Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DZ - 2011
DZ - 2011
Introducere
Principalul efect fiziologic al insulinei este meninerea unui nivel sczut al glicemiei,
contracarnd efectele hiperglicemiante ale multor hormoni din organism.
Insulina regleaz nu numai metabolismul glucidic, dar influeneaz i celelalte metabolisme:
stimuleaz lipogeneza i inhib lipoliza i stimulez transportul transmembranar al aminoacizilor.
Are i efecte comune cu factorul de cretere insulin-like (IGF1), stimulnd sinteza ADN-ului i
creterea celular.
Sinteza insulinei se realizeaz n celulele beta pancreatice. Iniial se sintetizeaz o molecula mare preproinsulina. Ulterior are loc clivarea fragmentului semnal - pre (n cisternele reticulului
endoplasmatic) rezultnd proinsulina. Proinsulina trece in aparatul Golgi, unde sub aciunea a dou
endopeptidaze este scindat ntr-o molecul de insulin i o molecul de peptid C (CPE). Insulina
este stocata n granulele celulelor pancreatice sub forma de hexamer cu Zn2+. In momentul
stimulrii celulelor beta pancreatice, granulele isi elibereaza continutul in sange. CPE este o
molecul fr funcie biologic care se secret echimolecular cu insulina. Importana dozrii acestui
peptid este de a distinge intre un hiperinsulinism endogen de unul exogen. (fig1)
GLP-1 este secretat de catre celulele enteroendocrine L din ileon si colon in principal, dar
secundar si de catre duoden si jejun n prezena alimentelor. Principalele efecte fiziologice ale
GLP-1 sunt :- stimularea secreiei de insulin dependent de glucoz
- inhibarea secreiei de glucagon
- inhibarea la nivel gastric secreiei acide
- inhibarea evacurii stomacului, ceea ce va conduce la apriia senzaiei de saietate
i implicit la reducerea apetitului.
n consecin GLP-1 influennd secreia de insulin i de glucagon va determina scderea
semnificativ a nivelului glicemiei postprandial.
Totui efectul GLP-1 asupra glicemiei este tranzitoriu deoarece are un timp de njumtaire
foarte scurt de aproximativ 2 minute, fiind degradat de o peptidaz numit dipeptidil peptidaza
IV (DPP IV).
GLP-1 ii exercit efectele prin activarea unui receptor membranar (GLP-1R) de tip
serpentin, care traverseaz membrana celuler de 7 ori i care are ca mesager secund cAMP
i care va stimula protein kinaza A (PKA). Totui exist i efecte ale GLP-1 independente de
cAMP. Alte efecte ale GLP-1 includ: proliferarea si expansiunea celulelor beta pancreatice, cu
reducerea apaptozei acestora; creterea expresiei transportorului GLUT2 ct si a glucokinazei la
nivelul celulelor beta pancreatice.
Creterea AGL n snge ajung n ficat, unde sunt esterificai la trigliceride care sunt
exportate n snge sub forma particulelor VLDL excreia de VLDL, cu creterea
trigliceridelor - principala modificare a metabolismului lipidic n diabetul zaharat. S-a
observat c la diabetici CETP (proteina transportoare de esteri de colesterol) are
activitate crescut i de aceea exist un transport accelerat de trigliceride din VLDL n
HDL i transport de esteri de colesterol din HDL n VLDL. n consecin scade
cantitatea de colesterol esterificat din fraciunea HDL (scade HDL- colesterolul) cu
creterea riscului aterogen. Acumulndu-se esteri de colesterol n fraciunea VLDL
crete i colesterolul total n snge. Mai mult, din VLDLIDLparticule LDL cu
concentraie mare de esteri de colesterol i cu diametru mic care sunt mai aterogene.
Particulele IDL, ca i chilomicronii remaneni au timp de reziden mai lung n snge
deoarece liporotein lipaza este deficitar, iar apoE este glicozilat. n concluzie
modificrile lipidice din DZ sunt:
Parametru
Normal
DZNID
DZID
Hb A1c
6,5-8,5%
7,6 2,5%
8,62,4%
C-pept.
