Sunteți pe pagina 1din 104

SINDROMUL ALVEOLAR

ANATOMIA RADIOLOGICA
Pasii de urmat in interpretarea radiografiilor + TC:

Executie corecta a cliseelor


Analiza continatorului

schelet : coloana, stern, coaste, clavicule, cap humeral


parti moi: perete toracic,glanda mamara, axile, gat, diafragm

Analiza continutului

pleura
plaman
mediastin

CONTINATOR
Rgr. fata

Rgr. profil

Coloana
vertebrala
+ CT

- primele 3-4 v. toracale


- corp, ap. spinoasa, pediculi
~ap. transverse

-spatiile
intervertebrale
-g. de conjugare

Stern
+ CT

margine superioara dreapta


manubriu, ev. oblice

-toate cele trei


segmente

Coaste

-dificil

+ CT

-nr., structura, contururi


-orientarea (pozitie si incidenta)
-spatiile intercostale

Cartilaje
costale

Calcificari - centrale
- periferice

-arcuri

posterioare
decalate stg -dr

CONTINATOR
Clavicule

-suprapuse pe varfurile pulmonare


-contururi nete

Omoplati

-spina, varful, marginea interna

Parti moi
parietale

-mm.

+ CT

SCM
-p. moi supraclaviculare
-mm. pectorali
-gl. mamara + mameloane

Diafragm

-cupole

+ CT

convexe cranial
-dr. mai sus ca stg., poz: cVI ant.
-insertii costale

- 2 linii opace
oblice

-paralele

dr
-intersectate - stg

CONTINUT
Rgr. fata
Pleura

Rgr. profil

-vizibila doar in incidenta tangentiala


-domul pleural
-scizura orizontala dr. in dr. coastei IV
-scizuri supranumerare: azygos, apicala LI, paracardiaca, lingulara

-scizura orizontala +
oblice
-scizurile supranumerare:
lingulara, apicale ale LI

formarea scizurii bulbului


venei azigos

CONTINUT
Arbore
traheobronsic

-trahee median
-bifurcatie T4-T5
-unghi bifurcatie 40-70%
-bronhia I stg mai orizontala

-trahee in
med.mijl.
-carina + br. I
stg : ortograde

Plaman

Hipertransparente (aer) +
+interstitiu,pereti bronsici, artere,
vene, limfatice radiologic:

= Spatii clare
-retrosternal
-retrocardiac

opacitati arteriale (hil manta)

Anatomia plamanului
- segmentatie -

Plamanul: transparent la razele X


Bronhiile: contribuie la imaginea radiologica a desenului
pulmonar. In traiectul lor merg alaturi de ramurile arteriale si
se impart identic cu acestea imaginea se sumeaza sau se
sustrage din imaginea ramurilor arteriale, atenuand
opacitatea ramurilor arterei pulmonare sau scotandu-le in
relief cand ramurile bronsice sunt adiacente si paralele cu
cele arteriale.
Desenul pulmonar: variaza in raport cu locul unde il studiem
regiunea hilului constituie nucleul opac al plamanului;
regiunea desenului principal unde se realizeaza numeroase
ramnificatii din arterele lobare, realizeaza imagini radiologice
vizibile; regiunea retelei secundare, fievare linie rezultand din
suprapunerea
elementelor
vasculare
si
septurilor
conjunctivale; la periferie este mantia pulmonara (aprox. 2cm)
unde nu se observa desenul pulmonar din cauza
dimensiunilor reduse (doar zgomot de fond radiografic al
plamanului);
Hilurile: regiunea unde vasele si bronhiile ies din mediastin si
patrund in parenchimul pulmonar.

