Sunteți pe pagina 1din 10

Curs 01 - Biocnimie Clinice

A teroscleroza
1)
Z)

3)
4)
5)
6)

Principalele mecanisme implicate In geneza placii de aterom sunt:


Acumularea de colesterol in peretele vascular ~i formarea celulelor spumoase (secundar
migrarii monocitelor din sange In peretele vascular);
Initierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor rnusculare
netede) din peretele arterial;
Aeumularea de tesut eonjunctiv ~i formarea unei capsule fibroase;
Formarea de microtrombi ill spatiul subendotelial;
Prezenta unei disfunctii endoteliale cu/fara zona de deendotelizare;
Posibilitati de fisurare a capsulei fibroase a aierornului si declansarea unor complicatii
trombotice prin contaetul sangelui cu materialul iesit prin placa fibroasa;
Q)

Acumularea colesterolului

si formarea celulelor spumoase apare printr-un dezechilibru

intre numarul de partieule LDL si numarul de partieule HDL.


Cresterea numarului partieulelor LDL determina preluarea acestora de receptorul (=R)
..scavenger" de pe monocite/macrofage (Mo/Mf) care In urma fagocirozei lsi activeaza NAI:"PFoxidaza, care va produce O}- (anion radical superoxid).
O2- rezultat ya determina oxidarea LDL atat din interiorul celulelor cat si a particulelor LDL
circulanre rezulrand particule LDL oxidate (LDL ox). 0 alni sursa de O~- este xanrinoxidaza
produsa de endotelii.
Receptorii "scavanger" de pe Mo/Mf nu sunt reglabili si de aceea aceste celule pOL
incorpora cantitati enorme de LDL native dar mai ales LDLox: rezultand celulele spumoase "foam
cells".
LDLox au diferite roluri:
.
determina disfunctia endoteliului care va sintetiza molecule de adeziune (VCAM1) pentru
celuleJe sanguine (Mo) care vor intra In spatiul subendotelial;
inhiba migrarea Mo din spatiul subendotelial in lumenul vascular determinand blocarea :'111'
in spatiul subendotelial;
" stirnuleaza FLA2 (fosfolipaza A2) din membrana Mf ceea ce va determina eliberarea acidului
arahidonie eare este precursorul prostaglandinelor ~i leucotrienelor eu efecte proinflamatorii;
" activeaza Mo/Mf, celule care vor elibera citokine eu efect proinflamator.
O parte din ceJulele spumoase se lizeaza si elibereaza in spatiul suben otelial matcrislu!
lipidic, hidrolaze lizozornale, O cu efecte toxice asupra celulelor din vecinatate (Cl'v- 1, celuie,
endoteliele).
(2), Q) Proliferarea CMN si formarea capsulei fibroase au loe sub actiunea factorilor de
crestere eliberari la nivelul placii: EGF (de endoteliullezat), PDGF (de trombocite), MGF (Mo/Mf).
Acesti factori de crestere determina migrarea CMN din medie In spatiul subendotelial cu
proliferarea anormala a acestor celule la acest myel.
CMN
din
spatiul
subendotelial
determina
sinteza
materialului
conjunctiv
(glicozaminoglicani,
fibre de colagen) care va depune la periferia miezului lipidic formand 0
capsula fibroasa Daca aceasta capsula fibroasa este groasa si elastica atunci apar semne clinice de
AP (angina pectorals) stabila Daca aceasta capsula este subtire si/sau excentrica, se poate rope
usor determinand aparitia unui trombus iar clinic, acest fenomen se manifesta diferit de la angina
instabila, infarct de miocard (IMA) pfula la moarte subita.. Proliferarea CMN rnai deterrnina si

