Sunteți pe pagina 1din 40

RECUPERAREA MEDICAL PRIN CURA

BALNEAR N AFECIUNILE
REUMATISMALE

2011

1.Obiectul de studiu al reumatologiei. Examenul clinic al bolnavului


reumatic. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor. Clasificarea
bolilor reumatice. Generaliti referitoare la particularitile reumatismelor
inflamatoare, degenerative i abarticulare.
1. Examenul clinic al bolnavului reumatic
Reumatologia este o ramur a medicinei interne.
Noiunea de reumatism deriv de la grecescul rheumamatismos, care nseamn a
curge (manifestrile articulare au caracter fluxionar.)
Bolile reumatice se caracterizeaz n principal, prin leziuni inflamatoare sau
degenerative ale esuturilor conjunctive ale articulaiilor sau ale esuturilor periarticulare.
Aceste boli au etiologie variata i evoluie cronic. Din punct de vedere clinic i terapeutic,
bolile reumatice se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor boli.
Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui tratament
adecvat sunt principalii factori de care depind, n mare msur, remisiunea sau stabilizarea
procesului evolutiv al bolii, evitarea complicaiilor i a sechelelor invalidante, infirmitatea
prematur a bolnavului.
Un rol determinant n diagnosticarea unei boli reumatice, alturi de examenul
aparatului locomotor, l are examenul clinic complet al celorlalte aparate i sisteme, integrnd
astfel suferina reumatic n contextul clinic general.
2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se efectueaz prin inspecie, palpare
i auscultaie, la care se adaug unele manevre specifice acestui aparat.
Examinarea trebuie facut intr-o camer mare, spaioas, prevzut cu un covor, pe
care bolnavul s poat sta i merge cu picioarele goale.
Pentru a obine cele mai corecte date, examenul obiectiv al bolnavului reumtic trebuie
efectuat dup o anumit metodologie referitoare att la topografia regiunilor articulare
afectate, ct i la ordinea examinrii acestora.
Examninarea se va efectua att n clinostatism, ct i n ortostatism.
Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinarea se face centripet n urmtoarea ordine:
minile, coatele, umerii, cutia craniana, faa i articulaiile temporomandibulare. Apoi, cu
bolnavul seznd, se examineaz coloana cervical, dorsal, sacrul i coccigele. Pentru anumite
manevre se recomand decubitul ventral.
Examenul obiectiv al membrului inferior se desfsoar centrifug: se ncepe cu
articulaia oldului, apoi genunchiul, glezna i piciorul. Examinarea se efectueaz att n
decubit dorsal, ct i ventral.
n urmtoarea etap se trece la examinarea bolnavului n ortostatism i n timpul
mersului, cnd se pot evidenia modificri ale membrelor inferioare i ale coloanei vertebrale.
De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilitii articulare active i pasive.
3. Clasificarea bolilor reumatice
Numeroase coli de reumatologie din lume au elaborat clasificri ale bolilor
reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste
clasificri grupeaz bolile reumatice bazndu-se pe aspecte unilaterale i fr aplicabilitate
practic.
Artrozele sunt afeciuni neinflamatoare ale articulaiilor mobile, care se caracterizeaz
prin deteriorarea cartilajului articular nsoit de leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase.

Suferina artrozic poate fi monoarticular, bilateral uneori sau poate prinde un


numr redus de articulaii. Este cea mai frecvent boal reumatic, incidena acesteia crescnd
odat cu vrsta (mai frecvnet ntre 55 i 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate,
comparativ cu barbaii (2/1). Artrozele nu sunt nsoite de semne generale i nici de leziuni
extraarticulare.
Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferina inflamatorie a prilor moi
periarticulare: muchi, tendoane, ligamente, burse. n funcie de structura afectat, se descriu
fibrozite, tendinite, entesite, bursite, paniculite.
Cele mai frecvente, mai suprtoare i uneori invalidante sunt tendinitele i bursitele
umrului (periartrita scapulohumeral). Ca frecven, urmeaz sindromul umr-mna,
retracia aponevrozei palmare, periartrita coxofemural, nevralgia cervicobrahial, nevralgia
sciatic.

2. Poliartrita reumatoid: aspecte clinice, particularitile recuperrii


medicale.
Poliartrita reumatoid (PR) reprezint o afeciune a esutului conjunctiv cu manifestri
predominante la nivelul aparatului locomotor. Caracterisitca bolii este inflamaia cronic
infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare a extremitailor, n special a articulaiilor mici.
Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice, persistente, centripete i duc n timp la
deviaii, deformri i anchiloze. Boala este progresiv evolutiv, prezentnd exacerbri i
remisiuni.
Din totalul afeciunilor reumatismale, poliartrita reumatoid reprezint aproximativ
10%, fiind mai frecvent la femei.
Majoritatea autorilor consider ca debutul bolii se situeaz ntre 20-45 de ani, nefiind
exclus apariia bolii n copilrie sau dup vrsta de 55 de ani.
Poliartrita reumatoid este o boal frecvent, cu evoluie prelungit; determinrile
osteoarticulare cu caracter invalidant duc la infirmizarea bolnavului, ceea ce face din
poliartrita reumatoid o boal cu caracter social.
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut.
La nceput a fost privit ca o boal strict articular, la originea creia ar sta numeroi
factori: distrofia metabolic, infecia cronic, tulburri endocrine, factori genetici, reacii la
agresiunea autoimun, factori fizici, perturbri imunologice.
Etiologia poliartritei reumatoide este probabil multifactorial, factorii agresori
exogeni, de mediu, interacionnd cu un genotip susceptibil.
Factorii agresori considerai cauz a poliartritei reumatoide se grupeaz n exogeni i
endogeni.
Mecanismul de producere a bolii nu este n totalitate cunoscut. Se consider ca agentul
cauzal devine un element declanator numai la un subiect cu o mare susceptibilitate genetic.
Procesul ncepe ca o sinovit inflamator-exudativ care progreseaz spre o form
proliferativ i infiltrativ. Leziunile inflamatorii regreseaz rar, cel mai adesea boal avnd
un caracter progresiv.
La dezvoltarea i evoluia bolii particip dou categorii de factori: celule i sisteme
biologice umorale.
Leziunile anatomopatologice afecteaz esutul conjunctiv n ntregime, motiv pentru
care poliartrita reumatoid este considerat o boal sistemtic.
Localizrile leziunilor inflamatoare n poliartrita reumatoid sunt la nivelul
urmtoarelor structuri:

n primul rnd, la nivelul esuturilor articulare; capsula articular, sinoviala,


cartilajele articulare, epifizele oaselor;
esuturi periarticulare: muchi, tendoane, burse sinoviale, nervi, tegumente;
viscere.

n funcie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, de ntinderea leziunilor, de


modificrile biologice i radiologice, de gravitatea manifestrilor articulare, dar i de afectarea
strii generale, n evoluia bolii se disting patru stadii:

stadiul prodromal;
stadiul de debut;
stadiul clinic manifest;
stadiul avansat.

n stadiile avansate ale bolii, diagnosticul pozitiv este uor de stabilit. Important este
ns diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide cu att mai mult, cu ct debutul real al
bolii este ignorat de pacient, intrziindu-se astfel instituirea msurilor terapeutice specifice
acestei boli.
Asociaia American de Reumatologie (American Rheumatism Association - ARA) a
stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice i /sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului. Prezentm n continuare cele 11 criterii ARA (criteriile ARA au fost
elaborate n anul 1958).
Recuperarea pacienilor cu poliartrit reumatoid este un process complex i de durat,
desfurndu-se pe parcursul mai multor luni sau ani.
n tratamentul complex al poliartritei reumatoide, fizioterapia este extrem de util ca i
terapie adjuvant, cu condiia s fie indicat judicios, raional i strict individualizat n ceea
ce privete stadiul evolutiv al bolii i momentul aplicrii acesteia.
Evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid va consta din:

evaluarea analitic a mobilitii articulare active i pasive;


evaluarea forei musculare;
evaluarea global a funciei minii prin testarea prizelor i a penselor, inclusiv n
timpul desfurrii ADL-urilor;
evaluarea ADL-urilor: autongrijirea, ngrijirea copiilor, activitile casnice,
activitile lucrative i cele de relaxare;
evaluarea activitilor profesionale;
evaluarea locuinei, n vederea recomandrilor cu privire la conservarea energiei,
simplificarea activitilor i protejarea articulaiilor mpotriva stress-ului mecanic.

Obiectivele de baz ale tratamentuluui sunt:


reducerea imflamaiei i a durerii;
prezervarea funciei;
prevenirea deformrilor.
Mijloacele de tratament utilizate sunt:
repausul articular;
terapia medicamentoas;
terapia fizical;
tratamentul chirurgical.

Obiectivele tratamentului fizical sunt:


diminuarea durerii;
meninerea / ameliorarea mobilitii articulare;
meninerea / creterea forei musculare;
prevenirea sau corectarea deformrilor articulare;
minimalizarea efectului deformrilor articulare;
ameliorarea troficitii prilor moi;
meninerea / creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor;
informarea pacientului despre boal i metodele de a se descurca, cu
consecinele funcionale i psihosociale ale bolii.
Mijloacele terapeutice fizicale cele mai ntrebuinate n tratamentul poliartritei
reumatoide sunt: cldura, masajul, mecanoterapia, hidroterapia, rontgenterapia, terapia
ocupaional i reeducarea funcional.
n stadiile active ale poliartritei reumatoide este contraindicat aplicarea oricrui mijloc
ale terapiei fizicale.
n continuare vom prezenta mai detaliat repausul articular, tipurile de exerciii fizice
indicate n diversele etape evolutive ale poliartritei reumatoide i ortezarea corect a
articulaiilor inflamate.