ARTERA PULMONARA
- Se imparte in mediastin in doua ramuri principale care
transporta sangele in plamanul drept si stang. Fiecare ram
reprezinta componenta opaca a hilului; fiecare ram are
forma unui arc de cer, a unei virgule cu convexitatea spre
exterior.
- Artera pulmonara dreapta este mai larga, este mai lunga si
proemina mai adanc in aria pulmonara; de partea stanga
este mascata de umbra cordului.
VENELE PULMONARE
- In pozitie ortostatica nu sunt vizibile decat la baze (pe rgr.
standard) si in jurul hilurilor (pe rgr. cu raze dure).
- Venele pulmonare sunt relativ orizontale pentru lobul inferior
si perpendiculare pe ramurile arteriale.

DESENUL PRINCIPAL
Din trunchiurile arteriale lobare iau nastere vase, exprimate
prin opacitati pe filmul radiografic, care iradiaza divergent de
la hiluri spre periferie, constituind desenul principal.
La nivelul desenului principal de observa benzi opace date de
vasele situate in plan frontal care sunt orientate in diverse
sensuri. In ochiurile retelei formate de aceste opacitati se
observa opacitati miconodulare/ nodulare rezultate din
proiectia ortograda a vaselor orientate in plan sagital,
alaturate inelului transparent al bronhiei respective.
Reteaua secundara: elementele vasculare isi diminua calibrul
pe masura ce se departeaza de hil si se impart in ramuri
secundare, tertiare apoi terminandu-se in lobulare.

ARIILE PULMONARE
1.

Etajul superior (campul pulmonar superior): impartit de


clavicula in portiunea varfului si portiunea subclaviculara;

2.

Etajul mijlociu (campul pulmonar mijlociu): impartit printr-o


linie verticala imaginara in regiunea axilara si portiunea
hilului propriu-zis;

3.

Etajul inferior (campul pulmonar inferior): impartit printr-o


linie verticala imaginara in regiunea sinusului costodiafragmatic si regiunea sinusului cardio-frenic;

Segmentatia pulmonara

Plamanul drept (P.D.):


3 lobi
10 segmente

Plamanul stang (P.S.):


2 lobi
8 segmente

Proiectie anterioara

Plaman drept- proiectie laterala

Proiectie posterioara

Plaman stang-proiectie laterala

Teleradiografie toracic n inciden posteroanterioar prile moi, toracice i scheletice:


1 pliul cutanat al bazei gtului, 2 clavicula, 3
cordul i vasele de la baza lui, 4 muchiul mare
pectoral cu pliul cutanat al peretelui anterior al axilei,
5 glanda mamar cu mamelonul, 6 arcul costal
posterior , 7 arcul costal anterior, 8 ligamentul
freno-pericardic drept, 9 sinusurile costodiafragmatice.

Teleradiografie toracic n inciden de profil:


1,2 claritate traheal, 3,4 omoplai, 5 capul
humeral, 6 ligamentul freno-pericardic i vena cav
inferioar, 7 spaiul clar retrocardiac, 8 spaiul clar
retrosternal, 9 cupola diafragmatic stng, 10
cupola diafragmatic dreapt

SEMIOLOGIE
GENERALA
1.Asimetrie de forma, dimensiuni si transparenta a
celor doua hemitorace
2.OPACITATI
a.
Numar
b.
Localizare
c.
Forma
d.
Dimensiuni
a.
punctiforme
b.
micronodulare ( pana la 3mm)
c.
nodulare ( : 3mm - 1cm)
d.
macronodulare ( peste 1cm)
e.
intinse
f.
masive
e.
Intensitate
f.
Structura
a.
omogena
b.
neomogena : calcificari, transparente
g.
Contururi
a.
netitate
b.
forma
h.
Relatii cu vecinii
3.HIPERTRANSPARENTE
a.
difuze desen pulmonar vizibil
b.
Circumscrise
a.
cu inel opac fin
b.
cu inel opac gros
4.IMAGINI MIXTE = hidro-aerice

Afectarea alveolara alveolele pulmonare sunt pline cu puroi si


detritusuri celulare aspect de pneumonie.