Curs 01 - Biocbimi

ctintee

ingrosarea diametrului vascular cu scaderea lumenului si cresterea rezistentei vasculare ceea cc va


determina cresterea tensiunii arteriale.
in plus difuzia O2 printr-un perete ascular ingrosat este deficitara determinand hipoxie
tisulara, cu aparitie de radicali liberi.
Proliferarea CMN este putemic inhibata de inteferon y (INFy) produs de limfocitele T
prezente in zonele vulnerabile (subtiate) ale capsulei fibroase. 0 aHa cauza a srbtierii capsulei ~
reprezinta ~idevers area hidrolazelor lizozomale din celulele spurnoase care vor .xiigera" taterialul
fibros.
Formarea de rnicrotrombi subendoteliali - are loc prin contactul materialului lipidic din
aterom eu sangele. Initial procesul este reparator, dar ulterior are rol in progresia placii ATS.
~ Disfunctia endoteliului:
unii autori sustin ca aceasta este prima manifestare care se instaleaza si contribuie la aparitia
procesului aterogen;
alti autori sustin ca este determinata de LDLoX;
endoreliul lezat derermina eliberarea de facrori de adeziune (VCAlvI]) ~i cirokine (MCF1 factor chemoatractant pentru Mo). MCS (factor stimulant 31 coloniilor pentru ,iff)) TC-j
acesti factori determina aderarea si transformarea Mo in Mf si formarea celulelor spumcase;
Endoteliul normal sintetizeaza NO(oxid de azot) care comracareaza aceste efecte prin inhibarea
activarii si exprimarii moleculelor de adeziune, a citokinelor, a activarii trornbocitelor (Tr) ~i
agregarii lor si a proliferarii Cl\IIN. Dar hipereolesterolemia inhiba sinteza NO prin inhibarea
expresiei enzimei NO sintetazei.
s:

f)

Ii

Ruptura placii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestarile clinice
sunt variabile, de la asimptomatie la angina instabila si IMA. SCA - este efectul evolutiei unor serii
de evenimente la nivelul progresiei unei placi ATS.
Asociatia Cardiaca Americana (AHA) a divizat evolutia placii ATS In faze distincte:
fazele initiale ale dezvoltarii placii (J-Ill) sunt placi stabile care prezinta un cap Iibros gros,
regulat ~i nu prezinta rise de ruptura, iar clinic bolnavul e asimptomatic;
> fazele finale IV -VI - (spre care marea majoritate a pacientilor evolueaza) prezinta placi eu
cap fibros subtire, fragil, vulnerabil la ruptura Capul fibros poate :6. subtiat prin procese
inflamatorii si/sau infiltratie monocitara, activarea metaloproteinazelor
(eliberate din
celulele inflamatorii prezente In interiorul placii areromatoase), prezenta LDLox, cresterea
nivelurilor factorilor de crestere ~i alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolica
crescuta poate produce ruperea placii ATS In zona vulnerabila (eel mai frecvent, zona dintre
marginea placii ~i peretele normal, sau la zona de bifurcatie a 2 artere). Exprimarea miezului
lipidic la torentul circulator determina agregarea trombocitelor, formarea trombus . ui iar
clinic apare durerea toracica.
Oeluzia incompleta a vasului se manifesta clinic ca angina pectorala instabila.
Ocluzia completa a vasului determina IMA

>

Fiziopasologia SeA.
patogenice care determina aparitia SCA sunt (figl ):
- ruptura ateremului In zona de minima rezistenta, fenomen care dpdv biochimic se caracterizeaza
prin cresterea nespecifica a proteinelor de faza acuta: proteina C reactiva (CRP), amiloidul, etc.
De retinut ca CRP poate fi crescut si anterior rupturii placii, ceea ce denota n proces inflamator
activ la nivelul placii ateromatoase, fenomen responsabil de subtierea ~i ruperea capului fibres a~
placii. Datele din literatura arata ca pacientii cu boala coronariana si cu valori crescute ale CR}") au

