Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DZ Tip2
DZ Tip2
Prof. C. Ionescu-Trgoviste
CUPRINS
I. DEFINITIE
CLASIFICARE 220
II. SCREENING SI DIAGNOSTIC ....................................................
................................. 221
III. EDUCATIA TERAPEUTICA ......................................................
................................. 223
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA .............................................
.................. 224
V. TINTE TERAPEUTICE ACTUALE ...................................................
........................... 225
VI. AUTOCONTROLUL ..............................................................
....................................... 226
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2........................... 22
6
1. Monoterapia .................................................................
................................................. 227
2. Terapia orala combinata .....................................................
.......................................... 229
3. Concluzii ...................................................................
.................................................... 232
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI) ...
....... 233
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE ............................................
..................... 233
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR .........................................
............ 234
X. HIPOGLICEMIA.................................................................
............................................ 236
XI. CETOACIDOZA DIABETICA ......................................................
............................... 238
XII. SCREENINGUL COMPLICATIILOR CRONICE ........................................
.............. 238
1. Afectarea oculara n diabetul zaharat .........................................
.................................. 239
2. Afectarea renala n diabetul zaharat ..........................................
................................... 240
3. Neuropatia diabetica ........................................................
............................................. 242
4. Arteriopatia diabetica.......................................................
............................................. 243
5. Piciorul diabetic ...........................................................
................................................. 244
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT ....................................
.......... 245
Bibliografie ...................................................................
........................................................ 247
Cuvnt nainte
Printre particularitatile asistentei medicale a diabetului n Romnia poate fi menti
onata si
slaba implicare a medicului de familie n ngrijirea acestei afectiuni. Existenta un
ei retele
nationale de Diabet si a specialitatii Diabet, nutritie si boli metabolice a aco
perit aceasta
patologie mai mult de jumatate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare
, vizibile n
perioada organizarii Centrelor Judetene de Diabet au scazut treptat datorita ext
inderii accentuate
a acestei patologii, care se regaseste din ce n ce mai mult n sectiile de cardiolo
gie, neurologie,
nefrologie, medicina interna sau n alte servicii. Se vorbeste n prezent de cardiod
iabetologie,
neurodiabetologie, nefrodiabetologie si altele, subliniind interconexiunea pe ca
re diabetul o
stabileste cu diferitele specialitati medicale. Suntem convinsi ca aceasta inter
conexiune se va
extinde n viitor.
n ciuda acestei stari de fapt, primul aliat al diabetologului n buna ngrijire a dia
betului
zaharat, consideram ca trebuie sa fie medicul de familie. El este cel mai bine p
ozitionat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar si pentru de
pistarea
complicatiilor cronice ale diabetului, n conditiile n care acesti pacienti se afla
deja nscrisi pe
listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie n aceasta patologie trebuie facuta, totusi, tre
ptat si cu
mare atentie. n cadrul echipei complexe de ngrijire a diabetului , medicul de familie
va trebui
sa ia atributii importante, printre care si educarea continua a acestor pacienti
privind modificarea
stilului de viata, complianta fata de terapia prescrisa si prevenirea complicati
ilor cornice.
Ghidul de fata cuprinde un set de informatii simple, selectate pentru prima etap
a, cea n care
medicul de familie va prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv
prescrierea
medicatiei orale, indicata de medicul diabetolog, pentru o perioada care speram
sa creasca de la 6
luni la 1 an, si ulterior chiar mai mult.
Colaborarea ntre diabetolog si medicul de familie trebuie sa aiba la baza respect
ul reciproc
si buna ntelegere a competentelor fiecaruia.
Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea diabetului
zaharat
de tip 2 rezulta din realitatea practica: medicul de familie prescrie medicatia
hipertensiva si
hipolipemianta, doua tulburari nrudite patogenetic cu diabetul zaharat si care ne
cesita o abordare
globala.
n mod intentionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu
a fost
abordata n acest ghid, urmnd ca ea sa faca parte din etapele urmatoare ale colabor
arii
diabetologului-medic de familie.
