Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra Medicina Intern N4


ef de catedr:
Prof. univ., D.h..m. :

Dumbrav Vlada Tatiana


Conductorul grupei:
Asis.univ.,d..m.: Berliba Elina
Curator Ciorb Veronica
Gr. 1533

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Chiinu 2010
I.DATE DE PASAPORT

Numele, Prenumele: Cebotari Dorina Anatolii


Virsta : 30 ani (4.09.1981)
Sex: F
Domiciliu: s.Dnjeni, r. Ocnia
Profesia: nu are
Data i ora internrii: 12.09.2011, 8.45
Data externrii: 22.09.2011, 8.45
II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE
Pacienta acuz senzaii permanente de greutate n hipocondrul drept, gust amar n gur,
astenie i fatigabilitate moderat, artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului,
coxofemural, genunchiului, pastozitate n picioare.
III.ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Se consider bolnav din 2009 cnd pentru prima dat au aprut dureri pronun ate i
permanente la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului. S-a adresat la
medicul reumatolog din SCR, astfel este internata n secia de reumatologie la data 26.02.03.03.2009, unde n rezultatul investigaiilor s-a diagnosticat hepatit viral C (Anti HCV
poz - 4,466) activitate minim i spondiloartrit seronegativ nedifereniat (spondilit,
sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga), poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II. Ulterior se
interneaz n secia de hepatologie a SCR 13.06-17.06.2009 i urmeaz tratament cu
hepatoprotectoare (hepasol, ursofalc), antifibrozante(pentilin), vitamine, analgezice. Se
reinterneaz la data de 27.07.2009 n secia de hepatologie a SCR unde se diagnostic
viremie nalt 13462 copii/ml i se administreaz: Pegintron 100 mcg/spt subcutan,
pentilin, arginin, riboxin, vitamine, mezim forte. La data 27.11. -3.12.2009 se interneaza
din nou, i se administreaza hepatoprotectoare (hepasol), antifibrozante(pentilin), vitamine,
analgezice. n perioada dintre internari se recomandat dieta N.5 dupa Pevzner , hepatovit
140 mg * 2 ori zi t2 luni, caps.ursofalc 250 mg 2 caps. pe sear t3 luni. n 26.07.2010
i n 07.2011 s-a efectuat PCR cu scopul identificrii cantitative a ARN viral, rezultat
negativ. Pe parcursul anului 2010 a urmat tratament dar fr internri. La 14.01.21.01.2011 se interneaz din nou n secia de hepatologie a SCR unde i se administreaz
acelai tratament. n prezent se interneaz pentru evaluarea diagnosticului i a
tratamentului

IV. Istoricul vieii


2

Condiiile de via:
S-a nscut n s.Dnjeni, r. Ocnia. Are o sor. S-a dezvoltat n copilrie satisfctor,
conform categoriei de vrst, fr modificri patologice. Alimentaia i condiiile de trai
corespunztoare.
Condiiile de munc:

A finisat coala medie din s. Dnjeni. A efectuat cursuri de contabilitate. n prezent


nu lucreaz.
Antecedente personale fiziologice:
Primul ciclu menstrual la vrsta de 11 ani. Durata 28-30 zile, fr durere. Primul
contact sexual la 17 ani. S-a castorit la 20 ani. Are o feti de 8 ani, nscut pe cale
natural.
Deprinderi vicioase :
A fumat la vrsta de 17- 20 Consum ocazional de alcool.
Antecedente personale patologice:
Caries, cistit, pielonefrit cronic, miom, avort spontan de 14 spt.
Contact cu bolnavii de boli venerice, HIV neag. Maladii infecioase ca tuberculoza,
boli venerice n-a suportat.
Anamneza alergologic:
neagravat
Antecedente eredocolaterale:
neagravat.
Asigurarea sociala:
Pacienta posed poli de asigurare.
III.STAREA PREZENT A PACIENTULUI
II.I.1 Inspecia general:

