Sunteți pe pagina 1din 75

I.

DEFINIIE CLASIFICARE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen,
caracterizat printr-o tulburare complex n
reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i
celelalte metabolisme. Aceste alterri decurg
dintrun defect insulinosecretor asociat unei
insulinorezistene periferice variabile. Modificrile
biochimice pe care aceste dou tulburri le
antreneaz, conduc la modificri celulare
funcionale urmate de leziuni anatomice
ireversibile n numeroase esuturi i organe

PREVALENTA DIABETULUI ZAHARAT


- pandemie a DZ tip 2, datorata

occidentalizarii modului de viata,


imbatranirii populatiei, urbanizarii,
consecinta fiind modificarea
alimentatiei, stilul de viata
sedentar si aparitia obezitatii

- predictia pentru anul 2025:


prevalenta de 9% a DZ

- exista cel putin 30% din cazuri cu


DZ tip 2 nediagnosticate

- DZ tip 2 reprezinta 90% din cazurile


de diabet zaharat

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A DIABETULUI


ZAHARAT
Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
1.defecte genetice ale functiei celulare
2. defecte genetice ale actiunii insulinei
3. afectiuni ale pancreasului exocrin
4. endocrinopatii (acromegalie, sdr.Cushing, glucagonom,
feocromocitom, hipertiroidism, etc)
5. diabet indus de medicamente
6. infectii (citomegalovirus, rubeola congenitala)
7.alte sdr. genetice asociate diabetului (Down, Klinefelter, Turner, Wolfram,etc)

Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A DIABETULUI ZAHARAT


Stadii evolutive

Tipuri de diabet

DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestational

Normoglicemie

Glicoreglare
normala

Hiperglicemie
Alterarea
tolerantei la
glucoza.
Glicemie
bazala
modificata

Diabet zaharat

Nu necesita
insulina

Necesita
insulina
pentru
control

Necesita
insulina
pentru
supravietuire

SCREENING SI DIAGNOSTIC
(1)
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening :
(Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea
glicemiei bazale din plasma venoas)

Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;


Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
Vrsta peste 50 ani;
Persoanele hipertensive;
Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >250
mg/dl i cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei;
Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian,
cerebrovascular, sau afectare periferic;
Persoane sedentare;
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional remis;
Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani,
hispanici-americani.

SCREENING SI DIAGNOSTIC (2)


Conform recomandrilor
OMS (1999), pentru
stabilirea diagnosticului
de diabet zaharat sunt
necesare cel puin dou
determinri ale glicemiei
bazale cu valori 126
mg/dl n absena
simptomatologiei, o
valoare a glicemiei
in
g
orice moment al zilei
>200mg/dl si
simptomatologie
specifica: poliurie,
polidipsie, polifagie,
scadere ponderala sau
se efectueaz TTGO,
dac glicemia bazal
este 110mg/dl i <
126mg/dl

GLICEMIE
BAZALA

GLICEMIE LA
2H

<110 mg/dl <140mg/dl

DIAGNOSTIC

NORMAL

110-125

<140

IFG

<110

140

IGT

110-125

140-199

IFG+ IGT

126

200

DIABET
ZAHARAT

SCREENING SI DIAGNOSTIC (3)


TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus,
dup minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) i n condiiile n care persoana a
consumat cel puin 250g hidrai de
carbon/zi n cele 3 zile precedente.
Procedura const n recoltarea unei
glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min.
a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml
ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz
a doua glicemie .

EVALUAREA PACIENTULUI CU DIABET


ZAHARAT:
- educatia specifica

- managementului stilului de viata


- suportul psihologic
- automonitorizarea
- controlul tensiunii arteriale
- evaluarea cardiovasculara
- evaluarea oftalmologica
- evaluarea renala
- evaluarea neurologica
- ingrijirea picioarelor

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA


Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de
via (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la
apariia afeciunii. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i
meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea
valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal),
meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezint un factor de
risc cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunare la fumat.