3. Mna i degetele n parctica reumatologic: particulariti


anatomofuncionale, tipuri lezionale determinate de afeciunile reumatice,
programe reeducative ale minii.
Mna prezint o serie de aspecte lezionale n afeciunile de natur reumatismal. La un
examen clinic superficial, unele pot fi confundate ntre ele.
Mna este afectat n majoritatea tipurilor de boli reumatismale (inflamatoare,
degenerative, abarticulare). De asemenea, mna este interesat i n alte boli, care n evoluia
acestora afecteaz sistemul osteoarticular.
I. Reumatisme inflamatoare:
- poliartrita reumatoid;
- spondilita anchilopoietic;
- reumatismul articular acut;
- poliartrita psoriazic.
II. Manisfestri reumatismale secundare unor boli metabolice:
- guta
III. Reumatisme degenerative:
- mna artrozic: nodulii Heberden i Bouchard
IV. Reumatismul abarticular:

- retracia aponevrozei palmare: boala Dupuytren;


- sindromul umr-mn.
V. Boli difuze ale esutului conjunctiv, nsoite de manifestri articulare: (boli de
colagen)
- sclerodermia difuz;
- lupusul eritematos diserminat;
- dermatomiozita.
VI. Manifestri reumatismale juxtaarticulare ale minii:
- sindromul de canal carpian i acroparesteziile;
- degetul n resort;
- sindromul de canal Guyon.
VII. Disacromelii.
1. Leziuni i deformaii ale pumnului
a) Tumefacia pumnului
b) Sindromul de cap.
c) Tenosinovita canalului carpian
d) Redoare a pumnului, mai ales n flexiune.
e) Tumefacii n spate de cmil n regiunea dorsal a pumnului
2. Degetele fusiforme
3. Deviaia cubital a degetelor este caracteristic poliartritei reumatoide.
Devierile articulare reprezint schimbri n poziia reciproc a oaselor, determinnd
formarea unui unghi ntre dou oase vecine, cu alte cuvinte, axele diferitelor segmente nu mai
sunt respectate.
Deformaiile articulare
Rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i la segmentul osos, din retracia
fibroas i din contractura muscular din vecintate.
Deformarea policelui --- policele n Z
Deformarea n butonier
Deformarea n gt de lebd
Tenosinovitele reumatismale ale minii
Se ntlnesc la dou treimi din bolnavi, frecvent n etapa iniial, precednd
artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformrilor.
II. n spondilita anchilopoietic, afectarea minii nu este frecvent.
III. Reumatismul articular acut
Manifestrile articulare la nivelul minilor sunt rare. Pot fi interesate articulaiile
pumnului= tumefacii.
IV. Poliartrita psoriazic
La nivelul minilor pot fi prinse articulaiile interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea
acestora, pielea n tensiune, lucioas aspect de degete n crnat. n cazurile avansate apar
dezaxri atipice i degete n direcii variate, rezultat al eroziunilor extremitiilor osoase.
V. Guta

Dei nu sunt caracteristice, pot aprea artrite interfalangiene distale i tofuri gutoase i
la nivelul minilor, simulnd uneori poliartrita reumatoid sau mna artrozic.
VI. Mna artrozic
Artrozele interfalangiene distale
Artrozele interfalangiene proximale
Rizartroza
Artrozele pumnului
Artrozele metacarpofalangiene
VII. Retracia aponevrozei palmare
Aceast afeciune este o scleroz retractil a aponevrozei palmare superficiale. Poate fi
considerat ca o afeciune a esutului conjunctiv. Este mai frecvent la mna stng (50%); n
30% din cazuri simetric.
VIII. Mna n sindromul umr-mn
Se caracterizeaz prin dureri la nivelul umrului i minii nsoite de tulburri
vasomotorii i trofice(algoneurodistrofie a membrului superior)
IX. Mna n bolile de colagen
Sclerodermia
Afectarea minii n sclerodermie se datoreaz iniial artritelor i seamn cu mna din
poliartrita reumatoid.
Lupusul eritematos diseminat
Manifestrile articulare se ntlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul minilor cele mai
frecvente modificri fiind tenosinovitele, care dau deformaii ale minii similare cu cele din
poliartrita reumatoid.
Dermatomiozita
Artritele se ntlnesc la din bolnavi i pot interesa articulaiile mici ale minilor, de
obicei cu caracter trector, mai rar lund aspectul celor din poliartrita reumatoid, cu caracter
permanent, nsoindu-se de leziuni osoase.
Metode de evaluare a capacitii funcionale a minii reumatice
Exist unele tehnici de testare prin calcul analitic al tuturor unitilor funcionale ale
minii cu diferite scoruri. Exist tehnici prin calcul sintetic, global al minii n activitate.
Delaet i Lovet, analiznd 1300 de profesii, au constatat c 43 de gesturi i diverse
combinaii ntre acestea permit exercitarea tuturor meseriilor. Dintre acestea, 24 de gesturi
aparin funciei minilor.
Deci, calculul sintetic trebuie s se adreseze nu numai celor 6 tipuri de prehensiune,
dar i celorlalte gesturi eseniale, care corespund meseriei subiectului studiat. n raport cu
gestul profesional dominant, se pot descrie 4 grupe

Tehnici i programe reeducative ale minii


Obiectivele tratamentului kinetic n recuperarea minii sunt urmtoarele:
reducerea durerii;
meninerea/ creterea mobilitii articulare;
meninerea/ creterea forei musculare i stabilitii minii;
prevenirea/ corectarea deformaiilor i dezaxrilor articulare;
minimalizarea efectului deformrilor articulare;
meninerea, dezvoltarea i perfecionarea ndemnrii n diferitele forme de
prehensiune;
meninerea/ creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor.
8

La pacienii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei l constituie


restabilirea ct mai complet a capacitii funcionale pierdute, precum i dezvoltarea unor
mecanisme compensatoare care s asigure subiectului posibilitatea de autoservire, de munc
i de independen economic i social.
Aceste obiective sunt valabile att n fazele acute, ct i n celelalte faze, att n
formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluie, ct i n cele degenerative.
ntotdeauna se vor utiliza tehnici i mijloace potrivite i adaptate de la caz la caz.

4.Cotul n practica reumatoligic: particulariti anatomofuncionale,


artritele i artroza coltului, reumatismele abarticulare. Obiectivele i
principiile recuperrii medicale. Kinetoprofilaxia n afectiunile reumatice
ale cotului.
Articulaia cotului face parte din lanul cinematic al membrului superior. Fiind situat
ntre articulaia scapulohumeral i mna, mobilitatea cotului este subordonat funciei
umrului i are ca finalitate mobilizarea minii.
Importana funcional a articulaiei reiese i din faptul c, fiind legat biomecanic de
articulaiile situate proximal i distal, afectarea acesteia compromite att activitile zilnice,
ct i gestualitatea profesional.
Articulaia cotului este format, din punct de vedere funcional, din dou componente:
articulaia humeroantebrahial, n care se execut micri de flexiune-extensiune;
articulaia radioulnar proximal, care particip la micrile de pronatie-suspinate
ale antebraului.
Particularitile topografice ale articulaiei cotului conduc la necesitatea examinrii atente i a
segmentelor situate distal de aceasta, deoarece leziuni ale acestei regiuni pot avea rsunet la
distan
Testarea sensibilitii cutanate a regiunii cotului este etapa urmtoare a examenului obiectiv,
putnd s obinem informaii asupra rdcinilor nerviilor spinali ai plexului brahial, care se
adreseaz acestei regiuni.
Examenul obiectiv al articulaiei cotului
Examenul obiectiv al articulaiei cotului se va face comparativ, prin inspecie, palpare,
prin testarea mobilitii articulare i a forei musculare a muchilor flexori i extensori ai
antebraului i ai muchilor pronatori i supinatori ai acestuia.
Inspecia regiunii se va efectua din anterior, posterior i din profil.
Se va urmri:
prezena unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de 165-175);
existena unui cubitus varus;
n caz de laxitate capsuloligamentar poate fi prezent cubitus recurvatum(cotul n
hiperextensie);
Se va verifica apoi raportul celor trei proeminene osoase: olecran, epicondil
medial(epitrohlee) i epicondil lateral(epicondil) att n flexiunea, ct i n extensiunea
antebraului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei repere osoase poate fi semn al
unei luxaii sau subluxaii a oaselor antebraului.
Palparea regiunii cotului urmrete punerea n eviden a semnelor de suferin
articular, dar i a eventualelor modificri de tonus muscular.

Examinarea mobilitii se va adresa att articulaiei humeroantebrahiale, ct i celei


radioulnare proximale.
Bilanul muscular se adreseaz muchilor flexori (biceps brahial, brahial,
brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori (rotund pronator) i
supinatori (supintor, biceps brahial).
Bilanul sintetic al articulaiei cotului se efectueaz prin cteva teste, astfel:
ducerea minii la gur pentru flexiune;
ducerea minii n regiunea lombar i fesier- pentru extensiune;
inerea unei tvi pe palm- pentru supinaia maxim;
rsucirea cheii n broasc, n sens antiorar- pentru pronaie.
Tipurile lezionale ale articulaiei cotului n afeciunile reumatismale
La nivelul articulaiei cotului se pot localiza leziuni att n reumatismul inflamator, ct
i n cel degenerativ sau abarticular, determinnd diferite grade de deficit funcional.
Artritele cronice ale cotului reprezint de obicei localizarea unei poliartrite reumatoide.
Artritele secundare ale cotului pot fi de etiologie divers (streptococic, stafilococic,
tuberculoas).
Artroza cotului poate fi secundar unei luxaii sau fracturi la nivelul oaselor participante la
articulaie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt secundare unor microtraumatisme
repetate.
limitarea n grade variate a flexiunii, extensiunii i supinaiei. Diagnosticul va fi
completat de imaginea radiografic: condensare osoas marginal, osteofite pe olecran,
procesul coronoid i capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inseria tricepsului brahial
etc.
Reumatismele abarticulare ntlnite la nivelul cotului sunt: epicondilita, epitrohleita,
i olecranalgia.
Tratamentul kinetic de recuperare a cotului n afeciunile reumatismale
De la bun nceput trebuie subliniat faptul c, articulaia cotului are strnse legturi cu
celelalte articulaii ale membrului superior, de aceasta articulaie depinznd n mare masur
att gesturile din activitile zilnice, ct i cele profesionale. De aceea, n ntocmirea planului
de recuperare funcional a cotului, se va acorda atenie att articulaiei umrului, ct i a
pumnului i a minii.
Obiectivele, principiile i mijloacele recuperrii medicale n afeciunile reumatismale ale
cotului.
Obiectivele urmrite n recuperarea funcional a cotului sunt:

combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziionri, posturri n limite


funcionale, exerciii autopasive i pasivoactive;
refacerea mobilitii n limitele funcionale i apoi normale, prin exerciii pasive,
active, active cu rezisten;
refacerea forei i a stabilitii articulare, prin exerciii cu rezisten si exerciii de
ndemnare.

Principiile de reeducare funcional a cotului

10

Nu se mobilizeaz cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat n atel, care se va


scoate n timpul nopii.

Nu se efectueaz mobilizri pasive, numai autopasive n scripei.

Nu se va ncrca mna cu greuti pentru recuperarea extensiunii, acestea ducnd


la creterea hipertoniei muchilor flexori.

Nu se fac exerciii analitice intense, deoarece pot reaprea reaciile inflamatorii.

n recuperarea cotului este util reeducarea global a membrului superior,


orientat ctre gesturile uzuale, antrennd obligatoriu umrul i mna.

Este obligatorie meninerea mobilitii articulaiilor neafectate (umr-pumnmna), prin micri pasive, activopasive i active.

Se va asocia terapia ocupaional.


Kinetoprofilaxia n afeciunile reumatismale ale cotului
Deoarece articulaia cotului este o articulaie intermediar a membrului superior,
aceasta este mobilizat n toate activitiile obinuite, mobilizare suficient pentru o bun
funcionalitate de aceea, nu se poate vorbi de o kinetoprofilaxie primar n cazul articulaiei
cotului, cel puin n ceea ce privete gesturile activitilor zilnice.

