Curs8:Boliinfectioaseasociatesarcinii

INFECIILENSARCIN

Infeciilematernofetale(IMF)suntfrecventesipotcreadificultidediagnosticitratament.
nfunciedeagentuletiologicpotfi:infeciibacteriene,cuprotozoaresauvirale.
nfunciedemomenulcontaminrii,IMFpotdeterminaavortspontan,oprireanevoluieasarcinii,
natere prematur, infecie fetal, malformaii fetale, restricie de cretere intrauterin, boli
neonatalemanifestecliniclanateresauinaparentecliniclanatere,darcusecheleneurosenzoriale
tardive.
Femeia gravida este mai receptiv la infecii dect femeia negravid datorit diminurii
capacitiifuncionalealimfocitelorT,determinatdehormoniicorionici.
Febra n timpul sarcinii trebuie privit cu mult atenie datorit riscurilor vitale pe care le
poateaveaasuprafatului,precumsidatoritfetopatiilorpecarelepotinduceuneleboliinfecioase
nsoitedefebr.Ostarefebrilinstalatcuctevazilenainteanateriiestentotdeaunaunfactor
deriscsepticpentrunounscut.

PATOGENIAINFECTRIIFTULUIDELAMAM

Infeciile ftului i nounscutului pot fi severe. Cile prin care agenii infecioi ajung de la
mamlaftpotfi:infecieamnioticascendent,infeciefetoplacentarascendent,infeciefeto
placentarhematogen(ceamaifrecvent),dupmanevreinuteroefectuatenscopdiagnosticsau
terapeutic(foarterar).
SINDROMULTORCH
1.Toxoplasmozaesteoantropozoonoz,produsdeunprotozoarToxoplasmaGondiiTG(parazit
ubicuitar), care produce n general o form de boal benign, cu excepia pacienilor imuno
deprimaisiafemeilorgravide.
Toxoplasma Gondii are dezvoltare intracelular i are drept gazd definitiv pisica, la care are loc
multiplicarea sexuat a parazitului. Omul intervine in ciclul Toxoplasmei Gondii, drept gazd
intermediar,producnduseastfelmultiplicareaasexuat.
Incidena primoinfeciei cu Toxoplasma Gondii la gravid sau la femeile tinere aflate la vrsta
procreerii este de 25/1000 gravide. Gravidele seronegative TG, aproximativ 30%, impun o
supraveghereserologiclunarpentruasurprindeoeventualprimoinfecieinsarcin.
In cazul primoinfeciei TG n sarcin, riscul de infectare a ftului este apreciat la 30%. Dintre feii
infectai1/3vorfaceinfeciiclinicmanifeste,iar2/3voraveaformesubclinice.Risculdeinfectarea
ftuluivariaznfunciedevrstasarciniilacareseproduceprimoinfeciaTG,celmaimarefiindn
1