Principii standard:
se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un
dietetician;
se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic,
preferine, tradiia local, nivelul de cultur;
se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n zaharuri,
grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al diverselor alimente i
a modalitii de calcul;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este
necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn;
n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie oral, este
instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s suplimenteze hidraii de
carbon;
la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant i medicamentele
specifice ce ajut la scderea n greutate. (ex: Xenical, Reductil)

EDUCAIA TERAPEUTIC
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din
managementul diabetului zaharat. Se face la momentul
diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces
educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este
absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i
ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a
ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua
sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de
persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale
educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, nu n ultimul rnd, psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil
tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena
cultural, etnic, psihosocial i de diferite deficiene.
La fiecare vizit medical se recomand inventarierea
problemelor ce necesit educaie terapeutic. Dac pacientul
are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie
s fie preluat de un dietetician.

INTE TERAPEUTICE ACTUALE (1)


Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia
postprandial, hemoglobina glicozilat, valorile lipidelor serice,
acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale, precum i
controlul greutii.
Principii standard:
meninerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariie a
complicaiilor cronice;
se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce
permite pacientului cu diabet zaharat s ating inta terapeutic
HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform recomandrilor IDF);
se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat cel
puin o dat pe an n tipul 2 de diabet i la 3-6 luni, dup caz, n tipul 1
de diabet
uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat
insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a
episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint o adevrat problem
pentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice;
nivelele int echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 110mg/dl
(6mmol/l) preprandial i <145mg/dl (8mmol/l) la 1-2 ore dup mas;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare (masurat
cu ajutorul glucometrului) jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii
postprandiale <160 mg/dl

INTE TERAPEUTICE ACTUALE (2)


Mentinerea HbA1c<7% reduce semnificativ
riscul de aparitie a complicatiilor cronice
Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la
pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip
1
Atingerea tintelor terapeutice laq pacientii tratati
cu insulina sau cu sulfonilureice poate creste
risul de hipoglicemii
Tintele pentru glucoza plasmatica:
-<110 mg/dl preprandial;
-<145 mg/dl la 2 ore postprandial

INTE TERAPEUTICE ACTUALE (3)


Se recomand umtoarele valori int:
Colesterol total < 175 mg/dl;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >50
mg/dl la femei;
Trigliceride
< 150 mg/dl;
TA
< 130/80 mm Hg;
IMC
< 25 kg/m.
intele terapeutice prezentate pot fi setate n funcie de
prezena diverilor factori de risc cardiovascular
cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de
via.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa
complianei, se reia procesul de educaie terapeutic.
Dac nu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei
terapiei, se recurge la modificarea tratamentului.

Corespondenta hemoglobinei glicozilate cu


valoarea glicemiei medii
HbA1c
6
7
8
9
10
11
12

Glicemie medie
(mg/dl)

Glicemie medie (mmol/l)

135
170
205
240
275
310
343

7,5
9,5
11,5
13,5
15,5
17,5
19,5

Necesitatea inceperii precoce si


intensive a tratamentului DZ tip 2
La diagnosticul DZ tip 2:
- 50% din pacienti au deja complicatii1 si
pana la 50% din functia -celulara este
deja pierduta2
Managementul DZ tip 2:
- 2/3 din pacienti nu ating tinta HbA1c
- majoritatea necesita tratament
combinat pentru a atinge tintele
glicemice in timp

UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342.
4

Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.

Tinte glicemice la pacientii cu DZ


tip 2
Parametrul
Glicemia pre
prandiala
(mg/dl)
Glicemia
inainte de
culcare
(mg/dl)
HbA1c (%)

Normal

Tinta

Necesita
interventia

<100 (ADA)

80 - 120

<80 sau >140

<120

100 -140

<100 sau
>160

<6

6 7 (ADA 67)
(EASD <6.5)

>8

Efortul fizic beneficii


Creste sensibilitatea la insulina
Creste toleranta la glucoza
Determina scaderea in greutate sau mentinerea
ei
Reduce necesarul de ADO
Imbunatateste profilul lipidic si scate tensiunea
arteriala
Creste tonusul psihic
1

