Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIIE CLASIFICARE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen,
caracterizat printr-o tulburare complex n
reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i
celelalte metabolisme. Aceste alterri decurg
dintrun defect insulinosecretor asociat unei
insulinorezistene periferice variabile. Modificrile
biochimice pe care aceste dou tulburri le
antreneaz, conduc la modificri celulare
funcionale urmate de leziuni anatomice
ireversibile n numeroase esuturi i organe
Tipuri de diabet
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestational
Normoglicemie
Glicoreglare
normala
Hiperglicemie
Alterarea
tolerantei la
glucoza.
Glicemie
bazala
modificata
Diabet zaharat
Nu necesita
insulina
Necesita
insulina
pentru
control
Necesita
insulina
pentru
supravietuire
SCREENING SI DIAGNOSTIC
(1)
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening :
(Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea
glicemiei bazale din plasma venoas)
GLICEMIE
BAZALA
GLICEMIE LA
2H
DIAGNOSTIC
NORMAL
110-125
<140
IFG
<110
140
IGT
110-125
140-199
IFG+ IGT
126
200
DIABET
ZAHARAT
Principii standard:
se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un
dietetician;
se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic,
preferine, tradiia local, nivelul de cultur;
se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n zaharuri,
grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al diverselor alimente i
a modalitii de calcul;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este
necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn;
n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie oral, este
instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s suplimenteze hidraii de
carbon;
la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant i medicamentele
specifice ce ajut la scderea n greutate. (ex: Xenical, Reductil)
EDUCAIA TERAPEUTIC
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din
managementul diabetului zaharat. Se face la momentul
diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces
educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este
absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i
ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a
ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua
sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de
persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale
educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, nu n ultimul rnd, psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil
tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena
cultural, etnic, psihosocial i de diferite deficiene.
La fiecare vizit medical se recomand inventarierea
problemelor ce necesit educaie terapeutic. Dac pacientul
are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie
s fie preluat de un dietetician.
Glicemie medie
(mg/dl)
135
170
205
240
275
310
343
7,5
9,5
11,5
13,5
15,5
17,5
19,5
UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342.
4
Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.
Normal
Tinta
Necesita
interventia
<100 (ADA)
80 - 120
<120
100 -140
<100 sau
>160
<6
6 7 (ADA 67)
(EASD <6.5)
>8
ADA. Clinical practice recommendations 1999. Standards for medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1999;22 (Supl 1):S42-5
1 generatie: clorpropamid,
tolbutamid
2 generatie: glibenclamid,
gliclazid, glipizid, gliquidone
3 generatie: glimepiride
Glinide/Meglitinide
Non-sulfoniluree: repaglinide
Amino acid derivat: nateglinide
Biguanide
Metformin
Buformin
Thiazolidinedione
rosiglitazona, pioglitazona
Inhibitor de -glucosidase
- acarboza
Insulina
regular
intermediara/cu durata lunga
pre-mixata
analogi
Rapizi
cu durata lunga
Antidiabetice orale combinatie
fixa
glibenclamid/metformin,
glipizid/metformin,
rosiglitazona/metformin
Sulfoniluree/
meglitinide
absorbtia
de carbohidrati
Secretia
de insulina
Biguanide
Tiazolidindione
Eliberarea
de glucoza
Rezistenta la insulina
Rezistenta
la insulina
Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309329.
Biguanide
Metforminul este singurul aprobat FDA in US.
Prima linie de tratament, in special la pacientii obezi,
dislipidemici.
Eficient la pacientii cu FPG si hiperinsulinemie, la 75-80%
din pacienti pe monoterapie.
Se poate combina cu sulfoniluree, glinide, glitazone,
insulina.
Inhiba productia hepatica de glucoza si amelioreaza
sensibilitatea la insulina. Nu stimuleaza secretia de insulina
si nu produce hipoglicemie.
Scade HbA1c cu 1.5-2, trigliceridele, PAI-1 si LDL col.
Tratamentul se incepe cu 500mg la masa. Raspunsul se
verifica la 1-2 saptamani. Doza se creste cu 500mg pana la
obtinerea raspunsului sau atingerea dozei de 2000mg. Nu
se obtin beneficii de la doza maxima de 2550mg.
Biguanide
Efecte secundare: anorexie, diaree, greata, disconfort
abdominal. Cea mai serioasa complicatie este acidoza
lactica.