I. DEFINITIE
CLASIFICARE
Necesita
insulina
pentru
control
Necesita
insulina
pentru
supravietuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestational
Pentru screening se poate folosi urmatorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor
care este
usor de folosit deoarece se bazeaza doar pe date anamnestice si pe examenul clin
ic.
Tabel 1
Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2
Categorie
Factori de risc
Punctaj
1. Ereditate
rude de gradul 1 cu DZ
3p
2 rude de gradul 2 cu DZ
2p
o singura ruda de gradul 2 cu DZ
1p
2. Vrsta
>55 ani
2p
ntre 45-55 ani
1p
3. Sex
masculin
2p
antecedente de DZ gestational sau nastere de feti
macrosomi (peste 4000 gr)
2p
4. Talie
>102 cm pt barbati
1p
- cu durata a diabetului >10 ani
1p
>88 cm pt femei
1p
- cu durata a diabetului >10 ani
1p
5. IMC
>30
2p
ntre 26-30
1p
6. Hipertensiune
TA>140/90
1p
7. Dislipidemie
Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B si
<50 la F
1p
110-125
<
140
IFG (izolat)
<
110
=
140
IGTm(izolat)
110-125
140-199
IFG+IGT.
=
126
=
200
DIABET ZAHARAT
. Conform Clasificarii OMS, IGT este definit prin nivel nediabetic al glicemiei baz
ale (<126 mg/dl +
nivel la 2h post 75 g glucoza oral ntre 144-199 mg/dl; prin urmare, n acceptiunea
clasificarii OMS, IGT
defineste att IGT izolat ct si IFG+IGT
TTGO se efectueaza dimineata, n repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn)
si n conditiile n care persoana a consumat cel putin 250g hidrati de carbon/zi n ce
le 3 zile
precedente. Procedura consta n recoltarea unei glicemii bazale si apoi, ingestia n
3-5min. a 75g
glucoza anhidra dizolvata n 300ml apa. La 2 ore dupa aceasta se recolteaza a doua
glicemie.
Pacientii diagnosticati cu diabet zaharat sunt inclusi ntr-un program special de
urmarire si
tratament. O urmarire corecta a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o
echipa
multidisciplinara.
n cadrul evaluarii initiale si reevaluarii anuale sunt vizate urmatoarele aspecte
:
Educatia;
Managementul stilului de viata;
Suportul psihologic;
Automonitorizarea;
Controlul glicemiei si monitorizarea clinica;
Controlul tensiunii arteriale;
Evaluarea cardiovasculara;
Screening-ul oftalmologic;
Afectarea renala;
ngrijirea picioarelor;
Afectarea nervoasa;
III. EDUCATIA TERAPEUTICA
se desfasoara continuu, sub diferite forme si este absolut necesar pentru obtine
rea unui bun
control metabolic si ameliorarea calitatii vietii. Scopul acestui efort este ace
la de a ajuta persoana
cu diabet sa se adapteze ct mai bine la noua sa conditie de viata si de a mpiedica
aparitia
complicatiillor.
Educatia poate fi individuala sau n grup si este sustinuta de persoane special in
struite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiana, cadrul medical antre
nat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie sa ne asiguram ca educatia terapeutica este accesibila tuturor pacientil
or cu diabet
zaharat, tinnd cont de apartenenta culturala, etnica, psihosociala si de diferite
deficiente.
La fiecare vizita medicala se recomanda inventarierea problemelor ce necesita ed
ucatie
terapeutica. Daca pacientul are carente importante de exemplu n domeniul dietei,
el trebuie sa
fie preluat de un dietetician
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA
Pacientii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi si au, n general, un
stil de
viata (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a contribuit, alaturi de alti fac
tori, la aparitia
afectiunii. De aceea, se impune ca imediat dupa diagnosticare sa se identifice m
odalitatile de
interventie asupra stilului de viata. Prin ameliorarea stilului de viata se urma
reste atingerea si
mentinerea greutatii corporale ideale, scaderea valorilor glicemice, normalizare
a valorilor
lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), ment
inerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezinta un factor de risc card
iovascular
independent, de aceea se va insista pentru renuntare la fumat.