ADA. Clinical practice recommendations 1999. Standards for medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1999;22 (Supl 1):S42-5

Managementul DZ tip2: trepte de


tratament

Optiuni terapeutice pentru tipul 2 de DZ


Sulfoniluree

1 generatie: clorpropamid,
tolbutamid
2 generatie: glibenclamid,
gliclazid, glipizid, gliquidone
3 generatie: glimepiride
Glinide/Meglitinide

Non-sulfoniluree: repaglinide
Amino acid derivat: nateglinide
Biguanide

Metformin
Buformin
Thiazolidinedione

rosiglitazona, pioglitazona

Inhibitor de -glucosidase

- acarboza
Insulina
regular
intermediara/cu durata lunga
pre-mixata
analogi
Rapizi
cu durata lunga
Antidiabetice orale combinatie

fixa
glibenclamid/metformin,
glipizid/metformin,
rosiglitazona/metformin

Alegerea antidiabeticului oral:


mecanism de actiune
-glucosidase
inhibitors

Sulfoniluree/
meglitinide

absorbtia
de carbohidrati

Secretia
de insulina

Biguanide

Tiazolidindione

Eliberarea
de glucoza
Rezistenta la insulina

Rezistenta
la insulina

Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32S40.

Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309329.

Dieta, exercitiul fizic si


controlul greutatii

Persoanele supraponderale si obeze cu


DZ tip 2

*sulfonilureea si glinidele nu se combina


* * terapia combinata insulina cu rosiglitazona nu este aprobata

Dieta, exercitiul fizic si


controlul greutatii

Persoanele non obeze cu DZ tip 2

*sulfonilureea si glinidele nu se combina


* * terapia combinata insulina cu rosiglitazona nu este aprobata

Biguanide
Metforminul este singurul aprobat FDA in US.
Prima linie de tratament, in special la pacientii obezi,
dislipidemici.
Eficient la pacientii cu FPG si hiperinsulinemie, la 75-80%
din pacienti pe monoterapie.
Se poate combina cu sulfoniluree, glinide, glitazone,
insulina.
Inhiba productia hepatica de glucoza si amelioreaza
sensibilitatea la insulina. Nu stimuleaza secretia de insulina
si nu produce hipoglicemie.
Scade HbA1c cu 1.5-2, trigliceridele, PAI-1 si LDL col.
Tratamentul se incepe cu 500mg la masa. Raspunsul se
verifica la 1-2 saptamani. Doza se creste cu 500mg pana la
obtinerea raspunsului sau atingerea dozei de 2000mg. Nu
se obtin beneficii de la doza maxima de 2550mg.

Biguanide
Efecte secundare: anorexie, diaree, greata, disconfort
abdominal. Cea mai serioasa complicatie este acidoza
lactica.
Contraindicatii:
Insuficienta renala (creatinina>1.5mg/dl)
Insuficienta cardiaca NYHA>2
Insufienta respiratorie
Acidoza metabolica acuta sau cronica
Disfunctie hepatica severa sau alcoolism

Mecanisme de aciune ale


metforminului
Pancreas
Impaired
Insulin secretion

Increased
glucose
production

Hyperglycaemia

Liver

Decreased
glucose
uptake
Muscle

+
Metformin

Efect metforminului asupra greutii


corporale
UK Prospective Diabetes Study
10.0

Metformin
Chlorpropamide

Glibenclamide
Insulin

Conventional

Mean change (kg)

8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
-2.0

4
6
Time from randomisation (years)

10

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65

Actiunea pancreatica a
sulfonilureicelor
Prin intermediul canalelor de potasiu ale celulei
pancreatice:
subunitatea KIR 6.2 afinitate redusa pentru SU
subunitatea SUR 1 afinitate crescuta pentru SU =
receptor pentru SU
Activarea complexului KIR 6.2 + SUR 1 de catre
sulfoniluree genereaza eliberarea de insulin