Starea generala - satisfctoare


Constiena - clar
Poziia bolnavului - activ
Expresia feei - obisnuit
3

Tulburri de contien - absente


Tipul constituional - normostenic, unghiul epigastral = 90O
Conformatia corpului- talia 1.67m, greutatea 67 kg
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia roz pala
Pigmentaie simetric
Umiditatea pstrat
Turgorul pielei normal
Pilozitatea: Tipul pilozitaii- femenin
Starea prului: ncrunit
Unghiile: tari
Starea nutritiei: grosimea plicei cutanate- 1.5cm.
Edeme : absente
Ganglionii limfatici: nu snt palpabili
Capul i gtul proporional, fr particulariti.
Starea muchilor: fr modificri patologice
Sistemul osteo-articular: fr modificri patologice

III.2. Aparatul respirator


Acuzele: pacienta nu prezint acuze.
Inspecia:aripile nasului nu participn actul respirator, eliminari nazale, erupii
herpeticenu se determina.Glasul -pastrat . Forma cutiei toracice este conic. Deformri
globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare
snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de
19/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
Percuia comparativ: n zonele simetrice ale cutiei toracice percutor se determin sunet
clar pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

7 cm

Auscultaia: n amble arii pulmonare se auscult murmur vezicular.Sufluri patologice,


raluri nu se auscult.

III.3. Aparatul cardiovascular:


Acuze: nu prezint.
Inspectia; vizual socul apexian nu se determina
Pulsaia venelor gtului absent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
Palparea:
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea nalt;
vastitatea 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.para
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parsternal stng n sp.
medioclavicular stng n sp.
inteintercostal 4
inteintercostal 5

Configuratia cordului
Spaiile intercostale
Dreap
a
Stnga
1
l. sternal dreapt
Cu 1cm lateral de l. sternal

stnsting
2

l. sternal dreapt
Cu 1,5cm lateral de l. sternal stnsting
3
Cu 0,5cm lateral de l. parparasternal dreapt
Cu 1,5cm lateral de l. sternal stnsting
4
Cu 0,5cm lateral de l. parparasternal dreapt
Cu 1,5cm medial de l. meimedioclavicular stng
5
L. sternal dreapt
Cu 1,5cm medial de l. memedioclavicular stng
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Superioar
Pe marginea dreapt a
Cu 1,5cm medial de l.
Sp. intercostal 3
sternului n spaiul
medioclavicular stng
intercostal 4
n sp. intercostal 5

Auscultaia: la apex (focarul mitral) zgomotul I mai puternic, mai ndelungat, de o


tonalitate mai joas dect zgomotul II. n spaiul intercostal II marginea dreapt a sternului
(focarul aortic) - zgomotul II mai puternic, mai scurt, de o tonalitate mai nalt dect
zgomotul I. . n spaiul intercostal II marginea stng a sternului (focarul pulmonar) zgomotul II mai puternic, mai scurt, de o tonalitate mai nalt dect zgomotul I. La baza
xifoidului (focarul tricuspidei) zgomotul I mai puternic, mai ndelungat, de o tonalitate
mai joas dect zgomotul II. Focarul Erb sufluri nu se auscult.
Zgomotele cardiace ritmice cu o frecven egal cu 72 bti/minut

Examenul vaselor anguine


prezena pulsului pe art.radial, carotid, femural, poplitee, dorsalis pedis
artera radial: simetric la ambele mini, ritmic,frecvena 70 pulsaii/ min duritate medie
grad de umplere moderat, amplitudinea medie
Tensiunea arterial pe art.humeral : -125/90mm Hg.

III.4. Aparatul digestiv


Acuze: senzaii de greutate n hipocondrul drept permanente, gust amar n gur
6

1.Cavitatea bucala
Inspectia:
Buzele- coloratie roz, fara modificari patologice
Dintii:
87654321 12345678
87654321 12345678

Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat. Miros absent.


Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt roz-pal.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
observ

Limba este umed, fr depuneri, de culoare roz.


