ASTMUL BRONSIC :

atacul acut de astm

Decembrie 2007-2008

ASTMUL BRONSIC :
atacul acut de astm
Astmul bronsic : definitie,
etiologia(atopia, factorii trigger),
patogenia
Atacul acut de astm : definitie,
clasificare, manifestari clinice si
paraclinice, factorii de risc pentru atacul
fatal, evaluarea severitatii (clinic si
paraclinic), principii de tratament
(terapia farmacologica, criterii de
internare, evaluarea raspunsului la
tratament)

Astmul bronsic : definitie

Astmul bronic (AB) este o afeciune
inflamatorie cronic a cilor aeriene care se
exprim clinic prin crize de dispnee
paroxistic, wheezing i tuse, precedate de
constricie toracic.
Astmul bronic este un sindrom de obstrucie
bronic reversibil, spontan sau dup
tratament, cu simptomatologie intermitent,
episoadele acute fiind separate, cel puin n
stadiile iniiale, de perioade de remisiune
asimptomatice clinic i funcional.

Astmul bronsic : etiologie

Etiologia este necunoscut, probabil
multifactorial : un factor etiologic
necunoscut determin o inflamaie
cronic a mucoasei bronice care
provoac la indivizii susceptibili, sub
aciunea factorilor trigger din mediu,
crize de bronhoobstrucie (ngustarea
difuz a cilor aeriene) deseori
reversibil, n cadrul unei
hiperreactiviti bronice la stimuli
multipli.

Astmul bronsic : etiologie

Susceptibilitatea anumitor indivizi de a face boala
sau atopia sau diateza atopic este particularitatea
acestor persoane de a raspunde la stimuli
antigenici (numii alergeni) printro secreie
crescut de IgE.
Prevalena atopiei n populaia general este
de 3040% :
dar numai jumtate din persoanele atopice sunt
simptomatice (dermatita, rinita, conjunctivita)
doar 1 din 6 persoane atopice vor dezvolta astm
bronic.

Astmul bronsic : etiologie

Factorii trigger sunt factori de mediu, n
general cunoscui, care declaneaz
crize de bronhoobstrucie.
Ei sunt reprezentai de :

alergeni,
medicamente, conservani,
infecii,
efort fizic, etc.

Astmul bronsic : etiologie

Factorii alergici :

majoritatea ptrund n plmn pe cale aerian

declaneaz un rspuns bronhoconstrictor bifazic: un
rspuns imediat, n cteva minute, i un rspuns tardiv n
610 ore sau mai mult (rspunsul tardiv apare n 3050%
din cazuri).

Factorii farmacologici :

medicamentoi (aspirin, betablocanii)

nemedicamentoi (sulfii utilizai pentru conservare,
colorani)

Factorii psihoemoionali
Factorii profesionali.

Enzimele biologice (detergeni, enzimele pancreatice),

prafurile organice (fermieri, cresctori de animale),

Astmul bronsic : etiologie

Infecii :

in special infeciile virale i cea cu mycoplasma

produc chiar la o parte din persoanele sntoase
(10%) o hiperreactivitate bronic tranzitorie care
dureaz cteva sptmini.

Efortul fizic :

accesul de astm apare la 510 minute dup ncetarea

efortului, n special cnd acesta este efectuat n
atmosfer de aer rece i uscat.

Factorii de mediu i poluarea atmosferic :

ozonul, dioxidul de azot, dioxidul de sulf n cantitate

mare;
polenul poate fi considerat un factor de mediu a crui
concentraie crete sezonier.