11

5. Umrul n parctica reumatologic. Periartrita scapulohumeral,


artritele cronice ale umrului, artroza umrului. Obiectivele recuperrii
medicale.
Din punct de vedere topografic, biomecanic i clinic, la nivelul umrului exist un
complex de elemente care realizeaz o unitate cinematic, ce permite mobilizarea ntregului
membru superior.
I. Particulariti anatomofuncionale ale umrului
La nivelul umrului exist mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul unor afeciuni
reumatismale.
articulaia scapulohumeral, sinovial, sferoidal;
articulaia acromioclavicular, sinovial, plan;
articulaia sternoclavicular, sinovial, n a;
articulaia scapulotoracic, reprezentat de planul de alunecare al scapulei pe
peretele toracelui; acesta permite, prin bascularea scapulei pe torace, deplasarea
braului deasupra planului orizontal, mrind astfel amplitudinea abduciei i
flexiunii braului;
Examenul obiectiv al umrului
Inspecia regiunii umrului pune n eviden modificri a formei exterioare a regiunii.
n afeciunile reumatice cu localizare la nivelul articulaiei scapulohumerale se poate constata
tergerea reliefului regiunii umrului din cauza atrofiei de inutilizare a muchului deltoid. Se
mai pot observa fixri ale braului n poziii vicioase (anchiloze).
Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase.
Examinarea mobilitii. Att micrile active, ct i cele pasive ale braului se realizeaz n
articulaia scapulohumeral, amplitudinea acestor micri fiind mrit prin intermediul
articulaiilor centurii scapulare (acromioclavicular i sternoclavicular), dar i de bascularea
scapulei pe peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilitii articulaiei
scapuohumerale va trebui fixat scapula pe peretele toracic.
Bilanul sintetic al braului se va efectua prin cteva teste globale:
ducerea minii la gur; evalueaz antepulsia i adducia;
ducerea minii la ceaf; exploreaz abducia i rotaia extern;
ducerea minii la spate, interscapular; evalueaz retropulsia, adducia i rotaia
intern;
ducerea minii pe vertex; exploreaz antepulsia, abducia i rotaia extern.
Tipurile lezionale ale articulaiilor umrului
La nivelul umrului pot fi cantonate mai multe tipuri de procese patologice:
reumatismale (inflamatorii, degenerative, abarticulare), infecioase, metabolice, vasculare,
nervoase, distrofice, tumorale.
Periartrita scapulohumeral
Dintre afeciunile umrului, periartrita scalulohumeral (PSH) este cea mai frecvent
ntlnit. Periartrita scapulohumeral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale
12

umrului i limitare a amplitudinii de micare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare:


tendoane, capsul, ligamente, muchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat n
reumatismul abarticular. Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaiile
acromioclavicular i sternoclavicular, articulaia scapulohumeral neajungnd, de obicei,
prin ea nsi s determine disfuncionaliti. n PSH, examenul radiografic evidenieaz un
aspect normal al articulaiei scapulohumerale.
Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale
n funcie de tipul proceselor patologice supraadugate leziunilor degenerative, de
uzur, ale capsulei articulare, tendoanelor calotei rotatorilor i a burselor sinoviale,
periartrita scapulohumeral poate mbrca, din punct de vedere clinic, mai multe aspecte, cu
particulariti de evoluie i conduit terapeutic.
Umrul dureros simplu
Umrul dureros simplu este forma clinic cea mai frecvent. Aceast form clinic
este consecina leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor calotei
rotatorilor(supraspinos, biceps brahial).
Bolnavul acuz dureri moderate n umr, mai ales cu ocazia unor micri - cnd se
mbrac, cnd se piaptn sau la purtarea de greuti. Durerile se pot intensifica n anumite
poziii, deranjnd bolnavul n timpul somnului.
Impotena funcional uoar este rar, de cele mai multe ori micrile umrului avnd
o amplitudine normal.
Umrul acut hiperalgic (umrul dureros acut)
Umrul acut hiperalgic debuteaz uneori n mod brutal cu o durere atroce i impoten
funcional total a membrului superior. Alteori, este continuarea evoluiei unui umr dureros
simplu.
Umrul mixt
Umrul mixt reprezint asocierea dintre un umr dureros de origine tendinoastenosinovit, bursit, i o limitare a micrii prin contractura muscular antalgic a muchilor
rotatori, flexori sau/i abductori ai umrului.
n umrul mixt, limitarea micrii nu este cauzat numai de durere, fiind i de origine
structural, deoarece nu dispare nici n anestezie local.
Umrul blocat
Umrul blocat este o suferin frecvent ntlnit. Debuteaz cu dureri moderate cu
exacerbri nocturne la nivelul umrului.
Evoluia bolii este de obicei lent, spre o limitare progresiv o micrilor. Treptat,
durerea dispare complet, dar mobilitatea articulaiei scalulohumerale este compromis total
sau aproape total, realizndu-se aspectul de umr blocat. Bolnavul prezint dificulti mari n
efectuarea unor gesturi cotidiene, cum ar fi mbrcatul, pieptnatul, precum i n exercitarea
unor profesiuni manuale.
Umrul pseudoparalitic
Umrul pseudoparalitic are ca substrat anatomopatologic ruptura de diverse grade a
tendoanelor muchilor calotei rotatorilor, pe un fond degenerativ (tendinoze) sau n urma
unui traumatism, mai ales la tineri.
Artroza umrului
13

Artroza umrului este rar. Artrozele scapulohumeral, acromioclavicular i


sternoclavicular sunt, de cele mai multe ori, secundare unor traumatisme sau
microtraumatisme profesionale, anomalii ale capului humeral etc.
De asemenea, artroza articulaiilor umrului poate face parte din tabloul clinic al unei
poliartroze.
Tratamentul kinetic de recuperare a umrului n afeciunile reumatismale
Obiectivele urmrite n recuperarea funcional a umrului sunt urmtoarele:
combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin poziionri i posturri n
poziie funcional;
refacerea/meninerea mobilitii, prin exerciii pasive, active, active cu rezisten;
refacerea forei i stabilitii umrului, prin exerciii cu rezisten;
refacerea micrii controlate a umrului;
meninerea sau ameliorarea abilitii pentru gesturile zilnice, prin antrenarea
ntregului membru superior.

6.Coloana vertebral n parctica reumatologic. Particularittile


biomecanice ale coloanei vertebrale. Examinarea bolnavului cu lombalgie.
Lombalgia acut i cronic.
Coloana vertebral n practica reumatologic
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta
fiind legate att celelalte segmente care alctuiesc trunchiul- toracele i pelvisul, ct i
membrele superioare i inferioare.
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale explic patologia variat i
simptomatologia divers a afeciunilor cantonate la acest nivel. Procesele patologice de tip
postural, inflamator, degenerativ, tumoral etc. au la baz mecanisme fiziopatologice
complexe: neurosomatice, neurovegetative, vasculare, osteoarticulare, ligamentare.
Coloana vertebral, considerat n totalitate, reprezint axul de susinere al corpului,
care din punct de vedere biomecanic are dou particulariti eseniale asociate i
interdependete: rezistena i supelea.
Statica coloanei vertebrale.
Tipurile de inut
Cunoaterea staticii corecte a coloanei vertebrale, dar i a tipurilor normale de inut
sunt deosebit de importante n aprecierea modificrii acestora n cadrul diverselor afeciuni cu
localizare la nivelul coloanei vertebrale.
Echilibrul intrinsec. La adult, n ortostatism, linia gravitaiei trece, de sus n jos, prin
tragus (naintea articulaiei atlantooccipitale), prin partea anterioar a umrului, prin
mijlocului feei laterale a trohanterului mare, anterior axului transversal al articulaiei
genunchiului, puin posterior de axul transversal al articulaiei talocrurale.
Prezena curburilor n plan sagital ale coloanei vertebrale face ca, proiecia centrilor
de greutate ai diferitelor segmente ale acesteia s nu se situeze pe linia de proiecie a centrului
general de greutate al corpului. Din aceast cauz, fora gravitaional determin la nivelul
fiecrei vertebre solicitrii rotaionale, care tind s accentueze curburile.

14

Echilibrul extrinsec al coloanei vertebrale este meninut de tonusul numeroaselor


grupe musculare situate att naintea, ct i napoia acesteia, realiznd un aa-zis corset
muscular.
Tipurile de inut
Pentru aprecierea corect a eventualelor modificri patologice trebuie cunoscute
tipurile de inut considerate a fi normale, unele dintre acestea predispunnd la instalarea
anumitor deformri ale coloanei vertebrale.
inuta coloanei vertebrale este diferit de la un individ la altul, fiind dependent de
doi factori: accentuarea sau diminuarea curburilor n plan sagital al coloanei, dar i de gradul
de nclinare anterioar a bazinului.
Dup F. Staffel exist cinci tipuri generale de inut ale coloanei vertebrale.
Spatele normal
Spatele rotund
Spatele plat
Spatele concav-plat
Spatele concav-rotund

Lombalgia i examinarea bolnavului cu durere lombar


Procesele patologice ale coloanei lombare, dar i unele boli ale organelor
abdominopelvine pot produce dureri lombare acute i cronice, lombalgiile putnd avea att
cauze vertebrale, ct i extravertebrale.
Examinarea bolnavului cu durere lombar prezint cteva
particulariti.
1. Anamneza i propune s obin date referitoare la modalitatea de debut i la cauza
declanatoare, aceasta putnd fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, o micare
greit(50%); n 30% din cazuri, durerile survin fr o cauz evident.
Durerea pe care o acuz pacientul trebuie analizat din mai multe puncte de vedere.
Caracterul durerii iniiale
Severitatea durerii
Calitatea durerii
Localizarea durerii i iradierea acesteia
Durata durerii
Reproducerea durerii
Cauzele care agraveaz
Factorii care uureaz durerea
2. Examen obiectiv:
Indiferent de tipul i de localizarea durerii vertebrale pe care o acuz bolnavul,
examenul obiectiv trebuie efectuat asupra ntregii coloane vertebrale, pacientul fiind complet
dezbrcat.
n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu pacientul n ortostatism,
n poziia de drepi, cu clciele lipite i cu membrele superioare pe lng trunchi.
Examenul obiectiv cuprinde dou etape: examenul static i examenul dinamic.
Examenul dinamic urmrete amplitudinea micrilor att active, ct i pasive ale
coloanei lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea lateral i rotaia.
15

n toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde i un minuios


examen neurologic, care va cuprinde:
- testarea comparativ a sensibilitii;
- aprecierea troficitii musculare i a tonusului muscular;
- determinarea forei musculare (bilanul muscular);
- examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian.
Cauzele lombalgiilor
Durerile lombare-acute sau cronice, destul de frecvente, au etiologie variat, cauzele
acestora putnd fi grupate n cauze vertebrale i extravertebrale, deoarece exist afeciuni ale
organelor abdominopelvine care se manifest prin dureri lombosacrate.
Aceste aspecte trebuie cunoscute de kinetoterapeut pentru evitarea unui tratament
incorect.
I. Cauzele vertebrale ale lombalgiilor

Durerile localizate la nivelul coloanei lombare pot fi cauzate de tulburri de static


vertebral, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice, care afecteaz coloana
lombar.
Aspecte clinice ale durerilor lombare
Din punct de vedere clinic, durerile lombare pot mbrca trei aspecte principale:
lombalgia acut (lumbago acut);
lombalgia cronic (lumbago cronic);
lombosciatica.
Dup cum am mai amintit, n faa unui bolnav cu lombalgii, indiferent de tipul clinic
al acestora, trebuie s ne punem dou probleme i anume:

dac nu este vorba de dureri reflectate, avnd ca punct de plecare unele


procese patologice ale organelor abdominopelvine;

prin extinderea examenelor clinic i paraclinic s excludem un proces


vertebral care prezint o gravitate relativ mare: morb Pott, spondilodiscita
infecioas, spondilita anchilopoietic, metastaze vertebrale etc.
Lombalgia acut
Lombalgia acut debuteaz n general brusc, de cele mai multe ori dup un efort de
intensitate variabil, dup o micare forat de rotaie sau n urma expunerii la frig.
Intensitatea durerii este foarte mare, accentundu-se la cea mai mic micare sau la tuse.
Durerea imobilizeaz bolnavul la pat sau l blocheaz n flexiune. n anamnez, pacientul
semnaleaz crize asemntoare n antecedente.
Lombalgia cronic
Lombalgia cronic definete o durere surd, persistent, median sau paravertebral
unilateral, care iradiaz uneori ctre fese. Alteori, durerea este mai suprtoare dimineata, la
sculare; este nsoit de o redoare mai pronunta, care diminu sau dispare dup micare, n
10-20 minute. Durerea reapare dup oboseal, mai ales dup ortostatism prelungit, mers
indelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectat. n decubit dorsal, durerile
diminu sau dispar.