trimestrul III. Severitatea infeciei este ns mai mare atunci cmd primoinfecia are loc in primul
trimestru.
Tablou clinic toxoplasmoza se manifest doar la 20% din gravide, caprin poliadenopatie
predominent cervical persistent, stare febril moderat 38*, nsoit de astenie fizic, faringit,
enantem bucal, erupie tegumentar maculopapuloas, splenomegalie, sindrom mononucleozic
hematologic(leucocitozculimfomonocitoz).
Formeleseveredetoxoplasmozsuntextremderare,dardeseorimortale,mbrcndaspectulunei
afectripluriviscerale.
Afectareafetalineonatalclasicsemanifestprintriadacalcificriintracerebrale,corioretiniti
hidrocefalie (1/3 din copiii afectai). 2/3 din infecii sunt nemanifeste clinic la natere i sunt
diagnosticatetardiv,nprimiianideviaprincorioretinitiretardpsihomotor.
Toxoplasmoza congenital se poate solda cu avort, natere prematur, moarte fetal in utero sau
decesneonatal.
Diagnosticulserologicserecomandafiefectuatpreconcepionalpentruadeterminaprezenasau
absenaanticorpilorspecificilagravid.Totuilamajoritateacazurilorserodiagnosticulesteefectuat
ncursulsarcinii.IgMaparenadouasptmnpostinfecie,ajungelaunmaximin23sptmni,
apoidinlunaadouascadesidisparecompletla612luni.IgGpersisttoatviaaistrbatebariera
placentar. La femeia gravida care a prezentat n primele luni de sarcin IgG i IgM pozitive, se
recomandefectuareatestuluideaviditate,careexcludeinfeciaprodusnultimele24luni.Astfel
ntructinfeciainfeciaacutsaprodusnaintedeconcepie,ftulnuprezintniciunrisc.
Tratament. n cazul confirmrii confirmrii toxoplasmozei la gravid se discut posibilitatea
ntreruperii sarcinii, n cazul primoinfeciei. Dac totui gravida dorete sarcina se recomand
spiramicina3g/zindouadozesau50mg/kg/zipnlanatere.
Profilaxie.Primar evitarea consumului de carne insuficient preparat termic, splarea riguroasa
legumelorifructelor,evitareacontactuluicuopisicnountimpulsarcinii.
Profilaxia secundara n cazul gravidelor seronegative n primul trimestru se recomand
determinarea anticorpilor anti Toxoplasma la 22 sptmni i n trimestrul III de sarcin, avnd n
vederecIgMpersistcelpuin4luninsngelematern.
2.Infecia rubeolic. Rubeola este o boal eruptiv, contagioas, viral, specific omului, care n
marea majoritate a cazurilor are o evoluie benign, dar poate avea un impact sever la femeia
gravida,cuefectteratogenasupraftului.
Etiologievirusulrubeolic,careesteunvirusARNdinfamiliaTogaviridae.
Rezervoruldevirusesteexclusivuman,sursadeinfeciefiindreprezentatdebolnavulderubeol,
(contagios prin secretiile nazofaringiene cu o sptmn naintea erupiei i o sptmn dup
erupie)inounscutulcurubeolcongenital(contagiostimpde612luni).
Calea de transmitereeste aerogen (rubeola dobndit, transmitere orizontal) si transplacentar
(transmiterevertical).
2

Consecineleinfecieirubeolicelagravidpotfi:avortspontan,oprireanevoluieasarcinii,natere
prematur, rubeol congenital care determin sindrom malformativ sau rubeol congenital
evolutiv.
Risculdemalformaiifetalevariaznfunciedevrstagestaionallacareaaprutinfecialamam.
n cazul infectrii tardive a mamei, riscul de malformaii este mic, dar persist riscul de infectare
cronicaftuluiiderubeolcongenitalevolutiv.
SindromulmalformativGreggcuprindeleziuniauditive,ocularesicardiace.
Rubeola congenital evolutiv determin leziuni pluriviscerale evolutive, care pot regresa sau pot
evoluacusecheledefinitive.Nounscutulprezintcelmaifrecventrestriciedecretereintrauterin
iestecontagiosaproximativ6lunidupnatere.1/3dintreaceticopiimornaintedevrstade1
an.
Diagnosticdelaboratorhemoleucogramaleuco/neutropenie,limfocitoz.Diagnosticulserologic
trebuie efectuat n caz de erupie rubeoliform, gravid care a intrat n contact cu un contact de
rubeol,diagnosticulunorformeatipicesauaunorcomplicaiiderubeol.
Dacsaconfirmatrubeolancursulsarcinii,gravidatrebuieinformatasuprariscurilorasupraftului
iaposibilitiidentrerupereasarciniinfunciedevrstasarcinii.
DiagnosticulprecocealinfecieifetalesestabileteprinidentificareaIgMRubelladinsngelearterial
fetal,obinutprincordocentezsubghidajecografic.
Profilaxie singura metoda de lupt mpotriva rubeolei congenitale. Dintre infeciile cu risc
teratogen,rubeolaestesinguracarebeneficiazdeoprofilaxieeficace,graievaccinuluiantirubeolic.
Proteciaindividualpresupunevaccinareatuturorfemeilorlanceputulperioadeideprocreere,cu
condiiaadministrriivaccinuluinabsenasarcinii,iaobineriiuneisarcinidup3luni.
Imunoglobulinelespecifice,administratedupcontactulinfectant,auunrezultatincertnprevenia
rubeoleicongenitale.
Protocol. Gravidele trebuie obligatoriu testate serologic pentru rubeol cu ocazia primului control
prenatal.ncazuluneigravideseronegative,serecomandsupraveghereaatentagravideinprimul
trimestrudesarcinirepetareaperiodicaserologieipentruasurprindeoeventualseroconversie.
ncazulncareogravidseronegativaintratncontactcuunsubiectcuinfecieacutsauatunci
cndapareoinfecierubeoliform,seefectueazdozareaanticorpilorhemaglutinoinhibani(HAI)si
IgM n dinamic, la 2 sptmni. Creterea de 4 ori a titrului de anticorpi HAI sau prezenta IgM
antirubeolice,semnificinfecieacutrubeolicamameiiriscmajordeinfectareaftului.
3.Infeciacucitomegalovirus(CMV).Esteubicuitar,afectnd5085%dinpopulaiaadultindiferent
de statusul socioeconomic i locaia geografic.Este cea mai frecventinfeciematernofetal,
afectnd0,22%dinnounscui.
Etiologie CMV este un virus din familia Herperviridae. Asemntor altor virusuri herpetice, CMV
produceoinfecielatent,careareurmtorulciclubiologic:
a. PrimoinfeciaCMVarelocncopilrie,fiindnmajoritateacazurilorinaparentclinic.
3