Afectare interstitiala interstitiul pulmonar fibrozat si ingrosat

Sindrom alveolar
pacient cu edem
acut pumonar
dupa injectare de
supradoza de
heroina

Sindrom interstitial
pacient cu
sarcoidoza

Definitii
Bronsita- inflamatie acuta sau cronica a
peretilor bronsici
Pneumonia inflamatie alveolara secundara
infectiei
Pneumonie lobara- teritoriul afectat
Bronhopneumonie- pneumonie si bronsita
dar in care predomina afectarea bronhiilor si
bronhiolelor

Definitii
Condensare pulmonara de obicei
descrie modificarile pulmonare din punct
de vedere radiologic. Nu se refera doar al
infectie ci la orice proces
anatomopatologic care umple alveolele.
Pneumonia este cea mai frecventa

(a)- Stergerea
conturrului
diafragmului stg
(b) Marginii
stangi a cordului
(c) Conturului
caridac stg
(d) Diafragmului
drept.

Leziunea radiologica
elementara caracteristica
sdr. alveolar este
opacitatea.

Sindromul alveolar
Definitie:
ansamblul semnelor Rx consecutive disparitiei
aerului din alveole si inlocuirea lui printr-un fluid
exudat sau transudat care se poate solidifica.
prin inlocuirea volumului de aer din alveolele
afectate, volumul teritoriului afectat nu se
modifica, pe cind in atelectazie, volumul este
redus.

Sindromul alveolar
Plamanul normal. Bronhiolele terminale dau nastere ductelor alveolare care se
termina in alveolele terminale. Milioanele de pereti alveolari sunt responsabili de
schimburile gazoase care scot CO2 in afara capilarelor si aduc oxigenul in
capilare. Interstitiul care inconjoara peretii alveolari. Are si functie dinamica asupra
fluidelor, celulelor si nutrienti care intra si ies.

Sindrom alveolar in care aerul


alveolar este inlocuit de puroi sange
apa proteine sau resturi celulare

Sindrom interstitial edem


inflamatie sau fibroza peretilor
alveolari

Sindromul alveolar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Opacitatile din sindromul alveolar se


caracterizeaza prin:
Intensitate (mare)
Structura omogena
Prezenta bronhogramei si alveologramei aerice
Contururi sterse
Sistematizarea
Confluenta leziunilor
Aspectul de aripi de fluture
Noduli acinari sau lobulari
Evolutie relativ rapida si precoce

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar
2. Structura omogena
in special cand procesul
este privit din profil.
pe imaginea de fata se
suprapun elemente
anatomice normale
(vase, bronhii mari) din
teritoriile pulmonare
situate anterior sau
posterior procesului,
realizandu-se o falsa
imagine neomogena.

Pacient cu tuse si febra Stergerea conturului cardic . Pneumonie de lob


mediu . Radiografia de profil confirma diagnosticul.

a. Stergerea conturului
diafragmatic stang-pneumonie
de LIS.
b. Dupa tratament antibiotic

(b)

Semnul
siluetei
margine
clar
definita
tumora LIS

Sindromul alveolar
3. Prezenta bronhogramei si alveologramei
aerice
bronsiile normale nu sunt vizibile radiologic.
bronhografia aerica
semn de leziune alveolara
semn radiologic sigur de leziune non-neoplazica
(exceptie :cancerele alveolare si infiltratele
limfomatoase)

Sindromul alveolar
Leziunile care compromit concomitent
aerarea alveolei si a bronsiei nu permit
aparitia imaginii de bronhograma aerica.
Alveolograma aerica alveole pline de aer
inconjurate de alveole pline de lichid;
evidentierea ei este foarte dificila.

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar
4. Contururi sterse sau nete (determinate de
scizuri)
5. Sistematizarea
deriva din localizarea segmentara sau lobara a
procesului pneumonic.
opacitate triunghiulara cu varful la hil si baza la
periferie, omogena, contur net si regulat,
reprezentat de scizuri, cu bronhograma aerica
aspect clasic de pneumonie franca lobara.