16

7. Coloana vertebral n parctica reumatologic. Lombosciatica.


Obiectivele recuperrii medicale n durerile lombare.
Lombosciatica.
Nevralgia sciatic
Lombosciatica reprezint o cauz important de incapacitate temporar de munc.
Lombalgiei i se asociaz nevralgia sciatic.
Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a
nervului sciatic i, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezult, n
majoritatea cazurilor, dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la
nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1
Nevralgia sciatic este foarte frecvent, mai ales la vrsta ntre 25 i 60 de ani; se
ntlnesc mai des la brbat dect la femeie, coloana vertebral a brbatului fiind supus la
eforturi mai mari.
I. Cauza cea mai frecvent a nevralgiei sciatice este alterarea degenerativ a discului
intervertebral,
Hernia discal localizat la nivelul discului L4-L5 determin nevralgia sciatic prin afectarea
rdcinii L5 a nervului sciatic, iar cea localizat la discul L 5-S1, nevralgia sciatic prin
afectarea rdcinii S1 a nervului sciatic. Afectarea rdcinii L4 determin nevralgia crural.
II Factorii declanatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele mai
multe ori condiii care suprasolicit coloana vertebral lombar
III Debutul nevralgiei sciatice poate fi:

brutal
insidios

Simptomatologia

Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situat n regiunea


lombar, de unde iradiaz n membrul inferior
Paresteziile
Tulburrile sfincteriene
n sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile i
micarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea i strnutul mresc
intensitatea durerii, prin creterea presiunii intradiscale i intrarahidiene. Durerea se calmeaz
prin repausul la pat.
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv al unui pacient cu lombasciatic se efectueaz n ortostatism, n
decubit dorsal, n decubit ventral i se ncheie cu un examen neurologic minuios.
Examinarea bolnavului n orstostatism pune n eviden mai multe semne.

17

Atitudine antalgic, mai ales n hernia de disc L4-L5, cu trunchiul nclinat ctre
partea opus celei dureroase.
tergerea lordozei lombare.
Scolioz consecutiv atitudinii antalgice.
Contractur unilateral a musculaturii paravertebrale.
Micrile coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexiunea
trunchiului i nclinarea lateral a acestuia spre partea dureroas.
Mobilitatea coloanei lombare, apreciat prin testul Schber i distana degete-sol,
este mult redus.
Mersul obinuit, de regul, nu este afectat. n sciatica S 1, mersul pe vrfuri este
dificil =>semnul poantei,
iar n sciatica L5 este dificil mersul pe clci=>semnul talonului.

Examinarea pacientului n decubit dorsal i propune s obiectivizeze afectarea


sciaticului prin teste de elongaie. Manevrele Lasgue i Bragard au fost deja descrise. n caz
de lombosciatic apare durere la executarea acestora.
Examinarea bolnavului in decubit ventral. La plaparea proceselor spinoase se
gsete locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona dureroas n dreptul discului
afectat; Presiunea la acest nivel reproduce durerea =>semnul soneriei.
Examenul neurologic se adreseaz studiului sensibilitii, forei musculare i a
reflexelor osteotendinoase.
Formele clinice ale nevralgiei sciatice
n funcie de etiologie i de locul agresiunii sciaticului se descriu mai multe tipuri de
sciatic.
Sciatica prin hernie discal este cea mai frecvent form clinic a nevralgiei sciatice.
Sciatica discal are i unele forme particulare: prelungite, hiperalgice, paralizante, acestea
avnd indicaii speciale de tratament (chirurgical).
Sciatica nediscal, n funcie de etiologie poate fi:

sciatica radicular este simptomatic: poate fi produs de tumori maligne,


spondilodiscit infecioas, morbul Pott, tumori benigne, canal lombar strmt,
spondilita anchilopoietic, spondilolistez; adesea sunt hiperalgice i nsoite de
paralizii i tulburri de sensibilitate;

sciatica troncular este produs prin agresiune asupra trunchiului nervului sciatic;
pot fi de origine traumatic sau tumoral;

sciatica cordonal este determinat de suferine ale cordoanelor posterioare ale


maduvei spinrii, leziuni medulare sau ale fasciculului spinotalamic.

Aspecte anatomopatologice i clinice ale degenerescenei discului intervertebral


Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu protruzia i
hernierea nucleului pulpos.
Protruzia discal const dintr-un defect al inelului fibros, cu dou grade de intensitate:
fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz brusc;
18

blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i progresiv ntr-o


fisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului.
Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; de
obicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian.
Dup De Sze, deteriorarea discului evolueaz din punct de vedere al modificrilor
anatomopatologice i al manifestrilor clinice, n patru faze, crora le corespunde un anumit
tablou clinic.
Faza I const n dezorganizarea i fragmentarea structural a discului intervertebral i
apariia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifest prin lombalgii cu discret
contractur muscular.
Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migreaz posterior prin fisurile inelului
fibros, fr a-l depsi. Clinic, se manifest prin instalarea brusc a durerii i contracturii
lombare blocaj lombar.
Faza a III-a: fragmente de nucleu pulpos depesc limita discului intervertebral i
herniaz n canalul vertebral. Dup gradul compresiunii care se exercit pe rdcina nervoas,
n cadrul acestei faze se difereniaz trei stadii:
Stadiul I, de iritaie radicular
Stadiul al II-a se caracterizeaz prin compresiune radicular cu fenomene
neurologice.
Stadiul al III-lea, de ntrerupere radicular
Faza a IV-a se caracterizeaz prin modificri de tip degenerativ i radicular. Clinic,
prezint simptomatologie polimorf de spondiloz lombar.
Obiectivele i metodele recuperrii medicale n durerile lombosacrate
Planul de tratament recuperator prin kinetoterapie i propune urmtoarele obiective
generale:

calmarea durerii;

normalizarea flexibilitii esuturilor moi, reducerea contracturii musculare;


normalizarea mobilitii articulare;
stabilirea unui regim de exerciii eficient, pentru a obine un grad de
funcionalitate maxim pentru pacient.
Metodele indicate pentru atingerea acestor obiective sunt urmtoarele.
Posturarea, pentru diminuarea durerii i a spasmului muscular.
Tehnici de mobilizare, pentru creterea mobilitii articulare i scderea
contracturii musculare (asuplizarea esuturilor moi).
Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari.
Antrenament pentru:
meninerea posturii corecte;
folosirea unei mecanici corecte a corpului;
creterea rezistenei la efort;
activiti sportive n scop de recreere.
Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu:
posturri pentru calmarea durerii i a contracturii musculare;
exerciii de asuplizare muscular i cretere a mobilitii articulare;

19

corectarea posturii;
mbuntirea condiiei fizice pentru ntoarcerea la activitile
cotidiene.
n funcie de starea clinic a pacientului, se stabilesc obiective individualizate.

8. Coloana vertebral n parctica reumatologic. Artrozele


intervertebrale. Nevralgia cervicobrahial. Obiectivele recuperrii medicale
n atrtozele intervertebrale i n boala Scheuermann.
Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente i cunoscute sub numele
de spondiloz sau spondilartoz. Pot fi localizate la diferite nivele, dar mai ales n zonele de
maxim mobilitate ale coloanei vertebrale.
Pentru nelegerea mecanismului de producere i consecinele acestor modificri
degenerative,este necesar prezentarea unor noiuni de anatomie normal i patologic.
Anatomie patologic
Procesele de uzur la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul intervertebral,
determinnd o discartroz sau artroz meniscosomatic, ct i articulaia interapofizar,
producnd artoza posterioar sau interapofizar.
De obicei,sunt afectate numeroase asemenea articulaii, leziunile predominnd la un
anumit segment al coloanei vertebrale.
Particulariti morfopatologice regionale
n funcie de segmentul de coloan afectat de procesul degenerativ, exist anumite
caractere morfopatologice particulare.
La nivelul coloanei cervicale
Discocartroza se localizeaz mai frecvent la nivelul spaiului C 5-C6, C6-C7, C7-D1, spre
deosebire de artrozele interapofizare care sunt situate mai sus (C2-C3, C3-C4).
La nivelul coloanei dorsale discartroza este frecvent secundar bolii Scheuermann.
La nivelul coloanei lombare, discurile cel mai frecvent afectate sunt L4-L5 i L5-S1.
Etiopatogenie
Factorii implicati n apariia artrozei intervertebrale sunt cei care intervin n
etiopatogenia artozelor n general: mecanici (care duc la alterarea cartilajului din cauza unei
repartiii inegale a presiunilor articulare), traumatici, endocrini i metabolici (acromegalie,
mixedem, menopauz, dislipidemii), mbtrnirea, factori inflamatori cronici.
Aspecte clinice ale artrozelor intervertebrale
Manifestrile clinice ale artrozelor intervertebrale sunt inconstante i imprevizibile.
Destul de frecvent, bolnavii nu prezint nici cel mai discret simptom.
Simptomatologie
20

Simptomele cele mai dese sunt durerea i un grad variat de impoten funcional; rar,
artrozele intervertebrale pot cauza unele complicaii, o parte dintre acestea fiind specifice
regiunii interesate.
Durerea este simptomul dominant. Aceasta poate mbrca dou aspecte:
durere localizat
durere radicular
Redoarea articular este prezent aproape ntotdeauna dup repaus prelungit i
dispare dup 10-15 minute de micare. Uneori,poate nsoii durerea.
Limitarea amplitudinii de micare se instaleaz progresiv. Sunt limitate n special
micrile de flexiune, nclinare lateral, rotaie a trunchiului, mai ales la nivelul coloanei
cervicale i a celei lombare.
Sindroamele radiculare apar atunci cnd este prezent compresia rdcinilor nervoase
Examen obiectiv
La inspecia coloanei vertebrale se pot pune n eviden modificri de static ale
coloanei: deviaii n plan frontal sau sagital, sindrom trofostatic.
La palparea coloanei se constat prezena unor puncte dureroase mediane sau
laterovertebrale.
Amplitudinea de micare a coloanei poate fi limitat; aceasta se apreciaz prin teste
specifice fiecrei regiuni.