Fenomenele

rise crescut de-a face un infarct de miocard si de aceea se indica dozarea CRP la top pacientii cu
manifestari c1inice ale bolii coronariene dar chiar si la pacientii care au factori de rise
cardiovasculari.
- in urrna ruperii placii ateromaroase, marerialul lipidic vine in contact ell sangele si se activeaza
fenomenul de coagulare ell aparitia unui trombus mtracorcnarian.
Dpdv paraclinic, In sange ~om
gasi crescuti urmarorii markeri de hipercoagulabilitate: fragmentele protrornbinice F 1+2. cornple: .ele
trombina - antitrombina (IT - ATm). monomerii solubili ai fibrinei. p-selectina (proteina de pe
suprafata trombocitului).
- aparitia trombusuIui intracoronarian va determina scaderea nlU':uIui sanguin inrracorunarinn
cu
aparitia semnelor imagistice de hipofunctie aperetelui rniocardic; in paralel se activeaza fenornenul
de fibrinoliza (spontan sau terapeutic), care paraclinic poate fi evidentiat prin cresterea complexelor
plasmina - antiplasmina 2 (P- AP2) cat ~ia produsilor de degradare ai fibrinei. (D-dimer).
- daca fenomenul de fibrinoliza initiar in stadiul anterior nu a fost eficiem si trombusul nu a putut fi
lizat, are loc aparitia isehemiei cardiace ~.re se manifests atfu elcrocardigrafic (subdenivelarca
segmentului ST) GiitSi biochimic - cresterea enzimei glicogen fosforilaza BB
- Prelungirea starii de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este insotita de
moartea celulara - necroza miocarnica care se manifests elecrocardiografic
prin unda Q de
necroza
si supradenivelarea
segm ST, iar biochimic prin cresterea markerilor enzimatici si
neenzimatici de necroza (CK-MB, troponinele, etc)
3

Ruptura pliicii ----- -- -- --- --- --- -- - -- -- --- --- --- --- -- -- - --- - -- ---:.---- -~- ~----- - - --

II

x rnarkeri ai inflamatiei (CRP. amiloid A)

i!omblls intracoronarian

-- - - - - ------ - ---------

__
- - ----- -- - - -- -- -

.;

c"-

~~

x
x
x

cresterea fact. de coagulare (fragm. protrombinice F 1+2: n cresrerea monornerii solubili ai fibrinei
cresterea p-selectina (prot. de pe membrana rrombocitului)

S .aderea [luxului

AT-III'

coronarian
.~
i

iI

modificari imagistice
activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
=:
=cresrerea complexelor p, AP2. prcdusi de degradare a fibrinei (D-dimer) ~

x
x

Ischemic miocardica

- - - -- -- - - - - - --- - -- -- ---- -- - -----

- -- - -----

---------

- ----

Ii

indicatori de. ischemie precoce: gligogen fosforilaza BB


EKG - subdeniv. ST

Necrozii miocardica
---------------------------------------------------------------x markeri biochimici: CKMB. cTnT. cTnI
x EKG- ST supradenivelat
: Fig. 1 Fiziopatologia placii ateromatoase

Explorarea metabolismului

lipidic fn bolile

cardiovaiculare

Lipidele serice reprezinta 0 class heterogena de substante care cuprind: trigliceridele (TG),
colesterolul total (CT), fosfolipidele (FL) si acizii grasi liberi (AGL). Pentru practica se dozeaza
TG, CT ~i fractiunile colesterolului: HDL-colesterolul ~i LDL-coJesterolul.
Celelalte fractiuni lipidice cfu. si separararea lipoproteinelor sence se realizeaza numai b
Iaboratoare specializate.

in vederea

obpnerii unor valori corecte ale Iipidelor serice, se impun urmatoarele precautii:
pentru investigarea lipidelor sanguine subiectului i se indica un regirn de via!a norm I. timp
de 2 saptamani
trebuie sa se tina un post de 12 - 14 ore mai.nte de recolta sangelui In vederea dozarii
lipidelor (Iipidele alimentare se mentin in spatiul sanguin intre 12 si 16 ore)
sangele se recolteaza dimineata, pe nemancate ~i trebuie urrnarit aspectul macroscopic at
serului - aparitia opalescentei/ lactescentei indica un ser Iipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referinta pentru lipide sunt:
CT 140 - 200 mg/dl
TG 50 -150 mg/dl
HDL-C la F: 55 - 65 mg/dl, la barbati 45 - 55 mg/dl, limita inferioara fiind de 35rngldl
("valoarea pragului aterogen")
LDL-C < 120mgldl (aceasta Iimita este mai scazuta la subiectii care prezi:r.tn factori de r;<:~
cardiovasculari - tabelul 1)
4

Curs 01 - Blochimie C!!l1ica

Tabelul L Factorii de rise pentru bolile cardiovasculare


Modlificabm
hipercolesterolemia
Hinertensiunea arterials
Fumatul
Diabetul zaharat
Hiperfibrinogenerrlia
hiperhomociseinemia
scaderea HDL-C
Cresterea TG serice
obezitatea

NemodHficabiU
personale de boala cardiovasculara
Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare
Sexul masculin
varsta

! Antecedente

I
!