Astmul bronsic : patogenie

Bronhoobstrucia se produce prin:
constricia musculaturii netede a arborelui
traheobronic care reprezint cel mai
important element al obstruciei bronice;
hipersecreia de mucus i invadarea
lumenului bronic cu un lichid vscos,
aderent (mucus, proteine plasmatice, celule
inflamatorii, celule epiteliale descuamate)
care formeaz dopuri gelatinoase;
edemul mucoasei i submucoasei

Astmul bronsic : manifestari clinice

Criza simpl de astm este o criz de dispnee paroxistic
de tip expirator, predominant nocturn nsoit de tuse
i wheezing, precedat de senzaie de constricie
toracic.
Starea de ru astmatic reprezint o situaie dramatic
survenit n evoluia astmului bronic cu pericol
potenial de moarte. Poate avea diverse forme
simptomatice:

se manifest de cele mai multe ori ca o criz prelungit

(peste 48 ore), sever, rezistent la tratamentele uzuale;
mai rar starea de ru astmatic se poate instala brutal cu
aspect de detres respiratorie cu risc vital imediat (minute,
ore); acest tablou se poate vedea n particular n timpul
astmului la aspirin.

Puseele de exacerbare ale AB :

principii de tratament
1. Evaluarea severitatii atacului de AB
2. Utilizarea precoce si repetata a beta-agonistilor cu durata
scurta de actiune; in formele severe de exacerbare
utilizarea concomitenta a anticolinergicelor (ipratropium)
poate fi luata in considerare
3. Initierea corticoterapiei sistemice daca nu exista un
raspuns imediat si satisfacator la administrarea betaagonistilor cu durata scurta de actiune pe cale inhalatorie
4. Evaluarea obiectiva frecventa (la1-2h) a raspunsului la
tratament pana la instalarea sustinuta a remisiei atacului
5. Internarea pacientilor care nu raspund dupa 4-6h de
tratament si supraveghere in UPU
6. Educarea pacientilor despre principiile of selfmanagement in recunoasterea precoce si tratarea
atacurilor de AB recurente la domiciliu

Puseele de exacerbare ale AB :

factori de risc pentru atac fatal

Exacerbari anterioare severe (eg, intubatie sau

internare in ATI)
Doua sau mai multe spitalizari pentru AB in anul trecut
Trei sau mai multe prezentari in urgenta in anul trecut
Spitalizari sau prezentari la urgenta pentru AB in luna
anterioara
Utilizarea a peste doua tuburi de beta-agonisti cu durata
scurta de actiune pe luna
Difficulty perceiving asthma symptoms or severity of
exacerbations
Saracie , inner city residence, folosirea drogurilor ilicite,
probleme psihosociale majore
Comorbidititati cum ar fi boli cardiovasculare , boli
pulmonare cronice sau probleme psihiatrice

Puseele de exacerbare ale AB :

evaluarea severitatii atacului de AB

manifestarile clinice : sunt absente in 50% din cazurile de atac sever

Dispnee cu ortopnee si tahipnee>30 respiratii/minut sau
bradipnee<8resp/min
Dificultatea de a vorbi si a tusi
Tahicardie >120/min

Mobilizarea musculaturii accesorii (contractia

permanenta a sternocleidomastoidienilor)
Puls paradoxal (scaderea amplitudinii pulsului
cu>20 in inspir si a TA sistolice cu>12mm hg in
inspir)
Transpiratiile profuze

Alterarea starii de constienta

Cianoza intensa
Silentium respirator, torace blocat in inspir
Respiratie paradoxala cu inversarea cursei diafragmatice

Puseele de exacerbare ale AB :

evaluarea severitatii atacului de AB

Parametrul care se msoar n criza acut de
astm este debitul expirator maxim instantaneu
(PEF)

PEF : valoarea maxim a fluxului aerian

atins n cursul expiraiei forate i maxime,
exprimat n l/min.
PEF < 200 L/min : indica obstructie severa
Exist debitmetre portative, de construcie
simpl, utilizabile n orice cabinet sau la
domiciliu i care nu solicit pentru
efectuarea msurtorii un efort deosebit din
partea bolnavului

Puseele de exacerbare ale AB :

evaluarea severitatii atacului de AB

Modificarile gazelor sanguine :

Masurarea gazelor sanguine in astmul acut se recomanda in :

Dispnee persistenta in ciuda tratamentului bronhodilatator
PEF <25% din normal
Determinarea gazelor in sange este recomandata cand VEMS sau PEF
este<40% din valoarea bazala sau cand PFR nu pot fi masurate
Pacientu f. bolnav care nu poate efectua determinarea PEF

