Sunteți pe pagina 1din 125

DUREREA

Dr. Vladimir Poroch

Prevalenta simptomelor in stadiu avansat al cancerului

Astenie

95%

Durere

80%

Constipatie

65%

Dispnee

60%

Insomnie

60%

Greata/varsaturi

50%

Depresie

50%

Confuzie

45%

Inapetenta/anorexie

80%

“Durerea

DUREREA!

este

cel

mai

mare

demon

al

omenirii, mai mare chiar decat moartea”

Albert Schweitzer

DEFINITIE

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziune tisulară actuală sau potenţială, sau descrisă in termenii unei asemenea leziuni.

International Association for Study of Pain

CLASIFICAREA DURERII Temporala

DUREREA ACUTĂ =asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau sec unei boli / cu o disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce leziune (ex. spasm muscular), = rezultatul stimulării nociceptorilor periferici somatici sau viscerali.

Durerea acută durează de obicei atât cît durează afecţiunea care a provocat-o, sau cu ceva mai mult (zile sau săptămani).

Comportamentul bolnavului cu durere acută este caracteristic; agitatie / imobilitate + semne de stimulare a SNVS

Reacţia SNVS este promptă -

(transpiratie,midriaza,tahicardie,tahipnee,suntarea

vascularizatiei dinspre viscere spre muschi

Durerea CRONICA

Durerea cronică = durere care persistă după vindecarea unei afecţiuni algogene acute / durerea produsă de o afecţiune cronică, care prin evoluţia ei produce stimularea permanentă a nociceptorilor / sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.

Durerea Cronica

-caracteristici-

Durerea cronică nu are nici o funcţie biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult devine o forţă distructivă tot mai puternică care erodează permanent biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi economic al bolnavului.

Factorii psihologici sau de mediu pot fi de asemenea responsabili de producerea durerii cronice;

Greu de diagnosticat, greu de tratat, pentru abordarea exhaustivă a mecanismelor lor de producere este necesară o echipă multidisciplinară.

Durerea cronica …

Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica:

-uneori este mascata intensitatea durerii

• -preocuparea exagerată de boală

-descrierea simptomatologiei dureroase

-discuţii pe teme medicale

• -frecventarea repetată a serviciilor medicale

• -mersul cu dificultate,geamătul, preferinţa pentru şedere sau clinostatism,somn perturbat,modificari de personalitate.

DUREREA CRONICĂ NEOPLAZICĂ

• Durerea cronică neoplazică are un mecanism patogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentru apariţia durerii cronice din alte afecţiuni. =distrucţie tisulară continuă şi progresivă, durerea poate fi considerată ca o durere acută produsă continuu, de lungă durată. • Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata in “pata de ulei“ a structurilor de vecinătate+producerea metastazelor la distanţă →antrenarea în producerea durerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice, adeseori a 3 sau 4→dureri concomitente cu localizări, intensităţi şi caractere diferite.

Clasificarea durerii -Mec. Fiziopatologic-

Durerea nociceptivă prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici , viscerali)

Durerea neuropatică prin afectarea cailor de conducere (periferice sau centrale)

CARACTERIZAREA DURERII

Localizarea Intensitatea Caracteristicile temporale Calitatea

DURERE -LOCALIZAREA DURERII

Durere locală=crt durerii produse în structurile somatice superficiale

-poate fi insotita de hiperalgezie , hiperestezie si durere profunda provocata in teritoriul respectiv .

Durerea proiectată (iradiată)=durerea percepută de-a lungul unui nerv

Durere referită=apare în teritoriul somatic profund şi în viscere si e descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului , in teritoriul de inervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat si tegumentului

+/-hiperalgezie, hiperestezie si durere profunda provocata ,spasm muscular, tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare, a motricitatii sau a reflectivitatii .

Durerea – INTENSITATEA

Parametru important de evaluare a durerii

determinantă pentru impactul asupra bolnavului

reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat.

Intensitate –

mica ( SAV<4)

medie (SAV= 4-6)

mare (SAV=7-10)

DURERE -RELAŢIA TEMPORALĂ ŞI CIRCUMSTANŢELE DE APARIŢIE

DURERE CONTINUĂ DURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderată sau severă survenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc şi o cauză identificabilă

! diferităde durerea “breakthrough”

! diferităde durerea “pre-doza”

ASOCIEREA CELOR DOUĂ TIPURI PUSEU DUREROS–“BREAKTHROUGH PAIN durere care apare la pacienţi cu tratament antialgic adecvat, fără o cauză bine stabilită Durere pre-doză–durere care apare cu un anumit timp înainte de adm următoarei doze de analgetic=doză zilnică insuficientă de analgetic /timp prea lung între adm.

DURERE –CALITATEA DURERII Tip de durere -mecanism fiziopatologic –caracterul durerii –trat. antialgic

DURERE NOCICEPTIVA

Tratament

*AINS/ OPIOIDE +/−ADJUVANT

Caracterul durerii

• *Durere locală sau referită, superficială sau profundă, de intensitate variabilă, în funcţie de cauză.

