metabolismul azotat Tn urina. Metabolismul
proteic prezinta o serie de modificari specifice caracterizate prin intensificarea
anabolismului si cresterea reten^iei azotate. Necesita^ile fetale constituie
aproximativ 1 g N^/zi.
Modificarile metabolismului proteic sunt determinate de echilibrul
hormonal format. Estrogenii poseda efect anabolizant, Tmpreuna cu
progesteronul inducand cresterea uterului gravid si a glandei mamare. Insulina
stimuleaza sinteza de aminoacizi. Prolactina este implicata Tn dezvoltarea
glandelormamare si prezintaefecte asemanatoare cu STH si hormonul lactogen
placentar, de stimulare a anabolismului proteic.
Metabolismul glucidic. Sarcina determina modificari esentiale ale
metabolismului glucozei si ale altor surse de energie ale organismului,

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

195

precum si modificari ale secretiei de insulina si de aiti hormoni care regleaza


metabolismul. Nivelul glicemiei scade odata cu cresterea termenului de
gestatie din cauza sporirii absorbtiei glucozei de catre placenta si a inhibarii
gluconeogenezei.
in termene tardive creste nivelul plasmatic al gliceridelor si al acizilor grasi
neconjugati din cauza intensificarii lipolizei, indusa de lactogenul placentar,
ceea ce conduce la intensificarea cetogenezei. Alta cauza a intensificarii
cetogenezei este actiunea hormonilor placentari asupra hepatocitelor mateme.
Corpii cetonici (acidul acetilacetic, p-hidroxibutiric) liber difuzeaza placenta
si sunt asimilati de catre ficatui si creierul fatului drept sursa energetics.
in primajumatate a sarcinii din cauza hipoglicemiei preprandiale creste
sensibilitateatesuturilormaterne catre insulina. intrimestrul II al sarcinii creste
considerabil niveiul hormonilor placentari care inhiba utilizarea glucozei de
catre tesuturile materne, asigurand accesul unei cantitati adecvate de glucoza
Tn sistemul fetoplacentar.
In semestrul II al sarcinii se instaleaza o insulinorezistenta fiziologica
(cauzata de o hiperglicemie usoara permanenta), conditionata de secretia
de hormoni placentari (progesteron, estrogeni, prolactina si lactogenul
placentar).
Hiperglicemia franeaza secretia de glucagon, ceea ce stimuleaza
transformarea glucozei Tn trigliceride. Insulina materna nu penetreaza bariera
placentara, de aceea la termenul de 10-12 saptamani Tn pancreasul fetal se
diferentiaza celulele capabile de a secreta insulina. Hiperglicemia usoara la
mama sporeste nivelul glicemiei Tn sangele fetal si stimuleaza secretia de
insulina.
Metabolismul lipidic. Lipidele se depun in tesutui adipos subcutanat,
glandele mamare, partea inferioara aabdomenului, fese si coapse. Metabolismul
lipidic se caracterizeaza prin transferul de acizi grasi de la mama la fat, consumul
matern de acizi grasi Tn scop energetic si depunerea unor cantitati mari de
grasimi de rezerva, Tn special Tn tesutui subcutanat al gravidei. Depozitele de
lipide se formeaza predominant Tn trimestrul al II-lea. Dupa a 30-a saptamana,
depozitarea lipidelor scade sau se Tntrerupe. Concentratia plasmatica de acizi
grasi liberi creste odata cu termenul sarcinii. Creste sinteza acizilor grasi
liberi la nivelul hepatic. Cantitatea lipidelor depozitate reprezinta o rezerva
energetics importanta, pentru asigurarea necesitatilor energetice din sarcina.
in sarcina fiziologica nu se atesta modificari lipidice, fapt determinat
prin absenta corpilor cetonici Tn urina. Depozitarea lipidelor este determinata
de: calorajul mare, actiunea specifics si dinamica a substantelor nutritive,
modificarea metabolismului glucidic si cresterea insulinogenezei.
Majorarea valorilor de lipide in sange o demonstreaza sensibilitatea
crescuta a femeii la narcoza sub influenta substantelor liposolubile (eter)
si lipofobe (barbiturice), care este o urmare a modificarii func^iei SNC si a
predominarii proceselor inhibitorii.

196......,...,.......

GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

Metabolismul mineral, in organismul femeii care se alimenteaza


echilibrat se acumuleaza multiple substante neorganice. Rezervele nutritive
formate sunt importante pentru viitoarea lactatie. Echilibrul substantelor
nutritive poate fi obtinut prin intermediul dietei.
X. MODIFICARILE ORGANELOR GENITALE
VAGINUL. Tunica mucoasa se hiperemiaza, capata nuanta violacee.
Se atesta hipertrofia muschilor peretilor si imbibitia tunicii seroase cu
plicaturarea ei si proeminenta plicelor la baza himenului. Eliminarile
vaginale devin abundente, mucoase (din cauza cresterii secretiilor cervicale
si vestibulare), poseda culoare alb-laptoasa. pH-ul oscileaza Tntre 4,2-7,0
Tn functie de activitatea ciclica a ovarelor, valoarea lui, la functionarea
normals a acestora, marind concentratia ionilor hidrofili si Tmbunatatind
flora vaginului.
Citologia continutului vaginal, in primele luni apar numeroase celule
epiteliale cu nuclee rotunde Tn epiteliu si o cantitate sporita de glicogen Tn
protoplasms. Ulterior, apar celule nu prea mari, cu nucleu picnotic alungit,
bogat Tn glicogen @ ,,celule luteinizante", cantitatea carora creste Tn raport cu
evolutia sarcinii, Tn frotiuri fiind depistate leucocite, mucus, bacili patogeni.
La sfarsitui sarcinii are loc descompunerea masiva a elementelor celulare.
La 6-12 saptamani se determina celule epiteliale cu nuclee mari; la 18-22 numarul lor creste; la 20-40 saptamani - cresc celulele epiteliale punctiforme.
Frotiul vaginal constituie o metoda de determinare a termenului sarcinii. S-a
determinat ca la prezenta fatului de sex feminin, Tn frotiu este prezenta o citoliza
moderata, glicogenul fiind situat preponderent extracelular; Tn cazul fatului de
sex masculin, citoliza este mai pronuntata, glicogenul este situat preponderent
intracelular; Tn cazul gemenilor de diferite sexe, se atesta modificari specifice
fiecarui gen Tn parte.
UTERUL. Suporta modificari importante morfofunctionale. Creste Tn
dimensiuni prin hipertrona elementelor musculare si vasculare si distensia
progresiva a peretilor. Masa lui musculara sporeste prin hipertrofia elementelor
sale si procesele de hiperplazie si metaplazie. in lauzie, fibrele musculare se
transforms Tn celule mezenchimale. Modificarile fibrelor miometriale sunt
mai intense la nivelul corpului si mai putin pronuntate la nivelul segmentului
inferior. Elementele conjunctive sufera o majorare, intervenind Tn modularea
contractiilor uterine si irigatia utero-placentara. Greutatea creste de la 50 g
pana la 1000 g. Grosimea peretelui ajunge de la 8 mm Tnainte de sarcina la
25 mm Tn saptamana a 12-a prin hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare,
pentru ca ulterior, prin distensie, sa se subtieze progresiv. La sfarsitui sarcinii,
peretele constituie 5-10 mm. Consistenta scade, Tn primele luni uterul fiind
de consistenta pastoasa. Dupa luna a 5-a, devine remitent datorita tensiunii
lichidului amniotic. Forma se schimba odata cu evolutia sarcinii. in primele 8
saptamani estepiriform, la a 12-16-a-rotund/globules si ovoid Tn saptamani Ie

