Polifibromatoza uterina

Am examinat pacienta NL , in varsta de 43 ani,

casnica,din bucuresti, internata in sectia de ginecologie a
clinicii, pentru evaluare clinicobiologica in vederea
tratamentului de specialitate.
Din ApFiziologice, am notat ca pacienta are, menarha
14 ani, 2 nasteri, 3avorturi, DUM : 01 .07. 2010, cicluri
menstruale regulate 30/5zile.
Appatologice : colecistectimie, apendicectomie
Afirmativ, pacienta prezinta cicluri menstruale la 30/45 zile, insotite de dismenoree; De cca 2 ani menstruatiile au
devenit abundente, prezentand menoragii-6-10 zile, iar de
cca 1 an. A inceput sa prezinte sangerari intermenstruale si
menstruatii neregulate.in aprilie 2009 se prezinta pt
sagerare abundenta-s-a practicat un qb-rezultat benigntratament cu orgametril 3 luni-evolutie favorabila.
Pe 23 august se prezinta la cg pt menometroragii de
aprox 6 sapt- se stabileste diag de uter
polifibromatos,menometroragii-se practica qb cu ex.
hp.revine in clinica pe 10 sept pt reevaluare si trat
chirurgical.
La examenul clinic general actual stare generala
buna, ,constienta, orientata.temporp-spatial, se noteaza
paliditatea tegumentelor, Ta 130/80mmHG, AV 80 b/min.
afebrila.
Ex clinic genital- ex sani : sani simetrici, usor ptozati,
fara scurgeri mamelonare patologice, fara formatiuni
umorale palpabile, fara adenopatii axilare sau
supraclaviculare.
Ex valve :vagin cu pereti supli;

col de multipara cu rupturi comisurale, OCE discret

intredeschis ,nu pierde sange
TV- col cicatriceal cu OCE permeabil la pulpa
indexului, In axul vaginului; uter marit de volum cat o
sarcina de 14-15 saptamani, contur neregulat, policiclic,
consistenta ferma , relativ mobil, nedureros la palpare,
prezinta cateva boseluri ce fac corp comun cu uterul si care
se pot delimita fundic, ci la nivelul bordului uetrin drept, ce
sugereaza noduli fibromatosi cu diametre intre 3 si 6 cm.
Laterouterin dr form tum chistica de 8cm diam. renitenta
care nu face corp comun cu uterul mobila,sensibila la
mobilizare.dougalsul pare liber
Din probele paraclinice ( am solicita comisiei si mi sau dat- HLG, glicemie, uree, creatinina, sumar de urina,
gru sg si RH, TS, TC, , ex echografic, , ex ecg, se cere
rezultat de la curetaj biopsic )
-notam valoare patologica a HB 11g/DL si a HT 34%
-ex echo :Uter global marit de volum, contur
neregulat, 16/10/12 cm, prezinta mai mute formatiuni cu
caracter hipoechogen situate intramiometrial corporal cu
diametre de 5 si respectiv 3 cm si formatiune subseroasa pe
bordul uterin stang, cu diam de 4 cm )- grosime endometru
8 mm, ovar stg34/23 mm structura foliculara, laterouterin
dr formatiune chistica de 10/8cm biloculara,pereti subtiri
netezi,continut hipoecogen omogen,fara septuri
intrachistice. Fara lichid in Douglas
Chiureatj uterin histerometrie 12,5,cavitate marita
,pereti fibrosi,neregulati,endometru gros,hiperplazic
Ex hp-hiperplazie glandulo chistica nesecretorie.

mi-ar fi fost utile in stabilirea diagnosticului-exam

secret vaginala,culturi col,exam papanicolaou,exam
colposcopic,rmn.