Contraindicatii:
Insuficienta renala (creatinina>1.5mg/dl)
Insuficienta cardiaca NYHA>2
Insufienta respiratorie
Acidoza metabolica acuta sau cronica
Disfunctie hepatica severa sau alcoolism
Increased
glucose
production
Hyperglycaemia
Liver
Decreased
glucose
uptake
Muscle
+
Metformin
Metformin
Chlorpropamide
Glibenclamide
Insulin
Conventional
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
-2.0
4
6
Time from randomisation (years)
10
Actiunea pancreatica a
sulfonilureicelor
Prin intermediul canalelor de potasiu ale celulei
pancreatice:
subunitatea KIR 6.2 afinitate redusa pentru SU
subunitatea SUR 1 afinitate crescuta pentru SU =
receptor pentru SU
Activarea complexului KIR 6.2 + SUR 1 de catre
sulfoniluree genereaza eliberarea de insulin
Sulfoniluree I
Sunt disponibile 3 generatii
Stimuleaza secretia de insulina => insulina plasmatica
Cresc sensibiliatatea hepatica si periferica la insulina
(hiperglicemia => insulinorezistenta = glucotoxicitate)
Scad HbA1c cu 1.5-2. Eficiente la >50% din bolnavi. Eficienta
scade cu 5-10% pe an.
Efecte secundare: hipoglicemia, crestere in greutate si
hiperinsulinemie. La persoanele varsnice se aleg
sulfonilureice cu T1/2 scurt.
Nu au efect pe lipidele plasmatice
Sunt contraiindicate la pacientii cu insufienta renala si
hepatica
Efectele hipoglicemiante apar la o doza de 50% din doza
maxima. Nu se obtin efecte suplimentare la dozele maxime
teoretice.
Sulfoniluree II
Medicament
Doza zilnica
Nr doze pe zi
Tolbutamid
Clorpropamid
500-3000mg
100-500mg
2x3
1
Glibenclamid
1.25-20mg
1x2
Glibenclamid
micronizat
0.75-12mg
1x2
Glipizid
2.5-40mg
1x2
Glipizid
micronizat
5-20mg
Gliclazid
Gluquidon
30-240mg
15-120mg
1x3
1x3
Glimepirid
1-8mg
Inhibitori de glicozidaza
Prima linie de tratament sau a 2 linie cand monoterapia cu
sulfonilureice sau biguanide nu este suficienta.
Inhiba enzimele digestive care degradeaza glucidele in
monozaharide.
Scade peak-ul plasmatic postpradial al glucozei. Nu produce
hipoglicemie. Indicat si la persoane varstnice.
Reduce HbA1c cu 0.6-1.0
Reduce trigliceridele plasmatice
Doza se creste progresiv. Doza maxima este de 100mg x 3/zi
Efecte secundare: diaree, flatulenta si crampe abdominale.
Pot creste transaminazele (3 luni)
Contraindicat in afectiunile digestive, insuficenta renala,
ciroza.
Tiazolidindione
2 compusi: pioglitazona si rosiglitazona.
Rosiglitazona: monoterapie si terapie combinata cu
metformin.
Pioglitazona: monoterapie, terapie combinata cu
sulfoniluree, insulina sau metformin.
Cresc sensibilitatea la insulina in muschi si in ficat
Cresc HDL col si LDL col (redusa)
Nu produc hipoglicemie.
Monitorizarea transaminazelor: la 2 luni in primul an, la 4
luni ulterior.
Reactii adverse: edeme (5%)
Contraindicatii: afectiuni hepatice, insuficienta cardiaca,
insuficienta renala.
Meglitinide
Monoterapie sau terapie orala combinata
Derivat de acid benzoic cu durata scurta de
actiune: rapid absorbit, cu actiune rapida.
Reduce HbA1c cu 1.7-1.9
Produce hipoglicemii, dar mai putine decat cu
sulfonilureice
Produce crestere in greutate mai mica decat cu
sulfonilureice
Nu are efect asupra profilului lipidic
Doza: x3/zi (max 16 mg/zi), o masa o doza nici o
masa nici o doza
Biguanide
Glitazone
Inhibitori de a
glicozidaza
secretia
insulina
prod hep. de
gluc; sensib
insulina muschi
prod hep. de
gluc; sensib
insulina muschi
absorbtia GI
de glucoza
Scaderea FPG
60-70
60-70
35-40
20-30
Scaderea
HbA1c
1.5-2
1.5-2
1-1.2
0.7-1
Trigliceride
Fara efect
Fara efect
HDL col
Fara efect
Fara efect
LDL col
Fara efect
Fara efect
Greutate
Fara efect
Insulina plas.
