MODIFICARI BIOCHIMICE IN AFECTIUNI HEPATICE SI RENALE

A. Afectuini hepatice

Ficatul joaca un rol central in metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic.

Este principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor droguri. De asemenea,
ficatul intervine in sinteza si secretia bilei cu rol in digestia si absorbtia lipidelor.
Unitatea functionala a ficatului este acinul hepatic. Sangele patrunde in acinul
hepatic prin sistemul port si traverseaza sinusoidele carre vene centrolobulara
Hepatocitele din zona periportala = zona I, primesc cantitati mari de sange oxigenat, in
tirnp ce hepatocitele din jurul venei centrolobulare = zona III primesc sange care are 0
cantitae mai mica de Ozsi a schimbat deja diverse substante cu hepatocitele din zonele I
si II. De aceea hepatocitele din zona a IlIa sunt cele mai sensibile la anoxie si la diverse
noxe.

Celulele din zona I contin cantitaati relativ mari de enzime utile pt. Diagnostic
(TGP, GGT, FA) in timp ce celulele din zona a IlIa au 0 concentratie mai scazuta de
enzome. Acest lucru explica de ce leyiunile hepatice localizate centrolobular nu se
asociaza cu cresteri semnificative ale activitatii enzimelor.
TESTE HEPATICE FUNTIONALE

Exista un set de teste uzuale, de rutina accesibile majoritatii laboratoarelor:

Bilirubina totala, directa si indirecta (BT, BD, BI)
Teste pt evaluarea integritatii celulare: arninotransferazele -AL T (TGP),
AST (TGO), LDH (in special LD~ ~i 5), glutamat dehidrogenaza,
ornitincarbarniltransferaza (OCT)
Teste pt colestaza: FA (fosfataza alcalina),
GGT (gamaglutarniltranspeptidaza), 5'NT (5'nucleotidaza);
Teste pt evaluarea functiei de sinteza a proteinelor: proteine totale,
albumina, colinesteraza (Chli)
Metabolismul

bilirubinei

Bilirubina rezulta 80% din hemul din hematiile imbatranite ~l 20% din hemul
neeritrocitar (mioglobina, citocromi, peroxidaze)
Hb- Fe + Bilirubina
Bilirubina este insolubila si deversata in sange este transportata la ficat fixata pe
albumina; este fractia numita bilirubina indirecta (neconjugata)- bilirubina indirecta
care nu trece filtrul renal.
In ficat bilirubina este conjugata cu acid glucuronic rezultand bilirubina directa
(conjugata) -BD, solubila care se elimina prin mecanism activ in bila si intestin. In
intestinul gros, sub actiunea florei bacteriene . urobilinogen si stercobilinogen
(necolorati) care prin oxidare se transforma in urobilina respectiv stercobilina,
compusi colorati, care se elimina prin materiile fecale. 0 mica parte din urobilinogen
se absoarbe din intestin si prin vena porta ajunge in ficat = circuitul enterohepatic al
urobilinogenului. Din ficat 0 cantitate mica "scapa " si in sange si se elimina pe cale
renala
Astfel in mod normal in sange BT- 0,6-1mgldl, cu 75-95% BI si 5-25% BD.
Cresterea bilirubinei- sindrom icteric.
Aminotransferazele

-sunt teste de rutina pt leziunile hepatice

- AL T (alanin arninotransferaza, TGP) si AST (aspartat arninotransferaza, TGO)
furnizeaza date 'in legatura cu leziunile hepatice. Masurarea AL T e mai sensibila dedit
AST.
-AST se gaseste atat 'in citoplasma cat si 'in mitocondrii si are tendinta de-a creste mai
mult dedit AL T 'in fazele de cronicizare a unei boli hepatice.
- Aceste enzime sunt localizate 'in special 'in zona I a acinului ~i de aceea 'in leziuni
hepatice localizate pericentrolobular valori acestor pararnetri sunt normale.

FA si GGT
-aceste enzime sunt "ancorate" de membrana hepatocitului si de aceea 'in leziuni
hepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau cresc foarte putin.
-ambele enzime cresc 'in colestaza, dar GGT e mai specifica
- GGT este indusa ~i de consumul cronic de alcool.
Colinesteraza
-este eel mai sensibil marker de proteinosinteza hepatica
-activitatea sa scade 'in afectiuni hepatice inaintea scaderii alburninelor serice
-activitatea sa e f. scazuta in intoxicatii cu insecticide organofosforate.