Forma alveolara. Radiografia de fata (A) si de profil (B) de torace care arata
o opacitate omogena a lobului inferior drept, corespund unei forme alveolare de
pneumonie cu pneumoc . Totalitatea LID este opac - bronhograma aeriana,
aspect rar intalnit in era antibioticelor.

Pneumopatie cu Legionella.
A. Radiografie a toracelui - condensare alveolara bilaterala.
B. Imagine de tomodensitometrie care arata o condensare bilaterala.
Distributie bilaterala iar progresia in ciuda unei antibioterapii adecvate
sunt caracteristice ale pneumopatiei cu Legionella.

Bronhopneumopatie. Opacitate
heterogena a lobului inferior drept
de forma tubulara caracteristica de
inflamatie peribronsica
observata in bronhopneumopatie
(sageti).

Pneumopatie gripala. Radiografia de


fata evidentiaza o mica infiltratie
interstitiala difuza in ambele campuri
pulmonare.

Pneumopatie
stafilococice.
Condensare
bilaterala vizibila pe
Radiografia de fata
asociata
cu
prezenta de cavitati
pulmonare.
Importanta
inflamatie
a
pneumopatiei
stafilococice.
Frecvent
responsabila a unei
caverne.

Bronhograma aerica in

Bronhopneumonie

Bronhograma in tumora pulmonara-

1. Pneumonie lobara la un pacient cu tuse si febra.


2. Hemoragie pulmonara - la pacient cu hemoptizie.
3. Pneumonie in curs de organizare (OP) si alte focare deja existente.

4. Infarctizare - periferica.
5. Edem cardiogen pulmonar - umplerea alveolelor cu transudat la un pacient cu
insuficienta cardiaca
6.Sarcoidoza - la prima vedere pare aspect de condensare pulmonara- dar este un
aspect de leziuni nodulare interstitiale.

Dupdupa o luna de evolutie


Pneumonie cronica cu necroza si
caverna centrala.

Pneumonie cronica cu necroza si caverna


centrala.

Sindromul alveolar
Sistematizarea
poate interesa de la un singur segment pana la
ambii plamani
profilul incidenta de electie pentru a aprecia
caracterul sistematizat al unei opacitati
alveolare

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar
6. Conflulenta
opacitatilor
Se explica prin difuziunea
lichidului dintr-o zona alveolara
in alta prin porii Khon si
canalele Lambert.
Confluenta explica
progresiunea procesului din
aproape in aproape, de la un
segment la altul, pana la
interesarea intregului lob.
Doar scizurile reprezinta o
bariera de netrecut.

Sindromul alveolar
Confluenta opacitatilor
leziunile pot sa conflueze (ca petele de ulei pe o
coala de hartie)
nu se mai recunosc existenta elem. initiale
leziunile proliferative cand conglomereaza
produc opacitati neomogene, neuniforme in
care este recunoscut fiecare element
component.

Sindromul alveolar
7. Aspectul de aripi
de fluture.
localizarea de o parte si de
alta a celor doua hiluri
pulmonare
opacitatea atinge bazele
dar respecta periferia si
varfurile
corpul fluturelui este
reprezentata de mediastin.

Sindromul alveolar
Aspectul de aripi de fluture
Edemul pulmonar acut
cardiogen
necardiogen

hipoalbuminemia
uremie
plaman de soc
inecati
spanzurati
sdr. Mendelson (leziuni
alveolare provocate de
inhalarea de lichid gastric)
inhalare de gaze toxice
etc.

Sindromul alveolar
Aspect de aripi de fluture
Daca cresterea presiunii in capilare atinge un prag
suficient, lichidele plasmatice inunda alveolele. Cand
transvazarea se face brutal, se constituie EPA (cel mai
frecvent in stenoza mitrala si IVS)
Este un EPA hemodinamic (cresterea presiunii
hidrostatice peste 30 mmHg).
Edemul pulmonar lezional apare in urma leziunii
distructive a peretilor alveolocapilari si se produce in
absenta oricarei hipertensiuni capilare pulmonare.