Hipoxemia severa (arterial PO2 <60 mmHg, SaO2 <90 %)

Este neobisnuita in timpul atacului de AB
Cauza de complicatie severa sau moarte
Pulsoximetria : metoda neinvaziva de screening pentru hipoxemie

Hipercapnia :
Normo sau hipercapnia : semn de severitate (hiperventilatia din criza de
AB induce de obicei hipocapnie)
In absenta medicatiei depresoare a centrului respirator (narcotics or
sedatives), hypercapnia apare numai cand PEF scade <25% din normal

Puseele de exacerbare ale AB :

evaluarea severitatii atacului de AB

Radiografia pulmonara
Recomandari :
suspiciune de complicatii
febra >38.3C, leucocitoza, durere toracica
neexplicabila, hipoxemia

risc crescut de comorbiditati :

Droguri iv, imunosupresie, convulsii recente,
cancer, ICC

Puseele de exacerbare ale AB :

evaluarea severitatii atacului de AB

Radiografia pulmonara
Modificari uzuale :
Hiperinflatie pulmonara

Modificari neobisnuite (~2%)

Pneumotorax
Pneumomediastin
Pneumonia
Atelectazia

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
TRATAMENT :
Obiective :
reversibilitatea rapida a obstructiei : obstructia
este rapid ameliorata prin administrarea de
bronhodilatatoare sau instituirea precoce a
glucoterapiei sistemice
corectia, daca este necesar, a hipoxemiei si a
hipercapneei :

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Beta adrenergice cu durata scurta de actiune :
Albuterol (ventolin)
2.5 - 5 mg in flux continuu (also called "handheld" or "updraft") prin nebulizare la fiecare 20
minute pentru primele 3 doze , apoi 2.5 - 10 mg
la fiecare 1-4h daca este necesar
4-8 pufuri la 20 de minute in primele 4h, apoi la
fiecare 1-4 h la nevoie
nebulizare continua cu 10 - 15 mg la 1ora pentru
pacientii foarte severi

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Ipratropium :

in asociere cu beta adrenergice la pacientii

cu exacerbari severere care se prezinta in
urgenta si nu sunt spitalizati
nebulizare: doza de ipratropium pentru
nebulizare este 500 mcg la fiecare 20
minutes pentru 3 doze, apoi la nevoie
MDI : pana la doza de 8 inhalatii (18 mcg
per puff) la fiecare 20 de minute, apoi la
nevoie pana la 3h

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Corticoterapia sistemica :
administrare precoce
recomandata pacientilor cu exacerbari
moderate/severe (peak expiratory flow <70
percent or peak expiratory flow <40 percent of
baseline), sau pacientilor la care beta-agonistii cu
durata scurta de actiune nu au corectat complet
scaderea peak flow
pacientii care dezvolta exacerbari sub corticoterapie
orala zilnica sau alternativa
doza optima : echivalentul la 40-80mg/zi de
prednison in 1-2doze (peak serum levels achieved at one
hour after ingestion)

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Corticoterapia sistemica parenterala
intravenoasa :
RECOMANDARI :
Raspuns nesatisfacator la corticoterapia orala
patients who present with impending or actual respiratory
arrest
DOZE :
Metilprednisolon :
125mg (la fel de eficiente ca dozele masive de 500mg);
significantly smaller doses (eg, 60 to 80 mg) may
even be sufficient.

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Corticoterapia sistemica parenterala
intramusculara :
Methylprednisolone (160 mg) cu durata lunga de
actiune (depomedrol) cu administrare intramuscular
( are rezultate similare in prevenirea recaderilor cu
methylprednisolone pe cale orala 20 mg PO once daily
for eight days)
Administrarea im se recomanda pacientilor fara acces la
medicatia orala sau cu risc crescut de noncomplianta