• *Fără modificări neurologice

Durere neuropata

DURERE NEUROPATICA

*Leziune incompletă de nervi periferici, rădăcini, trunchiuri sau plexuri nervoase

compresiune

infiltraţie

toxică

Tratament

*ANTIEPILEPTICE

*ANTIDEPRESIVE

*ANTIARITMICE

+/-

OPIACEE

AINS/AIS/ALT ADJUVANT

CARACTERUL DURERII

• disestezie continuă

alodinie

cauzalgie

parestezie

• +/−durere lancinantă

intermitent

• +/−modificări neurologice(motorii , senzitive , vegetative)

• -localizare în teritoriul de inervaţie al nervului ( de obicei radiculară)

-localizare în membre, predominent distal, cu progresie proximală

Durere neuropata…

DURERE NEUROPATICA

*Leziuni complete de n.periferici

Tratament

INFILTRATII CU ANESTEZIC LOCAL

ANTIARITMICE

ANTIEPILEPTICE

ANTIDEPRESIVE

TENS

PSIHOTERAPIE

CARACTERUL DURERII

*durere sub forma de arsura cu pusee lancinante

*hiperalgezie

*+/-accentuare la emotii (eliberare de NA )

*tulb neurologice vegetative

*durere continua de membru fantoma cu crt de arsura

Durere neuropata…

DURERE NEUROPATICA

*Leziune intracerebrala

Tratament

ANTIEPILEPTICE

ANTIDEPRESIVE

BARBITAL

Caracterul durerii

*durere de tip cauzalgic/disestezic

*tulburari neurologice senzitive, motorii , vegetative

Durerea totala

ASPECTE FIZICE: alte simptome / ef. sec. ale trat

ANXIETATE :

-frica de spitalizare/institutionalizare -frica de durere / frica de moarte -neliniste in legatura cu familia si starea financiara

-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor

DEPRESIE

-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului -pierderea rolului in familie -insomnie si oboseala cronica -senzatia de abandon -mutilare

EXASPERARE -birocratie -intarziere in dg -medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic -pierderea prietenilor / familiei

R.Twycross

DUREREA TOTALA

DUREREA TOTALA

Evaluarea durerii

Definiţie

Evaluare

abilitatea

de

= diagnostica şi de a face un plan de tratament iniţial

(R.Twycross)

a

Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa

La sfarşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să aprecieze dacă durerea (OMS):

• este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament/

altă patologie asociata?

• este nociceptivă, neuropatică sau mixtă?

• este functionala (crampa, colica)?

caracteristici?

• care este impactul durerii asupra vietii pacientului?

• este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică, sociala, spirituala?

• are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor?

Principii de evaluare a durerii cronice

Dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat

Pacientul trebuie crezut întotdeauna

Care sunt categoriile de pacienti la care autoevaluarea nu este posibila ?

Bebelusi/sugari

Traumatisme severe/inconstienti

Demente

Dizabilitati intelectuale

Terminali

Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa includa

Dimensiunea senzoriala

Dimensiunea afectiva

Impactul durerii

4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa includa

Dimensiunea senzoriala

Dimensiunea afectiva

Impactul durerii

4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

durerii • 4. Masurarea durerii • 5. Cauzele durerii Trebuie încurajată discuţia despre durere, nu

Trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea

durerii Trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea

Elemente cheie in evaluarea durerii

 

Modificari SNV

Paloare , transpiratii, tahipnee, tulburari ritm respirator, tahicardie, hipertensiune

Expresia faciala Grimase, incruntare, clipire rapida, miscari obraji, sprincene, pleope stranse, buze stranse, etc

Expresia faciala

Grimase, incruntare, clipire rapida, miscari obraji, sprincene, pleope stranse, buze stranse, etc

 

Miscari ale corpului

Alterare pozitie, leganare, miscari de dute vino, strangerea pumnior, miscari repetitive, rigiditate, intrerupere brusca a miscarii, protejarea/ sustinerea unui segment

Verbalizare

Gemete, tipete, cheama rudele, murmura, ofteaza, agresiv verbal, injura

Interactiuni cu alte persoane

Agresivitate, retras, incapatanat

Schimbari in pattenul activitatii

Nu-si gaseste locul, modificari somn, tulburare ritm somn veghe

Modificari status mental

Confuzie, plans, iritabilitate

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa includa

Dimensiunea senzoriala

Dimensiunea afectiva

Impactul durerii

4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa includa Dimensiunea senzoriala

Natura durerii

Localizare si iradiere Intensitate,

Dimensiunea afectiva

Impactul durerii

4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa includa

Dimensiunea senzoriala Dimensiunea afectiva

Impactul durerii

4. Masurarea durerii

5. Cauzele durerii

Raspunsul emotional la durere teama, anxietate, depresie

3. Descrierea durerii Nu uitati de conceptul de durere totala care include aspectele Fizice Sociale

3. Descrierea durerii

3. Descrierea durerii Nu uitati de conceptul de durere totala care include aspectele Fizice Sociale Emotionale

Nu uitati de conceptul de durere totala care include aspectele Fizice Sociale Emotionale Spirituale

Masurarea durerii

Intensitatea durerii trebuie masurată!!! Scale uni- şi multidimensionale:

unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de durere :

Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

durere : Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani

32

Scala analog vizuală (SAV)

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.

