Injuria acut a rinichiului

Insuficiena renal acut

Insuficiena renal acut

Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom
care asociaz oligo-anurie i retenie azotat
sever instalate brusc (ore-zile).

Injuria acut a rinichiului

Limb romn - injurie
Infraciune care const n atingerea onoarei sau
reputaiei unei persoane prin cuvinte, gesturi sau
acte jignitoare; insult, jignire (grav), invectiv.
(Rar) Aciune cu efect vtmtor.
Din lat. injuria. Cf. fr. injure.
Limba englez - injury
harm or damage: an act or event that causes
someone or something to no longer be fully
healthy or in good condition
3

Injuria acut a rinichiului este definit de oricare dintre urmtoarele:

Creterea creatininei serice cu mai mult de 0,3mg/dL n 48 de ore;
SAU
Creterea creatininei serice de 1,5 ori fa de valoarea bazal cunoscut
sau bnuit s fi aprut n ultimele 7 zile;
SAU
de
Volum urinar mai mic de 0,5mL/kg timp a
t6 ore (>250mL).
Stadiul
1

2
3

iz
l
i
t
Creatinina seric
Debit urinar
u
e
t
le mic de 0,5mL/kg or,
cretere de 1,5-1,9esori
i mai
a
G
F
r 6-12 ore
ic

R
t
SAU
s
n
i
u
omare de
n
n
m
0,3mg/dL
(>225-450mL)
cretere amai
g ic
r
e
i
t
r bazal de
fa udedvaloarea
e
s
r na

t
r mic de 0,5mL/kg or
u
n
a
o
i
de
2,0-2,9
ori
fa

de
mai
Pecretere

s
d
e
in
c
t
e
e
r
a
valoarea bazal
n mai mult de 12 ore
a
s
e
e
cre
t
s
(450mL)
ec i
e
n
e
e fa de valoarea
r
nt deni3nori
o
C mai mic de 0,3mL/kg or
creutere
8
R
S
i
I
4
bazaleat
mai mult de 24 ore
e rea
d
r
l
SAU c
(540mL)
u ude
l
a
l
SAU
creterea ecreatininei
rv exc peste
t
4mg/dL
anurie pentru mai mult de
In tru
SAU
12 ore
pen

iniierea tratamentului substitutiv

renal

KDIGO, 2012

Sunt utili bioindicatorii n diagnosticul IAR ?

Lipocalina Asociat Neutrofil Gelatinazei - NGAL

Cut off 100ng/mL la 2ore dup CPB

5 2008
Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: 665-673,

Caz clinic
NM, 75 ani
Antecedente

HTA de 20 ani, relativ controlat cu IECA

Caludicaie intermitent de 5 ani
Investigaii de laborator normale (CrS 1.1mg/dL; iunie)
Fumtor, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiete singur

Istoric
Dureri abdominale colicative, vrsturi i diaree, nsoite de subfebr,
aprute brusc dup ce a mncat ngheat (august), cu o durat de 36
ore
Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice
Este gsit de vecini la 72 ore de la debut, zcnd n pat i adus la CG

La CG

PA 115/70 clino i 90/60 orto; AV 110

Limba uscat
Diureza (afirmativ) 500mL
CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL
Ex urin: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)

Incidena AKI
n populaia general:
cazuri noi
SUA
necesit dializ

5520 (3230) pmp/an 295 (195) pmp/an

n populaii speciale:
la vrstnici (7% din populaie)
la bolnavi spitalizai
Secii generale
TI
(55% factori iatrogeni)

45-72% din cazuri

2-4,5%
>30%

Incidena IAR

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July),

2010: pp 122-131
8

IAR n spital

Patologie asociat (%)

IRA (+)

4.7
10.5
4.1
6.8
2.2
11.7

4.2
31.5
30.6
12.1
2.9
10.6

0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001

Sepsis
Cateterizare cardiac
Chirurgie cardiac

0.4
4.0
1.2

1.7
4.1
2.5

0.0001
0.0001
0.0001

2.1
0.2
0.1
1.3
0.8

13.4
2.9
2.1
6.6
2.4

0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001

3.0
0.0
2.3

7.0
7.5
9
21.3

0.0001
0.0001
0.0001

Disfuncii acute de organ (%)