Sulfoniluree I
Sunt disponibile 3 generatii
Stimuleaza secretia de insulina => insulina plasmatica
Cresc sensibiliatatea hepatica si periferica la insulina
(hiperglicemia => insulinorezistenta = glucotoxicitate)
Scad HbA1c cu 1.5-2. Eficiente la >50% din bolnavi. Eficienta
scade cu 5-10% pe an.
Efecte secundare: hipoglicemia, crestere in greutate si
hiperinsulinemie. La persoanele varsnice se aleg
sulfonilureice cu T1/2 scurt.
Nu au efect pe lipidele plasmatice
Sunt contraiindicate la pacientii cu insufienta renala si
hepatica
Efectele hipoglicemiante apar la o doza de 50% din doza
maxima. Nu se obtin efecte suplimentare la dozele maxime
teoretice.

Sulfoniluree II
Medicament

Doza zilnica

Nr doze pe zi

Tolbutamid
Clorpropamid

500-3000mg
100-500mg

2x3
1

Glibenclamid

1.25-20mg

1x2

Glibenclamid
micronizat

0.75-12mg

1x2

Glipizid

2.5-40mg

1x2

Glipizid
micronizat

5-20mg

Gliclazid
Gluquidon

30-240mg
15-120mg

1x3
1x3

Glimepirid

1-8mg

Inhibitori de glicozidaza
Prima linie de tratament sau a 2 linie cand monoterapia cu
sulfonilureice sau biguanide nu este suficienta.
Inhiba enzimele digestive care degradeaza glucidele in
monozaharide.
Scade peak-ul plasmatic postpradial al glucozei. Nu produce
hipoglicemie. Indicat si la persoane varstnice.
Reduce HbA1c cu 0.6-1.0
Reduce trigliceridele plasmatice
Doza se creste progresiv. Doza maxima este de 100mg x 3/zi
Efecte secundare: diaree, flatulenta si crampe abdominale.
Pot creste transaminazele (3 luni)
Contraindicat in afectiunile digestive, insuficenta renala,
ciroza.

Tiazolidindione
2 compusi: pioglitazona si rosiglitazona.
Rosiglitazona: monoterapie si terapie combinata cu
metformin.
Pioglitazona: monoterapie, terapie combinata cu
sulfoniluree, insulina sau metformin.
Cresc sensibilitatea la insulina in muschi si in ficat
Cresc HDL col si LDL col (redusa)
Nu produc hipoglicemie.
Monitorizarea transaminazelor: la 2 luni in primul an, la 4
luni ulterior.
Reactii adverse: edeme (5%)
Contraindicatii: afectiuni hepatice, insuficienta cardiaca,
insuficienta renala.

Meglitinide
Monoterapie sau terapie orala combinata
Derivat de acid benzoic cu durata scurta de
actiune: rapid absorbit, cu actiune rapida.
Reduce HbA1c cu 1.7-1.9
Produce hipoglicemii, dar mai putine decat cu
sulfonilureice
Produce crestere in greutate mai mica decat cu
sulfonilureice
Nu are efect asupra profilului lipidic
Doza: x3/zi (max 16 mg/zi), o masa o doza nici o
masa nici o doza

Comparatie ADO in functie de modul


de actiune
Sulfoniluree/
glinide

Biguanide

Glitazone

Inhibitori de a
glicozidaza

secretia
insulina

prod hep. de
gluc; sensib
insulina muschi

prod hep. de
gluc; sensib
insulina muschi

absorbtia GI
de glucoza

Scaderea FPG

60-70

60-70

35-40

20-30

Scaderea
HbA1c

1.5-2

1.5-2

1-1.2

0.7-1

Trigliceride

Fara efect

Fara efect

HDL col

Fara efect

Fara efect

LDL col

Fara efect

Fara efect

Greutate

Fara efect

Insulina plas.

Fara efect

Hipoglicemie

Efecte GI.
Acidoza lactica

Anemie, tox.
hepatica

Efecte GI

ADO
Actiune

Efecte sec.