Verso-ul

putându-se cuantifica intensitatea durerii

10,

scalei

este

marcat de

la

0

la

raportată de pacient.

Scala numerică

Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

reprezint ă absen ţ a durerii, iar 10 reprezint ă cea mai cumplit ă durere pe

Masurarea durerii

Intensitatea durerii trebuie masurată!!!

Scale uni- şi multidimensionale:

unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de durere :

Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

DAR

“Describing pain only in terms of its intensity is like describing music only in terms of its loudness.”

von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

multidimensionale: evaluează şi “calitatea” durerii:

Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory,

Memorial Pain Assessment Card

Brief pain inventory (scurt inventar al durerii)

Pacientul indică pe un desen locul (locurile) dureroase. Detaliază, utilizând scala numerică de la 0 la 10, intensitatea durerii lui in ultimile 24 de ore:

1) cât a fost intensitatea max. 2) cât a fost intensitatea minimă 3) in medie/24 ore şi 4) în momentul discuţiei. De asemenea, pacientul apreciază şi:

gradul de răspuns la tratamentul antialgic administrat;

răsunetul durerii pe activităţile curente: dispoziţie, mers, activitatea cotidiană, relaţiile cu alţii, somn, plăcerea de a trăi.

37

37

Scala Abbey pentru durere

ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nu sunt capabili sa-si exprime nevoile.

nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel ca e esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilor de control a durerii

se utilizeazaa in evaluarea in dinamica

OPTIONAL

OPTIONAL

Tipul de evaluare a durerii

Sugestii practice pt selectarea scalei

Comentarii si referinte

Auto-evaluarea Persoane fara un deficit cognitiv sau de comunicare semnificativ Si Persoane cu un deficit cognitiv sau de comunicare usor spre moderat

Scala de evaluare numerica Scala de evaluare verbala Scala de evaluare numerica (1-10)

Validitate si exactitate crescute pt persoanele in varsta Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv usor/moderat Orientarea verticala, fata de cea orizontala, ar putea ajuta la evitarea unei interpretari gresite in cazul unei dereglari orientarii vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu infarct) Validitate si exactitate crescute pt persoanele in varsta

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau de comunicare moderat

Termometrul durerii Scala analog-vizuala colorata

Usor de utilizat Validitatea nu a fost pe deplin evaluata

Foarte usor de inteles in stadiile incipiente

si

medii in caz de Alzheimer

Evaluarea durerii prin obersvatie Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau de comunicare sever (nu e singura recomandare)

Scala de durere Abbey

Scurta si usor de aplicat Presupune o evaluare mlt mai detaliata

Evaluare multidimensionala Persoane cu un deficit cognitiv minim

Brief Pain Inventory

O

scala de evaluare cu 15 itemi: severitate,

impact asupra activitatii zilnice, impact asupra dispozitiei si modului de a trai

Lista de control pentru evaluare DURERE (I)

Durerea

-localizare -iradiere -de când e prezentă -progresivitatea -severitate -calitate -durată

-factori precipitanţi -factori agravanţi -factori care uşurează -impact asupra:

activităţii somnului srii psihice

Lista de control pentru evaluare DURERE (II)

Efectele medicaţiei anterioare -medicaţia -doza -calea -frecvenţa -durata -efect -efecte secundare

Alţi factori

-factori psihologici

-factori sociali

-factori culturali

-factori spirituali

Concepte privind analgezia în medicina paliativă

-Nu există doză maximă de opioid de treapta 3 (doar doză optimă) -Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este posibil se administrează subcutan:

• intermitent pe fluturaş; • continuu cu seringa automată. -Să fie utilizate corect coanalgezicele (ADT, anticonvulsivante, corticoterapia, BDZ,…)sau procedurile de blocaj nervos local sau regional. -Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer. -Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS

(www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)

Scara de analgezie OMS

Scara de analgezie OMS WHO Cancer Pain Relief 1980 Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la

WHO Cancer Pain Relief 1980

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii in peste 90% din cazuri.

Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:

a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

Se pot combina:

I + II

I + III

Co-analgezice + I/II / sau III

! NICIODATA II + III

NU ESTE OBLIGATORIU CA UN PACIENT SA TREACA SUCCESIV PRIN TOATE TREPTELE (DE LA I la III)!

SE POATE INCEPE TRATAMENTUL DIRECT CU OPIOIDE DE TRAPTA III, DACA DUREREA ESTE SEVERA !!!