Pe baza anamnezei, ex clinic si probe

paraclinice sustin diagnosicul de
1 ) Polifibromatoza uterina
2)Menometroragii.
3)chist ovarian dr
4)anemie hipocroma
5)obezitate gr ii.
Diagnosticul pozitiv al polifibromatozei se face pe
ex clinic- relevant-uter marit de volum, consistente ferma,
prezinta mai multi noduli cu caracteristi de noduli
fibromatos, ex echografic susstine diagnosticul
Diagnosticul diferentialal polifibromatozei:
-sarcina 14-15 saptamani complicata cu amenintare de
avort; ( ex echografic concludent pentru polifibromatoza,
nu releveaza sac gestational, pacienta este in apropierea
menopauzei, ex clinic si anamneza nu releva semne de
sarcina )
-chistul de ovar; ( ex clinic evidentiaza tumora
palpabila in fundul de sac lateral si mai multe
tumori ce fac corp comun cu uterul, . ex echo
concludent )
-glob vezical
-tumori pelvine extragenitale : tumori retroperitoneale,
tumori de colon, sigmoid, inestin subtire, mezenter. ( ex
echografic )
-rinichi ectopic ( ex echografic)

-neoplasmul cervical ( col fara leziuni,pap ,colponormale )

Diagnosticul +menometroagiilor ex clinic si
anamneza-pac sustine ca prezinta menstruatii ce dureaza
cca 7 -10zile abundente, si sangerari in afara perioadelor
menstruale-internarea din august ;
Actualmente nu pierde sange la examenul clinic;
DG diferential al sangerarilor pe cale vaginala:
- sangerarea traumatica ( sangele vine din vagin nu
din col )
- sagerarea pe corp strain intravaginal
- sangerare cervicala-cervicita displazie neoplasm
- sangerare uterina/sarcina patologie ginecologica
- salpingita seu,neo trompa
- tumori ovariene
- cauze generale--hematuria.rectoragie-tulburari de
craza sanguina-sangerari pe HTA,dz
Dg anemiei-valoare scazuta a hb si hematocritului
Este anemie secundara post episoade hemoragice
( vezi anamneza ,vezi exam clinic si hlg)
Dg dif :- anemia feripriva carentiala
-anemia hemolitaica
-anemia prin carenta de acid folic
-anemia pernicioasa ( defici de B 12,)
-anemia prin sechestrare de Fe in depozite
diagnosticul dif se pune pe frotiu de sg periferic si pe
valoarea sideremiei si a CTLF ( capacitatea totala de
legare a FE

-diagnosticul obezitatii-clinic,imc
-diagnosticul chistului de ovar-dif tumora
benigna/maligna ovariana
Etiopatogenie
In etiologia aparitiei nodulilor fibromatosi par a fi
implicati mai multi factori
-factorul ereditar, genetic
-nuliparitatea
-dezechilibre hormonale
Se discuta despre mai multe teorii implicate :
-teoria hormonala : exces de hormoni estrogeni si
un deficit de progesteron ce ar actiona asupra
celulei unice miometriale si ar face-o sa se
hiperplazieze si sa se divid-cresterea brusca in volum
a tumorilor fibromatoase in cursul sarcinii, si involutia
lor in climax ca si dupa administrare de analogi de Gn
rh de tipul dipherelin goserelin )
-teoria mezodermala,teoria vasculara
Evolutie fara tratament
-progresiva prin :
1)perpetuarea hemoragiilor, cu accentuarea anemiei
pacientei-poate merge pana la soc hemoragic
2) cresterea in volum a nodulilor fibromatosi si
compresie secundara cu aparitia unui sdr algic pelvin,

sau compresia ureterului de catre nodulul din lig larg

drept cu uretero hidronefroza secundara, compresie pe
rect sau sigmoid cu tulburari de tranzit
3 ) degenerescenta a nodulilor fibromatosi cere poate
fi :-hialina,edematoasa
-grasoasa,chistica
-calcara
-sarcomatoasa
4 ) necrobioza aseptica si septica a nodulilor, prin
trombozarea arterei nutritive principale a nodulilor
fibronmatosi -manifestata prin durere, sdr inflamator,
stare febrila )- trat antitermice ,antibiotice ,punga cu
gheata )
TRATAMENT
OBIECTIVUL-consta in a indeparta leziunilefibromioamele si chistul ovarian;astfel excludem
repetarea hemoragiei,cresterea tumorala si aparitia
complicatiilor
Tratamentul definitiv este chirurgical avand in vedere
marimea uterului ,simptomatologia varsta pacientei si
leziunea ovariana asociata, consta in histerectomie
totala cu anexectomie bilaterala.
Se cere consimtamantul informat al pacientei.
Se poate opta
-progestative de sintezatrat discontinuu pt prevenirea
hemoragiei
-pana la reechilibrare hematologica cu tratament cu
analogi de gn-rh care opresc sangerarea si fac mai