Caracteristici ale interventiilor farmacologice si


nefarmacologice
Trepte
terapeutice

Treapta I
nefarmacologic

Treapta II.
farmacologic

Intervenie

Modificare stil
via

Scderea
HbA1c
(%)

1-2

Avantaje

Dezavantaje

Cost sczut
Beneficii mari

Eec n primul an

Reactii adverse
gastrointestinale,
Rar acidoz lactic

Metformin

1,5

Necostisitor
Nu influeneaz
curba ponderal

Sulfoniluree

1,5

Necostisitor

Cretere ponderala
Hipoglicemie.

1,5

mbuntesc
profilul lipidic

Retenie hidric
Cretere ponderal
Costisitor

0,5-0,8

Nu influeneaz
curba ponderal

Reactii adverse
gastrointestinale,
Costisitor

1-1,5

Durat scurt
de aciune
Flexibilitate orar
mese

3 doze zilnic,
Costisitoare

Tiazolidindione

Inh.glucosidaz

Glinide

DIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut
sau prima recunoastere in timpul sarcinii
Screening-ul pentru diabet gestational:
la femeile gravide obeze
la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile
anterioare
la cele cu istoric familial de diabet zaharat
la femeile gravide cu glicozurie persistenta
Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului
zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina

DIABETUL GESTATIONAL
Diagnosticul DG:
cuprinde 2 etape:screening initial cu administrare a 50 g
glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca
glicemia este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a
100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora-n ora,
timp de 3 ore
Criterii de diagnostic:
glicemie a jeun>95 mg/dl
glicemie la 1h>180 mg/dl
glicemie la 2h>155 mg/dl
glicemie la 3h>140 mg/dl
Tinte terapeutice: HbA1c<6%, glicemie a jeun<105 mg/dl,
glicemie postprandiala<130 mg/dl

COMPLICATIILE ACUTE(1)
CETOACIDOZA DIABETICA
provocata de insulinopenia relativa sau absoluta,
instalata ca urmare a unui factor declansator: abandon
terapeutic, infectii severe, IMA,AVC,afectiuni chirurgicale
tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea
ph-ului sanguin:poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri
abdominale, astenie fizica extrema
la ex. clinic se constata:tegumente uscate, limba prajita,
miros de acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la
colaps, alterarea senzoriului cu evolutie catre coma
tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie,
cetonurie si acidoza metabolica
orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de
urgenta catre cea mai apropiata unitate specializata

COMPLICATIILE ACUTE(2)
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:
se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un
pacient cu hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau
mixta(hiperglicemica si hipernatremica), ce depaseste
350mOsm/l
criteriile de diagnostic sunt:
glicemie>600 mg/dl
osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l
absenta cetozei importante
semne de deshidratare masiva
costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%

COMPLICATIILE ACUTE(3)
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA :
hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa
la tratamentul oral sau cu insulina
cauze:supradoza de sulfonilureice sau glinide;supradoza
de insulina;aport scazut de glucide;efort fizic
crescut;consum de alcool
diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul
este inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl
se monteaza pev cu glucoza si se administreaza
glucagon im/iv(NU la pacientii tratati cu sulfonilureice sau
care au consumat alcool)
la pacientii cu stare de costienta prezenta se
administreaza glucide cu absorbtie rapida(zahar, sucuri
dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu absorbtie
lenta(paine, cornuri)

COMPLICATIILE CRONICE (1)


RETINOPATIA DIABETICA
reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu
varsta 20-54 ani
aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu
DZ tip 2 au modificari de tip retinopatie diabetica dupa
20 de ani de evolutie a bolii
aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie
in momentul diagnosticului
clasificarea retinopatiei diabetice:
retinopatia neproliferativa incipenta(background)
retinopatia preproliferativa
retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular
maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la
pacientii cu DZ tip 2

COMPLICATIILE CRONICE (2)