Principii standard:
. se recomanda modificarea obiceiurilor alimentare anterioare si se asigura acce
sul la un
dietetician;
. se individualizeaza dieta n functie de vrsta, sex, naltime, greutate, gradul de e
fort fizic,
preferinte, traditia locala, nivelul de cultura;
. se restrictioneaza consumul de alcool si alimentele cu un continut bogat n zaha
ruri,
grasimi si sare;
. pacientii sunt informati asupra continutului n hidrati de carbon al diverselor
alimente si
a modalitatii de calcul;
. sunt instruiti pentru prevenirea si corectarea hipoglicemiilor;
. exercitiul fizic se introduce treptat, n functie de abilitatile individuale;
. se ncurajeaza prelungirea duratei si cresterea frecventei activitatii fizice (a
colo unde este
necesar) pna la 30-45 min./zi, 3-5 zile/saptamna sau 150 min./saptamna;
. n cazul efortului fizic sustinut, pacientul tratat cu insulina sau medicatie or
ala, este
instruit sa-si ajusteze medicatia sau dozele de insulina, ori sa suplimenteze hi
dratii de
carbon;
VI. AUTOCONTROLUL
Autocontrolul glicemiei face parte integranta din strategia de tratament att a pa
cientului cu
diabet zaharat insulinotratat ct si al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educatie terapeutica, automonitorizarea este esentiala pen
tru
adaptarea corespunzatoare a dozelor de insulina n diferite situatii, pentru grada
rea efortului fizic
sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii si mentinerii tintelo
r terapeutice.
Principii standard:
. autocontrolul glicemiei tuturor pacientilor cu diabet zaharat insulinotratati
(folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui sa fie accesibil ;
. ar fi util ca pacientii cu DZ 2 nou diagnosticat sa beneficieze de autocontrol
;
. autocontrolul la pacientii cu DZ 2 tratati cu ADO poate fi util pentru a da in
formatii
despre hipoglicemie, poate evidentia variatiile glicemice datorate modificarilor
de
medicatie sau ale stilului de viata si poate monitoriza schimbarile survenite n c
ursul
afectiunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite
sa efectueze
autotestarea, sa nregistreze datele, sa nteleaga semnificatia acestora si sa inter
vina n schema
terapeutica sau sa se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibila din punct de vedere financiar, nsa
este o
metoda limitata. Absenta glucozei din urina spontana indica doar faptul ca nivel
ul glicemiei este
sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenta ntre nivele
moderat si mult
crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de h
ipoglicemie.
Masurarea corpilor cetonici n snge sau urina este utilizata ca indicator al defici
entei
insulinice exprimata prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar
a a corpilor
cetonici se realizeaza fie cu ajutorul nitroprusiatului care nsa evidentiaza doar
acetoacetatul si
acetona nu si -hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea
corpilor cetonici
urinari este recomandata cnd apar afectiuni intercurente, n sarcina, cnd exista sim
ptome
sugestive pentru cetoacidoza si n general, cnd se constata glicemii peste 250 mg/d
l.
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizatii internationale si algorit
mul urmator au
la baza numeroase studii clinice care au urmarit diferite modalitati de tratamen
t n DZ 2,
Metforminul este cea mai utilizata biguanida n ntreaga lume. Actioneaza n principal
prin
inhibarea gluconeogenezei hepatice si scaderea glicemiei bazale. Monoterapia cu
metformin
poate induce o scadere a HbA1c cu 1,5 procente. n general toleranta este buna, ce
le mai comune
efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin
nu se nsoteste de
episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat b
eneficiile
tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza la
ctica se
ntlneste rar si numai atunci cnd nu au fost respectate contraindicatiile (insuficie
nta cardiaca,
renala sau hepatica).