2.Abdomen
Inspecia : Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul
de respiraie.
Percuia: sunet timpanic pe toata aria abdominala.
Palpaia: La palparea superficiala abdomenul e moale, dolor n hipocondrul drept. Semne de
iritare a peritoneului absente. La palparea profunda (Obraztov-Strajesco) nu s-au depistat
modificari din partea organelor.
Auscultatia: peristaltism intestinal obisnuit. Periodic se aud garguimente.
3.Ficatul:
Inspectia- fara modificari
Palparea: marginea inferioara se palpeaza cu 3 cm de sub rebordul costal avnd suprafaa
neted, consistenta moale, indolor.
Percutia dupa Kurlov: 12-10-9
4. Vezica biliar:

Semnul Ortner i Murphy- pozitive


5. Pancreasul: nu se palpeaza.

III.5. Aparatul urogenital:


Acuze: fr acuze
Urina: cantitatea 1200ml/ 24h, transparent, culoare galbuie
Examenul regiunii lombare: In regiunea lombara stinga si dreapta modificari patologice
nu se atesta
7

Palpaia: la palpaia bimanual a rinichiului drept si sting dupa procedeul ObrazovStrajesco lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei (nu se palpeaz).
Percuia: - semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ pentru ambii
rinichii.
Auscultativ: nu se ausculta modificari.
Vezica urinara:
Inspectia: regiunea suprapubian este bombat
Palparea: prezena globului vezical
Percutia : percutor sunet mat

III.6. Sistemul endocrin:


Acuze nu prezinta.
Dereglri de cretere nu se deceleaz.
Glanda tiroid nu se palpeaz.

III.7. Sistemul hematopoietic:


Acuze nu prezinta
Inspectia: tegumentele roz-pale
Palpare: nu se palpeaza splina

Percutia: splina - lungimea-7,5cm si latimea- 5cm

Auscultativ: frotaie splenic nu se atest.

III.8. Sistemul nervos:


Dispoziie : echilibrata

Contiena: clar.
Somnul : linitit.

Pofta de mncare: prezenta

Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar exprimate, normale.

sunt bine

Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar.

Semne meningeale- absente.


Diagnosticul prezumtiv:
n baza acuzelor la internare: senzaii de greutate n hipocondrul drept permanente, gust
amar n gur, astenie i fatigabilitate moderat, artralgii pronunate la nivelul articulaiilor
cotului, coxofemural, genunchiului, pastozitate n picioare.
Datele anamnezii bolii cu debutul 2 ani n urm cu artralgii pronunate la nivelul
articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului, markerii hepatici virali Anti HCV poz4,466), viremie nalt 13462 copii/ml (2009), internri frecvente n secia de hepatologie a
SCR, administrarea Pegintron 100 mcg/spt subcutan cu negativizarea rezultatului la
PCR(2010), administrarea de hepatoprotectoare, antifibrozante.

n baza examenului obiectiv palparea marginii inferioare a ficatului cu 3 cm de sub


rebordul costal avnd suprafaa neted, consistenta moale, indolor; limitele la percuie
dupa Kurlov: 12-10-9cm; semnele Ortner i Murphy- pozitive
Presupun ca pacienta are Hepatit cronic de etiologie viral HCV activitate minimal,
colecistit cronic acalculoas n acutizare.

VI.Planul examenului clinic:


1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui.
3. Analiza general a urinii
4. Examenul bilei
5. Examenul probelor reumatice
6. Analiza sngelui la LE-celule
7. Examenul imunologic
8. Markerii hepatici virali AntiHDV, AntiHCV, AntiHCV IgM
9. Aprecierea hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH, TPO
10.Ecografia abdominal
11.Ecocardiografia
12.Scintigrafia hepatosplenic
13.Scintigrafia sistemului osos n ntregime
14.Radiografia cutiei toracice
15.Radiografia a plantei i a articulaiei sacroileace
16.
ECG
17.
PCR revers- transcripie
9

18.

Consultaia reumatologului

VII. REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE


1.Analiza general a sngelui: 13.09
Indicii

Norma

La bolnav

Hb

120-140 g/l

131 g/l

Eritrocite

3.7-4.7 1012/l

4,34 1012/l

Indice de culoare

0,85-1,05

0,95

Trombocite

180-320 109/l

247 109/l

Leucocite

4,0-9,0 109/l

5,0 109/l

nesegmentate

1-6%

2%

segmentate

47-72%

75%

Eozinofile

0,5-5%

1%

Bazofile

0-1%

1%

Limfocite

19-37 109/l

19 109/l

Monocite

3-11 109/l

2 109/l

VSH

2-15mm/or

4 mm/h

Neutrofile

2.Analiza biochimic a sngelui: (13.09)