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar-EPA
Rx:
opacitati difuze, noroase, slab delimitate, mai
mult sau mai putin confluente, imbracand un
caracter bronhopneumonic, grupate mai ales in
1/3 medie a campurilor pulmonare si mai ales
perihilar (realizand aspectul in aripa de fluture).
lasa sa transpara bronhograma aerica.

Sindromul alveolar-EPA
Rx:
cel mai adesea bilaterale, mult mai rar
unilateral (mai frecvent in dreapta).
disparitie foarte rapida de la cateva ore la 436 ore
rezolutia edemului incepe de la periferie si se
extinde medial.
edem pulmonar lezional Rx : modificari la
nivelul bazelor pulmonare

Sindromul alveolar-ARDS

Sindromul alveolar
8. Nodulii acinari sau lobulari
Prezenta de fluid sau solid in cea
mai mica unitate respiratorie
vizibila radiologic.
Rx:

3 mm diam.
forma rotunda sau ovalara
contur sters
intensitate mica
variabilitate pronuntata in timp
pot exista independenti (in cadul
unui infarct pulmonar) sau pot
fuziona realizand opacitati de mai
mari dimensiuni
dgn. dif. noduli interstitiali- nu au
tendinta la confluare, au marginile
mult mai bine delimitate.

Sindromul alveolar
9. Evolutia relativ rapida
si precoce
cresterea sau
diminuarea
dimensiunilor opacitatii
alveolare are loc in
general in cateva zile,
fata de evolutia
sindromului interstitial,
care este mult mai
lenta.

Sindromul alveolar
Modalitile de evoluie ale
procesului pneumonic acut
tipic
A rezorbie periferic cu
aspirarea scizurii orizontale, B
compresia scizurii orizontale,
C
rezorbia de la periferie spre
centru,
D
rezorbia de la centru spre
periferie,
E
rezorbia n tabl de ah,
F
pneumonie migratorie
(distelectatic paravertebral)

Sindromul alveolar
Modalitile de evoluie ale procesului
pneumonic acut tipic
in general resorbtia se efectueaza marginal, de la
periferie spre centru, opacitatea descrescand
progresiv in dimensiuni
resorbtie centrala falsa imagine cavitara. Semnul
radiologic de diferentiere intre ulceratie si o imagine
produsa de resorbtia centrala este conturul intern al
imaginii transparente, care este net in cazul
ulceratiei si sters in cazul resorbtiei centrale.

Sindromul alveolar
Concluzii
Semnele radiologice specifice unui sindrom
alveolar nu sunt prezente simultan.
In practica sunt necesare cel putin doua
semne caracteristice pentru diagnostic.

Sindromul alveolar
Cauze
Infectii pneumonii, bronhopneumonii
Edem pulmonar cardiogen / necardiogen
Neonatal: boala membranelor hialine, aspiratie
Hemoragia pulmonara, sdr. Good Pasture, infarct pulmonar
Tumori :
carcinom alveolar
limfom
leucemie
Altele:
proteinoza alveolara
pneumonita de iradiere
sarcoidoza
amiloidoza
plaman eozinofilic

PNEUMONIILE BACTERIENE
FAZA

CONGESTIE

HEPATIZATIE
ROSIE

ANAT.PAT. RADIOLOGIE
CLASICA

DURATA

dilatarea

de
intensitate foarte mica
= voal

24 ore

Opacitate intinsa
sistematizata
intensitate
submediastinala
contururi nete doar la
scizuri
omogena

4-5 zile

capilarelor
exudat ce
ocupa partial
alveolele
ingrosarea
peretilor
alveolari
alveolele

ocupate in
totalite de
hematii=bloc

opacitate

Ziua 1

Z 2-6

PNEUMONIILE BACTERIENE
FAZA

HEPATIZATIE
CENUSIE

CRONICIZARE

HEPATIZATIE
GALBENA

ANAPAT

continutul
alveolar se
elimina
partial,
intrand si aer
in alveole

predomina
fibroblastii
Alveole pline
de piocite
Perete
alveolar
distrus

RADIOLOGIE
CLASICA

DURATA

Opacitate in rezolutie
de la periferie spre
centru
din centru spre
periferie
in tabla de sah
Opacitate retractila
bronsiectazii

2-5 zile
Z7-14
aspect
normal dupa
3 sapt.