Dozarea lipidelor serice este utila la:


pacienti eu factori de rise pentru boli cardiovasculare
pacienti cu bob cardiovasculare
pacienti cu antecedente heredo-colaterale
de boli cardiovasculare (Infarct/ arac cerebral
aparut la subiecti eu varste mai mici de 60 de ani)
pacienti eu semne clinice de hiperlipemie (prezenta de xantelasme, lipoame, ete)
pacienti la care serul recoltat dimineata, pe nemancate, dupa un post de 12 - 14 ore, este
lipemic
de retinut ca la pacientii ell infarct rniocardic dozarea lipidelor trebuie I'a.cuta lD. prirnele 24
ore de Ja debut. Ulterior modificarile care apar influenteaza valoarea lipidelor serice.
ldodificii.ri biocldnlice fn IlrII
Nespecifice
Leucocitoza - 0 valoare maxima la 24 ore cu normalizare in 7 zile;
VSH crescut.
Cresterea glicerniei 'in primele zile de boala secundar hipersecrepei hormonilor de stres care
sunt i hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc)
B

Specifice

~
~

Q) ex (creatin fosfokinaza):
CK este dpdv structural este un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime:
o CKMM
o CKMB.
o CKBB
miocardul contine atat CKlvllvi (80%) cat $i CK1\1B (~20%);
CKlVIB nu este strict specifics miocardului, aceasta izoenzima gasindu-se IniT-Th'1 prccent mic
(1-5%) ~i In celula musculara striata scheletica, dar si In alte tesuturi;
in IM, CK este crescut eu cresterea CKMB (N-5% din valoarea CK);
unii autori sustin ca 0 crestere de 7-8% a CKIVI-:B, ell valori normale ale CK este predictiva
pentru 1M;
enzima creste la 4-8 ore de la debut, eu un maxim la 16-36 ore si normalizare 1'1 3 -6 zile;
o valori normale: < 190 u/l (B) si < 165 u/l (F)
CK:
o cresteri importante - Thi!, rabdornioliza,
distrofie musculara p rogresi va, leziuni toxice
musculare (miopatia alcoolica);
o cresteri modeste:
" injectii intramusculare eu diazepam, peniciline, tetracicline, unele antiaritrnice;.
" hipotiroidism sever;

Curs 01 - Biochimie Clinice


afectiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiaca, resuscitate
cardiaca,
" efort fine excesiv la persoane neantrenate;
aplicarea socurilor electrice In cursul tratamentului de conversie a unei aritmii;
hipoxia musculara severa din timpul starilor de soc (soc cardiogen, soc hemoragic);
In cadrul CKMB - exista izoforme datorita unei carboxipeptidaze care scindeaza un rest de
Iizina( de Ia capatul Ceterminal al proteinei)
Pentru CK!,4B - s-au descris 2 izoforme: MB) ~iMB2.
Pentru CKMM - s-au descris 3 izoforme: MM), Mfvh, W.,h
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat ca MB2 si Ml\vh sunt specifice miocardului.
La persoane normale, In ser:
raportul MBIIMB2 S 1,5;
a
predomina Mlvl. ~j MM3.lMrvlI::;0,7.
in leziuni miocardice aceste valori se modifica chiar inainte de-a creste CK. AI fi utile In
urmarirea terapiei trombolitice - daca la 90 minute de la debutul terapiei Mlvh&WI > 2, inseamna
ca subiectul a raspuns la terapie.
=

(2) LDH - valori normale: 250-460 u/l.


