CENTRO DE ESPECIALIDADES Y ESTUDIOS SUPERIORES

ODONTOLOGICOS DE VERACRUZ
SIMON BOLIVAR 339 COL. IGNACIO ZARAGOZA, VERACRUZ, VER
TEL:01(229)9808935 FAX: 01(229)9808965
CONFORME NOM-168-SSA11998 DEL EXPEDIENTE EN
SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL
7.2 NOM-013-SSA2-1994
PARA LA PREVENCION Y
CONTROL DE ENFERMEDADES
NUMERAES 8.3, 8.3.2 ,8.3.3,
8.3.4, 8.3.5

FECHA: DIA
AO

MES

NOMBRE DEL
ALUMNO:___________________________________
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
NOMBRE

EDAD
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

GENERO M
F
LUGAR DE NACIEMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO: DIA
OCUPACION
ESCOLARIDAD
ESTADO CIVIL
DOMICILIO CALLE
COLONIA

TELEFONO
MEDICO FAMILIAR TRATANTE
MOTIVO DE CONSULTA

MES

MESES

NOMBRE(S)

AO

NO.EXTERIOR
ESTADO

NO. INTERIOR

MUNICIPIO

CELULAR
TEL

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HEREDITARIOS.

MADRE:________________________________________________________________________
PADRE:________________________________________________________________________
ABUELOS:_____________________________________________________________________

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ANTEDCEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS NO TRANSMISIBLES:____________________________________________
(infeccin en vas urinarias, infeccin en vas respiratorias, parotiditis, etc.)
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL:____________________________________________________________________
(clamidia, gonorrea, herpes, VIH, VPH, sfilis, etc.,)
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS:____________________________________________________________________________
(Alzheimer, Parkinson, atrofia muscular, etc.)
ENFERMEDADES NEOPLASICAS:______________________________________________________________________________
(cncer, tumores, abscesos, etc.)
ENFERMEDADES CONGENITAS:_______________________________________________________________________________
(Manifestadas desde nacimiento: sndrome de Down, autismo, etc.)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

FRECUENCIA DE HIGIENE BUCAL:______________________________________________________________________________
USO DE AUXILIARES DENTALES:
SI
NO
CUALES:_________________________________________________
GRUPO SANGUINEO:_____ FACTOR RH:_____
PESO:_____________________
CUENTA CON SU CARTILLA DE VACUNACIN: SI
NO
COMPLETO:
SI
NO
FECHA DE LTIMA VALORACION ODONTOLOGICA:_______________________________________________________________
MOTIVO DE SU LTIMA VALORACION ODONTOLOGICA:___________________________________________________________
HA ESTADO HOSPITALIZADO:
SI
NO
FECHA:__________________________
PORQUE:___________________________________________________________________________________________________
EMBARAZOS: SI
NO
CUANTOS:__________________________________
ALERGIAS:
SI
NO
ALIMENTOS:________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________________________________
OTROS:____________________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR SISTEMAS.

APARATO DIGESTIVO____________________________________________________________________________________________________
Disfagia, nausea, vomito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
APARATO RESPIRATORIO__________________________________________________________________________________________
Rinorrea, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis

APARATO CARDIOVASCULAR______________________________________________________________________________________
Dolor precordia, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensin, hipotensin, infartos, cardiopatas

APARATO GENITOURINARIO_______________________________________________________________________________________
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

SISTEMA ENDOCRINO_____________________________________________________________________________________________

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Polidipsia, exoftalmos, nerviosismo, temblores, insomnio, intolerancia al fro o calor, aumento o prdida de peso

SISTEMA HEMATOYTICO_________________________________________________________________________________________
Hemorragia, petequias, equimosis, adenopatas

SISTEMA NERVIOSO______________________________________________________________________________________________
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO________________________________________________________________________________
Deformidad articular, dolor articular, limitacin del movimiento

APARATO TEGUMENTARIO________________________________________________________________________________________
Cambio de color en la piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de pelo o vello, cutis seco

EXPLORACIN DEL APARATO ESTOMATOGNTICO.

ATM.
RUIDOS:
CHASQUIDOS:
CREPITACIN:
DIFICULTAD DE APERTURA:
DOLOR AL MOVIMIENTO:
DOLOR MUSCULAR:
DISMINUCIN DE LA ABERTURA:
DESVIACIN A ABERTURA O CERRE:

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

TEJIDOS BLANDOS}
NORMAL

ANORMAL

GANGLIOS:
GLANDULAS SALIVALES:
LABIO:
COMISURAS:
CARRILLOS:
FONDO DE SACO:
FRENILLOS:
LENGUA:
PALADAR:
ISTMO BUCOFARINGE:
PISO DE LA BOCA:
MUCOSA DEL BORDE ALVEOLAR
ENCA:

ESPECIFIQUE
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

PERIODONTO
SI
GINGIVITIS
PERIODONTITIS
RECESION GINGIVAL

NO

Generalizada

Localizada

Especifique

____________________
____________________
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BOLSAS PERIODONTALES
MOVILIDAD DENTARIA

____________________
____________________

ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO:___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

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PLAN DE TRATAMIENTO
ODONTOLOGIA PREVENTIVA:

SI

NO

ESPECIFIQUE:_______________________

PERIODONCIA:

SI

NO

ESPECIFIQUE:_______________________

ENDODONCIA:

SI

NO

ESPECIFIQUE:_______________________

OPERATORIA:

SI

NO

ESPECIFIQUE:_______________________

CIRUGIA:

SI

NO

ESPECIFIQUE:_______________________

PROTESIS:

SI

NO

ESPECIFIQUE:_______________________

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HOJA DE EVOLUCIN
FECHA

ORGANO
DENTARIO

TRATAMIENTO

FIRMA DEL
PACIENTE

FIRMA DEL
PROFESO
R

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