facila extirparea uterului prin scaderea volumului

tumoral.
Inainte de operatie bilant general cu consult anestezic
Clisma preoperatorie,mesaj vaginal
Profilaxie antibiotica si antromboembolica , cu
heparina 5000/ui cu 2 h inainte de inceperea operatiei
si antibiotica ex Ampicilina 2g /cefalosporine iv
bolus cu 30 minute inaite de incizie; in contextul in
care se preconizeaza o interventie chorurgicala care
dureaza mai mult de 3h sau pacienta pierde mult sange
se suplimenteaza antibioticul )
Anestezie-ag-iot
Pozitie la masa-in usoara inclinare trendelenburg
-operatia :
Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala tip
Wiart /aldrige
Principalii timpi:celiotomie meidana
pubosubombilicala,explorarea pelvisuluisia
abdomenului
PSL lig rotunde,
PSL lig lomboovariene cu Anexectomie
Sectiunea foitei anterioare a ligamentului larg si a
foitei posterioare
Sectiunea peritoneului vezico uterin cu decolarea
vezicii uterine de istm si col
Psl a uterine
Psl lig utero-sacrate
Psl lig cervico-vaginale
Sectiunea vaginului ,control hemostaza cu drenaj
Sutura vaginului

Incidente, accidente
Complicatii anestezice
-pneumonia de aspiratie
-soc la inductie cu IMA
Complicatii intraoperatorii
-hemoragice prin derapare de pediculi.
-lezari de ureter in 3 puncte ( la psl lig lomboovariene, uterine, utero-sacrate , vezica, anse
intestinale)
Complicatii postoperatorii: :
Precoce : -Hemoragice
-Seroame , hematoame ale plagii
-Infectioase : infectii de tract urinar, infectii ale
plagii
- Evisceratia
- tromboflebite
Tardive : -fistule vezico-vaginale
-Fistule vezico-ureterale
-Fistule recto-vaginale
-Eventratia
-sdr algic pelvin cronic,prolaps de bolta vaginala
Evolutia postoperatorie

-scoaterea sondei urinare a 2-a zi; daca se lasa mai mult se

face urocultura de control;-suprimare drenaj
-tratament antitromboembolic heparina 10000u/zi
-mobilizare precoce;
-pansamentul de la plaga se scoate a 2-a zi de la operatie;
-regim hidric prima zi preoperator, apoi dupa reluarea
tranzitului pentru gaze, se diversifica;
-antibiotic si anticoagulant in functie de caz
-a 7-a zi daca evolutia este buna se externeaza pacienta
-revine la suprimarea firelor la 1 saptamana
-revine la control la 1 luna postoperator si pt discutarea
exam hp/
-repaus fizic si sexual 30 zile
- tratament cu Fe pentru combaterea anemiei ( ex
glubifer 2tb/zi )
- Tratament de substituie hormonala pentru
menopauza chirurgicala cu mamografie de
control inainte
- consiliere psihologica

Prognostic
CU TRATAMENTUL DE RIGOARE, PROGNOSTICUL
PACIENTEI ESTE BUN .in acelasi timp tratamentul
chirurgical este radical suprimand functia menstruala si
inducand menopauza .

CONSIDERATIIAm prezentat cazul unei paciente diag cu fibromiom

uterin multiplu/chist

ovariandr/menometroragii/anemie
secundara/obezitate gr 2
-pacienta 43 ani,fumatoare,multipara,obeza-diag clinic si ecografic-polifibromatoza uterina,chist
ovarian dr-qb-hiperplazie glandulo-chistica nesecretorie-s-a practicat HT cu AB tip Wiart