Formele clinice ale artrozelor intervertebrale


Artrozele intervertebrale se pot clasifica dup cel puin dou criterii.
Dup segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt de trei feluri:
artroza cervical;
artroza dorsal;
artroza lombar.
n funcie de localizarea leziunilor de uzur, se disting:
artroza anterioar = discartroza = artroza meniscosomatic;
artroza posterioar = artroza interapofizar;
spondiloza = osteofitoza vertebral difuz.
Obiectivele recuperrii medicale n artrozele intervertebrale
n situaiile n care nu sunt prezente tulburri de sciatic vertebral sau disfuncii
musculoligamentare, obiectivele kinetoterapiei sunt:
ameliorarea supleei coloanei vertebrale;
ameliorarea tonusului i a forei musculare a chingilor musculare care asigur
funcia static i dinamic a coloanei vertebrale;
meninerea unei poziii corecte a coloanei vertebrale de cei care lucreaz n
ortostatism, eznd sau n poziia de flexiune a trunchiului.
Obiectivele recuperrii n boala Scheuermann

21

Obiectivele recuperrii n boala Scheuermann.


Descrcarea zonelor afectate,prin evitarea compresiunilor mecanice pe acestea
(cele mai nocive sunt eforturile fcute din poziia aplecat nainte i ridicarea de
greuti); rol important l are gimnastica postural, ajutat, acolo unde este indicat,
de un mijloc ortopedic;
Evitarea accenturii cifozei i corectarea acesteia;
Profilaxia discartrozelor sau recuperarea acestora;
Corijarea lordozei compensatorii;
Combaterea atrofiilor musculare i a osteoporozei de imobilizare;
Reeducarea respiratorie.
Nevralgia cervicobrahial
Nevralgia cervicobrahial este definit ca o durere radicular la nivelul membrului
superior, cauzat frecvent de artroza cervical i, mai rar, de alte suferine ale coloanei
cervicale sau ale teritoriilor din jur. Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului
inferior.
Aspecte clinice
Simptomatologie.
De cele mai multe ori, nevralgia cervicobrahial este precedat de dureri cervicale
cronice; durerea poate fi acut la debut, dar i moderat, agravndu-se progresiv.
Durerea este unilateral i poate iradia n umr sau n membrul superior. Traiectul brahialgiei
depinde de rdcina interesat a plexului brahial, cele mai vulnerabile fiind ultimele rdcini
cervicale.
Cnd este afectat rdcina C5, durerea este prezent pe faa lateral a umrului i
a prii superioare a braului;
C6, pe faa anterolateral a braului i antebraului la nivelul policelui i indexului;
C7, pe faa posterioar a braului, antebraului i minii, degetele II, III, IV;
C8, pe faa medial a braului, a antebraului i degetul V.

9. Scolioza, cifoza, cifoscolioza: aspecte clinice, evaluare. Obiectivele


recuperrii medicale.
Scolioza
Scolioza este o deformare n plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situat n
una sau mai multe regiuni ale acesteia
Definiie. Clasificare
Pentru definirea ct mai corect a scoliozei trebuie s se in seama de trei elemente:
Primul element este curbarea n plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotaia
vertebrelor, rotaie pe care o gsim prezent, mai mult sau mai puin accentuat, n
toate scoliozele, indiferent de etiologie, i fr de care nici curburile de
compensare nu s-ar putea forma.
Al doilea element trebuie s cuprind compensarea i reductibilitatea curburii
scoliotice. O curbur scoliotic care nu are tendin la compensare superioar sau
22

inferioar n ortostatism i care dispare cu uurin n decubit sau la suspendare,


este mai curnd o atitudine scoliotic sau antalgic.
Al treilea element trebuie s-l constituie rsunetul rotaiei i devierii laterale a
coloanei vertebrale asupra regiunilor
nvecinate. O scolioz-chiar la debutul ei - spre deosebire de atitudinea scolioticduce la modificri ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului,
musculaturii lomboabdominale.

Avnd n vedere cele expuse mai sus, scolioza se definete ca o boal evolutiv,
caracterizat printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendin la
compensare superioar i inferioar a curburilor, dar fr tendin la reducerea complet a
acestora prin suspendare sau decubit i cu rsunet asupra morfologiei trunchiului.
Clasificarea scoliozelor. Majoritatea autorilor clasific scoliozele n scolioze
nestructurale i structurale.
Scoliozele nestructurale(dup definiie nu ar trebui ncadrate n aceast categorie) pot
avea cauze multiple: posturale, de compensare, inflamatorii (tuberculoz, osteomielite,
miozite etc.) lombosciatice, isterice.
Nenlturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformri durabile,
greu de redus ulterior.
Scoliozele structurale sunt adevratele scolioze i ridic probleme complexe de
tratament. Ele se clasific n 8 grupe:
1. Scolioza idiopatic, cea mai frecvent;
2. Scolioza osteopatic, cu etiologii variate:
fragiliti osoase;
osteoporoze;
anomalii vertebrale congenitale;
boal Scheuermann.
3. Scolioza neuropatic, secundar unor afeciuni ca:
poliomielita;
neurofibromatoza;
boala Charcot-Marie;
infirmitatea motorie cerebral;
siringomielia;
mielomeningocelul;
anestezia dureroas congenital;
sechela dup meningite purulente.
4. Scolioza miopatic, care apare frecvent n:
artrogripoza congenital;
distrofiile musculare;
amiotonia congenital;
miopatii.
5. Scolioza dismetabolic:
boala Marfan;
scolioza rahitic.
6. Scolioza toracogen apare ca urmare a unei deformri toracice, congenital sau
ctigat.
23

7. Scolioza de cauz extrinsec:


scolioza de aparat, care se instaleaz n urma portului unor
aparate ortopedice necorespunztoare;
scolioza radioterapic;
scolioza secundar inegalitii membrelor inferioare sau
dezechilibrrii pelvisului osos.
8. Cifoscolioza, mai des ntlnit ca boal congenital sau secundar
neurofibromatozei.
Terminologie.
Curbura primar a unei scolioze este reprezentat de segmentul de coloan
vertebral, prezentnd o curbur n plan frontal, structural, cu rotaia vertebrelor
componente. Caracteristic pentru curbura primar este persistena rotaiei vertebrale i a unui
grad de curbur lateral, chiar n flexia coloanei, n timp ce curburile de compensaie se pot
corecta complet. Dac persistena acestor dou elemente este evident la dou curburi, atunci
este vorba de o scolioz combinat sau dubl.
n aprecierea curburii primare, cel mai util este examenul clinic, care poate furniza o
serie de indicii:
n cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primar;
curbura care pstreaz gibozitatea cea mai persistent n flexie este curbura
primar;
n cazul mai multor curburi, cea mai lung este curbura primar.
Curburile compensatorii sunt curburile supra- i subjacente celei sau celor primare,
cu orientare n sens contrar acestora.
Unghiul curburii este un element primordial de apreciere a gravitii scoliozei i de
urmrire a evoluiei i a tratamentului acesteia, (metoda lui Ferguson, metoda lui Cobb- mai
fidel).
Este important ca msurarea unghiului s se fac ntodeauna, pe parcursul urmriri
bolnavului, la nivelul acelorai vertebre iar liniile sale s treac prin platoul superior i
respectiv, inferior al vertebrelor extreme ale curburii.
Echilibrarea i dezechilibrarea unei scolioze este de o importan fundamental.
Pentru majoritatea scoliozelor cercetarea amnunit a echilibrrii este mai important dect
mrimea curburii primare sau forma curburilor compensatorii.
O scolioz este echilibrat, compensat, cnd firul cu plumb, plasat n dreptul
protuberanei occipitale externe, trece prin procesul spinos C7 i prin anul interfesier. Cnd
este dezechilibrat, firul cu plumb trece n afara anului interfesier. Se msoar n cm.
distana dintre firul cu plumb i anul interfesier.
Etiopatogenia i fiziopatologia scoliozelor
Date precise asupra cauzelor i mecanismelor care pot duce la diformitile cu caracter
invalidant nu exist. Scoliozele reprezint 3-5% din afeciunile aparatului locomotor. Cele mai
frecvente dintre scolioze sunt cele idiopatice 70%-90%. Ele intereseaz cu precdere sexul
feminin i sunt observate n jurul vrstei de 10-15 ani.
Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate n dou
teorii: musculoligamentar i osteopatic.
Diagnosticul clinic al scoliozelor

24

Bolnavii cu scolioz sunt pacieni care se afl n observaie chiar de zeci de ani. De
aceea este recomandabil pstrarea unei evidene ct mai complete i concise a cazurilor n
tratament, cuprinznd toate datele, ncepnd cu anamneza i antecedentele bolnavului i
terminnd cu controalele periodice.
Istoricul bolii poate furniza date preioase n legtur cu tipul scoliozei i tendina sa
evolutiv.
Examen obiectiv
Examenul clinic al scoliozelor este bine s fie ct mai complet, lucru util pentru
urmrirea evoluiei bolii i stabilirea tacticii terapeutice.
naintea examinrii curburilor este necesar explorarea atent a unor aparate:
cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparat acusticovestibular, acuitatea
vizual.
Examenul local trebuie fcut att n ortostatism, ct i n clinostatism.
Pot fi constatate o serie de semne specifice.
Bureletul lombar, proeminent de partea convexitii unei curburi lombare. Este dat
de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa muscular a anurilor
vertebrale.
Gibozitatea costal, determinat de proeminena arcurilor posterioare ale coastelor
de partea convexitii unei curburi toracale.
Asimetria umerilor i denivelarea acestora.
Denivelarea i bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al
scapulei de partea convex a curburii este mai ascensionat i proeminent.
Inegalitatea triunghiurilor taliei (cuprinse ntre marginile laterale ale toracelui i
bazinului i membrul superior de partea respectiv). De partea concav, unghiul
medial al acestui triunghi este mai ascuit i mai cobort, dect cel de partea
opus.
anul interfesier este dirijat cu extremitatea cranial spre convexitatea curburii
lombare.
Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat n partea convexitii coloanei
lombare fiind mai cobort. De asemenea, fesa respectiv este mai proeminent.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostic i prognostic.
n funcie de stadiile clinice evolutive, o scolioz mbrac patru grade:
Gradul I. este caracterizat printr-o curbur supl,corectiv n flexia coloanei;
Gradul al II-lea. cu o curbur primar cu rotaie instalat, ireductibil total n
flexie, dar reductibil n suspensie. Apar cele dou curburi compensatorii, la care
se observ i un nceput de rotaie vertebral.
Gradul al III-lea. se caracterizeaz printr-o inflexiune lateral mare a curburii
primare, nsoit de rotaie vertebral marcat, ireductibil. Cele 3 curburi sunt
instalate, rotate, din ce n ce mai greu reductibile.
Gradul al IV-lea. este scolioza sudat, la care orice ncercare de reducere este
inutil i periculoas. n aceast faz bolnavii se plng de afeciuni nsoitoare ale
aparatului locomotor (artroze deformante dureroase), cardiorespirator (dispnee de
efort,
tuberculoz pulmonar, broniectazii, cord pulmonar), ale sistemului nervos
(nevralgii, pareze).