ANALGEZICE- EXEMPLE

TREAPTA I

Paracetamol

Diclofenac:

Voltaren,

Arthrotec,

Tratul

Ibuprofen:

Nurofen,

Paduden

Naproxen

Indometacin

TREAPTA II

Codeina

Tramadol:Tramal,

Urgendol

Dihidrocodeina:

DHC

Pentazocina:

Fortral

Oxycodon ( doze mici)

TREAPTA III

Morfina: Vendal, MST, Sevredol

Hidromorfon:

Palladone

Fentanyl: Durogesic

Alfentanyl

Metadona: Sintalgon

Oxycodon: Oxycontin

Buprenorfina:

Temgesic

Petidina : Mialgian

Scopul terapiei antialgice OBIECTIVE REALISTE

Înlăturarea sau ameliorarea durerii VAS<4/10 (repaus, mobilizare) cu minimum de reacţii adverse

Asigurarea confortului atât pentru pacient cât şi pentru familie

CONCLUZII

Exista multiple criterii de clasificare a durerii:

temporal , mecanism de producere, localizare, raspuns la tratament… Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea adecvata a tratamentului

Utilizarea

de

tratam.durerii

conform

scarii

analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri

Durerea

totala

(apartinatori)!

– pacient + familie

EVALUAREA DURERII

-detaliere-

Anamneza

Factori care agravează percepţia durerii:
Factori care agravează percepţia durerii:
Anamneza Factori care agravează percepţia durerii:  durerea îns ăş i: progresiv ă cu limitarea activit

durerea însăşi: progresivă cu limitarea activităţii; apariţia unei dureri noi

alte simptome: tuse, vărsături, insomnie, etc

probleme psihologice: depresie, anxietate

probleme emoţionale: atitudine culturală, bariere lingvistice

probleme sociale: familiale, de autoîngrijire, financiare

probleme spirituale / religioase

Anamneza: suferinţa psihologică; anxietatea şi depresia

sunt frecvent întîlnite

depresia include tulburări de somn, anorexie, astenie.

posibile comportamente disproporţionate faţă de starea sănătăţii:

eschivarea de la lucru,

pierderea independenţei pentru activităţile zilnice

izolare socială

administrare dezordonată a medicaţiei

Anamneza: suferinţa psihologică

efectul

şi

nivelul

de

înţelegere

al

diagnosticului

(de

cancer) de catre pacient /aparţinători;

semnificaţia durerii pentru pacient şi aparţinători;

dureri

semnificative

din

trecut

şi

efectul

lor

pacientului;

asupra

influenţa durerii asupra vieţii cotidiene a pacientului;

dacă există disfuncţionalităţi mari între membrii

familiei ; modul de comportament al pacientului faţă de stress şi durere (istoric de abuzuri);

şi

cunoştinţele,

nivelul

de

curiozitate,

preferinţele

aşteptările pacientului în ce priveşte tratamentul durerii ;

prejudecăţile

(opioide);

pacientului

privind

anumite

tratamente

povara economică a durerii şi tratamentelor ei;

schimbările de dispoziţie survenite (depresie, anxietate) ;

Principii de evaluare a durerii cronice

Examenul clinic

Principii de evaluare a durerii cronice Examenul clinic Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (Lab, Rx,

Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (Lab, Rx, etc) Aprecierea extensiei bolii Reevaluarea:

la intervale de timp regulate după iniţierea sau schimbarea tratamentului

la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii

Principii de evaluare a durerii cronice Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (lab, rx, etc) Si

Principii de evaluare a durerii cronice

Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (lab, rx, etc)

Si pe parcursul efectuarii investigatiilor,

durerea trebuie tratata;

a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care i-

ar putea agrava suferinta (inclusiv financiara);

o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul ei ar putea duce la schimbarea tratamentului;

Aprecierea extensiei bolii

In principal:

Principii de evaluare a durerii cronice

ca prognostic (evaluare timp de supravietuire!) sau
ca modalitate de admnistrare a medicatiei;

Reevaluarea

la intervale de timp regulate după iniţierea sau schimbarea tratamentului

la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii

Principii de evaluare a durerii cronice Factori clinici de predicţie pentru o durere greu tratabilă:

Principii de evaluare a durerii cronice

Factori clinici de predicţie pentru o durere greu tratabilă:

durerea neuropatică
durerea incidentă
alterarea funcţiei cognitive
suferinţa psihologică mare
mecanismul inadecvat de reacţie la stress

Evaluarea durerii si… a altor simptome

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton) Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:

durere oboseala greaţă depresie anxietate somnolenta apetit stare de bine dispnee o SAV suplimentară Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi, la orele 10,00 si 18,00. Se trece într-un grafic.