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal,
la femeile
cu creatinina>1.4 mg/dl si la barbatii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu vrsta >
80 de ani si la cei
cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele
Sulfonilureicele pot constitui o optiune terapeutica la pacienti cu IMC <25kg/m.
Se
recomanda initierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (adminis
trare n
priza unica sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datoreaza, n principal, cresterii
secretiei de
insulina. Se pare ca au un efect similar metforminului asupra scaderii HbA1c cu
~ 1,5 procente.
Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l reprez
inta
hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie severa (coma) sunt rare, dar severe, ma
i ales la
vrstnici, motiv pentru care pacientii peste 65 de ani vor fi urmarite cu atentie
atunci cnd se
cunoaste doza de sulfonilureice. O atentie deosebita trebuie acordata vrstnicilor
cu acest tip de
tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite si amenintatoare d
e viata. Exista
nsa sulfonilureice de generatie mai noua cu un risc scazut de hipoglicemie cum ar
fi gliclazida
(Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl).
Pacientii tratati cu sulfonilureice pot nregistra o crestere ponderala moderata ~
2 kg.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si
la cei cu
creatinina >2 mg/dl
Glinide
Glinidele stimuleaza secretia de insulina ca si sulfonilureicele, desi au situsuri de legare
diferite la nivel de receptor. Au timp de njumatatire plasmatica mai redus dect su
lfonilureicele
si necesita administrare mai frecventa. Efectul asupra scaderii HbA1c (cu ~1,5 p
rocente) este
similar celorlalte preparate. Glinidele au acelasi efect asupra cresterii ponder
ale ca si
sulfonilureicele nsa hipoglicemia este mai rara datorita efectului de scurta dura
ta. Repaglinid-ul
Retentie hidrica
Crestere ponderala
Costisitor
Inh.a-glucosidaza
0,5-0,8
Nu influenteaza
curba ponderala
Reactii adverse
gastrointestinale,
Costisitor
Glinide
1-1,5
Durata scurta
de actiune
Flexibilitate orar
mese
3 doze zilnic,
Costisitoare
necesare
atunci cnd nu se ating tintele glicemice.
Insulinoterapia poate fi initiata la pacientul cu DZ 2 n urmatoarele conditii: sa
rcina si
lactatie, interventii chirurgicale, infectii severe, infarct miocardic, accident
vascular cerebral,
afectiuni hepatice si renale ntr-o faza evolutiva avansata, sau cnd nu se poate ob
tine
echilibrarea metabolica cu ajutorul medicatiei orale.
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI)
ACARBOSA cp. 50mg, 100mg.
(inhibitor de glicosidasa)
BUFORMIN dg. 100mg (SILUBIN retard)
(biguanida)
GLIBENCLAMID cp. 1,75mg, 3,5mg, 5mg. (MANINIL)
(sulfoniluree)
GLICLAZID cp.80mg, 30mg (DIAPREL, DIAPREL MR): ESQUEL
GLIMEPIRID cp.1mg, 2mg, 3mg (AMARYL)
GLIPIZID cp. 5mg, 10mg (GLUCOTROL XL, MINIDIAB)
GLIQUIDONA cp. 30mg (GLURENORM)
METFORMIN cp. 500mg, 850mg, 1000mg. (SIOFOR sau GLUCOPHAGE)
(biguanida)
METFORMIN 400mg + GLIBENCLAMID 2,5mg (GLIBOMET)
(combinatii)
METFORMIN 500mg + ROSIGLITAZONA 1mg sau 2mg (AVANDAMET)
(combinatii )
PIOGLITAZONA cp. 15mg, 30mg, 45mg (ACTOS)
(tiazolidindiona)
REPAGLINIDA cp.0,5mg, 1mg, 2mg (NOVONORM)
(glinide)
ROSIGLITAZONA cp. 4mg (AVANDIA)
(tiazolidindiona)
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
Hipertensiunea arteriala este ntlnita la 30-50% din pacientii cu DZ 2 si este frec
vent
asociata cu alte complicatii macro si microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40
% dintre
pacienti erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii DZ. HTA este
asociata cu
insulinorezistenta si alte elemente ale sindromului metabolic: obezitate abdomin
ala, dislipidemie,
boli cardiovasculare. HTA este considerata unul dintre cei mai importanti factor
i de risc
cardiovascular, iar prezenta DZ i agraveaza prognosticul si riscul de deces prin
evenimente
cardiovasculare.