b. CMVpersisttoatviaanstarelatent.
c. nanumitecondiii pot apreaepisoade de reactivare, ncursulcroravirusulesteexcretatprin
saliva, urin, secreiicervicale. Reactivrile CMV suntasimptomatice, dar se pot nsoi de
viremiisecundare,diseminarehematogenitransplacentar.
Rezervorul de virusesteexclusivuman, iartransmiterea CMV impune un contact interumanstrns.
Celmaifrecventinfecia se produce n prima copilrie, intrauterin, intrapartumsau postpartum
prinlactaie.
FrecvenaprimoinfecieiCMVafecteaz4%dingravide.Infeciapoateficompletasimptomaticsause
manifestcomunprinunul din simptomele:febr, fatigabilitate, pneumonie uoar, faringit sau sau
sindromdehepatocitolizuoar.Simptomelepotapreaintrunintervalde 960zilede laprimo
infecie.
GravidelecuprimoinfecieCMVauunriscde40%detransmiterelaft.Risculmajorparea
fipentrugravidelecareaufcutinfecianultimele6luninaintedeconcepie,morbiditateafetal
fiinddeosebitdesever.Deitransmitereatransplacentarnuesteuniversal,nprimajumtatea
sarciniiftulestecelmaiadeseainfectat.
Infecia fetal CMV mbrac mai multe forme. Doar 56% dintre nounscuii infectai prezint
manifestridetipulsindromuluiinfecieigeneralizate,hipotrofiefetal,microcefalie,retardmintali
motor,hepatomegaliesauchiardecesneonatal.
Nounscuii oligosimptomatici vor dezvolta n primii ani de via hipoacuzie/surditate,
defectedevedere,retardmintal.
Diagnostic.Manifestrileclinice aleprimoinfeciei CMVla gravidsuntrar surprinseipotmbrca
mai multe tablouri: sindrom febril prelungit (3840*, n platou, care persist 15 zile), sindrom
mononucleozicnonEpsteinBarr,hepatitsubclinic.
Diagnosticul paraclinic la gravid este serologic i se bazeaz pe evidenierea anticorpilor
antiCMVdetipIgMiIgG.DiagnosticuldelaboratoralalinfecieiCMVlaft,sestabileteserologic
(bazatpeevideniereaIgMantiCMVnsangelefetal,dupsptmna22desarcin)sauvirusologic
prinevideniereavirusuluinlichidulamniotic,peculturicelularemetodadeelecie.
Tratament n prezent nu exist un tratament specific sau vaccin pentru infecia CMV la femeile
sntoasesaugravide.
4.Herpesul genital. Exist dou tipuri antigenice de virus herpes simplex (VHS), tip 1 i 2, foarte
asemntoare morfologic i antigenic. VHS1 determin n majoritatea cazurilor infecii orale i n
15% din cazuri leziuni cutaneomucoase genitale. VHS2 afecteaz predominant zona genital, dar
poatedeterminaileziuniextragenitale.
Ciledetransmitereainfecieidelamamlaft/nounscutsunt:
1. Cale de transmitere intrapartum, n 90% din cazuri datorit pasajului ftului prin filiera
genitalamamei,determinndherpesulneonatal.
2. Prepartum(transplacentar),n5%dincazuriinfecieinutero
4