25

Simptomatologie
n perioadele evolutive, bolnavii pot acuza dou simptome suprtoare: astenie i
durere; mai rar, dispnee.
Scoliozele posturale
Sunt date de vicii de postur, cel mai adesea fiind vorba de inegaliti ale membrelor
inferioare, care pot fi reale sau false.
Atitudinea scoliotic, este o simpl deviaie lateral a coloanei vertebrale, reductibil
i fr rotaie a vertebrelor. Ea poate aprea la fetie, mai frecvent, n anumite perioade ale
creterii: vrsta precolar sau prepubertar. Se pare c la baza acestei curburi ar sta o relaxare
musculocapsuloligamentar la nivelul coloanei vertebrale i a pelvisului osos, precum i o
inut defectuoas colar sau profesional.
Tratamentul de recuperare n scolioze
Planul terapeutic se elaboreaz n funcie de stadiul bolii, timpul scoliozei,
caracteristicile psihosomatice ale bolnavului. Procedeele trebuie s fie nedureroase, acceptate
uor de bolnav, pentru ca acesta s poat colabora.
Kinetoterapia-pasiv, activ, combinat, se aplic n toate fazele scoliozei, din etapa
profilactic pn la recuperarea bolnavului.
Obiectivele recuperrii medicale n scolioze.
1. Ameliorarea poziiei coloanei
2. Creterea flexibilitii coloanei
3. Creterea forei musculare abdominale i paravertebrale (=>obiectivul principal);
4. Ameliorarea respiraiei

Cifoza
Definiie: Cifoza este cea mai frecvent deviaie a coloanei vertebrale. Este
determinat de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un numr mare de afeciuni.
Cifoza reprezint atitudinea sau diformitatea n care coloana vertebral ia poziia cea
mai convenabil, n vederea ameliorrii durerilor- ligamentul vertebral longitudinal anterior i
faa anterioar a coloanei vertebrale sunt cel mai bogat inervate.
Clinic, se disting dou tipuri mari de cifoze:
cifoza unghiular, cu raz mic de curbur;
cifoza arcuat, cu raz mare de curbur.
Cifoscolioza
Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezint un grad de cifoz, dar care n
realitate reprezint accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se ntlnesc
astfel de situaii n scoliozele idiopatice infantile.
Tratamentul de recuperare al cifozelor
Obiectivele urmrite:
contientizarea deficitului postural;
ndreptarea coloanei vertebrale i a spatelui;
26

tonifierea i creterea forei muchilor spinali;


lrgirea toracelui;
reeducarea respiraiei.

10. Spondilita anchilopoietic: aspecte clinice, evaluare, obiectivele


recuperrii medicale.

Spondilita anchilopoietic
Spondilita anchilopoietic (S. A.), boal a brbatului tnr, se poate defini ca un
reumatism inflamator cronic al articulaiilor sacro iliace, al coloanei vertebrale i ligamentelor
acesteia, cu evoluie progresiv ctre anchiloz.
Studiile epidemiologice evidenieaz o frecven de ~1 n rndurile populaiei.
Frecvena S. A. variaz n funcie de condiiile geografice, vrst, sex, profesie (este foarte
frecvent n S. U. A.)
Prevalena masculin este evident, raportul la brbai este de 4/1, iar la femei 10/1.
I. Etiopatogenie
Cauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze:

tendina actual este de a fi incriminat tot mai mult factorul genetic;


rolul unor infecii care ar putea fi incriminate, cum ar fi cele sterptococice,
tuberculoase, gonococice, enteritice, luetice, virale, nu a putut fi demonstrat;
intervenia unor factori endocrini nu a putut fi demonstrat, cu toate c unii autori
au crezut c poate fi vorba de o hiperfuncie paratiroidian;
o ipotez interesant este aceea referitoare la creterea fosfatazelor acide
prostatice, care determin mobilizarea calciului osos i depunerea lui n
ligamente; nu a fost nc demonstrat (Buckley);
traumatismul, expunerea la frig i umezeal, par mai mult factori precipitani, de
redeteptare a bolii.

Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice


Tabloul clinic al S. A. este dominat de o simptomatologie variat i polimorf, boala
evolund de la stadii incipiente, pn la fazele avansate, de-a lungul multor ani i chiar zeci de
ani; evoluia poate fi continu, sau ntrerupt de perioade lungi de acalmie. n evoluie, S. A.
prezint patru stadii:
stadiul prodromal sau prespondilitic;
stadiul de debut, precoce (faza incipient);
stadiul spondilitic propriu-zis sau florid (stadiul clinic manifest, de extensie sau
perioada de stare);
stadiul avansat (tardiv, terminal).
27

Simptomatologie
Spondilita anchilopoietic poate debuta prin sciatic, lombalgie sau poliartrit
periferic.

Examen obiectiv
Examinarea coloanei vertebrale
se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ n
diagnosticul precoce al S. A.
Semnul corzii de arc al lui Forestier const n contractarea muchilor
paravertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal).
Distana brbie-stern - normal este zero.
Distana occiput-perete - normal este zero.
nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul.
Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268.
Semnul Schber i Schber modificat exploreaz mobilitatea coloanei lombare: se
repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou spine iliace
posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar apoi n sens
cranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini, devine, la
normal, 14,5 -15 cm. n spondilit,distana poate fi mai mic cu civa cm sau
zero.
Schber modificat. Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie maxim
distana crete, la normal, cu 6-7 cm.
Semnul Ott: Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim, distana devine de
33-33,5 cm, la normal.
Semnul Stibor. Se msoar distana de la procesul spinos C7 la S1. n flexie
maxim, distana crete cu 10cm.
Distana degete-sol, normal este zero.
Limitarea extensiei coloanei lombare.
Limitarea rotaiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu minile ambele creste
iliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim a
trunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face maxima
rotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a pelvisului de
partea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora. Se poate msura
distana dintre L5 i foseta jugular, nainte i dup efectuarea rotaiei.
Limitarea nclinrii laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele
bolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp,
bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt.
Semnul Mendel. Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie a
pelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi i
uor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului.
Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile sacroiliace prin
apsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe un plan dur.

28

Limitarea excursiilor toracelui. Msurarea se face la nivelul spaiului intercostal


IV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru
stadiul precoce al S. A.
Distana bimamelonar, nainte i dup inspiraie.
Semnul Lasgue este negativ n S. A.

Clinica formelor constituite


Simptomatologie
Timp de cteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite anchilopoietice o
poate constitui durerea spontan la palpare sau percuie n regiunea articulaiilor sacroiliace.
Odat cu instalarea anchilozei durerile dispar. Urmeaz apoi prinderea n procesul inflamator
a coloanei lombare i dorsale, manifestat prin lombalgii, dorsalgii i impoten funcional.
Examenul obiectiv evideniaz o serie de aspecte.

La nivelul coloanei lombare: limitarea micrii, spasmul musculaturii


paravertebrale i rectitudinea coloanei lombare; la tentativa bolnavului de a realiza
flexia i extensia forat, apar dureri vii, la fel i la percuia proceselor spinoase.
La nivelul coloanei dorsale: dureri n centur la inspirul forat i micorarea
amplitudinii micrilor respiratorii.
Rigiditatea coloanei toracale prezint dou aspecte tipice: cifoza exagerat sau
dispariia cifozei obinuite i nlocuirea acesteia cu o hiperextensie dorsal. Cifoza
dorsal apare n stadiile avansate i se face pe seama segmentului superior;
frecvent, segmentul inferior se fixeaz n rectitudine.
Coloana cervical este ultima afectat de procesul inflamator. La acest nivel apar
dureri spontante sau provocate de micrile de extensie; pot aprea crize
paroxistice de torticolis. n timp, se ajunge la o rigiditate accentuat a cefei, capul
este nclinat lateral i nainte; lordoza cervical este accentuat. Musculatura
cervical, dup faza iniial de spasticitate, sufer un proces intens de atrofie.
Manifestrile inflamatorii ale oldurilor i umerilor, frecvent bilaterale, sunt
semne de agravare; evolueaz spre anchiloz.
Hidartroza la nivelul genunchilor, frecvent unilateral.
Artrite, tendinite, bursite la nivelul articulaiilor piciorului.
Modificri ale strii generale: astenie, adinamie, pierderea ponderal, febr,
inapeten.
Tratamentul de recuperare n spondilita anchilopoietic

Deoarece S. A. este o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invaliditate,


kinetoterapia trebuie nceput ct mai precoce.
Obiectivele i metodele programului de recuperare
1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.
2. Meninerea supleei articulare.
3. Meninerea unui bun tonus muscular al extensorilor paravertebrali ai trunchiului.
4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.

29

n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfofuncionale, se va aduga la


obiective, alturi de meninere i conceptul de corectare a deficitelor.
Din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele dou concepte
meninerea i corectarea se asociaz n diferite grade.

11. oldul n parctica reumatologic. Coxartoza,


coxofemural, bursitele periarticulare: aspecte clinice,
obiectivele recuperrii medicale. Igiena ortopedic a oldului.

periartrita
aevaluare,

oldul n practica reumatologic


Articulaia oldului sau articulaia coxofemural face parte din articulaiile portante,
fiind foarte important att n static, ct i n mers. Majoritatea afeciunilor localizate la
nivelul articulaiei coxofemurale, avnd caracter invalidant major trebuie tratate cu mare
responsabilitate. De asemenea, meninerea unei amplitudini de micare i stabiliti
convenabile, n poziie funcional trebuie s constituie o preocupare permanent n cadrul
programelor de kinetoprofilaxie a decondiionrii fizice.
Examenul obiectiv al oldului
Examenul obiectiv al oldului se face mpreun cu examinarea pelvisului i coloanei
vertebrale.
Examinarea pacientului se efectueaz n ortostatism i n decubit.
Inspecia n ortostatism
Se vor urmri spinele iliace anterosuperioare, care trebuie s fie la aceeai nlime. La
inspeia din spate se apreciaz orizontala care unete spinele iliace posterosuperioare, care
trebuie s fie perpendicular pe verticala axului rahidian.
Se studiaz apoi bazinul n staiune unipodal: normal, spinele iliace posterosuperioare
trebuie s fie orizontale.
Se observ dac exist inegaliti ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase: coxa
vara, coxa valga, coaps n flexum.
Mersul este observat dup metoda standard.
Inspecia n decubit dorsal. Pacientul este aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cu
coloana lombar n repaus i cu membrele inferioare ntinse i apropiate. La omul normal, n
aceast poziie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreapt care corespunde planului
mediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctul
de contact dintre cele dou maleole mediale. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale
care unesc proeminenele osoase simetrice biiliaca superioar, bitrohanterian, birotulian,
bimaleolar sunt perpendiculare, iar ntre ele sunt paralele.
Palparea. Prin palpare se caut punctele dureroase anterioare, posterioare i laterale
fa de articulaie i eventuala iradiere a acestora.
Msurtorile care se efectueaz n afeciuni ale oldului sunt urmtoarele:
distana spino-maleolar;
distana spino-trohanterian;
lungimea femurului;
lungimea real a membrului inferior;
30

circumferina oldului;
circumferina coapsei (la 10 cm deasupra bazei rotulei).

Msurtorile se fac comparativ.