ESAS

Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe:

să poată fi completat de către pacient să fie simplu, să asigure complianţa şi să poată fi completat de pacienţi cu diferite statusuri de performanţă să dea informaţii utile, provenite din diferite servicii de îngrijire paliativă

SAV scale numerice Termeni sinonimi→depresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate, dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general

Avantaje:

îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii, funcţionând ca un limbaj comun între diferitele discipline medicale, uşor de aplicat şi usor de interpretat de către toţi cei implicaţi în îngrijirea pacientului controlează eficienţa diferitelor tratamente, fiind util şi ca sistem de audit clinic ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând înţelegerea relaţiilor dintre simptomele evaluate

ESAS

ESAS

Doze maxime si forme farmaceutice

Treapta I: AINS + Paracetamol Paracetamol: 4-6 grame/zi Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4 g/zi

Naproxen:1,1g/zi

Indometacin:150mg/zi

Piroxicam: 20-40mg/zi

Doze maxime si forme farmaceutice

Treapta II Codeina: 240-360mg/zi Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi Pentazocina: Fortral – NU se indica pt. tratam durerii cronice – ef .sec. psihomimetice

Doze maxime si forme farmaceutice Treapta III

Morfina: Vendal, MST, Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic, Dolforin, Fentanyl TTS Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin, OxyNorm Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgian

AINS

Preferabil cu T1/2 scurt Doza minima eficienta Numar minim administrari/zi Ibuprofen-max 2,4g/zi Diclofenac max 150-200mg/zi Indometacin max 200mg/zi Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam (40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate

Efecte secundare AINS

Dependente de doza Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie digestiva Renal retentie HE-necroza tub papilari Scad agregarea trombocitara Cresc riscul de accidente vasculare( cele selective)

Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:

Antagonisti vit K SSRI Glucocorticoizi

Farmacologia opioida

Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediata” 4–6 ore po / pr Mai scurt in cazul administrarii extradigestive Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa 4–5 perioade de injumatatire Stare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)

Efectele opioidelor

Analgezie Sedare Depresie respiratorie Greaţă / vărsături Scad funcţia cardiacă Mioză Constipaţie ! Toleranţă Dependenţă (sindromul de abstinenţă)

Dozajul oral de rutina (preparate cu eliberare imediata)

Codeina, tramadolul doza q 4-6 h Ajustati doza zilnic usoara / moderata - se creste 25%–50% severa / necontrolata - se creste cu 50%–100% Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata

Codeina

Codeina este adesea combinată cu paracetamol (acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a Suferă metabolizare extensivă în ficat, în glucuronizi, în cea mai mare parte inactivi Aprox. 10% este O-demetilată de către CYP2D6 în morfină, care este considerată substanţa activă din tratamentul cu codeină Codeina are afinitate slabă pentru receptorii μ (miu) Acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că se datorează legării de un alt receptor DIHIDROCODEINA Preparat cu eliberare retard la 12ore Existent in dozaje de 60,90,120mg Doza maximă este de 360 mg pe zi Utilizat pe treapta doua a scării OMS

Tramadol

Analog sintetic

Doza

(divizată) Agonist slab pe receptorii μ

Timp

maximă

zilnică

este

400

mg

decât

morfina (6 ore) - Vârful de concentraţie (si

de efect) după administrarea orală nu apare înainte de 2-3 ore (mai mult decât pentru morfină)

de

înjumătăţire

mai

lung

Dozajul oral de rutina (preparate cu eliberare extinsa)

Imbunatatesc complianta, aderenta Nu sfaramati sau mestecati tabletele Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil)

IMPORTANT !!!

Initierea tratamentului cu opioide - treapta a II-a

Preparate cu eliberare imediata Tramadol 50 mg la 6 ore Codeina 30 mg la 6 ore

Preparate cu eliberare prelungita Tramadol 100 mg la 12 ore DHC 60 mg la 12 ore

IMPORTANT !!!

Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti opoid naivi

Varsta sub 65 ani peste 65 ani sub 65 ani peste 65 ani

Functie renala normala normala redusa redusa

Doza MO orala 10 mg la 4 ore 5 mg la 4 ore 10 mg la 6-8 ore 5 mg la 6-8 ore

Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore suplimentara

Initiere terapie cu Morfina sc (DECI FIOLE! ) la pacientii opoid naivi

IMPORTANT !!!

IND: Pacienti cu durere severa care au Greata varsaturi Tuburari de deglutie Sedati, semiconstienti, terminali Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali 5 mg la 8 ore sc pe fluturas Ceilalti 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore

IMPORTANT !!!

TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA MORFINA SC

Dozele de

divide

la

la adm.

2

pt.

a

orala se vor

stabili

doza

echianalgezica

de

Morfina

pt

adm.s.c.(pt.

pacientii

alflati

in

tratam.cronic cu Morfina)

IMPORTANT !!!

TRECEREA DE LA TRAMADOL LA MORFINA

Dozele

de

TRAMADOL

se

vor

divide la 10 pt. a stabili doza

echianalgezica de Morfina

IMPORTANT !!!

Titrare morfina

Daca prima, primele doze produc sedare intensa se poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea

Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza urmatoare se creste cu 50%

In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50- 100%)pana se obtine analgezia optima

IMPORTANT !!!

Trecerea de pe treapta II pe treapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 % Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore), sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare prelungita (la 12 ore).