dpdv biochimic este un tetramer, care se prezinta sub forma a 5 izoenzirne (LDHl, LDB2, LDH3,
LDH5):
o LDHl, LDH2:
" specifice rniocardului;
" crese in IM si in anemia megaloblastica (mai ales LDH2);
in IMA - -<& LDRI > -<& LDH2.
incepe sa creases la 8-14 ore, ell un maxim la 24-60 ore i normalizare 1a 7-15 zile;
se dozeaza cand CK - normal; pacientul s-a prezentat la cateva zile de la debutul bolii.
(3) GOT (ASAT) - valori norrnale: < 37 u/l (B) si < 31 u/l (F) .,
incepe sa creasca 1a 6-10 ore, eu un maxim la 18-48 ore i normalizare Ia 3-6 zile;
creste ~i in infarctul pulmonar (CK = normal) si in b. hepatice;
.
creste pupn in b. musculaturii striate spre deosebire de CK;
raportul CKI ASA T:
o = 5 -osuspiciune de 1M;
o = 10-27 ---+ suspiciune de Ieziune a musculaturii striate scheletice,
cazul complicatiilor 1M:
insuficienta acuta a inimii drepte (care derermina congestie hepatica):
o creste GPT (ALAT), creste LD~_5;
o scade sinteza proteica;
o seade colinesteraza
$OC eardiogen cu hipoxie generalizata care intereseaza $i musculatura striata ------j.e;re$teCK (ell
cresterea CKMM) ~i LD~5.

tna,

~
~
~
);0-

in
);0-

;..

Discutii.
);0-

de regula modifiarile EKG preced cresterea enzimelor ~i in 80% din cazuri diagnosticul de 1M
este pus de EKG;
in 20% cazuri sunt utili markerii cardiaci:
o fara semne clinice (,,IM silentios");
o EKG neconcludent:
rnicroinfarcte disemnate;
a
hipertrofie miocardica preexistenta;
., sechele de IM anterior;
IJ

);0-

BRS, sdr. WPW.

In caz de reinfarctizare

- cele 3 enzime cresc, pe cand EKG - neconcludent;

Curs 01 - Biocnlmie

ctinice

evaluarea extinderii leziunii miocardice ~i prognosticul


!lID J},1 se poate realiza prin detenrunari
seriate de CKMB. Totusi gravitatea 1M depinde de loca1izare (prognostic nefast ill IIvl care
intereseaza sisternul excitoconductor, desi este putin extins);
~ terapia trombolitica - asigura 0 repermeabilizare
a arterelor coronare ~i reperfuzie a
miocardului; biochimic se constata cresterea masiva a enzimeior datorita "sp~a..rii"acestora din
zona de leziune ~i trecerea lor in torentul circulator. In aceasta situatie cresterea CC ~: i.ti'l. T
contrasieaza cu evolutia, de regula favorabila;
~ In angina instabila - cauzata de procese trornbotice parietaIe care nu produc C ocluzie completa
a unei ramuri a arterelor coronare:
o cresteri moderate de CK si P...sAT;
o dozarea enzimelor trebuie facuta seriat pentru a putea surprinde 0 eventuala trecere la Ii.i.
};> miocardite:
o in stari acute cu procese necrotice diseminate - cresc enzimele cardiace;
o aparitia unei insuficiente cardiace drepte - vor incepe sa creases ALAT ~i LD14s.
~ insuficienta cardiaca:
o enzimele cardiace prezinta valori normale;
o eu interesare hepatica:
scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
. creste fosfataza alcalina, GGT (semne de colestaza).
~ chirurgie cardiaca- cresterea enzimelor.
@Mioglobina (Mb):
Proteina citoplasmatica care intervine in stocarea
Ia nivel muscular. I TU esre pecifica
miocardului
~ serica ~i urinara creste in IIVIAla 2- 4 ore de la debut, dar revine la normal in 12-24 ore;
>
nefiind specifica miocardului, este mai utila in urmarirea raspunsului la tratamentul trombolitic
- dublarea valorii sale la 90 de minute dupa trarament --)-raspuns bun la trombolitice;
~ valori normale: 70-110 f.lgll;
~ se gaseste 1."'1 concentrarie mai mare in muschiul scheletic deq.t 'in eel cardiac ..
};>

en

Troponina:

(S)

Este un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila celulei musculare,
fiind alcatuit din 3 proteine: T, C si I.
Troponinele cardiace sunt rnarkeri .specifici miocardului, fiind diferite structural de troponinere
muschiului scheletic; actual exista kituri pentru dozarea troponinei T cardiace (cTnT) !?i
troponinei I cardiace (cTnI)
~ mai specifica decat enzime!e;
~ creste mai rapid decat CK si se mentine crescuta mai mult timp decat LDH (7-14 zile)
~ creste ~i in angina instabila cu CKMB = N - acesti oolnavi au rise crescut de-n. face infarct;
~ lovers: TnT = N ~iEKG - sanse minime de a face IT\4:.

