PRAKTEK PHARM CARE DI

BANGSAL
( STUDI KASUS )

PRINSIP PRAKTEK PHARM CARE

DI WARD PHARMACY
1. Pahami dan praktekkan metode pharm care
2. Pahami dan kuasai patofisiologi penyakit
3. Pahami dan kuasai farmakoterapi dari

penyakit yg dihadapi
4. Pahami dan kuasai teknik komunikasi dgn
tenaga kes dan pasien
5. KONSISTENSI

7,
3

DATA BASE
Nama : Ny. W Umur : 49 thn
TB/BB : 155 cm / 50 kg
MRS : tgl 6 Mei 2014
SUBYEKTIF
Penurunan kesadaran selama 2 hari , makan

dan minum susah, sesak, oedema pada kaki

dan wajah
RPD : DM selama 10 thn ,HT selama 5 thn
RO : -

 OBYEKTIF

-Vital sign : - TD 220 / 120 mmHg - Suhu 37,4oC

- Nadi 91 x/mnt
- RR 38 x/mnt
- GCS 332
-Data lab : - glukosa 80 g/dL
- BUN 107,3
g/dL
-Cr 7,7 g/dL
- HB 10,5 g/dL
-leukosit 12.000/mm3 - K 7,3 mmol/L
-Na 126 mmol/L
- CrCl : - 7,26 ml/mnt ( Cocroft-Gault) ESRD
- 6,8 ml/mnt ( MDRD)
Hasil foto CT scan : ditemukan adanya lacunar
infarc, brain atropi di kapsula eksterna kanan dan
kiri
DIAGNOSIS : CKD + stroke

 Persamaan Cockcroft-Gault

ClCr = ( 140-usia) x IBW x 0,85 ( bila wanita)

72 x Cr ( mg/dL)
* IBW ( ideal body weight in kg )
Male IBW = 50 + (2.3 x height in inch - 60 )
Female IBW = 45 + (2.3 x height in inch - 60 )

* Utk pasien obese ( > 30% of IBW) pakai BB aktual

* Dpt digunakan utk elderly
-Persamaan MDRD
eGFR = 186 x (Pcr) 1.154 (Age)0.203 (0.742 if patient
is female) (1.210 if patient is black)
Pcr = kreatinin plasma

PROBLEMA MEDIK
CKD
- Anemia
Stroke infark
- Hiperkalemia
Hipertensi
- Hiponatremia
Edema
ASESSEMENT
a. Problema medik CKD
Pasien sdh mendapat terapi suplemen infus nefrosteril

yg mengandung BCKA ( as piruvat, as.asetoasetat,as

levulinat ) yg dpt turunkan kadar BUN dan proteinuria
walaupun tdk pengaruhi hemodinamik renal dan tdk
ada manfaatnya pd ESRD dgn dialisis
Pasien mendapat terapi as. folat utk profilaksis
cardiovas-cular event dan CaCO3 utk cegah ROD

-Anemia pd pasien belum diterapi yg akan

meningkatkan komplikasi cardiovascular event
- Dialisis yg merupakan terapi pilihan tdk dilaksanakan
krn pasien menolak tindakan yg akan meningkatkan
progresifitas PGK
-DRP : - untreated indication for anemia
-Rekomendasi : - pemberian suplemen Fe 2 x 1
- pemberian eritropoetin inj 1-3x per
minggu
-Monitor : kadar BUN, Ca, PO4,Hb, TD ( ESO
eritropoetin)

b. Problema medik stroke infark

Pasien mendapat aspilet sbg anti platelet yg

bertujuan utk cegah recurrent stroke tetapi pasien

menderita CKD
Pasien mendapat suplemen citicholin sbg
stimulasi sintesis S-Adenosyl methionine
stabilisasi membran dan turunkan kdr as
arakidonat ptg pasca iskemi walaupun pd
beberapa evidence tdk ada perbedaaan bermakna
pd clinically outcome
DRP : inappropriate drug for aspilet
Saran : stop aspilet dan ganti dgn klopidogrel /
dipiri- damol / cilostazol

c.Problema medik hipertensi

Hipertensi pasien tmsk kategori HT emergensi yg

pemberian obatnya (captopril 3x25 mg, amlodipin

10 mg 0-0-1, valsartan 0-0-80 mg) tidak tepat,
sehingga akan tingkatkan timbulnya CVD
Captopril akan memicu drug induce kidney
disease
Kombinasi captopril dan valsartan akan perparah
hiperkalemia
DRP : inappropriate drug for antihipertensi
Rekomendasi : infus CCB ( diltiazem, nicardipine,
Na.
Nitropuside) dgn target TD <
220/120
mmHg (penurunan 15-25%)
Monitor : TD, nadi, palpitasi, sakit kepala