ALBUMINA
'in afectiunile hepatice cronice sinteza alburninei este scazuta astfel
concentratia sa plasmatica din sange scade.
Fumizeaza date asupra progresului bolii
In formele acute de bola hepatica valorea alburninei serice este normala sau
putin scazuta deoarece T 112 al albuminei este de aprox. 20 de zile.
Cand concentratia serica ajunge sub 30gll, presiunea oncotica scade f. Mult si
frecvent apare ascita

FACTORII DE COAGULARE
leziunile hepatice cronice se insotesc de 0 scadere a sintezei factorilor de
coagulare . scade sinteza protrombinei . creste timpul de protrombina (apare 'in
stadii precoce a lezarii hepatice deoarece T 1/2 a protrombinei este de aprox. 6
ore)
deficienta de vit. K datorata malabsorbtiei lipidelor ( ce poate surveni la un
bolnav hepatic cronic datorita elaborarii defectuase a bilei) poate, de asemenea,
determina cresterea timpului de protrombina; se face testul cu vit. K
(adrninistrata parenteral): daca timpul de protrombina se normalizeaza . ficatul
e integru; daca timpul de protrombina ramane prelungit. leziune hepatica

IMUNOGLOBULINELE
-sunt putin specifice bolilor hepatice
- se dozeaza pt evidentierea sdr. imunologic ce insoteste 0 boala hepatica cronica
-s-a constat cresterea IgA in ciroza hepatica, cresterea IgM in ciroza biliara primitiva,
cresterea IgG'in hepatitele cronice active (agresive), dar lara specificitate absoluta
- pentru hepatitele autoimune se mai dozeaza anticorpi antinuc1eari si anti ADN
dublu catenartprezenti in hepatita lupica), anticorpi LKM (anti microzomal), anticorpi
SLA (anti celula hepatica)

Boli renale

analizele biochimice pot releva 0 boala renal a (glomerulara

pot fi utilizate pentru urmarirea progresiei/regresiei bolii
mai putin utile pentru detectia cauzei afectiunii renale

tubulara),

Teste pentru functia glomerulara

Rata de filtrare glornerulara (RFG) -N: 80-120 ml/min
Marker al numarului de glomeruli functionali
se utilizeaza clearance-ul =U VIP
clearance-ul foloseste 0 substanta care este numai filtrata ~i are In sange
concentratie constanta
ca substante utilizate: cretinina (are avantajul ca e endogena), inulina;
Clearance-ul creatininei

110 ml/min - 20-40 ani

scade la 79 ml/min - varstnici
Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului ~i masurarea corecta a volumului urinar.
=

Creatinina - mai precisa

Concentratia de creatinina serica:
ramane constants In cursul vietii (clearance-ul creatininei scade cu varsta)
se coreleaza cu rata de filtrare glomerulara la fel de bine ca ~i clearance-ul
creatininei
este la fel de eficienta In depistarea afectiunilor renale In stadii incipiente, la fel ca
si clearance-ul creatininei
nu depinde de gradul de hidratare. Simpla oligurie nu antreneaza cresteri ale
creatininei deoarece acest compus nu se reabsorbe renal.
Creatinina:
scaderi fizilogice - In sarcina
scaderi patologice - scaderi ale masei musculare (denutritie, terapie cu prednison)
cresteri (tara semnificatie patologica)
-consum exagerat de came,
-exercitii fizice sustinute
-cefalosporine, salicilati, cimetidina
-acetoacetat
cresteri patologice
boli renale acute si cronice (care determina scaderea ratei de filtrare glomerulara)
traumatisme musculare, hematoame importante (creste ~i CK)
gigantism, acromegalie
Ureea
ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult din
ureea filtrata este reabsorbita pasiv la nivel tubular ~i rata de reabsorbtie creste
daca fluxul urinar scade, ca de exemplu In deshidratare.

Cresteri ale ureei:

prerenala (tulburarile trebuie tratate corect pentru ca altfel insuficienta functionala
poate evolua catre afectiune intriseca)
Mecanisme patogenice:
A. scaderea perfuziei renale
1. hipovolemie si/sau hipotensiunea (stari se soc)
determina vasoconstnctie
periferica cu redistributie vasculara- scaderea ratei filtrarii glomerulare cu
functia tubulara normala ~ stimularea ADH ~i a sistemului renina-An-aldosteron
~ excretia unei cantitati mici de urina (oligurie) cu 0 concentratie de Na scazuta
~ creste reabsorbtia ureei ~ creste cantitatea de uree din sange
2. Insuficienta cardiaca - administrarea diureticelor determina scaderi ale ureei
sangvme.
cresterea sintezei hepatice - regim hiperproteic
catabolismul proteic crescut - traumatisme, arsuri
renala - IRAlIRC
postrenala - obstructie pe calea de eliminare a urinii - litiaza
Cistatin C
este un polipeptid mic (13Kda) produs de to ate celulele nucleate la 0 rata care nu
einfluentata de inflamatie sau de alt proces patologic.
este eliminat din plasma prin filtrare glomerulara si astfel valorile sale plamatice
reflecta mult mai bine functiede filtrae a rinichiului decta ureea sau creatinina sau
clearance-ul de creatinina.
nu a intrat inca in uz curent;
Teste pentru functia tubulara
diferite afectiuni care influenteaza functia tubulara afecteaza abilitatea rinichiului
de a concentra ~i acidifia urina sau determina scaderea reabsorbtiei de aminoacizi,
glucoza, P04- etc.
Afectiuni
congenitale (forte foarte rar)
dobandite

Teste
cromatografia aaminoacizilor
dozare Ca 2+(scazut)
dozare pol- (crescut)
dozare PTH (crescut)
fosfataza alcalina (crescuta)
pHurinar
osmolalitate urinara (N: 50-1250 mmollkg)
Osmolalitatea urinara depinde de capacitatea rinichiului de a produce 0 urina foarte
diluata sau foarte concentrata.
Insuficienta renal a - scade capacitatea de a concentra urina in stadii relativ tardive.
Test de privare de apa
normal osmolalitatii plasmatica nu se modifica in cursul privarii organismului de
apa, in timp ce osmolalitatea urinara creste> 800mosmol/kg H2

patologie - osmolalitatea plasmatica creste iar eapaeitatea riniehiului de a

eoneentra urina seade - scaderi ale secretiei ADH;
Rriniehiul nu raspunde la ADH
Test eu DDA VP (l-deamino-8-D-Arg-vasopresina)
Test de aeiditate urinara

Proteinuria
glomerului filtreaza aproximativ 30 mg/l proteine; reabsoarbe proteinele cu
greutate moleculara mica si metabolizeaza unele proteine plasmatice; riniehiul
elimina proteine proprii produse de eelulele tubulare - proteine Tam Horsfall. In
final se elimina < 150 mg/zi.
Proteinuria poate fi:
glomerulara -cand se elimina proteine cu GM crescuta (proteine care au treeut
printr-un filtru deficient)
tubulara - cand se elimina proteine eu GM mica (proteine filtrate dar nu
reabsorbite)
postrenala - inflamatii a cailor urinare.
Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale;
o serie de proteine (amilaza, proteina Ben Jones, hemoglobina, lizozimul (in leucemia
mielomonocitara), Mb) sunt filtrate dar nu sunt niei eatabolizate In eelulele tubulare, niei
reabsorbite si se elimina In urina finala fiind utile clinieianului pt evaluarea diferitelor
afectiuni
- este peste 3,5g/zi In sindromul nefrotie
a si. IRA orgarnca:
tre ute aeut } erenta mtre IRAfu nctiona l~
IRO
IRF
<3
>8
DIP uree
<1,1
>1,2 (>1,5)
DIP osmolalitate
<20
>40
DIP creatinina
>50
Naurinar
<20
<350
>500
Osmolalitate urinara
>1
Na urinarlK urinar
<1
>1
<1
FENa

in cazu

uner

FENa (factia de excretie aNa) = (UNaX PcreatlDefeatX PNa) X 100

Pentruffi.C
sindromul uremic - uree ], creatininaT
Seade sinteza vitarnina D3- seade Ca-emia, creste P-emia, creste fosfataza
alcalina
Creste K,
Seade eatabolismul unor hormoni sau riniehiul devine insensibilla act,iu.n~a
acestora,
Seade sinteza de eritopoietina - apare anemia

"l" .

Noi markeri pentru

. ~i . tru cercetare:
- N-GAL (Neutrop "' '{', ',se-assoeiated
lipoealin) - creste In stadii precoee ale
bolii renale, cu 241luntea
cresterii creatininei; valori crescute ale N-GAL
se asociaza eu lezi~#;f~::.i~'sei si tubului coleetor;este de asemenea, marker de
monitorizare a b.old ;jiIUU~Jbute, de stadializare;
- KIMl (kidney injuf'Y,m~leHlile1)
L-FABP (liver-free
d~id binding protein)
ILn{inrefleukina 18)

ffin,