CI
ICG
BCR
BPOC
Cancer
DZ

IRA (-)

Factori acui asociai spitalizrii (%)

Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 4351, 20

Respirator
CV
Hepatic
Hematologic
Neurologic

Evoluie n spital

Spitalizare medie (zile)

Necesar dializ (%)
Deces (%)

10

Factori etio-patogenici ai IAR

Factori favorizani

Deshidratare/depleie volemic

Vrst naintat

Sex feminin

Etnie (africani)

BCR

Boli cronice (cord, pulmon, ficat)

Diabet zaharat

Cancer

Anemie

Medicamente (IECA, AINS)

Factori declanani
Sepsis
Boli critice

oc
Arsuri
Traumatisme
Chirurgie cardiac (mai ales cu by-pass CP)
Chirurgie major non-cardiac

Medicamente nefrotoxice

Ageni de contrast

Toxice (plante, animale,

11 industriale)

IAR i mortalitatea pacienilor internai

16.4x

4.1x

6.5x

9.7x

Chertow et al; J Am Soc Nephrol 16: 33653370, 2005.

12

Riscul de mortalitate intraspitaliceasc n IAR

Stadiu 1

Stadiu 2

Stadiu 3

Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute
14 renal failure in
hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 19131917.

Prognostic IAR
Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July),

2010: pp 122-131
15

Clasificarea IAR

16

17

 Hipovolemie
(deshidratare, spaiul al
III-lea, hemoragii etc.)
Debit cardiac redus
(insuficien cardiac)
Redistribuia fluxului
sanguin (vasodilataie
arteriolar sistemic n
sindrom hepato-renal,
sespsis, nitrai etc.)
Creterea rezistenei
arteriolare renale
(arterioloscleroz,
stenoz a arterei renale
etc.)
18

Mecanismele fiziopatologice ale IAR ischemice

19
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Diagnostic

20

Diagnosticul pozitiv
Evaluarea riscului
Factori favorizani
Factori declanani
Risc mare
Monitorizare
Diurez
Creatinin seric
Meninerea
Volemiei
Presiunii de perfuzie renal
Oprirea nefrotoxicelor
Alternative la substane de contrast

Oligurie (<0.5mL/kg
or, 12 ore 500mL)
Creatinin
>0.3mg/dL fa de
valoarea bazal
21

IAR

Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligurie sau anurie
IAR, BCR
Excludere IAR obstructiv
Difereniere IAR pre-renal IAR renal
Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
22

Boal acut a rinichiului (BAR), IAR, BCR

BAR

Spt/luni

IAR

Ore/zile

BCR

Luni/ani

Kidney International Supplements (2012)232, 1936

Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligo-anurie
Excludere IAR obstructiv
Difereniere IAR pre-renal IAR renal
Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
24

Cauze ale IAR obstructive

Obstrucie ureteral (bilateral
sau unilateral n caz de rinichi
unic)
a) intraluminal
Calculi
Cheaguri de snge
Resturi tisulare (papil
necrozat) i puroi
Edem utereral dup
endoscopie
Tumori uroteliale
b) extraluminal
Tumori pelvino-abdominale
Fibroz retroperitoneal
Ligatur accidental a
ureterului pelvin

Obstrucie la nivelul
cii comune (col
vezical, uretroprostatic)
Hipetrofie prostatic
Cancer al protatei
Calculi vezicali
Cheaguri vezicale
Vezic neurologic
Medicaie
anticolinergic
Stricturi uretrale

25

Excluderea IAR obstructive

Date clinice
A. Anamnez sugestiv
Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni
urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etc
Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,
tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale
diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual
precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie
Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical:
disurie, polakiurie, nicturie
26

Excluderea IAR obstructive

Date clinice
B. Examen obiectiv
Rinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral);
Vezica urinar:

destins n obstacole subvezicale

goal n cele supravezicale

Semne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme,

neoplazii etc)
Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact
vaginal) este indispensabil

27

Excluderea IAR obstructive

Explorri imagistice
Ecografia renal aduce informaii despre (test de triaj):

dimensiunile rinichilor (normale/crescute)

aspectul parenchimului renal
consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n
raport cu bruscheea instalrii ocluziei
localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior;
subvezical, cnd vezica urinar este plin).