Fara efect
Hipoglicemie
Efecte GI.
Acidoza lactica
Anemie, tox.
hepatica
Efecte GI
ADO
Actiune
Efecte sec.
Treapta I
nefarmacologic
Treapta II.
farmacologic
Intervenie
Modificare stil
via
Scderea
HbA1c
(%)
1-2
Avantaje
Dezavantaje
Cost sczut
Beneficii mari
Eec n primul an
Reactii adverse
gastrointestinale,
Rar acidoz lactic
Metformin
1,5
Necostisitor
Nu influeneaz
curba ponderal
Sulfoniluree
1,5
Necostisitor
Cretere ponderala
Hipoglicemie.
1,5
mbuntesc
profilul lipidic
Retenie hidric
Cretere ponderal
Costisitor
0,5-0,8
Nu influeneaz
curba ponderal
Reactii adverse
gastrointestinale,
Costisitor
1-1,5
Durat scurt
de aciune
Flexibilitate orar
mese
3 doze zilnic,
Costisitoare
Tiazolidindione
Inh.glucosidaz
Glinide
DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut
sau prima recunoastere in timpul sarcinii
Screening-ul pentru diabet gestational:
la femeile gravide obeze
la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile
anterioare
la cele cu istoric familial de diabet zaharat
la femeile gravide cu glicozurie persistenta
Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului
zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina
DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:
cuprinde 2 etape:screening initial cu administrare a 50 g
glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca
glicemia este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a
100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora-n ora,
timp de 3 ore
Criterii de diagnostic:
glicemie a jeun>95 mg/dl
glicemie la 1h>180 mg/dl
glicemie la 2h>155 mg/dl
glicemie la 3h>140 mg/dl
Tinte terapeutice: HbA1c<6%, glicemie a jeun<105 mg/dl,
glicemie postprandiala<130 mg/dl
COMPLICATIILE ACUTE(1)
CETOACIDOZA DIABETICA
provocata de insulinopenia relativa sau absoluta,
instalata ca urmare a unui factor declansator: abandon
terapeutic, infectii severe, IMA,AVC,afectiuni chirurgicale
tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea
ph-ului sanguin:poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri
abdominale, astenie fizica extrema
la ex. clinic se constata:tegumente uscate, limba prajita,
miros de acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la
colaps, alterarea senzoriului cu evolutie catre coma
tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie,
cetonurie si acidoza metabolica
orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de
urgenta catre cea mai apropiata unitate specializata
COMPLICATIILE ACUTE(2)
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:
se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un
pacient cu hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau
mixta(hiperglicemica si hipernatremica), ce depaseste
350mOsm/l
criteriile de diagnostic sunt:
glicemie>600 mg/dl
osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l
absenta cetozei importante
semne de deshidratare masiva
costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%
COMPLICATIILE ACUTE(3)
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA :
hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa
la tratamentul oral sau cu insulina
cauze:supradoza de sulfonilureice sau glinide;supradoza
de insulina;aport scazut de glucide;efort fizic
crescut;consum de alcool
diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul
este inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl
se monteaza pev cu glucoza si se administreaza
glucagon im/iv(NU la pacientii tratati cu sulfonilureice sau
care au consumat alcool)
la pacientii cu stare de costienta prezenta se
administreaza glucide cu absorbtie rapida(zahar, sucuri
dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu absorbtie
lenta(paine, cornuri)
Piciorul diabetic(1)
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia
periferic,
arteriopatie,
traumatisme
minore,
suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce
cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu
ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie,
diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i,
evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor,
nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a
leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i
de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de
complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru
ulceraii i amputaii.
Piciorul diabetic(2)
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din
evaluarea anual i se urmresc:
istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv
de boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual
n autongrijirea piciorului;
deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase),
semne evidente de neuropatie (anhidroza plantar, calusuri,
dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale
unghiilor;
evidenierea
neuropatiei
cu
ajutorul
monofilamentului,
diapazonului i pin-prick test;
palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar),
determinarea raportului presiunii glezn/bra, Doppler cnd
pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial periferic);
CONTROLUL TENSIUNII
ARTERIALE
-
VA MULTUMESC
PENTRU ATENTIE !