3. Postnatal,n5%dincazuri,princontactulapropiatcumamapurttoaredeleziuniherpetice
activesauexcretoareasimptomaticedeHSV.
Virusulestecantonatdeobiceisubformlatentnneuroniiganglionarisacraiitrigeminali.
Tabloulcliniclagravidinfeciagenitalherpeticpoatembrcapatruformecliniceherpesgenital
primar, nonprimar, recurenti asimptomatic. Cele mai frecvente manifestri sunt de tipul vulvo
vaginitei herpetice, iniial cu mici vezicule, care conflueaz n leziuni buloase sau ulcerative ntinse
pnlanivelulperineuluiianuluiinterfesier,foartedureroase.
Herpesulneonatal.Ceamaifrecventformclinicconstnafectareapielii,ochilorigurii.Semai
potconstataformeclinicecuafectareaSNCsauherpesdiseminatneonatal,cembractabloulunei
septicemiineonatalecuafectrimultiviscerale.
Diagnosticulparaclinicpoatefivirusologic,serologicicitologic.
Tratamenticonduit.ncazulprimoinfecieisimptomaticenprepartumsaunultimultrimestrude
sarcin, se recomand tratamentul mamei cu acyclovir i.v. i extragerea ftului prin operaie
cezarian, naintea ruperii membranelor sau n maxim 46 ore de la ruperea membranelor. Riscul
maxim de transmitere la ft este n cursul primoinfeciei materne n prepartum. Primoinfecia
herpeticmaternestecliniczgomotoas,uordediagnosticat,faptcarepermiteaplicareamsurilor
profilacticeeficienteextragereaftuluiprincezarianpentruaevitacontactulcufilieragenitala
mamei. Riscul minim de transmitere la ft este atunci cnd gravida nu are antecedente de herpes
genital i nici leziuni genitale n prepartum. Aceasta este eventualitatea clinic cea mai frecvent
ntlnit i de aici se recruteaz 2/3 din cazurile de herpes neonatal. Se apreciaz ca 0,11% din
gravide sunt excretoare asimptomatice de HSV. Stresul reprezentat de sarcin favorizeaz
reactivareaHSViapariiaderecurenesimptomaticesauasimptomaticenprepartum.
Cndgravidaareorecurensimptomaticnprepartum,risculdecontaminareaftuluin
timpulnateriiestede25%iserecomandnatereaprinoperaiecezarian.
Cnd gravida sau partenerul ei au antecedente de herpes genital, fr leziuni genitale n
timpulsarcinii,seimpuneefectuareanprepartumaunuiexamenatentalvulvei,vaginuluiicolului,
nscopuldepistriiunorleziunisugestivepentruherpes.nprezenaacestoraserecomandculturi
sauPCRpentruHSV.Dacacesteasuntpozitive,serecomandnatereaprincezarian.
INFECIACULISTERIAMONOCYTOGENES(LM)
EtiologieLMesteunbacilgrampozitiv,mobil,nesporulat,microaerofil,ubicuitar,careptrunden
organism pe cale digestiv, traverseaz intestinul la nivelul plcilor Payer i ajunge n ganglionii
limfatici i n circulaia sangvin. Principalul organ int este ficatul, unde LM se multiplic n
interiorul hepatocitelor. Liza hepatocitelor duce la eliberarea bacteriilor intrecelulare i la o
bacteriemieprelungit,ncursulcreiapotfiinfectateplacentaisistemulnervoscentral.
LM este puin patogen pentru adultul sntos, dar ea produce infecii severe n caz de
imunodepresie fiziologic (nounscut, gravid) sau patologic (hemopatii maligne, transplante de
organe).