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

197

ulterioare. Pozitia. Organ pelvian Tn primele saptamani de sarcina, depaseste


marginea superioara a simfizei la sfarsitui lunii a 2-a, pentru a se dezvolta
Tn continuare Tn interiorul cavitatii abdominale, astfel meat Tn a 9-a luna sa
fie situat Tn apropierea apendicelui xifoid. Corpul uterin sufera frecvent o
laterodeviatie dreapta, fiind rotit Tn acelasi sens Tn jurul axei sale verticale.
Inaltimea creste progresiv. Fundul uterului atinge ombilicul Tn saptamana
a 24-a, rebordul costal - Tn a 36-a, coborand ulterior cu 2-3 laturi de deget
Tnainte de nastere, facilitand astfel respiratia si circulatia sangvina. Corelatii:
Atat timp cat este organ pelvian, poseda corelatiile descrise Tn afara sarcinii.
Din momentui in care devine organ abdominal coreleaza:
1. anterior cu peretele abdominal;
2. Tn portiunea inferioara peretele uterin este Tn raport cu vezica Tn stare
de plenitudine;
3. peretele posterior cu coloana vertebrala, aorta, vena cava inferioara si
ansele intestinale;
4. fundul uterului cu ficatui si vezica biliara, stomacul, colonul transvers,
apendicele xifoid si coastele X-XII.
Structura. Seroasa se hipertrofiaza si hiperplaziaza; la nivelul corpului
adera la miometrul subiacent, Tn portiunea inferioara aderenta fiind laxa,
cu interpunerea Tntre seroasa si tunica musculara a tesutului conjunctiv
lax. Musculara este alcatuita din trei straturi: extern (supravascular), mediu
(vascular) si intern (subvascular). Prin aceasta arhitectonica structurala
se realizeaza deplasarea adaptativa a elementelor musculare Tn sarcina.
Musculatura uterina creste cu aproximativ 70%, primordial prin hipertrofia
celulelor musculare existente. Hiperplazia poseda un rol secundar. Endometrul
se transforms Tn caduca. Istmul se afla la originea segmentului inferior. Colul
sufera o usoara hipertrofie si ramolire din primele saptamani. El mentine Tnchisa
cavitatea uterina pe parcursul sarcinii si, dilatandu-se Tn travaliu, permite
trecerea mobilului fetal. La sfarsitui sarcinii, reteaua cervicala de colagen
este dezorganizata, iar nivelul colagenului cervical redus la '/ din nivelul
lui in uterul negravid. Cantitatea de elastina nu se modifies; se acumuleaza
o cantitate marcanta de glucozaminoglicani si apa. Fluxul sangvin creste
progresiv, ajungand la 500-700 ml/min spre sfarsitui sarcinii. Reteaua de fibre
argintofile se dezintegreaza in fire subtiri in forma de ,,spirale" si ,,penite",
ceea ce impreuna cu modificarile celulelor musculare determina functia de
contractie uterina.
COLUL @f ISTMUL UTERIN. Suporta modificari mai putin
pronuntate. in primele luni colul este dens Tn raport de corpul si istmul
moale. Ulterior se majoreaza cantitatea de tesut conjunctiv, fibrele elastice
se situeaza Tn partea lui externa, se umple cu sange si devine cianotic.
Numarul de sarcini si nasteri ulterioare nu influenteaza extinderea colului.
Restabilirea post-partum genereaza dezvoltarea tesutului conjunctiv din
contui celui muscular sau vascular. Au loc modificari semnificative Tn
stroma si epiteliul care o acopera: se atesta hiperplazia epiteliului cilindric