0,7-1,8/L
1,12 0,68/L
0,010,01
0,2-0,6nmol/L
CT
200-220mg/dl
TAG
150-200mg/dl
N
HDL-C
35-65mg/dl
ApoB
0,65-1,3g/L
CT/HDL-C
4
CETP
N
INSULINA
6-25mU/L
N//
2
Sgv.total venos
1,2
1,8
Sgv.capilar
1,2
2
STG
Plasm
<1,4
+
1,4-2
Sgv.total venos
<1,2
+ 1,2-1,8
Sgv.capilar
<1,2
+
1,4-2
Dac glicemia nu se poate msura imediat, recoltarea sangelui trebuie efectuat pe NaF.
Glicozuria
Prezena glicozuriei nu e suficient pt. un diagnostic de DZ deoarece pot apare rezultate fals
pozitive, de exemplu la subiecii cu prag renal sczut. Pragul renal normal este 170-180mg/dl.
HbA1c (hemoglobina glicozilat)
Glucoza reacioneaz spontan, neenzimatic cu gruprile amino ale Hb rezultnd Hb glicat. Nivelul
de glicare este proporional cu valoarea glicemiei. Cum hematiile au o durat de via de 120 zile,
rezult c acest parametru reprezint o msur a statusului glicemic pt. o peroad de aprox. 3 luni. E
indicat a se repeta de 2-3 luni. Normal 3-5.7%. Valori ale HbA1c intre 5.7 si 6.4% indica un risc
crescut de diabet zaharat (se asociaza in general cu scaderea tolerantei la glucoza);
HbA1c este utila de asemenea, in monitorizarea tratamentului, un raspuns bun considerandu-se cand
Hba1c scade sub 7%. Dozarea HbA1c se poate efectua in orice moment al zilei, deoarece nu
depinde de alimentatie.
Proteine plasmatice glicate
Componenta cea mai abundent albumina- are T1/2 de 10-15 zile. Ca marker al glicozilrii
neenzimatice a albuminei se folosete fructozamina. Are avantaje fa de HbA1c mai ales n diabetul
gestaional.
Autoanticorpii
-Ac anti Insulin se ntlnesc la 100% din copiii cu DZ mai mici de 5 ani;
- se ntlnesc numai la 20% din adulii cu DZID
- n prezena lor contraindicat dozarea insulinei
-Ac anti insule Langerhans- apar la 90% dintre subiecii cu DZID, frecvent cu civa ani naintea
instalrii DZ.
-Ac. anti glutamat decarboxilaz (GAD)- prezeni la 70-80% dintre subiecii cu DZID, fiind
detectai cu cteva luni/ani anterior declanrii DZ. Se indic dozarea lor la rudele de gradul I al
unui diabetic insulinodependent. Dac persoana se depisteaz pozitiv, aceasta va declana un DZ
care iniial va fi cu scderea rezervelor de insulin i secundar insulinodependent.
Microalbuminuria
Reprezint pierderea renal de albumin peste nivelul normal admis
Nu exist o metod standard
Colectarea urinii se face dup o noapte de somn
Exprimarea se face n mg/24h sau ca raport albumin/creatinin;
normal 20mg/24h
Parametru de detectare a instalrii nefropatiei cnd valoarea devine 300mg/24h
S-a constatat c un control riguros al DZ i al HTA i eventual ultilizarea inhibitorilor de enzim de
conversie ntrzie instalarea i progresul nefropatiei diabetice.
Corpii cetonici
Sunt acetoacetatul, betahidroxibutiratul i acetona.
Se pot doza i cantitativ n sgv, fiind utili pt diferenierea comelor.