Rezervorul natural al LM este reprezentat de mediul exterior (sol , ap, plante, silozuri), de
unde omul se poate infecta pe cale digestiv. Boala este ubicuitar, apare mai ales sub form de
cazuri sporadice n urma ingestiei unui aliment contaminat (lactate, preparate de carne, fructe,
pete).
Listerioza maternofetal poate afecta cuplul mamft pe toat perioada sarcinii, putnd provoca
avort,natereprematur,moarteinuterosauinfecieneonatalseveridecesneonatal.
Contaminareaftuluidelamamsepoateface:
1.

Antenatal pe cale sangvin transplacentar sau pe cale ascendent transmembranar. n

placentaparabcesecuLM,delacaresepoateinfectalichidulamniotic.Esteceamaifrecvent
caledeinfectareaftului,ncursuluneibacteriemiimaternecarepoatefiexprimatclinicprin
febr,frisoane,curbatur.

2.
3.

Intranatalprincontactuldirectalnounscutuluicufilieragenitalinfectatamamei.
Postnatal, infecie iatrogen, cnd nounscutul este infectat dup a 4a zi de via, prin
contactulcumaterialecontaminate.
Forme clinice la gravid. Listerioza la femeia gravid este greu de diagnosticat deoarece ea
mbracnmajoritateacazurilor formecliniceneltoare:tulburridigestivenespecifice,stare
febril izolat i pasager cu aspect pseudogripal. Oriceepisodfebrilfrcauzevident,
survenitnsarcin,
trebuiesuspectat
de
listerioziinvestigatprinefectuarea
de
hemoculturirepetate.
Listerioza matern netratat are consecine grave asupra ftului, n funcie de vrsta
gestaional la care survine infecia: avort precoce atunci cnd infecia este dobndit n
trimestrele I i II, hipotrofie fetal i natere prematur atunci cnd infecia survine tardiv,
infecieneonatalseveratuncicndsurvinenprepartum.
Formeclinicelanounscut:2formeclinicedistincteformaprecoce,numitigranulomatoz
septicinfantiliformatardivsaumeningee.
Diagnosticuldelaboratorestebacteriologiciserologic.Dgdelaboratorasigurcertitudinean
diagnosticullisteriozeiisebazeazpeizolareaiidntificareaLMdindiferiteprodusepatologice
(hemocultur,lichidcefalorahidian,placentncazulsindromuluifebrilaprutintrapartum).
Tratamentul se efectueaz cu aminopeniciline asociat cu aminoglicozide (ampicilina 612g/zi +
gentamicina2mg/Kgc/zi),15zile,pentruaobineunefectbactericidnecesarnformelesevere
delisterioz.LMprezintorezistennaturallatoatecefalosporinele.
Profilaxie avnd nvedere gravitatea listeriozei neonatale,profilaxia infeciei neonatale este
esenial.Sebazeazperespectareadectregravidaunorregulideigienalimentarcares
previninfectareacuLMncursulsarcinii,efectuareasistematicdehemoculturipentrufiecare
episod febril aprut n cursul sarcinii, diagnosticarea i tratarea precoce a fiecrui episod
bacteriemicpseudogripalalgravidei,cuampicilin612g/ziI.V.