CONVERSIA dintr-un alt opioid cu Fentanyl transdermal

OPTIONAL

Fentanyl Transdermal Morfina Oxycodon iv/sc orala oral 25 micro g/h 20 mg/zi 60 mg/zi 30
Fentanyl Transdermal
Morfina
Oxycodon
iv/sc
orala
oral
25
micro g/h
20
mg/zi
60 mg/zi
30
mg/zi
50
micro g/h
40
mg/zi
120
mg/zi
60
mg/zi
75
micro g/h
60
mg/zi
180
mg/zi
90
mg/zi
100 micro g/h
80
mg/zi
240
mg/zi
120 mg/zi

IMPORTANT !!!

Dozajul de breakthrough

Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata 1/6 din doza pentru 24-h Se repeta dupa ce Cmax a fost atins po / pr la 1 h SC, IM la 30 min IV la 10–15 min A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta

Cai de administrare ale opioidelor

Per oral (po)

Parenteral – S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.

In bolus

In perfuzie continuă

Transdermal

Intrarahidian

Rareori altele: transmucos

ALEGEREA CĂII DE ADMINISTRARE

Efect dorit

Potenţa analgetica

Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime

Durata tratamentului

Terenul pacientului (dorinţa pacientului)

Starea biologică

Caracteristici anatomice

Să păstrăm independenţa pacientului

Să nu producem suferinţă iatrogenă

Să evităm efectele secundare legate de calea de administrare

Se poate administra tratamentul pe mai multe căi concomitent

AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS

Complianţă bună la tratament a pacienţilor

Datorită formelor cu absorbţie dirijată se obţine o concentraţie plasmatică aproape constantă

Asigură independenţa pacienţilor

Neinvazivă

DEZAVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS

Frecvenţa mare a administrărilor

Concentraţie plasmatică variabilă

Nu se poate utiliza la pacienţii cu incompetenţă digestivă (tulburari de deglutitie, obstructie digestiva , greata + varsaturi , necesitatea unui efect rapid )

Trebuie respectat ritmul de administrare

CALEA DE ADMINISTRARE INTRA RECTALĂ

Alternativă la administrarea per orală

Complianţa la tratament a pacienţilor este mai redusă

Modul de administrare deficitar

În România nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de supozitoare exista morfina, hidromorfon, oximorfon, oxicodon)

Farmacocinetica şi biodisponibilitatea poate fi diferită de cea a aceloraşi substanţe administrate per oral

absorbţia mai lentă sau parţială prin mucoasa rectală

scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic

În practică însă, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor administrate intra rectal este egal cu cel al aceloraşi opioide administrate per oral

O diferenţă mai mare s-a constatat în cazul oxicodonului, care are o absorbţie mai întârziată din rect şi o durată mai mare de acţiune.

ADMINISTRAREA PARENTERALĂ

Intra musculară

Subcutanată

Intra venoasă

-În bolus

-În perfuzie continuă

Indicatii

:

pacienti

cu

tulburari

obstructie

necesita

analgezic

digestiva

efect

greata

+

,

rapid

/doze

un

de

deglutitie

,

,care

de

varsaturi

foarte

mari

AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PARENTERALE

Efectul analgetic şi efectul analgetic maxim apar mai rapid Potenţă analgetică mare Durată de acţiune scurtă mai maniabilă Controlabilă ca ritm şi durată de administrare Se pot administra mai multe medicamente concomitent

DEZAVANTAJELE ADMINISTRĂRII PARENTERALE

Invazivă Administrarea “în bolus”este dureroasa + concentraţia plasmatică este variabilă în timp Reduce independenţa pacienţilor La administrarea în perfuzie continuă, necesită dispozitive de administrare şi supraveghere

ADMINISTRAREA ÎN PERFUZIE CONTINUĂ

Alternativă pentru administrarea formelor cu absorbţie dirijată la pacienţii cu incompetenţă digestivă Concentraţie plasmatică constantă Mai puţin invazivă datorită fixării unui cateter s.c. sau i.v. de durată Frecvent folosite morfina, hidromorfon , oximorfon.

ISCC (Infuzia subcutana continua)

INDICATII

Calea orala inabordabila

Greata si varsaturi intratabile / disfagia

Astenie marcata

Durere necontrolata

Tulburari ale nivelului de constienta

Ultimele ore sau zile de viata

CONTRAINDICATII

Refuzul pacientului

Trombocitopenie severa

Anasarca

Orice arie cu limfedem

Zone recent iradiate

Zone cu infectie/inflamatie

Zone cu solutii de continuitate tegumentara

Proeminente osoase

Situsuri tumorale

Pliuri cutanate

AVANTAJELE ISCC

Mentine nivele plasmatice constante fara “varfuri “ si minime ale concentratiei sgv Uşor de administrat la aproape toţi pacienţii Puţin invazivă Ritmul de perfuzare poate fi uşor modificat Se pot administra mai multe medicamente concomitent(miscibile ,neiritante , stabile in solutia rezultata ) Asigură o independenţă bună (utilizare confortabila la domiciliu )

DEZAVANTAJELE PERFUZIEI CONTINUE SUBCUTANATE

Iritaţie la locul injectării Necesită dispozitiv special – costisitoare ! Necesită supraveghere – pentru menţinerea constantă a perfuziei Dureroasă la volume mai mari de 5 ml/h Limitare de volum şi doză

PERFUZIA CONTINUĂ INTRAVENOASĂ

Avantaje

Volum nelimitat Efect rapid Mai multe medicamente concomitent

Dezavantaje

Necesită dispozitiv special Necesită linie venoasă (continuă)

Medicamente administrate prin infuzie s.c.