Bilirubina total

0 17 mmol/l

18,63 mmol/l

Bilirubina conjugat

0 5,1 mmol/l

2,07 mmol/l

Bilirubina liber

0 12 mmol/l

16,56 mmol/l

Lipaza

0 60 U/l

39 U/l

Fe

8,56 30 mmol/l

15,6 mmol/l

Uree ser

2,5 8,3mmol/g

2,5 mmol/g

Creatinina

80 - 115 mcmol/l

77,3 mcmol/l

Proteina totala

64,0 83,0 g/l

77,2 g/l

Albumina B

38,0 54,0 g/l

41,8 g/l

10

Colesterol

3,9 5,2 mmol/l

5,5 mmol/l

Trigliceride

0,5 1,9 mmol/l

1,2 mmol/l

ALAT

0 49,0 U/l

18,8 U/l

ASAT

0 35,0 U/l

31,3 U/l

Amilaza

28,0 100,0 U/l

36,3 U/l

GGTP

5,0 45,0 U/l

19 U/l

Fosfataza alcalin

0 115 U/l

84,0 U/l

Cl-

97 110 mmol/g

97,2 mmol/g

K+

3,5 - 5,5 mmol/g

4,2 mmol/g

Na+

135 155 mmol/g

141,2 mmol/g

CAC2

2,10 2,60 mmol/g

2,54 mmol/g

Protrombina

70-110%

98%

Glucoza

3,5 5,5 mmol/l

4,7mmol/l

3. Analiza general a urinii (13.09)


cant.- 100,0; culoare - galben-auriu; transparena - tulbure; densitatea - 1.012; reacia
neutr; proteine neg; leucocite 1-2 n c/v
4. Examenul bilei (15.09)
Poria A: culoarea - galben-aurie; transparena tulbure; leucocite absente; bacterii
cantiti mici; mucus absent; cristale absent.
Poria B: epiteliul absent; bacterii - cantiti mici; cristale colester, unice;
Poria C: culoarea - galben-aurie; transparena tulbure; leucocite 3-4 n c/v; epiteliul
absent; mucus cantiti mari; cristale absent; lamblii nu s-a depistat
5. Examenul probelor reumatice : (13.09)
Antistreptolizina-O(ASL-O) 400Un/ml (N 200 Un/ml)
Proteina C-reactiv 96 mg/mm (N 6 mg/mm)
Titrul - 1:64
6. Analiza sngelui la LE-celule: (13.09)
LE celule nu s-a depistat
11

7. Examenul imunologic: (13.09)


Anticorpii AntiNucleari 0,123 (N 0,516 U/ml)
Anti LKM 0,9 (N 10 U/ml)
8. Markerii hepatici virali(13.09)
AntiHDV - neg; AntiHCV poz 2,640; AntiHCV IgM - neg
9. Aprecierea hormonilor tiroidieni (13.09)
T3 1,5, T4 - 116 , TSH 0,82 , TPO 17
10. Ecografia abdominal (14.09)
Concluzie: Hepatosplenomegalie moderat. Pancreas neomogen, contur regulat. Ptoz
renal bilateral. Miom uterin pe peretele anterior al uterului. Forma iuni chistice pe
ambele ovare.
11. Ecocardiografia (19.09)
Concluzie: cavitile cordului snt de dimensiuni normale. Funcia de pomp este
pstrat. FE 76%.
12. Scintigrafia hepatosplenic (14.09)
Concluzie: imaginea scintigrafic prezint ficatul dimensionat, de form nemodificat,
cu contururi neregulate. Acumularea RF ului n ficat sever diminuat comparativ cu
nivelul de contrastare al splinei. Splina dimensionat, cu contrastare intensiv.
Scintigrafic: Modificari severe difuze hepatice.
13. Scintigrafia sistemului osos n ntregime (16.09)
Concluzie: Imaginele scintigrafice a sistemului osos n regim Whole Body prezint
hiperfixarea RF ului osteotrop de-a lugul coloanei vertebrale, cu caracter simetric la
nivelul articulaiilor ileosacrale.
14. Radiografia cutiei toracice (13.09)
Concluzie: plmnii transpareni, hilurile pulmonare structurale, sinusurile libere,
diafragmul drept. Cordul n norm.
15. Radiografia a plantei i a articulaiei sacroileace (16.09)
Concluzie: planta - osteoporoz uoara cu pstrarea desenului trabecular. Formaiuni
chistice unice n epifizele metatarsiene. Spaiile articulare pstrate. Semne de artrit.
articulaiei sacroileace suprafaa articular sclerozat, neregulat, mai pronunat pe
stnga. Spaiile articulare uor dilatat pe stnga.
16.ECG (13.09)
Concluzie: ritm sinusal FC 75 b/min. AEC este vertical.
12