INFECIILEURINARENSARCIN
Tulburriletractuluiurinarsuntrelativfrecventntlnitensarcin.Uneledintreacesteapreced
sarcina,naltecazuri,modificrileindusedesarcinpotconducelaapariiasauagravareaunor
afeciuni,cumarfirisculcrescutdepielonefrit.
Modificrileaparatuluiurinarnsarcinanormal.Caurmareamodificrilortubularerenaledin
sarcin este sczut reabsorbia tubular a glucozei, ceea ce conduce la glicozurie pentru
aproximativ 70% dintre femeile gravide. Dilatarea tractului urinar reprezint o alt modificare
obinuitnsarcin.Sistemulpielocalicealrenaliureterelesedilatprogresivpreponderentpe
parteadreapt.Dilataiapielocalicealpoatepersistanperioadaimediatpostpartum.Dilatarea
fiziologic a ureterelor ncepe de la 6 sptmni gestaionale i atinge maximul la 2224 de
sptmni. La nivelul vezicii urinare modificrile includ un trigon vezical mai larg, congestie
vascular crescut, i presiune crescut. Uretra este cu 20% mai lung i prezint o presiune
crescutdenchidere.Toateacesemodificrimecanicecontribuielastazaurinarilacreterea
refluxului vezicouretral. Modificrile la nivelul tractului urinar pot fi responsabile pentru
cretrea riscului de infecii urinare n sarcin. Efectele mecanice determinate de creterea
uterului i relaxarea musculaturii netede ca urmare a modificrii mediului hormonal induc
urostaz,golireaincompletaveziciiireflux.nplus,glicozuriafavorizeazcretereabacterian
ntimpcevalorileurinarecrescutedeprogesteroniestrogendiminueazfunciiledebarierla
adeziuneabacterianaleuroteliului.

Infeciiletractuluiurinarinferior
Colonizarea introitului vaginal i a regiunii periuretrale de ctre Enterobacteriaceae i bacterii
Gram pozitive de la nivelul tractului gastrointestinal reprezint primul pas n contaminarea
tractului urinar inferior la femei. Bacteriile ascend n vezica urinar prin intermediul uretrei
scurtecaracteristicfemeilor,incidenabacteriurieiasimptomaticefiindde27%,similarcelei
delafemeilenegravide.
Bacteriuria asimptomatic este definit drept creterea a 105 sau a mai multor uniti
formatoare de colonii (UFC) pe ml de urin a unui singur patogen urinar din jetul mijlociu al
primeiurinilaofemeiefracuzeurinare.ncazulncareurinaesteobinutprincateterizare
sau nu este prima urin chiar i niveluri de 102 pot reprezenta bacteriurie semnificativ.
Modificrile la nivelul tractului urinar din cursul sarcinii determin creterea tendinei de
progresiunectreoinfecieatractuluiurinarinferior(cistit)careulteriorpotascensionapentru
a cauza pielonefrit. Odat cu instalarea infeciei pacienta devine simptomatic i examinarea
urinii indic piurie, proteinurie i hematuie n aproximativ 50% din cazuri. Cistitele acute
afecteaz12%dinsarcini.
Simpomele sugestive pentru infecii ale tractului urinar sunt disuria, frecvena micional
crescut, nicturia, dificulti de golire, incontinen de urgen, durere suprapubic i urin
tulbure cu miros neplcut. Totui, aceste simptome sunt prezente n mod frecvent la gravide
sntoase,iardiagnosticultrebuieconfirmatprinmicroscopieiurocultur.