@ Pentru

cercetare:

1) dozarea Ac anti LDLox - acesti Ac scad in nvf cu= 4 ore imrintea cresterii CK;
2) malondialdehida (MDA):
., marker de peroxidare lipidica;
creste la 2 ore de Ia'debutul Ilvl si dupa tratamentul trornbolitic.
3) "\& Lp (a) lipoproteina (a) - este 0 particula LDL care are legat de apoBroo 1-2 particule de
apofa). Apo(a) are omologie structurala cu plasminogenul ~i de aceea interfere eu acesta
pentru situsul de activate al tP A (activator tisular al plasrninogenului). Concentratii crescute
ale acestei particule lipoproteice VOf determina un dezechilibru intre coagulare si fibrinoliza
in favoarea coagularii.
4) CKl"dB - masa:
prezinta 0 crestere la 4-ore de la debutul Ilvl;
e mai sensibila decat dozarea activitatii enzimatice a CK, CKMB;
5) seade Mg total i seade Mg ionic;
EI

II

Ii

6) cresc acizlt gra~i liberi (AGL) - secundar lipolizei activata de hormoni de stres (adrenalina,
etc.). AGL leaga Mg de aceea scade Mg ionic In ser. Deoarece terapia ell Mg In 1M este
controversaia, la subiectii cu 1M dozarea Mg este utila, tratamentul cu Mg aplica idu-se
numai celor cu valori scazute ale Mg ionic. Mai mult, scaderea Mg va stimula eliberarea de
adrenalina ~ inchiderea cercului vicios; adrenalina In doze man ~i mai ales pe infarct
produce aritmii.
Mg se adrninistreaza ell B6 care determina cresterea concentratiei intracelulare a Mg.
Deficitul de Mg este accentuat de traramentul cu Ca
scaderea Mg ionic este strans legata de scaderea
Deoarece dozarea Mg ionic e
dificila, se indica dozarea K+ - cand acest cation este scazut -7 se indica admi.iistrare
si de Mg!
.
7) adrenomedulinar
peptid vasodilataror si natriuretic;
" este produsa de celulele endoteliale disfunctionale agresate de placa ateromatoasa,
CMN, celula miocardica In insuficienta;
" unii autori SUS!in ca ar fi un factor antiaterogen deoarece inhiba migrarea CMN ~i
proliferarea lor anormala In spatiul subendoteIial.
productia sa este stimulata de ILl, 1NF(l de catre celule!e monocitare activate la nivelul
placii;
dateIe din literatura arata ca nivelul acestui peptid se coreleaza pozitiv ell placa ,~.T~
deoarece stresul oxidativ induce producpa sa.
prezinta un maxim la 1-2 zile de la debutul Ilvl.
8) Factorii peptidici natriuretici
AJ.'TP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt strict specifici pt
insuficienta cardiaca; sunt secretati de miocardul atrial respectiv ventricular in toate situatiile In
care se produce dilatarea atriala respectiv ventriculara Odata secretati, actioneaz Ia nivei renal
inhiband reabsorbtia de Na si In consecinta este stimulata eliminarea renala de Na, care se
insoteste si de 0 ~liminare suplimentara de' apa ceea ce determina scaderea volemiei. In mod
normal sunt secretati sub forma unor- precursori care ulterior se scindeaza intr-un fragment Nterminal (tara functie biologics) si hormonul activo In plasma sunt eliberati atat fragmentele Nterminale cat ~i hormonii activi In concentratii echimoleculare. Fragmentele N'termir ale au
timp de lnjumatapre mai mare docm hormo~ji activi ~j de aeeea pentru evaluarea functiei
cardiace se prefera dozarea fragmentelor N-terminale.
Insuficienta cardiaca apare atunci cand Al\Tf si BNP nu mai pot compensa functia cardiaca,
8.1 NT-proj\~
(fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):
o
vaIori normale: O~11-O,6mmol/l;
" dozarea in:
o 1M - In faza subacuta+ pentru prognostic;
o insuficienta cardiaca - pentru diagnostic si monitorizarea terapiei;
o cardiomiopatia dilatativa
" In toate acest situatii NT-proA]\;'? este crescut.

x.