Mobilitatea activ i pasiv se apreciaz prin efectuarea bilanului articular i
determinarea coeficientului funcional de mobilitate.
Bilanul muscular ncheie examenul obiectiv al oldului.
Se testeaz fora muscular a muchilor glutei (mare, mijlociu i mic), adductori,
iliopsoas i a dreptului femural (component a muchiului cvadriceps femural).
Tipurile lezionale reumatismale ale oldului
oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic al membului inferior,
ndeplinete dou funcii contradictorii: stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii,
sriturii, dar i oscilaia membrului inferior, n faza de pendulare.
La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni reumatismale
degenerative, inflamatorii i abarticulare.
Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului poart
denumirea de coxartroz sau artroz coxofemural. Este o afeciune relativ des ntlnit, fiind
n acelasi timp i cea mai invalidant dintre artroze. De obicei, se ntlnete la vrsta de 50-60
de ani. La tineri, evolueaz spre coxartroz anomaliile articulaiei coxofemurale.
Etiologie
n 45% din cazuri, coxartroza este primitiv, neavnd o cauz decelabil.
Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse:
anomalii congenitale ale oldului: subluxaia i displazia coxofemural
congenital (cele mai frecvente), protruzia acetabular, coxa plana etc.;
osteonecroza aseptic a capului femural;
modificri ale unghiului de nclinaie (coxa vara sau coxa vaga);
coxita mai veche;
Simptomatologie
Debutul bolii este insidios. Simptomele suprtoare pentru pacient sunt durerea i
impotena funcional.
Examen obiectiv
Bolnavul cu coxartroz trebuie examinat n mers, n ortostatism i n decubit.
Afeciuni reumatismale abarticulare
n aceast categorie de afeciuni reumatismale abarticulare vom insista asupra celor
mai frecvente: periartrita coxofemural i bursitele periarticulare.
Periartrita coxofemural
Periartrita coxofemural este o form de reumatism abarticular localizat la articulaia
oldului. Este mult mai rar dect cea scapulohumeral.

31

Simptomatologie
Simptomul dominant este durerea de old localizat n zona posterosuperioar a
trohanterului mare. Poate iradia pe faa posteroextern a coapsei, spre gamb sau ctre spina
iliac anterosuperioar, spre creasta iliac i sacru. Durerea este de tip mecanic, accentunduse la micri, mers, oboseal.
Durerea nu determin o impoten funcional evident, dar poate s limiteze unele
gesturi, cum ar fi ieitul din main sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi violent,
imobiliznd bolnavul la pat.
Bursitele periarticulare
Bursita trohanterian
Bursita iliopsoasului
Tratamentul n afeciunile oldului
Aproape toate afeciunile oldului evolueaz spre coxartroz secundar, care
determin disfuncionaliti de sustenie, micare i coordonare, la mers.
n ntocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie s in seama de stadiul clinic si
anatomofuncional al bolii. (T. Sbenghe).
Obiectivele programului de recuperare n coxartroze:

scderea durerilor;
creterea stabilitii;
creterea mobilitii;
creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.
Igiena ortopedic a oldului

Sub aceast denumire sunt grupate regulile care urmresc profilaxia secundar,
profilaxia agravrii coxopatiilor.
Respectarea regulilor de profilaxie secundar.
-

reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal;


evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos;
mersul cu sprijin n baston n mna opus pentru SI i SE i pentru SF n
majoritatea cazurilor; n mna homolateral n cazurile severe din SF, cu dureri
accentuate i disfuncionalitate accentuat;
evitarea mersului pe teren accidentat;
evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului i prin antrenamentul
kinetic al controlului muscular dinamic;
de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu oldurile
ntinse;
se vor prefera deplasrile cu bicicleta;
se vor purta pantofi cu tlpi moi;
se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n sus;
evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea articulaiei i
tendina la flexum a coapsei;
repausul pe un scaun mai nalt;

32

se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru


old.

12. Genunchiul n parctica reumatologic. Gonartroza, afeciunile


inflamatorii i abarticulare. Obiectivele recuperrii medicale. Igiena
ortopedic a genunchiului.
Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, avnd rol deosebit n
biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului n extensiune i permite suportarea
presiunilor mari exercitate de greutatea corporal, iar amplitudinea mare a flexiunii i asigur
mobilitatea necesar mersului i adaptarea piciorului la neregularitile planului de mers.
Orice afectare a componentelor articulare i a muchilor motori compromite
stabilitatea i/sau mobilitatea acestei articulaii.
Examen obiectiv
Examinarea genunchiului se face cu pacientul aezat n decubit dorsal, cu membrele
inferioare n extensiune i cu genunchii apropiai.
Inspecia poate pune n eviden, n principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare de
tulburri de static, precum i modificri de volum:
Genu-flexum
Genu-recurvatum
Genu-varum
Genu-valgum
Tumefacia genunchiului, parial sau global
Palparea genunchiului cuprinde cteva etape.
Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase i a raporturilor normale dintre
acestea poate evidenia o mrire a volumului patelei (artroza femuropatelar).
Punctele dureroase se caut prin apsarea cu pulpa indexului a urmtoarelor zone:
patela, condilii femurali, interlinia articular, pes anserinus, spaiul popliteu.
Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flecteaz uor gamba pe
coaps; n aceast poziie vrful patelei ajunge n dreptul interliniei articulare. De la vrful
patelei se ntinde transversal un nur, pe urmele cruia se trage o linie cu creionul dermatograf
Palparea mai poate pune n eviden prezena unor formaiuni pseudotumorale
fluctuente n bursite sau n chistul popliteu Baker
ocul rotulian este prezent n coleciile intraarticulare
Temperatura cutanat a regiunii genunchiului
Tonusul muscular al grupelor supra- i subjacente este modificat aproape n toate
afeciunile genunchiului
Crepitaiile se pot palpa i ausculta la mobilizarea genunchiului, combinat cu
palparea regiunii
La palpare se pot depista modificrile burselor sinoviale ale genunchiului.
Msurtorile, care sunt obligatorii n anumite situaii, se vor efectua comparativ:
pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie muscular se vor msura
perimetrele coapsei i gambei;
pentru aprecierea gradului de tumefacie, se msoar perimetrele genunchilor, la
mijlocul rotulei;

33

n genu-valgum se msoar distana dintre cele dou maleole mediale, feele


interne ale genunchilor fiind n contact;
n genu-varum se msoar distana dintre feele interne ale genunchilor, cele dou
maleole mediale fiind n contract.
lungimea membrului inferior, a coapsei i a gambei.

Mobilitatea genunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri caracteristice n


diversele afeciuni ale genunchiului.
Bilanul muscular se adreseaz att muchilor coapsei, ct i ai gambei.
Tipurile lezionale reumatismale ale genunchiului
La nivelul genunchiului se pot ntlni afeciuni reumatismale degenerative,
inflamatorii i abarticulare care pot compromite att stabilitatea genunchiului, ct i
flexibilitatea acestuia, ambele funcii fiind indispensabile staticii i locomoiei.

Gonartroza
Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei
genunchiului. Este o form frecvent a reumatismului degenerativ, afeciunea fiind
suprtoare i uneori invalidant.
Procesul de uzur poate interesa separat sau mpreun cele dou articulaii
femurotibial i femurorotulian. Deseori, este nsoit de o sinovit medie cu prezena unei
cantiti variabile de exudat.
Etiologie
Gonartroza poate fi primitiv i secundar.
Gonartroza primitiv este mai frecvent la femeie; apare la vrsta de 40-70 de ani.
Dintre factorii incriminai n producerea gonartrozei, amintim:
factorii endocrini boala este mai frecvent la femeia dup menopauz;
obezitatea dou treimi din bolnavi sunt supraponderali;
tulburri venoase 40% din bolnavii cu gonartroz au varice
Gonartroza secundar:
Cea cu debut femurotibial este secundar:
- unor tulburri ale biomecanicii articulare de origine traumatic: fracturi, luxaii,
entorse grave, rupturi de menisc sau de origine
- static: genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului mai poate fi
afectat de suprancrcri de la distan a genunchiului: picior plat, anomalii ale
oldului, coxartroz;
- unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza, boala Paget,
osteocondrita disecant etc.;
Aspecte clinice

34

Debutul gonartrozei este insidios.


Simptomatologie
Simptomul principal este durerea.
Impotena funcional, de grade diferite, este prezent n perioada de intensificare a
durerilor.
Examen obiectiv
n perioada de nceput a gonartrozei, genunchiul nu prezint modificri la inspecie.
La palpare se constat o sensibilitate pe faa anterioar i/sau anteromedial a
genunchiului, pe interlinia articular.
n gonartroz apar treptat modificri ale mobilitii. Amplitudinea flexiunii se reduce,
aplecarea n genuflexiune fiind limitat. Extensiunea genunchiului devine incomplet.
Instabilitatea articular poate fi cauzat fie de insuficiena structurilor care asigur
stabilitatea pasiv (congruena articular, integritatea ligamentelor), fie acelor care menin
stabilitatea activ.
Limitarea amplitudinii de micare a felxiunii i/sau extensiunii beneficiaz de
kinetoterapie numai atunci cnd este cauzat de afectarea esuturilor moi periarticulare i a
capsulei articulare.
Mobilitatea patologic hiperextensia sau micrile de lateralitate, poate fi protezat
prin tonifierea musculaturii.
Afeciuni reumatismale abarticulare
La nivelul genunchiului pot exista, de sine stttoare sau n cadrul reumatismelor
inflamatorii i degenerative, inflamaii ale numeroaselor burse sinoviale periarticulare.
Simptomatologia este dominat de durere care poate fi spontan sau provocat de
micare.
Tratamentul n afeciunile genunchiului
Obiectivele, metodele i mijloacele programului de recuperare a afeciunilor
reumatismale ale genunchiului depind de tipul afeciunii, dar i de stadiul evolutiv al acesteia.
Recuperarea genunchiului n reumatismele inflamatorii
Obiective:
Calmarea durerilor.
Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil.
Meninerea/ creterea amplitudinii de micare.
Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului.
Asigurarea stabilitii genunchiului.
Igiena ortopedic a genunchiului
Respectarea regulilor de profilaxie secundar este important pentru evoluia i
prognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igien ortopedic a genunchiului sunt:
- meninerea unei greuti corporale normale;
35

- evitarea ortostatismului i a mersului prelungit;


- evitarea mersului pe teren accidentat;
- mersul cu sprijin n baston;
- evitarea poziiilor de flexiune maxim;
- evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului;
- micri libere de flexiune extensiune dup un repaus mai prelungit i nainte de
trecerea n ortostatism;
- corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat;
- evitarea tocurilor nalte;
- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi.
Chestionar:
Particularitile examenului obiectiv al genunchiului.
Care sunt msurtorile obligatorii n genuvarum i genuvalgum?
Etiologia i clasificarea gonartrozelor.
Examenul obiectiv n gonartroz.
Obiectivele programului kinetic n reumatismele inflamatorii cantonate la nivelul
genunchiului.
Obiectivele kinetoterapiei n gonartroz.
Regulile igienei ortopedice a genunchiului

13. Piciorul n parctica reumatologic. Piciorul n afeciunile reumatice,


inflamatorii i degenerative. Principiile i recomandrile necesare
ntocmirii programului de recuperare, inclusiv a mersului.
Glezna (gtul piciorului) i piciorul alctuiesc un tot funcional, reprezentnd a treia prghie
principal a membrului inferior, adaptat structural celor dou funcii: statica i locomoia.
Afeciunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale
piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasrii n spaiu a individului, dar i
asupra meninerii staiunii bipede caracteristice omului.
Statica bolii plantare
Bolta plantar poate fi comparat cu o bolt arhitectonic; cnd ambele picioare sunt
alipite prin marginea lor medial, bolile lor mpreun formeaz o cupol (Saymanowski).
Spre deosebire de bolta tehnic, care i suport greutatea prin forma i aezarea
pieselor componente, cea a scheletului piciorului i are punctele de sprijin n micare, iar
liniile de for mai puin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi meninut
dect prin ntriri suplimentare ale legturilor dintre piesele osoase i punctele lor de sprijin.
Dintre elementele importante cu rol n meninerea activ a bolii plantare, amintim muchii
lungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joac rol de ching. Bolta plantar mai este
susinut de aponevroza plantar, secionarea acesteia, chiar parial, ducnd la prbuirea
bolii plantare.
Trabeculele osoase din substana spongioas a tarsului i metatarsului sunt dispuse
paralel cu arcurile bolii plantare, ntrind architectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilor
de presiune se realizeaz prin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de for se transmit n
dou direcii: posteroinferior, spre calcaneu i anteroinferior spre navicular, primul cuneiform
i primul metatarsian; de la calcaneu forele se distribuie spre cuboid i metatarsienii IV. i V.