Motivulscreeninguluipentrubacteriuriensarcinestefaptulcnabsenatratatamentului25
30%dintrepacientelecubacteriurieasimptomaticvordezvoltapielonefrit.Pacientelecurisc
crescut de pielonefrit sau afectare renal (infecii urinare anterioare, diabet zaharat,
hemoglobinopatii,nefropatii,deficiteimune,disfunciineurologice,calcului,anomaliianatomice
ale sistemului urinar) vor fi supuse screeningului pentru bacteriurie asimptomatic la 46
sptmni. Unele studii au asociat bacteriuria asimptomatic cu un risc crescut de natere
prematur i de greutate sczut la natere. Sa demonstrat c tratamentul bacteriuriei
asimptomaticescadeincidenanaterilorprematureiagreutimicilanatere.
CeimaicomunipatogeniurinarisuntbacteriileGramnegativeprecumEscherichiacoli(80%din
cazuri), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter i specii de Pseudomonas. Ali patogeni
urinaripotfibacteriiGrampozitiveprecumStaphylococcusSaprophyticus(ceamaicomunG+),
Staphylococcusepidermidis,enterocociistreptococidegrupB.
Pentrutratamentulbacteriurieiasimptomaticesauaunuiprimepisoddecistitserecomand
Nitrofurantoin100mgdedouoripezitimpde7zile.Estenecesarouroculturdecontrolla2
sptmni. ntruct la 33% dintre pacientele cu cistit infecia este recurent se recomand o
cur de 10 zile cu un antibiotic de linia a IIa ales pe baza uroculturii cu antibiogram.
Reinfeciile indic necesitatea instituirii unui tratament antibiotic supresiv cu doz mic zilnic
care nu va fi iniiat pn se obine o urocultur negativ. Profilaxia pe termen lung include
100mg Nitrafurantoin sau 250 mg Cefalexin pe zi administrate oral seara. Quinolonele vor fi
evitatensarcincaurmarearisculuideartropatiilacopiicuexpunereintrauterin.
Pielonefritaacut
Infecia renal este cea mai frecvent complicaie medical grav a sarcinii. Pielonefrita este
cauzapricipaldeocsepticdincursulsarcinii.
Pielonefrita acut implic partea superioar a tractului urinar. Peste 80% dintre paciente se
prezint cu durere lombar, febr, frisoane i sensibilitate la niveul unghiului costovertebral.
Alte simprome potfi mialgiile, cefalee, confuzie. Jumtate din cazuri auasociate simptomede
iritaie a tractului urinar inferior (disurie, urgen micional, poliurie) la grea, vrsturi i
anorexie.
La examenulobiectiv seconstat sensibilitatecostovertebral unilateral sau bilateral.
Rinichiul drept este afectat cel mai frecvent din cauza modificrilor obstructive de mai mare
amploare pe partea dreapt ca urmare a dextrorotaiei uterului i a vaselor ovariene drepte.
Cele mai multe cazuri antepartum survin n ultimele dou trimestre de sarcin, probabil ca
urmareamodificrilorobstructive.
Lipsainstituiriiprompteatratamentuluiareconsecinegravepentrumamift.
Pacientele suspecte de pielonefrit acut necesit spitalizare. Testele de laborator vor include
hemogram complet, dozarea creatininei serice, a ureei, dozarea electroliilor, a lactat
dehidrogenazei,sumardeuriniurocultur.Hemoculturaesteindicatlapacientelecufebr
mare (mai mult de39,4 C), tahicardie sau hipotensiune. In prezena dispeei sau tahipneei se
recomandradiografiepulmonar.

Ca parte a tratamentului hidratarea intravenoas pentru restabilirea diurezei este esenial.