Ii

Discutii:

"

pentru recolta bolnavul trebuie sa stea la orizontala eel putin 5 minute inainte;
activitatea fizica intensa va determina cresteri ale NT-proANP;
" tabicardia va determina cresteri ale NT-proAJW;
" peptidul se elimina pe cale renala ~i hepatica $1 de aceea este crescut 'in j suficienta
renala sau insuficienta hepatica.
8.2 BNP (brain natriuretic peptide) ~i NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP) -sunt secretati
de miocardul ventricular in conditii de insuficienta ventriculara
Cresc cu severitatea bolii si valorile crescute se coreleaza cu riscul letal
G Sunt utile pentru
monitorizarea terapiei - de ex. la bolnavii cu insuficienta cardiaca la
care fractia de ejectie se imbunarateste, dar Bt-JP ramane crescut --) creste riscul Ietal
II

f)

Curs 01 - Biochim! CiiTt!I~a


Marker de predictie dupri'lMA - se coreleaza eu disfunctia ventriculara
-. 'Marker d~functie.cardiaca
e.SA~~ll;~e.W.q~-.~W~g~J~tineJ.oJ:~
Q.le,ctiw.tC.lJ-feleaga'~-~aJact~~jdt:'le._cl~.
~P1i'}R,:. W.9;9H(~~N;ll1W~tJ& JlRW~' ~.t.a ~erulrn.
Reeent y.~ ad~- ooveze ale rolului
galectinului-J in fiziopatologia .insuficientei cardiace. Experimentele pe 'modere"anrh1al~"cd
insuficinta miocardica au ararat -ca'- aceasta proteina se' exprima' In exces
'mioGirrd,' in

~{,@.rof~!ip;;:3.J

-pe

~~~~~~~~.Fk,~j~~~~i~tifrE~~.gfft~~t~
_~~!Jll,~~~
..!J~fHl~.
9~q~~-::~..!s~,o,del~a.

~I~f~i':~:$i
Astfe1i' mas.1:inlf~ifa.~:ept,J"ITI~ef '~a,Wh_~e
B~;:":$1t<tUiii~~~~:,nw'~~~'~~~.'ti~~tw~
@~<f~c~'1~~ti't!1'~i:
eH: i.~utlci~ia,
PKgj,?;QQ~9mw,iJ5.(J.C}'~I;~

. ws.ytiGreflta

5tU nn :.impaG~:'i reg!!1iv,~~a,.

~tt~:

~@-~:-1'.f;~lff;i-;~i,~~~\~~I;yj..:';";It,V.:q~~tiVc..t,,;/#,;
..~~\t-~:''.i~1:'
'}~:""'

;~;~t
~':Y~':-'
~~~
....-J..};l'-_"""\-~ ,....~l'.-d'1..;Y'~.;J,

?;;"~~"'lJ~:U~M~~~~~ij;p.iH.'.px~?pA~~4~~JJ~l)(({jNgJa

:< -'~.

~""'II~.\:.~<l_L."" -..... : _..