 Problema medik edema

Pasien sdh mendapat loop diuretik ( furosemida)
yg meru-pakan drug of choice utk edema pd CKD
yg merupakan salah satu komplikasi dr CKD akibat
retensi Na . Pada evidence menunjukkan bhw
furosemida di kontraindikasi-kan pd pasien ESRD
yg anuria.
FIR : bagaimana vol urine pd pasien Ny.W?
DRP : unnecessary drug ( bila pasien anuria)
Rekomendasi : stop diuretika, lakukan dialisis
Monitor : volume urin, K, Na, ototoksisitas,

d.Problema medik hiperkalemia

Pasien sdh mendapat terapi furosemida utk terapi

hiperkalemia tapi kurang adekuat utk pengatasan

hiperkalemia yg akan menimbulkan cardiac
arrhytmia atau cardiac arrest
Kategori : - ringan : 5.5-6.0 mEq
- sedang : 6.1-7.0 mEq
- berat : >7.0 mEq
DRP : terapi utk hiperkalemia kuang adekuat
Rekomendasi : pemberian Ca glukonat I.V bolus ,
Dextrose 40% I.V bolus + insulin 8 unit I.V bolus
Monitor : kadar K, kelemahan otot ( flaccid),
glukosa

e.Hiponatremia
Hiponatrenia diterapi bila kadarnya < 120 mmol/L

krn pada kadar ini menimbulkan kejang, koma ,

hilangnya refleks dan bahkan death
KONSELING
Tujuan dan indikasi pemberian obat anti hipertensi
terkait CKD dan stroke
Tujuan dan indikasi pemberian furosemida, CaCO3,
as. folat, nephrosteril
ESO : furosemida menyebabkan gangguan
pendengaran, ISDN sebabkan sakit kepala

Penisilin yg lebh luas.

Mtpd; untk ant imflmas dan piretik

S : demam, mencret
O : -vital sign : TD 140 / 70 mmHg, suhu 37,5 oC,
nadi 100 x/mnt, RR 18 x/mnt
- data lab : trombosit 59.000 / mm3, leukosit
2500 / mm3, Widal paratyphi O 1/80, SGPT /
SGOT 65 / 11, IgM S. Typhi 6 .
A : - inappropriate drug for ciprofloxacine, pasien
tdk tahan thd AB 16 tahun antropati
Hipersensitivitas trhdp ab
- infeksi belum teratasi. Trlhat msh demam dan
suhu tinggi, pilihan ab. klorampenkol
P : - rekomendasikan AB gol. penisillin + sulbaktam
- Monitor : suhu, mual
- Konseling : indikasi pemberian antibiotika

drp

Pemeriksaan lab berikutnya, nilai Cr 5,2 d/dL

S;
O;
Vital sign: td
Data lab:

problem
Dm neuoropati,urosepsis, hipokalemia,

as.,metabolik,a nemia, syok septik

Aseesmen :
Dm neuropati : pasen sdh dpt valsaltrn untk

nefro protektor, tp pasien mnglm spsis akibt

urosepsis yg td cndrng trurun dan trjd
kenaikam kadar cr
Psen septik :

Hipokalemia : akibat urospetis dan low intake

serta blm mndpt trpi c. Aritmia medik

asidosis metbolik.
Cardioaspirin stop, mmcu ca bleeding
Knp dbr insulin?

Ada indikasi gak ada terapi AKI dan udema

Rensamin d stop
Ns hrusnya gak, kecuali ada dehidrasi, atau

asal netes
Eso dr combivent lemes, hipokalemi, atau
2x1/2
Pake furosemide dieuretik kuat,
Penggabungan spironolakton, sblmnya ada
pemeriksaan

7,29
7

Kasus operasi

Kasus sirosis

Perbedaan pada efinefrin dan nor efinefrin

dalam penggunaan arest cardiac

Syok sepsis
Syok kardiogenik
Syok anafilaksis