Opioide

Morfina,Hidromorfonul,Fentanyl

Antiemetice

Haloperidol,Metoclopramid Levomepromazina, Cyclizina

Analog somatostatina

Octreotidul

Sedative

Midazolam, FENOBARBITAL

Antihistaminice

Prometazina, Hidroxizin

Corticosteroid

Dexametazona

H2-antagonisti

Ranitidina,Famotidina

Anticolinergice

Atropina,Scopolamina

NSAID

Ketorolac

Diuretice

Furosemid

Bifosfonate

Clodronatul

Compatibilitatea substantelor in

seringa

OPTIONAL

 

Morfina

Midazolam

Haloperidol

Scobutil

Dexametazona

Metoclopramid

Tramadol

Ranitidina

Morfina

 

-

Midazolam

 

-

Haloperidol

 

-

?

Scobutil

 

Dexametazona

-

-

 

?

Metoclopramid

 

?

Tramadol

-

   

Ranitidina

?

?

?

?

 

FENTANYL TRANSDERMAL

Concentraţia plasmatică a fentanylului creşte progresiv, de obicei atingând un nivel constant după 12- 24 de ore, apoi concentraţia se menţine constantă un timp, după care scade încet

După îndepărtarea sistemului, concentraţia plasmatică a fentanylului scade la 50% în aproximativ 17 ore (cu limite între 13 şi 22 de ore)

SE FORMEAZĂ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DIN CARE SE ABSOARBE FENTANYLUL ÎN CIRCULAŢIE

FENTANYL TRANSDERMAL

La debutul tratamentului trebuie luate câteva măsuri de precauţie:

-deoarece efectul apare târziu după aplicarea plasturelui (8-12 ore) trebuie să i se asigure pacientului analgezia în acest interval de debut prin alte medicamente -prima aplicare să fie făcută dimineaţa, aşa încât pacientul să poată fi urmărit pe parcursul primelor 12 ore în care nivelul plasmatic al fentanylului creşte, pentru a nu apare riscul de supradozare în cursul nopţii.

FENTANYL TRANSDERMAL

Vârsta pacienţilor, şi locul de aplicare nu pare să aibă efect asupra absorbţiei fentanyl-ului din sistemul transdermal Absorbţia = influenţată de temperatura cutanată: la creşterea temperaturii (febra / expunere la temperaturi exterioare ridicate) permeabilitatea cutanată creşte şi eliberarea de fentanyl este mai mare.

INDICAŢIILE FENTANYLULUI TRANSDERMAL

PACIENŢI CU DURERE CONSTANTĂ

PACIENŢI CU INCOMPETENŢĂ DIGESTIVĂ

PACIENŢI CU EFECTE SECUNDARE SEVERE LA ALTE OPIOIDE ex.PACIENŢI CU CONSTIPAŢIE REBELĂ

MODALITATE DE A CREŞTE DOZA DE OPIOID

FENTANYL TRANSDERMAL

AVANTAJE

COMPLIANŢĂ BUNĂ LA TRATAMENT

Se poate adm. Si in INSUFICIENTA RENALA

Mai PUTINA TOXICITATE DIGESTIVA

DEZAVANTAJE

PUŢIN MANIABIL

ADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT OPIOID – la nevoie +opioid cu actiune rapida

ATENŢIE LA APLICARE

ATENŢIONARE !!!

NICIUN PREPARAT CU ABSORBŢIE DIRIJATĂ, NICI FENTANYLUL TRANSDERMAL, NU SE ÎMPARTE ÎN DOZE MAI MICI DECÂT CELE ORIGINALE (deci nu taiem plasturele Fentanyl!)

La ce trebuie sa fim atenti?

Tipul de durere Opoid responsiva (nociceptiva viscerala) Opioid semiresponsiva -Nociceptiva somatica - Neuropatica Opoid rezistenta (crampa musculara)

La ce trebuie sa fim atenti?

Efecte secundare Tranzitorii

Greata varsaturi-de la începutul tratamentului până la 3-7 zile – adm. Metoclopramid

Sedare - Dispare în câteva zile (2-5)

Halucinatii - Dacă sub tratament sunt severe se impune schimbarea opioidului

Retentie

vezicale

urinara

- Se impune aplicarea sondei

Efecte adverse permanente

Constipatia - Unul dintre cele mai frecvente

terapia laxativă – pe tot parcursul tratamentului opioid •
terapia laxativă – pe tot parcursul tratamentului
opioid
Xerostomia – Persistent - hidratare p.o. bună Dependenta fizica Nu este asociată cu dependenţă psihică;
Xerostomia – Persistent - hidratare p.o. bună
Dependenta fizica Nu este asociată cu dependenţă
psihică; Intreruperea bruscă a medicaţiei duce la
sindromul de abstinenţă

Toleranta

Efecte adverse accidentale

Depresia respiratorie Narcoza Miocloniile Efecte adverse ocazionale

Pruritul

Transpiratia

Bronhospasmul

Mioza

La ce trebuie sa fim atenti?