In perioada
febrila sau
dupa

Sindromul alveolar
Faza de abcedare

Sindromul alveolar
Faza de rezolutie

Bronhopneumonii
procese pulmonare inflamatorii acute
primitive dezvoltandu-se in focare multiple
frecventa la copii si batrani
conditii individuale de aparitie: varsta,
rezistenta scazuta a organismului prin
denutritie, boli debilitante generale.

Bronhopneumonii
ANATOMIE PATOLOGICA :

procese de bronhoalveolita, atelectazie si edem pulmonar


leziunea de bronhoalveolita cuprinde o bronhiola terminala si alveolele
din jur

RX:

multiple opacitati nodulare


uni/bilateral, simultan sau succesiv
centru mai opac, periferia mai stearsa
contururi difuze
dimensiuni variate si rapid variabile
sediu: mai frecvente in regiunile parahilare si etajele inferioare ale
campurilor pulmonare
forme variate: rotunde, ovalare
tendinta la confluare realizand forma pseudolobara
forme radiologice: miliara, micronodulara, macronodulara, pseudolobara
forme etiologice: stafilococica, streptococica, gram -.

Bronhopneumonii
Forme radiologice:
forma miliara: dimensiuni foarte reduse ale
focarelor bronhopneumonice, fara nici o
sistematizare in privinta localizarii
forma micro- si macronodulara: focare
bronhopneumonice polimorfe
forma pseudolobara: rezulta din confluenta
focarelor bronhopneumonice.

Bronhopneumonii
Caract. Rx. principale:
marea variabilitate de la un examen la altul intrun timp relativ scurt.
la examene succesive se pot constata disparitia
unor opacitati si aparitia altora in regiuni diferite
(dinamica vie)

Bronhopneumonii

Bronhopneumonii
Stafilococica

Anatomopatologic:

Forme acute, galopante tablou de


edem pulmonar hemoragic grav
Forme insidioase abcese peribronsice
care ulterior comunica cu lumenul
bronsiei - apar pneumatocele

Rx:

Opacitati nodulare- abcese peribronsice


Imagini buloase - pneumatocele
Aspect polimorf
Remaniere in timp scurt

Particularitati:
Copii:

60% pneumatocele
90% revarsat pleural
Pneumotorax/ piopneumotorax

Adulti:

- mai frecvent forma


pneumonica
- 25-50% forma buloasa
- 50% revarsat pleural cu
tendinta marcata la inchistari

Streptococica

Rx:

Lobi inferiori
Nu exista tendinta pentru dezvolatera
pneumatocelelor sau a piopneumotoraxului
Empiem obisnuit + aderente

BRONHOPNEUMONIA GRAM(-)

KLEBSIELLA
segmente posterioare ale lobilor
superiori si segmentele superioare
ale lobilor inferiori; mai frecvent pe
dreapta
opacitate lobara / segmentara
tendinta la exudate inflamatorii
voluminoase, ce pot afecta intreg
plamanul
tendinta marcata de abcedare cu
formare de cavitati
Revarsate pleurale

PROTEUS

segmente posterioare lobi superiori


segmente superioare lobi inferiori
abcedare frecventa
aspect bronhopneumonic

PIOCIANIC
- segmente posterioare ale lobilor
inferiori
- opacitati nodulare multiple cu tendinta
la conglomerare / formare de
opacitati pneumonice cu
bronhograma aeriana

E.COLI

Aspect radiologic necaracteristic

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar

Sindromul alveolar-pn.cu Legionella

Sindromul alveolar-pn. cu
Mycoplasma

Sindromul alveolar-pn.cu
Pseudomonas abcedata

Sindromul alveolar-Pn. cu Legionella

Sindromul alveolar-carcinom
alveolar