36

Rolul nclmintei nu este de neglijat n statica piciorului, modul n care se transmit


forele de presiune fiind influenat n sens negativ sau pozitiv.
Piciorul este astfel constituit, nct s suporte n cele mai bune condiii presiunile cnd
axa lung a acestuia este perpendicular pe axa gambei. Sub aceast inciden presiunea se
repartizeaz uniform la tarsul posterior i la cel anterior. Un toc excesiv de nalt accentueaz
presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai dou cincimi din greutatea
corpului. Efectul este prbuirea bolii plantare. Un toc de 2cm sau purtarea unui suport
plantar ortopedic evit apariia piciorului plat sau amelioreaz statica, n cazul cnd acesta s-a
instalat.
Clasic, se consider ca arcul longitudinal medial al bolii plantare este arcul de micare, iar cel
lateral este arcul de sprijin (Charpey).
Rdulescu Al. i Robnescu N. consider c nu ar exista o bolt de sprijin i alta de
micare, ci o singur bolt care se adapteaz funcional la modurile variate de static sau de
micare, talusul fiind considerat ca o cheie a bolii. Staiunea se realizeaz pe un picior,
cnd n uoar pronaie, cnd n uoar supinaie, alternativ; n felul acesta, cele dou arcuri
plantare nu sunt solicitate simultan.
n acest joc al bolii exist un moment n care metatarsienii mijlocii suport apsarea
greutii, care se deplaseaz spre partea anterioar a bolii, i anume cnd sarcina se mut de
la o bolt, la cealalt. Acelai lucru se ntmpl i n cazurile n care calcaneul este ridicat de
pe sol: poziia pe vrfuri sau purtarea unui toc prea nalt la pantofi. Prin schimbul succesiv
al bolilor, toate capetele metatarsienilor devin, pe rnd, puncte de sprijin.
n mers, alergare, srituri, coborrea scrilor, unde intervine efortul digitigrad,
greutatea se transmite prin talus navicularului i apoi metatarsienilor, cu rol de susinere.
Stlpul posterior al bolii d inserie tendonului tricepsului sural, care reprezint rezultanta
forelor care se opun gravitaiei, dar i muchilor plantari, factori importani n meninerea
piciorului n poziie digitigrad.
Examenul obiectiv al piciorului
Examenul obiectiv al piciorului se va efectua n strns legtur cu cel al membrelor
inferioare n totalitate, cu examinarea bazinului i a coloanei vertebrale dorsale i lombare. n
cele ce urmeaz vom prezenta numai examenul obiectiv al piciorului.
Inspecia se va adresa mai multor elemente.
Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior. Conform
clasificrii propus de Lelivre, exist ase tipuri, n raport cu lungimea degetelor: egiptean,
standard, grec, egal I-II, ptrat i halomegalic.
Se va observa existena unor deformaii ale degetelor (anomalii congenitale,
diformiti ale unghiilor, halux-valgus, degete n ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit,
equin, varus, valgum, balant).
Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de
nclminte asupra unei proeminene osoase.
Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putnd avea att cauze reumatismale,
ct i generale(diabet, afeciuni renale, cardiace, venoase).
O atenie deosebit se acord inspeciei pielii, mai ales a celei plantare. Studiul
topografiei i tipului zonelor de hiperkeratoz poate da informaii asupra
cauzelor i repartiiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi
gutoi, micoze etc.
Tumefierile n regiunile unde exist burse sinoviale ridic problema unor
inflamaii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior i a tendonului
Achile).
37

Palparea va cuprinde mai multe etape.


Controlul raporturilor reperelor osoase maleole.
Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a anumitor
zone: interlinia articular talocrural, inseria ligamentelor laterale, interlinia
articulaiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I i V, articulaiile
metatarsofalangiene i interfalangiene, bursele seroase i tecile sinoviale la
nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroas
retroahilian.
Se apreciaz tonusul i troficitatea muchilor gambei i piciorului.
Se determin temperatura local.
Modificrile de sensibilitate se cerceteaz att la picior, ct i la gamb. Bilanul
neurologic se adreseaz sensibilitii superficiale, profunde i reflexelor osteoteninoase.
Bilanul vasculotrofic vizeaz: boala varicoas, claudicaia intermitent, oscilometria,
palparea pulsului la artera pedioas i la artera tibial posterioar.
Mobilitatea pasiv i activ. Aplitudinea de micare se va msura cu goniometrul.
Este limitat in artrozele i artritele articulaiilor piciorului. Bilanul muscular se adreseaz
att muchilor gambei, ct i celor proprii ai piciorului. Dup testarea manual a forei
musculare se va efectua testarea global clinico-funcional a grupelor musculare care asigur
micrile fundamentale ale piciorului.
Studiul podoscopic. Se determin conturul i forma amprentei plantare, zonele de
presiune la nivel plantar, modificrile survenite n timpul mersului.
Tipurile lezionale ale piciorului reumatismal
Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afeciuni sau pot
reprezenta forme particulare de debut ale altora.
Cauzele leziunilor localizate la nivelul piciorului, degetelor acestuia i gleznei sunt
multiple. Dintre acestea amintim:
- artritele reumatismale;
- procesele degenerative;
- tulburrile statice;
- algoneurodistrofiile simpatice;
- traumatismele;
- infeciile;
- tumorile;
- reumatismele abarticulare;
- bolile metabolice cu localizare i articular.
Tratamentul de recuperare n afeciunile piciorului. Recuperarea mersului
nainte de ntocmirea programului recuperator, trebuie efectuat un studiu amnunit al
staticii piciorului cu afeciuni reumatismale, ocazie cu care se contureaz i diagnosticul
tulburrilor sprijinului pe sol.

38

n aprecierea staticii piciorului trebuie inut cont de faptul c echilibrul omului n


ortostatism nu este perfect static, ci are o component dinamic important. Deoarece centrul
de greutate al corpului este situat sus(L 2), n ortostatism, echilibrul nu ar putea fi meninut
fr aciunea continu a tonusului musculaturii antigravitaionale: muchii paravertebrali,
glutei, cvadriceps femural, triceps sural, la care particip i musculatura lojei anterioare a
gambei (Pietrogrande, Joseph).
Att ortostatismul corect, ct i mersul depind de buna funcionalitate a tuturor
articulaiilor membrului inferior att din punct de vedere al amplitudinii de micare, ct i al
forei funcionale a acestora. La acestea se adaug i o for muscular bun sau foarte bun.
La nceput, exerciiile se execut din poziia de decubit dorsal, apoi eznd, continunduse din ortostatism. n final, se fac exerciii de mers, fug, salturi i jocuri.
Principii i recomandri n alctuirea programului de recuperare prin kinetoterapie
Dei kinetoterapia ocup un loc central n reeducarea funcional a mersului, n
practica medical curent metodele specifice acesteia nu sunt suficient recomandate. De cele
mai multe ori, se recurge la kinetoterapie prea trziu, cnd modificrile statice i dinamice ale
piciorului sunt ireversibile.
Pentru aplicarea corect i cu real folos a kinetoterapiei n reeducarea funcional a
mersului v prezentm cteva recomandri.
Aplicarea kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce, nainte de constituirea
leziunilor osteocartilaginoase ireversibile i a deformailor ireductibile.
Dac deformaiile sunt constituite, trebuie s se stabileasc cu precizie dac
acestea in de oase, articulaii, de ligamente sau de muchii periarticulari.
Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un studiu funcional, care s
precizeze ct mai precoce orice tulburri ale sprijinului piciorului pe sol, tulburri
ale mersului sau ale memoriei kinestezice i coordonrii micrii membrelor.
Exist situaii n care tulburrile morfofuncionale sunt prezente la toate cele trei
pri ale piciorului; programele de kinetoterapie se vor ntocmi separat pentru
fiecare segment afectat.
nainte de ntocmirea programului kinetic se va stabili gradul de reductibilitate a
deformaiilor piciorului i de reversibilitate a leziunilor. n cazurile reductibile i
reversibile, cnd articulaiile sunt mobile kinetoterapia are dou obiective
principale: creterea forei grupelor musculare hipotrofice i decontracturarea
celor hipertone. n celelalte cazuri, kinetoterapia este util numai postoperator.
n reeducerea gleznei i piciorului se recomand mai multe metode.
Mobilizri pasive analitice; se fixeaz cu o mn partea proximal a articulaiei i
se mobilizeaz cu cealalt mn partea distal. Ordinea n care se mobilizeaz
articulaiile piciorului este urmtoarea: talocrural, substragalian, mediotarsian,
intermetatarsiene, metatarsofalangiene i interfalangiene.
Posturri. kinetoterapeutul execut o mobilizare pasiv cu meninerea articulaiei
i a muchilor n poziia permis de limitarea amplitudinii de micare permis n
articulaie.
Principalii muchi la care se aplic posturrile sunt muchii celor trei loji ale
gambei, extensorul scurt al degetelor, scurtul flexor plantar al degetelor i al
halucelui.

39

Mobilizri active analitice n urmtoarea succesiune: flexiunea degetelor,


extensiunea degetelor, flexiunea dorsal a piciorului, adducia-supinaia piciorului,
abducia-pronaia piciorului, circumducia la nivelul gleznei.
Mobilizrile active se fac la nceput fr gravitaie, apoi cu gravitaie i, n final,
contra unei rezistene.
n etapa urmtoare, n programul kinetic se introduc mobilizri active ce conin
mai multe micri analitice. Din combinarea diverselor micri analitice se pot
concepe multiple exerciii reeducative adaptate fiecrui caz n parte.
Individualizarea programului va ine cont de tipul deformaiei, de gradul de
reductibilitate al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice i de cele
hipertone sau cu tendin la retractur.

40