Radiografia renal simpl:

calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate

exclude natura obstructiv);
dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.

Tomografia computerizat axial certific i permite

precizarea naturii obstacolului.
28

Excluderea IAR obstructive

Explorri imagistice
Urografia rareori indicat:

nefrogram absent obstrucie tubular total;

nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare;
poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).

Nefrograma izotopic rareori indicat

29

Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligo-anurie
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IAR pre-renal IAR renal
Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
30

Cauze ale IAR pre-renale

31

Diferenierea IAR prerenal IAR renal

1) Condiii clinice care pot produce IAR pre-renal
a)
b)
c)
d)

Reducerea volumului circulant efectiv

Scderea debitului cardiac
Vasodilataie periferic
Creterea rezistenei vasculare renale

2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv

3) Indici diagnostici

32

Evaluarea status-ului volemic [1]

a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Presiune venoas jugular redus

Vene periferice colabate
Diametru mic al venei cave inferioare + colaps inspirator
Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale
>10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau
eznd, dac ortostatismul nu este posibil)
Creterea presiunii arteriale i a pulsului >10% la ridicarea
membrelor inferioare
Extremiti reci (nas, degete)
Puls mic i rapid
Oligurie cu urini concentrate

33

Evaluarea status-ului volemic [2]

b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sete, astenie
Scdere recent rapid a greutii corporale
Reducerea temperaturii cutanate
Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent
Mucoase uscate
Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)

7. Presiune venoas jugular redus

8. Vene periferice colabate
9. Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale
>10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau
eznd, dac ortostatismul nu este posibil)
10. Oligurie, cu urini concentrate
34

Evaluarea status-ului volemic [3]

Clinic
c) Semne clinice de hipervolemie

Presiune venoas jugular crescut

Galop
Creterea presiunii arteriale
Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz
Diametru mare al venei cave inferioare, comete pulmonare
Bioimpedan

Presiunea venoas central

Presiunea n capilarul pulmonar

Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ)
n hipervolemie
35

Diferenierea IAR prerenal IAR renal

Indici diagnostici
IAR IAR renal
prerenal
oliguric
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L)
>500
<350
Na U (mEq/L)
<20 >40
Ur P/Cr P
>60 <60
Osm U/Osm P >1,5<1,1
Ur U/Ur P
>8 <3
Cr U/Cr P
>40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm
osmolaritate
36

IAR oliguric (<30mL/or)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante
Da

Hipovolemie ?

Nu

Corectarea hipovolemiei

soluie fiziologic (500-1000mL/or; 250mL/or insuficien

cardiac)
soluii coloidale
snge

Evaluare status volemic

PVC >8cm H2O
semne hiperhidratare

Rspuns

Lips rspuns
37

Furosemid 80mg iv (bolus)

Rspuns

Lips rspuns
Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamin 3mcg/kgc min 4 h
Rspuns
Oprete furosemid

Lips rspuns
Tratament substitutiv

Reducere diurez
Reluare furosemid
38

Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligo-anurie
Excludere IAR obstructiv
Difereniere IAR pre-renal IAR renal
Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
39

Diagosticul formei patogenice a IAR

Prerenal

Osm U/P CrU/P

Na FENa
(mEq/L)
normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renal
NTA cilindri granuloi i epiteliali 1 < 40 > 20 1%
NI piurie, hematurie, proteinurie
1 < 40 > 20 1%
uoar, cilindri leucocitari
granuloi i epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcat, cilindri hematici,
granuloi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare
proteinurie uoar
Postrenal
normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 1%
cilindri granuloi, piurie

40

Risc nalt

Stadiu 1

Stadiu 2

Stadiu 3

ntrerupe nefrotoxicele cnd este posibil

Asigur volemia i presiunea de perfuzie
Consider monitorizarea hemodinamic
Monitorizeaz sCr i diureza
Evit hiperglicemia
Consider alternative la procedurile cu substane de
contrast
Evaluare diagnostic non-invaziv
Consider evaluare diagnostic invaziv
Verific ajustarea dozelor de
medicamente
Consider TSFR
Consider transferul TI
Evit catetere
41
subclavie