Masurarea tensiunii arteriale se efectueaza conform standardelor, dupa repaus de
minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, la fiecare vizita de rutina
.
. Mentinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezinta una din tintele terapeutice u
rmarite la
pacientul cu DZ 2;
. Modificarea stilului de viata (scadere ponderala, dieta hiposodata, reducerea
consumului
de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scaderea TA sistolice cu 410mmHg;
. Initierea terapiei hipotensoare se face cu IEC (inhibitori ai enzimei de conve
rsie a
angiotensinei) sau BRAG (blocanti ai receptorului angiotensinei II).
. Blocantele canalelor de calciu din clasa non-dihidropiridinelor reprezinta lin
ia a doua de
medicamente ce trebuiesc folosite la pacientii diabetici urmate de diuretice de
tipul
indapamidului.
. La pacientii cu angina sau cu cardiopatie ischemica se prefera administrare de
blocante
cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau IEC, la
persoanele cu
insuficienta cardiaca se prefera IEC sau diuretic; o alternativa la blocantele c
ardioselective o
reprezinta carvedilolul care este indicat n insuficienta cardiaca post infarct.
. Controlul optim, cel mai frecvent, se obtine cu ajutorul unor asocieri medicam
entoase. Mai
mult de 2/3 din pacientii cu DZ necesita doua sau mai multe droguri antihiperten
sive pentru
echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale este absolut necesar pentru
prevenirea
complicatiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS).
Atentie: nu se asociaza blocante cardioselective cu verapamilul deoarece exista
riscul de
bloc atrio-ventricular total.
Nu se recomanda asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu
.
n esenta, cele trei linii (etape terapeutice) ar trebui sa cuprinda:
Linia 1 - IECA sau BRAG
Linia a 2 - blocanti canale de calciu SR sau beta blocante (dupa caz) sau/ si diu
retic
Linia a 3 - Moxonidina sau Metil-dopa sau Prazosin (sau echivalenti)
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Pacientii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular de 2-4 ori mai mare dect po
pulatia
generala si este comparabil cu riscul pe care l au persoanele fara diabet, ce au
avut deja un
infarct miocardic. Bolile cardiovasculare explica mortalitatea a ~ 75% din pacie
ntii cu diabet
zaharat.
Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuata cu ocazia diagnosticului si
o data pe an.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde n practica clinica mai multe et
ape:
identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si a bolilor consider
ate
= 30
25 - 29.9
si
si
si
Talia ( cm ):
barbati
< 94
94 - 101
= 102
femei
< 80
80 - 87
= 88
Excretia de albumina mg/zi
< 30
30 - 300
= 300
Fumatul (nr. tigari/zi)
nefumator
1 la 10
> 10
Istoric de boli cardiovasculare
absent
Istoric familial
Istoric personal
pozitiv
pozitiv
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie
periferica
hipoglicemie severa
hipoglicemie;
coma hipoglicemica
pacientul este inconstient si deglutitia este abolita ncercare
a de a
administra zahar per os se poate solda cu asfixie.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice si glinide) sau a
insulinei
Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau dect exceptional hipoglicemie
Aport scazut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul si-a
administrat medicatia hipoglicemianta / insulina
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacientii trebuie educati sa recunoasca simptomele hipoglicemiei, sa poarte zaha
r asupra lor
si sa intervina prompt pentru a corecta hipoglicemia.
n tabelul 5 sunt sistematizate simptomele ce se instaleaza progresiv, pe masura c
e se
aprofundeaza hipoglicemia.
Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei :
Autonome
Neuroglicopenice
Neurologice
Transpiratii reci, profuze
Ameteala
Vedere dubla (diplopie)
Tremuraturi
Slabiciune
ncetosarea vederii
Anxietate
Somnolenta
Tulburari de vorbire
Palpitatii
Cefalee
Instabilitate
Confuzie
Coordonare proasta
Tulburari de concentrare
Convulsii, coma
Tratament
Hipoglicemia usoara / moderata: pacientii trebuie instruiti sa-si administreze l
a primele
simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbtie r
apida /zahar
si 10 grame cu absorbtie lenta) si eventual sa repete administrarea de glucide d
aca simptomele
persista.
Hipoglicemie severa: se administreaza hidrati per os daca deglutitia este pastra
ta.
Coma hipoglicemica: se administreaza glucagon i.m. sau i.v. si la reluarea stari
i de
constienta, hidrati rapizi cu o cantitate mica de lichid. n lipsa glucagonului se
impune montarea
unei perfuzii cu solutie glucoza (10%, 20%, 30%) fara adaos de insulina.
XI. CETOACIDOZA DIABETICA
Cetoacidoza este provocata de insulinopenia relativa sau absoluta care se instal
eaza ca
urmare a actiunii unui factor declansator: accident vascular, infectii, afectiun
i chirurgicale,
ntreruperea tratamentului medicamentos / insulinic, trauma psihica majora etc. To
ti acesti
factori au rol hiperglicemiant si cetogen, antrennd lipoliza cu productie masiva
de corpi
cetonici.
Tabloul clinic este determinat de deshidratarea si de scaderea pH-ului sanguin c
u tot
cortegiul simptomatic: poliurie polidpsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie
extrema. La
examenul clinic se constata tegumente uscate, limba prajita, tendinta la hiperte
nsiune, foetor ex
ore cu miros de acetona, dezorientare care poate sa progreseze catre coma n lipsa
tratamentului.
Tabloul biologic este caracterizat de: hiperglicemie, cetonurie si acidoza metab
olica.
Orice modificare a starii generale la un diabetic poate fi un semn al cetoacidoz
ei diabetice.
Cu ajutorul determinarilor rapide ale glicemiilor si corpilor cetonici urinari s
e poate depista un
dezechilibru metabolic. O hiperglicemie > 300 mg/dl si reactia corpilor cetonici
++ / +++ n
urina sunt necesare si suficiente pentru diagnosticul de cetoacidoza. Aceasta co
nstituie o urgenta
metabolica. Se monteaza o perfuzie cu ser fiziologic si pacientul va fi trimis d
e urgenta la
unitatea specializata (diabetologie) cea mai apropiata.
XII. SCREENINGUL COMPLICATIILOR CRONICE
Complicatiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat si apar c
a urmare a
expunerii ndelungate la hiperglicemie dar si a unor factori genetici nca necunoscu
ti. Aceste
complicatii includ retinopatia, nefropatia si neuropatia diabetica. Complicatiil
e microvasculare
apar la pacientii cu DZ 1 si mai rar la cei cu DZ 2, la acestia din urma predomi
na afectarea
Screening oftalmologic
Principii standard:
. n retinopatia diabetica este foarte important screening-ul. O acuitate vizuala
buna nu
nseamna neaparat ca nu exista afectare oculara legata de diabet.
. Examenul oftalmologic al fiecarui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diag
nosticarii;
. Examenul oftalmologic o data pe an ;
.
la 3- 6 luni cnd se constata agravarea leziunilor fata de examinarea anterioara;
.
mai frecvent n timpul sarcinii;
. Situatii ce necesita examinare de urgenta la medicul specialist:
.
Pierderea vederii brusc instalata, aceasta putnd ridica suspiciunea de hemoragie
vitreana sau dezlipire de retina;
.
Degradarea inexplicabila a acuitatii vizuale, eventual prin edem macular, catara
cta.
