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Servios de Radiologia Mdica, Neurologia Peditrica e Infectologia Peditrica do Hospital de Clnicas (HC) da Universidade Federal do
Paran (UFPR), Curitiba PR, Brasil: 1Professor Assistente da Disciplina de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica HC-UFPR, 2Mdico Neuropediatra do Servio de Neurologia Peditrica, Departamento de Pediatria, HC/UFPR; 3Acadmico de Medicina da UFPR; 4Mdica Infectopediatra, Professora Assistente do Servio de Infectologia Peditrica, Departamento de Pediatria, HC/UFPR; 5Mdico Residente do Servio de Radiologia Mdica, HC/UFPR; 6Mdico Residente do Servio de Radiologia Mdica, HC/UFPR; 7Mdico Radiologista do
Servio de Radiologia Mdica, HC/UFPR; 8Mdico Residente do Servio de Infectologia Peditrica, HC/UFPR.
Recebido 8 Novembro 2000. Aceito 27 Janeiro 2001.
Dr. Arnolfo de Carvalho Neto - Av. Munhoz da Rocha, 175 / 2001 - 80035-000 Curitiba PR - Brasil. FAX 41 253 1861.
E-mail: arnolfo.carvalho@avalon.sul.com.br
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DISCUSSO
A transmisso vertical do vrus HIV ocorre em
cerca de 85% dos casos de AIDS relatados em crianas. As manifestaes da AIDS sobre o SNC nas crianas diferem notavelmente das manifestaes em
adultos. Essas diferenas tm sido atribudas imaturidade do sistema imune. Complicaes vasculares
em adultos normalmente consistem em ocluso associada embolia, hemorragia em neoplasia, ou
complicao de trombocitopenia1. Acidentes vasculares cerebrais (AVCs) em pacientes adultos com AIDS
podem ser tanto microinfartos multifocais como
grandes reas de encefalomalcia3.
Arteriopatia na AIDS tem sido reconhecida cada
vez mais e uma parcela de crianas HIV positivas evo-
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Figs 1A e 1B. Cortes de tomografia computadorizada aps a administrao de contraste mostram imagens compatveis com
dilataes fusiformes de vasos do polgono de Willis.
luem com infartos e/ou hemorragias6,11. Em pacientes infectados pelo HIV, aneurismas de artrias cerebrais podem se desenvolver como uma manifestao no usual da doena vascular associada ao HIV,
a angiopatia de artrias de grande calibre do SNC,
sem o envolvimento de pequenos vasos9.
Dubrovsky et al., apresentaram cinco novos casos de pacientes peditricos, que desenvolveram
aneurismas de artrias cerebrais10. Em sua reviso,
outros oito casos haviam sido relatados na literatura mundial, perfazendo um total de 13 pacientes,
todos apresentando dilatao aneurismtica de vasos do polgono de Willis. Cinco pacientes apresentaram estudos de neuroimagem normais antes do
diagnstico da arteriopatia, sugerindo que tal entidade seja uma condio adquirida10,12. No presente
relato, um exame de TAC realizado trs anos antes
do diagnstico de aneurisma era normal. No mesmo estudo, Dubrovsky et al.10 referem que os sinais
clnicos apresentaram uma defasagem de at 20 meses, mas, eventualmente, surgiram quadros agudos
com alteraes cognitivas e dficits motores associados com infarto ou hemorragia fatal. Dez pacientes apresentaram quadros cerebrovasculares: oito desenvolveram tromboembolismo e dois hemorragias
intracranianas fatais. Duas das crianas foram des-
critas como assintomticas e um paciente apresentava dficits neurolgicos transitrios. Cinco evoluram com AVCs unilaterais envolvendo os gnglios
da base ou tlamo, e trs com envolvimento bilateral. Apenas um paciente desenvolveu sangramento
secundrio em um infarto prvio. Em um dos pacientes a apresentao clnica foi a presena de convulses e mltiplos infartos9. Um segundo evento
cerebrovascular ocorreu em trs de oito pacientes
com AVCs anteriores. A sobrevida mdia aps o diagnstico da arteriopatia pela tomografia computadorizada ou ressonncia magntica foi de oito meses, porm este perodo reduzia para 5,5 meses aps
um AVC10.
Fulmer et al., em um estudo com dois casos de
aneurismas cerebrais em crianas portadoras do HIV,
que no esto includos na reviso escrita por Dubrovsky et al., relataram o caso de um paciente que
apresentou hemorragia subaracnidea, e outro, com
infarto cerebral. Em ambos os casos, o polgono de
Willis foi afetado em mltiplas reas por dilatao
aneurismtica fusiforme11.
No presente caso, o paciente clinicamente j apresentava prvio retardo no desenvolvimento psicomotor e, possvel que a ocorrncia de infarto do ncleo caudado esquerdo seja secundrio ao aneurisma
do polgono de Willis e tenha sido o evento precedente ao surgimento dos sintomas distnicos.
Hemiplegia aguda ou hemiparesia com imagens
radiolgicas de infartos cerebrais em crianas infectadas com HIV raro. Mltiplos infartos na juno
entre substncias branca e cinzenta nas zonas de
transio territorial e nos gnglios da base devem
apontar para aneurismas e tromboses como causas
subjacentes. O pobre prognstico dessa complicao justifica minuciosa investigao para diferencilas de outras causas de AVCs que parecem apresentar melhor evoluo12. Logo, a possibilidade de AVC
deve ser considerada no diagnstico diferencial de
uma criana HIV positiva com quadro clnico de
dficits neurolgicos focais, convulses ou alteraes
no estado mental3.
Revisando os aspectos de imagem dos aneurismas
de artrias cerebrais em crianas com AIDS previamente descritos na literatura, temos que o vaso mais
frequentemente comprometido a artria cerebral
mdia, seguida das artrias cerebral anterior e cartida interna. Poucos casos apresentam comprometimento difuso de todo o polgono de Willis e de artrias da poro posterior, como artria basilar e artrias cerebrais posteriores1,3,6,9-12.
Convm salientar que, no presente caso, o comprometimento envolveu todas as principais artrias do
polgono de Willis. No estudo de Dubrovsky et al., a
maior parte dos pacientes era severamente imunossuprimida (mdia de contagem de clulas
CD4=23UL), com histria de infeces oportunistas
precedendo o diagnstico da arteriopatia aneurismtica, entretanto nenhum dos pacientes obteve
confirmao laboratorial de infeco do SNC na poca do diagnstico10. O mesmo ocorreu com o nosso
paciente, que apresentava CD4 = 49UL, caracterizando imunossupresso grave, sem sinais de infeco do SNC, pois o exame do lquor foi normal.
Segundo a literatura, as alteraes patolgicas
encontradas foram similares nos pacientes onde foi
realizado estudo de necrpsia. Ectasia vascular e dilatao aneurismtica foram limitadas s grandes
artrias do polgono de Willis, com as artrias e arterolas leptomenngeas e parenquimatosas sendo
poupadas. Fibrose da camada mdia com perda das
fibras musculares, destruio da lmina elstica interna, e hiperplasia intimal foram comuns; clulas
mononucleares expressando antgenos contra o HIV
foram demonstradas na ntima de vasos afetados9,10,13.
A presena de trombose dessas artrias, assim como
de pequenos vasos corticais tambm relatada12.
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