17. PCR - pe parcursul internarii nu s-a efectuat. n 2009 viremia 13462 copii/ml.
2010, 2011 rspuns negativ.
18. Consultaia reumatologului - spondiloartrit seronegativ nedifereniat (spondilit,
sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga), poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II. De ini iat
tratament de fond cu sulfasalazin 0,5 * 2ori / zi t 7 zile, apoi 0,5 * 3 ori / zi timp
ndelungat cu evaluarea transaminazelor, GGTP.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL


1. Hepatita autoimun afecteaz preponderent femeile; factor etiologic absent;
progreseaz spre ciroz hepatic cu acutizri frecvente, transaminazele serice majorate de
5 10 ori mai mult; fosfataza alcalina i GGTP moderat crescute, leucopenie i
trombocitopenie; markerii virali negativi; hipergamaglobulinemie pronunat;
autoanticorpi organospecifici i hepatospecifici se depisteaz frecvent.
2.Hepatita cronic virala B - markerii hepatici virali pozitivi (HBs Ag, Anti-HBs, Hbe
Ag, Anti-Hbe, Anti-HBc Ig M, Anti-HBc Ig G),
3. Boala Wilson maladie ereditar, acumularea n cantiti mari a Cu intra- i
extrahepatic. Prezena inelului Kaysser Fleischer; Cu seric diminuat; Cu hepatic crescut
(peste 250 mcg/g); excreia urinar de Cu crescut(peste 100mcg/24 h).

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC


- Hepatit cronic de etiologie viral HCV, activitate minim.
- Maladii asociate : colecistit cronic acalculoas n acutizare. spondiloartrit
seronegativ nedifereniat (spondilit, sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga),
poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II.

X. PARTICULARITATILE BOLII LA PACIENT N CAUZ


Particularitati nu prezinta.

XI. TRATAMENTUL
Regimul II. Dieta N.5 dup Pevzner evitarea alimentelor grase, picante, prjite, varz,
icre negre, ulei n cantiti mari, alcool,cafea.
Tratament medicamentos:
a) Sol. Riboxin - 5,0 i/v
b) Sol. Vit C 5% - 5,0 i/v
13

c) Sol. Pentillini 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 200,0 i/v


d) Sol. Euphillini 24% - 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 10,0 i/v
e) Sol. Vit.1, Vit.6 - 2,0 peste o zi
f) Tab. Famotidin 0,04 p/os, seara
g) Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi , p/os
h) Sol. Reosorbilact 200,0 i/v

XII. EVOLUTIA BOLII


17-09-11
Starea general a pacientei gravitate medie; Pacienta acuz senzaii de greutate n
hipocondrul drept, gust amar n gur, astenie moderat, artralgii pronun ate la nivelul
articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului. Contiena clar. Poziia bolnavului
activ. Facies - obinuit. Tegumentele roz-pale. n plmni murmur vezicular.
FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=70b/min. TA=130/80 mm/Hg.
Abdomenul moale, sensibil la palpare n hipocondrul drept. Ficatul se palpeaz cu 3 cm de
sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjit. Splina nu se palpeaz. Miciune libera,
indolora. Scaun prezent, oformat.
Concluzie Stare cu o uoar dinamica pozitiva. Continua tratamentul indicat.
19-09-11
Starea general a pacientei gravitate uoar. Pacienta acuz senzaii de greutate n
hipocondrul drept, astenie moderat, artralgii moderate la nivelul articulaiilor cotului,
coxofemural, genunchiului. Contiena clar. Poziia bolnavului activ. Facies obinuit. Tegumentele roz-pale. n plmni murmur vezicular. FR=18resp/min.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=65b/min. TA=125/85 mm/Hg. Abdomenul
moale, sensibil la palpare n hipocondrul drept. Ficatul se palpeaz cu 3 cm de sub
rebordul costal, elastic, marginea rotunjit. Splina nu se palpeaz. Miciune libera,
indolora. Scaun prezent, oformat.
Concluzie Stare cu dinamic pozitiva. Continu tratamentul indicat.
20-09-11
Starea general a pacientei satisfctoare. Pacienta acuz senzaii de greutate n
hipocondrul drept, astenie moderat, artralgii la nivelul articulaiilor cotului,
coxofemural, genunchiului. Contiena clar. Poziia bolnavului activ. Facies obinuit. Tegumentele roz-pale. n plmni murmur vezicular. FR=18resp/min.
14

Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=70/min TA=130/80. Abdomenul moale, sensibil


la palpare n hipocondrul drept. Ficatul se palpeaz cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic,
marginea rotunjit. Splina nu se palpeaz. Miciune libera, indolora. Scaun prezent,
oformat.
Concluzie Stare cu o eviden dinamic pozitiv. Continua tratamentul indicat

XIII. PROGNOSTIC
n privina vieii - restabilire incomplet
n privina capacitii de munc restabilire incomplet

XII.EPICRIZA
Pacienta Cebotari Dorina, 30 ani, domiciliat n s.Dnjeni, r. Ocni a a fost internat la
12.09.2011 n secia de hepatologie a SCR cu acuzele: senzaii de greutate n
hipocondrul drept permanente, gust amar n gur, astenie i fatigabilitate moderat,
artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului,
pastozitate n picioare. La examenul obiectiv - la palparea superficiala abdomenul e
moale, dolor n hipocondrul drept; marginea inferioara a ficatului se palpeaza cu 3 cm
de sub rebordul costal avnd suprafaa neted, consistenta moale, indolor; percuia dupa
Kurlov: 12-10-9; vezica biliar: Semnul Ortner i Murphy- pozitive. n rezultatul
investigaiilor (analiza general a sngelui, analiza biochimic a sngelui, analiza
general a urinii, examenul bile; examenul probelor reumatice; analiza sngelui la LEcelule; examenul imunologic; markerii hepatici virali AntiHDV, AntiHCV, AntiHCV
IgM; aprecierea hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH, TPO; ecografia abdominal,
ecocardiografia; scintigrafia hepatosplenic; scintigrafia sistemului osos n ntregime;
radiografia cutiei toracice, radiografia a plantei i a articulaiei sacroileace; ECG) s-a
confirmat diagnosticul clinic: Hepatit cronic de etiologie viral HCV, activitate
minim, maladii asociate : colecistit cronic acalculoas n acutizare; spondiloartrit
seronegativ nedifereniat (spondilit, sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga),
poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II. Pe durata spitalizarii a primit tratament cu Sol. Riboxin 5,0 i/v ; Sol. Vit C 5% - 5,0 i/v; Sol. Pentillini 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 200,0 i/v; Sol.
Euphillini 24% - 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 10,0 i/v; Sol. Vit.1, Vit.6 - 2,0 peste o zi; Tab.
Famotidin 0,04 p/os, seara; Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi , p/os; Sol. Reosorbilact 200,0
i/v . Starea pacientei cu ameliorare i dinamic pozitiv, se externeaz la 22.09.2011.

Recomandri la externare:
15

1) Dieta N.5 dup Pevzner evitarea alimentelor grase, picante, prjite, varz,
icre negre, ulei n cantiti mari, alcool,cafea.
2) Tab. Silimarin 0,15 * 2 ori / zi, t 3 luni
3) Tab. Pentoxiphilini 0,2 * 2 ori / zi, t 2 luni
4) Tab. Odiston 1p * 2 ori / zi, t 3 spt
5) Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi, t 3 spt
6) Tab. Omeprazol 0,02 700 , 2100 t 2 spt
7) Sargenor 1ml * 2 ori / zi, t 10 zile
8) Evidena la medicul de familie
9) Recomandaiile reumatologului de efectuat fibroscanarea ficatului.

16