. Se va insista pentru:
.
optimizarea tensiunii arteriale
.
obtinerea unui bun control glicemic,
.
normalizarea lipidelor serice;
. Retinopatia diabetica nu contraindica utilizarea aspirinei pentru preventia ev
enimentelor
cardiovasculare;
. Se recomanda determinarea periodica a tensiunii intraoculare.
2. Afectarea renala n diabetul zaharat
n conditiile controlului metabolic actual (foarte bun n numai n 1/3 din cazuri), bo
ala renala
diabetica (BRD) este prezenta la 20-40% din pacientii cu o durata de evolutie a
diabetului >15
ani si reprezinta cauza principala de deces n DZ 1. S-a constatat ca mai mult de
40% din
cazurile noi de IRC evidentiate anual sunt datorate diabetului, n special a tipul
ui 2 de diabet.
Dezvoltarea initiala a nefropatiei diabetice este asimptomatica si evidentierea
sa se poate
face strict prin screening de laborator.
n tabel sunt expuse cele 5 stadii ale BRD si caracteristicile lor.
Tabel 6. Clasificarea Mogensen a BRD
Stadiul BRD
Hiperfunctiehiperfiltrare
Silentios
(normoalbuminuric)
BRD
incipienta
BRD
clinica
IRC
terminala
Caracteristica
.RFG**
REA normala
microalb.
proteinurie
.RFG
REA*
normala
normala
30-300
(mg/24h)
20-200
(g/min)
>300
mg/24h
>200
g/min
variabila
RFG**
Hiperfiltrare
>150ml/min
hiperfiltrare
normal
scadere
scazut
TA
normala
normala
n crestere
HTA
HTA
Mec.patogen.
.presiunea
.vol.glomerul
idem
prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic
distructie
progresiva
a masei
renale
distructie
avansata
a masei
renale
Leziuni
structurale
Hipertrofie
glomerulara
ngrosare MB
idem
scleroza
glomerulara
progresiva
distructie
avansata
*REA
nezie
biliara de tip hipoton)
vezica urinara neurogena (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii recu
rente);
disfunctie erectila;
tulburari de sudoratie.
Angiografie
Tratament:
Aspirina n doza de 75 mg/zi la cei fara contraindicatie
Cu risc
prezenta neuropatiei sau alt factor de risc;
.
Risc nalt sensibilitate diminuata + deformari ale picioarelor sau
boala arteriala periferica;
.
Risc foarte nalt
istoric de ulceratii sau amputatii anterioare.
Ulceratie sau infectie a piciorului prezenta.
Glicemie la 3h
140
7,8
macrosomie, hipoglicemie neonatala iar pe termen lung, risc crescut pentru obezi
tate si alterarea
tolerantei la glucoza.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct si pentr
u mama,
este de a se consulta medicul specialist diabetolog nainte de aparitia sarcinii s
i de a pregati
aceasta sarcina.
Consilierea preconceptiei si aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate
tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestational ntr-o
sarcina anterioara
si cuprinde:
educatia specifica femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
optimizarea controlului glicemic n perioada de preconceptie (HbA1c<6,5%);
ntreruperea medicatiei orale antidiabetice si initierea insulinoterapiei acolo un
de se
impune;
optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
ntreruperea IEC si antagonistilor angiotensinei II;
renuntare la statine si fibrati;
evaluarea functiei renale si examen oftalmologic;
renuntare la fumat si la consumul de alcool;
Managementul sarcinii:
evaluarea complicatiilor initial si n fiecare trimestru;
recomandari dietetice + ncurajarea exercitiului fizic (mers pe jos);
autocontrol metabolic zilnic (4 determinari), cu adaptarea permanenta a dozelor
de
insulina;
tinte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie jeun <105mg/dl;
la 2h <130mg/dl;
monitorizarea greutatii corporale;
monitorizarea TA;
monitorizare obstetricala;
Nasterea este recomandabila n saptamna 38 de sarcina.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complic
ations Report
of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes
International Diabetes Federation, 2005
3. Ionescu-Trgoviste C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Romne,
Bucuresti, 2005
4. Hncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Veresiu I.A.
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002