d;~;~it,~~

~<l~!tJiIiw~@Ji: p~
~
l-'i\!
tt'
i"
-3'$t
tt-a=UJ.en.!M
i-,,~
tul InS#-pCl,~.n[-er-~r-aI-a.''':?-'.:--ii .-.+;' -,-'
.A: -- .- ,- _.' - '.---. -, r
- -',
'+~"~';.P'" 'r,
er:anle-~n."~7.P.alOO
:!,!l'
::---.:.
'_.-;-,'",.,:,
.~,-W'.~'.";" .:
.. '
~'~f':S-+l:tr--JrT:~"'l
..:-.~t- .:- , .. ~........-., ~.- .... ~~ _... -"" _.,'.'
10) H- FABP ("heart - fatty acid binding protein"):
Intervine In transportul acizilor grasi intracelular;
. in miocard [HF ABP] este mai mare decat In muschiul scheletic;
" raportul MbIHF ABP > 20 (in muschiul scheletic) ~i::;:;5 (In miocard);
creste la 2-4 ore de la debut cu norrnalizare In 24 ore. Raportul ~v1b/HFA.BP < 10 ar fi
sugestiv pentru 0 afectare miocardica,
11) Glicogen fosforilaza BB (GP-BB)
.Este enzima de pe calea glicogenolitica, responsabila de transformarea glicogenuJui
in glucoza
e
Se activeaza rapid in situatii de hipoxie, lizeaza glicogenuI si apoi este exportara
rapid in spatiul extracelular,
probabil prin sistemul de tuburi cat si Olin
perrneabilizarea membranei celulei miocardice secundar ischemiei
Este marker de ischemie al eardiomiocitelor in fazele initiale
e
Speeificitatea sa este cornparabila eu a CK-MB
Studii cl-inice arata ca senzitivitatea GP-BB in primele 2 ore de Ja debutul infarctului
este mai mare dedit a CK-rv1B rnasa, cTn'T, eTnl
e
Creste In angina pectorala instabila mai rapid ca alti markeri
12) Proteina C reactiva (CRP) (Fig 2).
Multiple studii prospective, pe scara larga, au demonstrat rolul CRP In predictia bolilor
cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale SCA. Valori crescute ale CRP-ului identifica
pacienti clinic asimptomatici, eu rise cardiovascular crescut, cu valori ale CT si LDL-C norrnale.
Astfel Asociatia Americana de Cardiologie recomanda CRP este un factor de nsc
independent pentru bolile cardiovasculare, Se recomnada dozarea acestiu marker pentru evasluarea
riscului global, la subiecti asimptomatici clinic, dar mai ales la cei care prezinta si alP. factori de rise
clasici. Punctele de "cut-off' pentru practica medical a sunt: valori lar CRP< lrng/L - pentru rise
scazut, si valori > 3mgIL pentru rise crescut de evenimente cardiovasculare.
Dintre medicamente, statinele au un efect benefic, de scadere a valorilor CRP-ului c I ~pTOX.
20 - 30%. Sunt necesare in continuare studii pt evidentierea grupelor de pacienti care raspund eel
ami bine la acesta medicatie.
Un alt avantaj al acestui marker este ca dozarea sa este deja standardizata, iar CRP este 0
molecula stabila, neinfluentara de alimentatie, de ritmul circadian si are un limp prelungit de
lnjumatarire.
Actual este in desfasurare un larg studiu populational - JUPITER (Justification lor the Use
of statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)- care va evalua
efeetele terapeutice ale statinelor asupra unui grup de subiecti cu valori norrnale ale LDL-C dar
valori crescute ale CRP-ului care ar indica un rise crescut pt evenirnente cardiovasculare.

_.

~_7'

e,

tJ,n;-'

II

Curs 01 - Sf

e
$

e
e
e

ni.n! ...Clinice

13)Alti marked inflamatori:


Fibrinogenul
Molecula solubila CD40L (sCD40L)
MPR 8/14 (myeloid-related protein 81l4)
Adiponectina
Interleukina 18 (IL 18)
Metaloproteinaza matriciala 9 (.MMP 9).

r--'
.

1'(... ','!-'

.. ~~

EC
,

v y ..
.,

'V

r ----..---i (THO li,",,'1I1ci.


l... /{/\i'.!"! E$

./

i
I

,.~-/r ~

j.
I
J

II~

. CRP. SAA:
; r;brino~('n,

'
J

Pi\!- I

'--~~--.-!,

...-----

-~

I'
I

"

l
...
"~~':'''1

.:~:.~fiV<'.:'
./

",
"

... -.,~

Fig.2 Markeri de inflamatie cu 1'oL in predictia evenimentelor cardiovasculare

,10

~ami)ling ,'C)/
nl()It1.1rr-i: 'j s

:
.t';