198

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

pana la excrescenta adenomatoasa si metaplazie. La 26 ore post-partum


modificarile dispar. Se atesta reactia deciduala de divers grad.
Istmul este limitat superior de vestibulul anatomic - corespunzator
locului de insertie a peritoneului la uterul anterior; inferior - de eel
histologic, la hotarul de trecere a tunicii mucoase a corpului uterin in cea a
colului (determinata dupa cantitatea glandelor existente). Tunica mucoasa
istmica este identica structural cu cea a corpului, insa glandele sunt mai slab
pronuntate. Musculatura este mai subtire. Dupa 3 luni de sarcina, istmul
se extinde, intrand in componenta segmentului inferior. La primipara, la
sfarsitui sarcinii, in momentui in care corpul se situeaza la nivelul intrarii
in bazin si vestibulul anterior, orientandu-se inferior, colul se indoaie
putin, simuland aplatizarea. Vestibulul intern si extern sunt inchise pana la
declansarea nasterii. La multipare, in ultima saptamana, poate fi permeabil
pentru un deget.
Segmentui inferior Fibrele musculare sunt dispuse circular. Pe parcursul
sarcinii se deplaseaza superior, formand un plex sub unghi drept. Peretele
corpului si al istmului reprezinta structuri de retea.
Vasele sangvine Se dilata brusc reteaua vasculara; diametrul trunchiului
fiind marit de 2 ori; se apreciaza sinuozitate. Au loc urmatoarele modificari:
creste volumul vaselor; creste numarul ramificatiilor de divers ordin; se
formeaza numeroase anastomoze; artera uterina ascendents, pana la 14-16
saptamani, poseda sinuozitate pronuntata. Ramificatiile mai mici isi modifies
forma din cea de ,,tirbuson" in una ,,valuroasa". Poseda caracter rectiliniu in
partea incipienta si sinuos in partile distale. Sistemul venos uterin incepe in
stratui profund, prin vene cu diametrul de 7-8 mm, directia carora coincide cu
cea a arterelor. Se remarca anastomoze arterio-venoase cu formare de verigi
poligonale. Caracterul angioarhitetonic in regiunea placentei se deosebeste de
celelalte compartimente: vasele Tsi pierd forma rotunda sau ovala, capatand
contur neclar si margine lata. Este vizibil hotarul ce determina suprafata
placentei materne. Volumul circulator uterin creste de cateva zeci de ori la
sfarsitui sarcinii; Tn cazul multiparei, aprovizionarea vasculara fiind de 4@6 ori
mai intensa.
TROMPELE UTERINE. Mucoasa tubara Tsi pastreaza structura.
Musculatura prezinta o hipertrofie discreta.
OVARELE. Odata cu instalarea sarcinii, dezvoltarea de noi foliculi
ovarieni este suspendata. Ovarele cresc in dimensiuni. Se constata o hiperemie
accentuata si hipertrofie vasculara. La nivelul unuia din ovare se dezvolta
corpul galben gestational.

Bibliografie
1. Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999.
Intern. Joum. Of Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p. 175-186
2. Carroli G., VillarJ., Plaggio G. etal., WHO systematic review ofrandomosed
controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. -2001; Vol. 357: p.
1565-1570

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

199

3. Cunningham FG, Mac Donald PC,Levenco KJ, Gant NF, Gilstrap LC:
Williams, Obstetrics, 19-th Edition, 1993
4. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Third edition. Oxford University Press. 2000. P. 428
5. Gabe SG, Niebyl RJ:, Obstetrics-normal problem pregnansies,
ChurchillLiving-stone, New York, 1996, pp.91-93
6. Ghidpractic de diagnostic^ si conduitd in obstetrica I dr. Marius Moga. Brasov; C2 Design, 2000, p. 530
7. Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour Ie
Developpement de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163
8. Luca V, Crisan N., Consultatia prenatala. Editura Medicals, Bucuresti,
1992,p.171
9. McFee J., Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrets Series. 1996;
p. 156-164
10. Munteanu I., Tratat de obstetrica. Editura Academiei Romane. Bucuresti
2000,p. 1460
11. Paladi Gh.A., Marcu Gh. A., Rosca P. D., Metaxa la.: Obstetrics, Chisinau
1993
12. Pierre F., Bertrand J. Obstetric. Memento 2-e Edition. Maloine, 2000,
p. 609
13. Psychosocial rise factors: perinatal screening and intervention.
ACOG educational bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of
Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p. 195-200
14. Rabe T. Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo
Romanini. C1C edizioni intemazionali. 1994; p. 562
15. Rosca P., Etco L., Ciocaria L., Corcimari V, Buzdugan T., Ingrijirea
antenatala.Alimentatiasugarului. Cursde instruire. ICSOSMC-UNICEF.
Chisinau2001; 141 p.
16. Shipp T., Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrerts
Series. 1996; p. 259-262
17. Stemberg M., Gladun E., Friptu V, Corolcova N., Obstetricafiziologica.
Chisinau, 2000, 264 p.
18. Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al., WHO antenatal care randomised
trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. The
Lancet-2001; Vol. 357: p. 1551-1564
19. Wilkins-Haug L., Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN
Secrets. The Secrets Series. 1996; p. 149-153
20. KyjiaKOB B., Cepos B. H c.oa.KT.,A.izopum.M npenamajibuozoMOHumopuma.
AKyujepcTBO M ri-iHeKOJior-Mfl. 2000, N. 3, c. 56-59
21. Cooeitcmeue noebimenujo 3(p(peKmuenocmu nepunamanbHou noMOUfu
e EeponeucKO.v pezuone. MHd)opMauHOHHbie JIMCTOBKM WHO, Regional
office for Europe. 2000; c. 47