RETINOPATIA DIABETICA
screening-ul retinopatiei diabetice:
obligatoriu la momentul diagnosticului
cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie
la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea
leziunilor preexistente
mai frecvent in timpul sarcinii
managementul retinopatiei diabetice:
obtinerea unui control glicemic bun
optimizarea TA
normalizarea lipidelor serice
panfotocoagulare laser in caz de retinopatie
proliferativa sau edem macular

COMPLICATIILE CRONICE (3)


NEFROPATIA DIABETICA
boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din
pacientii diabetici cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si
reprezinta principala cauza de deces la cei cu DZ tip 1
peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se
datoreaza diabetului, in special DZ tip 2
clasificare nefropatiei diabetice:
hiperfiltrare glomerulara-REA normala<30mg/24h
silentios-normoalbuminuric
BDR incipienta-REA:30-299mg/24h
BDR clinica-REA: >300mg//24h
IRCT

COMPLICATIILE CRONICE (4)


NEFROPATIA DIABETICA
principii de ingrijire a nefropatiei diabetice:
determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG
tratamentul infectiilor urinare asociate
echilibrarea metabolica(HbA1c<6,5%)
utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata
intensificarea controlului TA(<130/80mmHg)
medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar
restrictia proteica(0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice
sau a IRC
monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice,
potasemiei si a RFG
daca RFG<60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se
indruma pacientul catre specialist nefrolog

COMPLICATIILE CRONICE (5)


NEUROPATIA DIABETICA
una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ, aprox. 6070% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie
clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatica:
polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai
frecventa forma)
neuropatia diabetica acuta
neuropatia diabetica hiposenzitiva
neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare
mononeuropatiile
neuropatia truncala

COMPLICATIILE CRONICE (7)


NEUROPATIA DIABETICA
B. Neuropatia vegetativa:
neuropatia cardiovasculara(tahicardie fixa, hipotensiune
ortostatica)
neuropatia digestiva (gastropareza,diaree, diskinezie biliara
hipotona)
neuropatia genito-urinara(incontinenta urinara, retentie de
urina, infectii recurente, disfunctie erectila
tulburari de sudoratie(anhidroza cutanata la nivelul
membrelor inferioare, hipersudoratie in jumatatea
superioara)
neuropatia pupilara
osteoartropatia Charcot

Piciorul diabetic(1)
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia
periferic,
arteriopatie,
traumatisme
minore,
suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce
cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu
ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie,
diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i,
evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor,
nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a
leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i
de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de
complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru
ulceraii i amputaii.

Piciorul diabetic(2)
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din
evaluarea anual i se urmresc:
istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv
de boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual
n autongrijirea piciorului;
deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase),
semne evidente de neuropatie (anhidroza plantar, calusuri,
dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale
unghiilor;
evidenierea
neuropatiei
cu
ajutorul
monofilamentului,
diapazonului i pin-prick test;
palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar),
determinarea raportului presiunii glezn/bra, Doppler cnd
pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial periferic);

CONTROLUL TENSIUNII
ARTERIALE
-

HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc


cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul
- Tinta terapeutica: <130/80 mmHg
- Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica
reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament
- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu blocanti
de receptori de angiotensina 2
- A doua linie terapeutica este reprezentata de blocanti ai
canalelor de calciu nondihidropiridinici, iar la pacientii cu
afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant
cardioselectiv
- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre
metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune
centrala(moxonidina, metil dopa)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR (1)


Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2-4 ori mai
mare decat populatia generala, fiind echivalent cu cel al
persoanelor nediabetice care suferit deja un infarct miocardic.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este
de 75%.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :
- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si
echivalentelor de cardiopatie ischemica;
- evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei(primara
sau secundara);
- interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia,
hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea(in special cea
abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR (2)


Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:
- normalizarea glicemiei si controlul TA;
- intreruperea fumatului;
- administrarea Aspirinei(75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;
- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli
cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;
- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa(TG>500mg/dl) se
asociaza
de la inceput Fenofibrat;
- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte
hipolipemiante(Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3
polinesaturati

VA MULTUMESC
PENTRU ATENTIE !