Sunteți pe pagina 1din 11

1

I.

Date generale

Date de paaport :
Numele i prenumele : Gonta Daniela Nicolae
Vrsta: 18 ani (09.07.1994)
Sex: feminin
Naionalitatea: moldoveanca
Locul de trai : or.Chisinau
Starea social : necstorita
Profesia: eleva
Data mbolnvirii: 19.09.2012.
Data adresrii la medic: 20.09.2012
Data internrii: 21.09.2012
Diagnostic:
De ndreptare: Boal ulceroas. Ulcer duodenal.
La internare: Ulcer duodenal bulbar, faza de acutizare.
Complicaii : fr complicaii

II. Date subiective


Acuze:
Bolnava acuz dureri scitoare, permanente n regiunea epigastral cu iradieri
n regiunea dorsal, sub omoplatul drept ,greuri, vom permanent cu coninut
stomacal. .La fel pe lng acuzele sus numite bolnava mai are inapetena, sete,
xerostomie,vertijuri, cefalee, slbiciune general.Bolnava ne relateaz c a slbit
n ultimele 6 luni cu circa 5 kg.
Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacienta se consider bolnav de 3 ani cnd au aprut primele dureri, care-i tia
respiraia, durerile erau urmate de vom care-i calma durerea.. S-a tratat
conservator medicamentos (pacienta nu cunoate denumirea preparatelor
medicamentoase),fr ameliorare.n ultima lun durerile au reaprut i a fost
nevoita s se adreseze la medicul de familie, care a ndreptat-o in sectia de boli
gastroduodenale .
Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):
Pacienta s-a nscut pe data de 09/07/2012. i a locuit toat viaa n or.Chisinau.
Este eleva in clasa 12. Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie cantitativ
suficient, biologic echilibrat. Pacienta fumez.Copii nu are.Nu este cstorita.
Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag. Anamneza
eredocolateral neagravat.Nu este alergic la nici un fel de substane.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
astenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Contiina este pstrat, clar, expresia
feei obinuit.Bolnava se orienteaz bine n timp i spaiu.

B. Examinarea pe sisteme de organe :


Pielea i mucoasele vizibile :
Pielea i mucoasele vizibile roz - pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul sczut. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate,
roz-pale, limba saburat.
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este slab dezvoltat, , grosimea plicii n regiunea Traube este de 0,5
cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari,
axilari,inghinali,poplitei nu se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de
hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:

Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale
nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii
este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: De asupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicul

4 cm superior de
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.


Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe
ariile inferioare se auscult respiraie aspr.

Sistemul cardiovascular:.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
nu e modificata.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 82/min.
Contraciile snt ritmice, regulate,diminuate.
Pulsul: Pulsul este de 82/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale.T.A. -120/80 mmHg. Pulsul se determin bine pe
arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba
uscat ,saburat.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin.

Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, dolor


n regiunea epigastral. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg
decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa palparea profunda a acestuia
declanseaza o durere pronuntata) nu se determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare in fosa iliaca stinga e cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
indolor. Ceculla palpare (in flancul drept) e cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric(in flancul drept), indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent(in flancul drept) cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent (hipocondrul sting) e
cilindric, indolor, moale,cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul (hipocondrul
sting) i regiunea bulbului duodenal la palpare durere i defans muscular..
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau incapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
In decubit lateral drept, pe linia axilar medie a hemitoracelui stng. Se percut
ntre coastele 9 si 11, pn la rebordul costal .
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.
Palpaia
Palpator splina e fara modificari,nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov:

ntre punctul 1 i 2 9 cm;


ntre punctul 3 i 4 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 7 cm.

Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:


Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani, negativ bilateral.
Auscultaia regiunii lombare: De asupra rinichilor suflu nu se auscult.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Diagnostic prezumtiv:


n baza acuzelor bolnavei la internare:vertijuri, slbiciune general, dureri
scitoare n regiunea epigastric,care iradiaz n regiunea dorsal, discomfort
abdominal, greuri,vome repetate cu coninut stomacal, dup care durerile dispar.
Datele anamnezei bolii pacienta se consider bolnav de 3 ani cnd au aprut
primele dureri, care-i tia respiraia, durerile erau urmate de vom care-i
calma durerea.. S-a tratat conservator medicamentos (pacienta nu cunoate
denumirea preparatelor medicamentoase),fr ameliorare.

n baza examenului obiectiv la palpaia superficial n decubit abdomenul suplu,


dolor n regiunea epigastral. Stomacul (hipocondrul sting) i regiunea bulbului
duodenal la palpare durere i defans muscular.
Se presupune diagnostic prezumtiv: Ulcer cronic duodenal bulbar , faza de
acutizare.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru
intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Analiza general a sngelui


analiza biochimic a sngelui
Analiza general a urinei
Radiografia de contrast a abdomenului
FGDS
ECG
Radiografia general a cutiei toracice

Rezultatele :
Analiza general a sngelui pe data de 21.09.2012.
Indicii
Norma
La bolnav
Hb
120-140 g/l
105 g/l
12
Eritrocite
3.7-4.7 10 /l
3,6 1012/l
Indice de culoare
0,85-1,05
0,83
9
Trombocite
180-320 10 /l
247 109/l
Leucocite
4,0-9,0 109/l
11.5 109/l
Neutrofile
nesegmentate
1-6%
4%
segmentate
47-72%
64%
Eozinofile
0,5-5%
0%
Bazofile
0-1%
0%
9
Limfocite
19-37 10 /l
6 109/l
Monocite
3-11 109/l
4 109/l
VSH
30mm/or
Concluzie:n baza analizei generale a sngelui de pe dat 21.09.2012 observam ca
leucocitele snt mrite 11.5 109/l i limfocitele snt sczute 6 109/l .
Analiza biochimic a sngelui: 21.09.2012
Protrombina - 85%
70-110%

Fibrinogen - 2,6 g/l


Proteina general 78,4 g/l
64,0 83,0 g/l
Ureea - 7,3 mmoli/l
2,5 8,3mmol/g
Bilirubina total - 7,8 mmoli/l
0 17 mmol/l
conjug - 3,8 mmoli/l
0 5,1 mmol/l
neconj - 7,8 mmoli/l
0 12 mmol/l
ALAT - 1,0 mmoli/l
0 49,0 U/l
ASAT - 0,5 mmoli/l
0 35,0 U/l
Amilaza - 36,3 U/l
28,0 100,0 U/l
Glucoza - 6,7 mmoli/l
Concluzie:Analizele biochimice ale sngelui nu snt deviate de la norm.
Analiza general a urinei pe 21.09.2012
Cant 300,0 ml
Culoare galben deschis
Densitate 1010
Reacie brusc alcalin
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/vGlucoz neg.
Proteine neg.
Concluzie: Analizele urinei nu snt deviate de la norm.
Radiografia de contrast cu bariu 22.09.2012
Deformaie post ulceroas a bulbului duodenal. Ulcer cronic bulbar. Diverticol
paraesofagian 1,51,0 cm cu semne de diverticulit. Duodenospasm. Reflux
duodeno-gastral.
FGDS: 22.09.2012.
Esofag permeabil. Cardia se nchide. n stomac lichid de staz cu mase
alimentare. Mucoasa edemaiat. Bulbul duodenal deformat.

EKG:22.09.2012
Ritm sinusal,
FCC 100 bat/min,
tahicardie sinusal,
axa electric orizontal.
Radiografia cutiei toracice(22.09.2012)

Concluzie: plmnii transpareni, hilurile pulmonare structurale, sinusurile


libere, diafragmul drept. Cordul n norm.

VI. Diagnosticul clinic:


Lund n consideraie :
Acuzele pacientei la momentul internrii : dureri scitoare,
permanente n regiunea epigastral cu iradieri n regiunea dorsal, sub
omoplatul drept ,greuri, vom permanent cu coninut stomacal, sete,
xerostomie,vertijuri, cefalee, slbiciune general.

Date din anamnezei vieii : se consider bolnav de 3 ani

cnd au
aprut primele dureri, care-i tia respiraia, durerile erau urmate de
vom care-i calma durerea.