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Durata tratamentului :
Variabila in functie de pacient si de
severitatea atacului
Vizeaza rezolutia completa a simptomelor si
revenirea la functiile pulmonare bazale :
pentru atacurile care au necesitat spitalizare :1014zile sau rezolutia simptomelor si cresterea PEF
>70% din valoarea bazala
Scaderea progresiva dozelor orale de corticoizi nu
este necesara daca durata tratamentului este mai
mica de 3 saptamani sau daca se administreaza
concomitent glucocorticoizi pe cale inhalatorie

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament
Sulfatul de magneziu iv (2 gr in 20 min) :

Has bronchodilator activity in acute asthma, possibly

due to inhibition of calcium influx into airway smooth
muscle cells
This( agent is suggested for patients who have lifethreatening exacerbations or whose exacerbation
remains severe (peak expiratory flow <40 percent of
baseline) after one hour of intensive conventional
therapy [3].
Intravenous magnesium has an excellent safety
profile; however, it is contraindicated in the presence
of renal insufficiency, and hypermagnesemia can
result in muscle weakness.

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament

Ineffective therapies The use of intravenous methylxanthines in

addition to beta-agonists, and the use of inhaled glucocorticoids
instead (in locul) of oral or intravenous preparations in the emergency
department setting have been shown to be relatively ineffective
approaches that cannot be recommended [3].

Methylxanthines The use of alternative bronchodilators such as intravenous

theophylline or aminophylline, in addition to beta-agonists, is not recommended in the
treatment of acute exacerbations [44]. These agents are not as potent as the beta agonists
when used alone for the treatment of asthma , and provide no further bronchodilation
beyond that achieved with inhaled beta agonists alone (show figure 5) [45,46]. In
addition, these agents appear to increase the incidence of adverse effects when combined
with bronchodilators [46]. Studies extending over several hours of emergency
department care have also failed to show a benefit of theophylline therapy in terms of
course or duration of hospitalization (show figure 6) [47].

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS A table outlining the emergency management of

severe asthma exacerbations in adults is provided (show table 1).

Early recognition and intervention are critical for successful management of

asthma exacerbations. The basic principles of care are assessment of attack
severity, repeated use of inhaled beta-agonists, early administration of oral or
intravenous glucocorticoids, and frequent reassessment. (See "Introduction"
above).

Patients should be taught to monitor peak flow values and take appropriate
steps upon recognition of an asthma exacerbation (show figure 3). These
include immediate treatment with short-acting inhaled beta agonists,
monitoring of medication response, and early self-administration of oral
glucocorticoids, when needed (show figure 1). (See "Initial response" above).

In the urgent care setting, the severity of an asthma exacerbation is assessed

based upon symptoms, physical findings, peak expiratory flow measurements,
transcutaneous oximetry, and, in certain circumstances, arterial blood gas
measurement. (See "Severity assessment" above).

Puseele de exacerbare ale AB :

tratament

Inhaled ipratropium may be helpful to patients with severe exacerbation who are in the emergency
department, but not during hospitalization. Adult dosing of ipratropium for nebulization is 500 mcg
every 20 minutes for three doses, then as needed. Alternatively, ipratropium can be administered by
MDI at a dose of eight inhalations every 20 minutes, then as needed for up to three hours. (See
"Inhaled anticholinergics" above).
Magnesium sulfate, 2 grams infused intravenously over 20 minutes, is
suggested for patients who have life-threatening exacerbations (ie, impending
intubation for respiratory failure) or those whose exacerbation remains severe
after one hour of intensive conventional therapy. (See "Magnesium sulfate"
above).
The use of helium-oxygen (heliox) gas mixtures for acute, severe exacerbations
may be helpful but is not standard therapy. Intravenous administration of
leukotriene receptor antagonists may also be beneficial, although these
preparations are not available in the United States. (See "Nonstandard
therapies" above).
We recommend admitting patients who do not respond well after four to six hours to a setting of
high surveillance and care. (See "Indications for hospitalization" above).
Patients who are well enough to go home should be given a brief course of oral glucocorticoids (or
an injection of intramuscular glucocorticoids), a prescription for inhaled glucocorticoids, a
personalized asthma action plan, and instructions to seek follow up care (show figure 3). (See
"Disposition" above).