Pnlaobinereaantibiogrameiantibioterapiaseinstituieempiric,cucefalosorinegeneraiaII,
III sau un antibiotic de spectru larg. n cazul administrrii de medicamente nefrotoxice va fi
monitorizatnivelulcreatinineiserice.
HEPATITELEACUTEVIRALE
HepatitacuVHB
Hepatita viral de tip B reprezint o problem global de sntate cu 2 miliarde de persoane
infectate,350demilioanedebolnavicronicii600000dedeceseanual.nunelezonedinAsia810%
dinpopulaiaadultesteinfectatcroniccuVHBiarcancerulhepaticafecteaz,dreptconsecin,un
procent important dintre femei. Susceptibilitatea unei persoane infectate cu VHB de a dezvolta
hepatitacronicestedependentdevrstainfectrii.Astfel,lacopiiiinfectainperioadaneontal,
nabsenaterapieiprofilactice,procentuldecronicizareestede7090%.
Etiologie Hepatita B este cauzat de un hepadnavirus, fiind diferit de celelalte hepatite prin
perioadalungdeincubaie16luni,prinprezenasimptomelorextrahepaticela20%dintrepacieni
(artralgii,mialgii,erupiicutanatedeterminatedecomplexeleantigenanticorp)iprindetecareade
markerisericispecifici.
TablouclinicInfeciaacutcuHVBproduce,deobicei,simptomatologiepuinmarcat,numai30%
dintre paciente prezentnd icter, grea, vrsturi i disconfort abdominal n etajul superior. De
obicei, simptomatologia se remite dup cteva sptmni. Aproximativ 1% dintre gravidele cu
infecie acut cu VHB pot dezvolta insuficien hepatic fulminant. Nu au fost observate efecte
teratogenealeinfecieimaternecuVHBnpofidaevidenieriiinfectriiviraleaplacentei.
RatatransmiteriiverticalencursulinfecieimaterneacutecuVHBdepindedevrstadegestatie.n
cazulncareinfeciamaternsurvinencursulprimuluitrimestrupnla10%dintrenounscuivor
fi infectai;8090%dintrenounscui vorfi pozitivipentruAgHBsdacinfecia matern survinen
cursul celui deal treilea trimestru. Sarcina nu exacerbeaz evoluia infeciei cronice cu VHB i nu
influeneazviremia.
RisculdeinfecieintrauterincuVHBedeterminatdemaimulifactoriprintrecareniveluldeADN
viral, vrsta gestaional, integritatea placentar i eventuala susceptibilitate genetic a ftului.
Dintre terapiile disponibile sunt menionate imunoglobulina specific, vaccinarea i tratamenul cu
lamivudincarepoateobinesupresiareplicriivirale.
Oportunitatea de a furniza o protecie aproape complet mpotriva infeciei perinatale cu VHB
conduce la necesitatea depistrii purttoarelor de VHB n vederea administrrii n timp util a
profilaxiei neonatale combinate. Schema de profilaxie a infeciei cu VHB la nounascui include
administrareadeimunoglobulinespecificeantiHBsnprimele12oredupnatereiadministrarea
concomitent a primei doze de vaccin urmat de nc 2 rapeluri vaccinale. Nu sa demonstrat o
corelarentrecaleadenatereiriscultransmiteriiperinataleaHVB.
HepatitacuVHC

Etiologie Virusul hepatitei C face parte din familia Flaviviridelor i este un virus ARN unicatenar.
Modul de transmitere este similar celui al hepatitei B, cu o pondere mai mic n ceea ce privete
transmitereasexualntructaceastcaleestemaipuineficient.Afostobservat,ns,creterea
de5oriarateidetransmitereainfecieincazulasocieriiHVCcuHIV.InfeciaacutcuVHCsurvine
dupoperioaddeincubaiede3060dezile.Aufostidentificate6genotipuriviralei50subtipuri.
Tablou clinic cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Infecia cu VHC poate determina
fatigabilitate, durere abdominal, anorexie sau icter. Cazurile de hepati fulminant sau de
insuficienhepaticsuntfoarterare.Afectareahepaticcronicsurvinela7585%dintrepacieni.
PrevalenainfecieicuVHCestede0,32%.Screeningulprenatalderutinnuesterecomandatprin
prisma lipsei unui tratatment sigur dovedit, ns este important pentru identificarea gravidelor
seropozitive VHC, n scopul urmririi nounscutului i al tratamentului ulterior al mamei i nou
nscutului.
ngeneral,sarcinanuafecteazsemnificativcursulclinicalinfecieiacutesaucronicecuHVC.Afost
demonstratscdereanivelurilordetransaminazepemsurcesarcinaprogreseaz;deasemenea,
infeciacuVHCpoatealteracursulsarcinii.nplus,afostasociatunrisccrescutdecolestaz.
Transmiterea vertical a VHC variaz ntre 27%. Viremia matern ( ARN viral) n preajma
momentului nateriieste un reper importantndeterminareatransmiterii. Pacientelecu coinfecie
HIViHVCauunriscmaimaredetransmitereperinatal.
Conduitaobstetricalpersistcontroverselenceeaceprivetecaleaindicatdenaterentruct
nuexistdateconcludente.
Tratamentribavirinaestecontraindicatnsarcincaurmareaefectelorteratogene.Alptareaeste
contraindicat mai ales prin prisma factorilor de risc asociai, cum ar fi HIV, dar nu sunt date
concludentenceeaceprivetetransmitereainfecieiprinalptare.

10