Rezultatelor examenului paraclinic : Deformaie post ulceroas a


bulbului duodenal. Ulcer cronic bulbar.

Se confirm diagnosticul clinic: Ulcer cronic duadenal bulbar,


faza de acutizare.

.
VII. Tratament :
Tratament etiologic :
1.antacide : Antiacidele neutralizeaz acidul clorhidric din sucul gastric.
Hiperaciditatea se ntlnete n majoritatea cazurilor ulcerului gastric i este una
din principalele cauze ale agresiunii peptice, att n stomac, ct i n duoden. Tot
ea joac un rol important n evoluia esofagitei de reflux i sindromului ZollingerEllison. Cele mai utilizate antiacide sunt compuii alcalini ai sodiului, calciului,
magneziului i aluminiului. Compuii alcalini de sodiu i calciu se absorb
intestinal i, n administrarea ndelungat, pot provoca alcaloz sistemic. Ionii
de magneziu i aluminiu au absorbie slab ns cei de magneziu provoac diaree,
iar cei de aluminiu constipaie. Combinaia echilibrat ai compuilor de aluminiu
i magneziu pare a fi reuit.

Almagel A cte 1-2 lingurie (se altur) de 3 ori pe zi cu 30 min nainte de


mese. La necesitate doza poate fi mrit pn la 3 lingurie la o priz.

10

2. Antisecretorii
Antisecretoriile micoreaz secreia acidului clorhidric de ctre celulele parietale
ale mucoasei gastrice. Aceste celule sunt stimulate prin intermediul receptorilor
histaminergici H2, colinoreceptorilor M1 i gastrinoreceptorilor. n rezultatul
acestor stimuli celulele parietale, prin intermediul carboanhidrazei, genereaz
protoni i bicarbonat: CO2+H2O = H++ HCO3-. Protonii (ionii de hidrogen) sunt
secretai n lumenul stomacului de pompa de protoni (H+-K+-ATP-aza) din
membrana celulelor parietale, trec liber prin stratul de mucus gastric care
acopere mucoasa acestui organ pentru a o pzi de aciunea sucului gastric, n
lumenul stomacal se unesc cu ionii de clor, prezeni aici, pentru a da natere
acidului clorhidric (HCl). Ionii de bicarbonat se excret i ei spre lumenul gastric,
ns rmn ntre vlul de mucus i celulele mucoasei, crend aici un mediu slab
alcalin.
n hiperaciditate administrarea preparatelor antisecretorii conduce la scderea
pronunat a aciditii. Aceste remedii sunt foarte eficiente n tratamentul
ulcerului duodenal, ulcerului gastric, gastritelor hipersecretorii, esofagitei de
reflux, sindromului Zollinger-Ellison.Din acest grup fac parte :
1.
2.
3.

antihistaminicele H2,
inhibitorii pompei de protoni,
colinoblocantele.

Deci se mai indic:


Primamet: aduli 400 mg de 2 ori pe zi (seara pn la 800 mg, n special n ulcerul
duodenal, cnd secreia nocturn joac un rol important), n ulcerele de stress 400
mg de 3-4 ori pe zi.
Ulcoran: cte 150 mg de 2 ori pe zi (dimineaa i seara) timp de 4-6 sptmni.
Omeprazol : 20 mg o dat pe zi timp de 2 sptmni.
La fel se mai indic:
Glucoz 10%
familie, limitarea activitii fizice pe
Vit. C 5%-5ml
un termen de 3 4 luni, dieta N4.
Poliglucin
CaCl2 10%-10,0
Etamzilat 2,03
NaCl 0,9%+Riboxin
Pacienta este externat pe 01.10.2012
prognosticul favorabil. Se recomand
consultaia periodic la medicul de

Ministerul Sntaii i Proteciei Sociale


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
" Nicolae Testemianu "
Catedra CHIRURGIE GENERAL 2

Fia de observaie clinic

Curator studenta : Darii Doina


anul 4 , gr. 3409

Facultatea Stomatologie

Chiinu 2012