Functia renala 90%–95% eliminate prin urina Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever

- se creste intervalul dintre doze,

-doza daca apare oliguria or anuria

-OPRITI dozajul de rutina al morfinei

- FOLOSITI numai prn (la nevoie)

CONCLUZII

PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC EFICIENT TREBUIE SĂ ŞTIM:

CE

CÂT

CUM

CUI

NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFERĂ OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT ANTIALGIC CORECT ŞI DECI EFICIENT

CONCLUZII

Selecţia opioidelor are în vedere Agoniştii puri Profilul efectelor secundare Costul Preferinţa pacientului Preparate retard sau condiţionarea preparatului Formele lichide cu administrare orală Morfina este optiunea optimă în termeni de cost-eficienţă Metadona este din ce în ce mai folosită în SUA pentru efectul de lungă durată şi costul scăzut, ca şi pentru efectul antagonist pe receptorii NMDA.

MITURI DESPRE OPIOIDE

Morfina determina depresie respiratorie Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape •Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie •Morfina are efecte secundare inacceptabile

Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru aproape toti pacientii Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil •Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie in stadiile terminale Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient

• Morfina face rau organismului si grabeste moartea

Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este inconstient sau in faza terminala •Opioidele se administreza numai in cancer

Mit Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape

Realitate

Morfina se introduce in functie de severitatea durerii si nu in functie de stadiul bolii Daca se administreaza corect morfina poate fi utilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un stil de viata normal

Mit Morfina determinadepresie respiratorie Realitate

Riscul de aparitie a depresiei respiratorii este mic Toleranta la depresie respiratorie se instaleaza rapid Titrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul de depresie respiratorie

Mit Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie

Realitate Riscul de addictie (dependenta psihologica) la pacientii cu durere este mic. ! Diferita de dependenta fizica

Mit Toleranta la opioide se dezvolta rapid Realitate

Toleranta se instaleaza destul de lent in timpul tratamentului cu opioide pentru durere La pacientii cu cancer nevoia cresterii dozelor se asociaza cu progresia bolii (“in pata de ulei”)nu doar cu instalarea tolerantei

Mit Morfina are efecte secundare inacceptabile Realitate

Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte secundare frecvente care apar la initierea tratamentului cu opioide, dar dispar in cateva zile La constipatie nu se instaleaza toleranta,de aceea se administreaza laxative concomitent cu opioidul

Mit Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru aproape toti pacientii

Realitate Raspunsul la analgezice opioide este individualizat Doza optima este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile

Mit Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil

Realitate Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au efect analgezic si in administrare orala Realitatea clinica este un argument in plus pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu eliberare structurata sau patch-urile sunt eficiente

Mit Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie in stadiile terminale

Realitate Morfina nu are doza maxima, de aceea pe parcursul evolutiei bolii doza poate fi crescuta pentru obtinerea efectului analgezic

Mit Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient

Realitate Raspunsul la opioide este individual Daca un opioid nu este eficient se schimba cu altul

Mit Morfina face rau organismului si grabeste moartea

Realitate Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi administrate timp indelungat Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru durerea din afectiuni cronice non-oncologice Morfina nu ucide

Mit Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este inconstient sau in faza terminala

Realitate In cazul pacientilor in faza terminala este mai bine sa presupunem ca durerea este inca prezenta si sa continuam administrarea regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel ca moartea este cat mai putin dureroasa posibil

Mit Opioidele seadministreza numai in cancer

Realitate Decizia de folosire a opioidelor trebuie dictata de severitatea durerii, nu de tipul bolii Folosite in osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durere postoperatorie, fracturi, traumatisme, durere neuropatica

Bariere in accesul la opioide

teama excesiva de adictie / dependenta teama medicilor de a fi cercetati legal si pedepsiti tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in sistemul sanitar lipsa de educatie in terapia durerii sistemul educational evaluarea inadecvata a problemei la nivel guvernamental bariere administrative in prescriere (reguli stricte) proceduri complicate de inregistrare a medic.

Noua legislatie

Orice medic cu libera practica poate prescrie •Nu exista restrictie pentu anumite patologii •Se pot prescrie concomitent 3 opioide/forme farmaceutice Controlul efectuat de autoritati sanitare •Nu mai e nevoie de autorizari speciale

Bariere in accesul la opioide

Traditional

petidina

durata scurta de actiune

injectabil

doze mici

la nevoie

postoperator, acut, nu cronic

in spital

fara evaluare

Modern

alte opioide

durata de actiune lunga

alte cai de administrare

doze eficiente

regulat

acut, cancer, SIDA, afectiuni cronice

spital, acasa, hospice, ONG

evaluarea durerii