Insulina i peptidul C
Se dozeaz pt depistarea cauzelor unor hipoglicemii
Pt a estima insulina rezidual la un pacient cu DZ
Pt a evalua modalitatea de rspuns a celulei beta pancreatice la subiecii cu Ac anti
insulin (suspeci de DZ gr.I)
Pt determinarea rezistentei la insulina, eventual incadrarea in sdr. metabolic cand
subiectul are in general valori ale glicemiei la limita superioara a normalului, sau
usor crescute, sau o curba glicemica de tipul scaderea a tolerantei la glucoza iar
valorile insulinei si peptidului C sunt crescute
Dintre cei 2 parametri, peptidul C este mai fidel deoarece are timp de injumatatire
mai mare decat al insulinei si sansa de-al depista in ser este mult mai mare (T 1/2 al
insulinei este scurt, de aprox. 5 minute, fiind rapid degradata de proteaze nespecifice
din ser).
Complicaiile metabolice ale DZ
1.Cetoacidoza diabetic
-Poate fi prima manifestare a unui DZ sau poate aprea la pacieni care au omis o doz de Ins sau
doza de Ins devine insuficient datorit hipersecreiei hormonilor hiperglicemiani sau a altor cauze
de stres (infecii, traumatisme, exerciii fizice excesive, efort psihic intens)
-Semne clinice- deshidratare, cetoz, hiperventilaie
-Se datoreaz deficitului de insulin cu hipersecreia hormonilor hiperglicemiani
-Hiperglicemia creterea osmolaritii plasmei ceea ce va determina deshidratare celular i
diurez osmotic cu pierdere de Na, K, ap, Ca. scade volumul plasmatic
- apar corpii cetonici care stimuleaz centrul vomei;
-apare acidoz metabolic cu fals hiperkaliemie; este parial compensat prin hiperventilaie i
scderea pCO2 ; acidoza va determina influx de H+ intracelular cu ieirea K.
-paraclinic Na - N/ sczut
- K crescut/N
-ureea crescut secundar deshidratrii sau hipercatabolismului proteic
- statusul acido-bazic: - [CO2 total]venos este f. sczut/ uneori sub 5 mmol/L
- n sgv arterial - pH, pCO2 , pO2 - acidoz metabolic cu
scderea compensatorie a pCO2 .
2. Coma hiperglicemic noncetoacidozic hiperosmolar (CHNH)
n general sunt pacieni vrstnici cu DZ tip 2. Aun general, funcia renal compromis i de aceea
pierderile de ap i electrolii sunt importante. Poate fi prima manifestare a unui diabet.
Se instaleaz hiperglicemie cu deshidratare i creterea osmolaritii plasmei dar cu cetonemie i
cetonurie absent. Deshidratarea va determina redistribuirea circulaiei sanguine producndu-se
hipoxie n unele teritorii. Hipoxia va determina acumulare de NADH n mitocondrie care va
determina transformarea acetoacetat n hidroxibutirat i astfel cetonuria e absent. Crete acidul
lactic.
Tratamentul e identic cu al comei cetoacidozice cu excepia faptului c se administreaz soluii
hipotonice saline (i nu izotonice) + Ins
n general pacienii dup acest episod acut nu necesit continuarea tratamentului cu insulin.
Deoareceau risc crescut de tromboz se administreaz anticoagulante.
3. Coma lactacidemic
Apare n cazuri extreme cnd perfuzia unui esut este afectat foarte mult datorit unei deshidratri
marcate sau datorit unor factori care precipit decompensarea metabolic (infecii severe, IM)
Anoxia tisular determin acidoz lactic .
Cetoacidoza diabetic CHNH
Acidoza lactic
Glicemie mg/dl
>300
>600
<200
Glicozurie
pozitiva
pozitiv
pozitiv
anion gap
>16
<16
>16
( N:8-16mmol/L)
Osmolaritatea plasmei aprox.320
>330
<320
(N 320mosm/kgH2O)
Cetonemie/ -urie
poz
Neg(hidroxibutiratneg
prez)
HCO3 (mmol/L)
<15
>20
<15
pH
<7,35
7,35-7,45
<7,25
pCO2
<35
Lactat (N16mg/dl)
<35
Peptid C (N: 0,7- <0,7
1,8g/L)
35-45
<35
>1,8
<35
>45
>1,8