Tratamentul antituberculos

In 1946 se introduce streptomicina dar abia odata cu extinderea utilizarii tratamentului cu izoniazida in
1952 se transforma cursul evolutiv, altadata fatal al tuberculozei.

Principii bacteriologice
Rezistenta bk fata de antibioticele antituberculoase

Rezistenta primara (susa rezistenta de la inceput la un medicament antituberculos) exista in 25% din cazuri. Doar asociind mai multe antituberculoase reducem semnificativ posibilitatea
rezistentei bacilare.
Rezistenta secundara este dobindita ca urmare a tratamentelor incorect efectuate. Ea este mult
mai frecventa: de 5% pentru Etambutol (EMB) si 20% pentru izoniazida (INH). Realizarea
unei antibiograme permite adaptarea ulterioara a tratamentului.

Multiplicarea intirziata a BK

Cresterea bacilului Koch este incetinita in unele medii improprii cum ar fi cazeumul sau
mediile intracelulare (macrofagele). Asta explica urmatoarele:
- Administrarea zilnica a tratamentului este suficienta pentru a impiedica multiplicarea BK
(un ciclu la fiecare 20 de ore);
- Tratamentul trebuie sa cuprinda o asociere medicamentoasa ce actioneaza atit asupra
bacililor extracelulari cit si intracelulari sau situati in cazeum.

Proprietatile farmacologice
Eficacitatea unui medicament antituberculos tine cont de urmatoarele criterii:
- Concentratie minima inhibitorie scazuta (CMI);
- Rezistenta primara redusa;
- Nivel seric si tisular crescut;
Daca dupa doza obisnuita se obtine o concentratie serica de > 20 x CMI,
antibioticul este bactericid: este cazul Izoniazidei (INH) , Rifampicinei (RMP),
Streptomicinei (SM) si Pirazinamidei (PZM);
Daca nu, antibioticul este doar bacteriostatic: Etambutolul (EMB).

Principalele antituberculoase
Farmacologie, utilizare, efecte secundare si contraindicatii
Izoniazida (INH)
Este medicamentul antituberculos cel mai utilizat: este eficace, cu toxicitate redusa, usor de
administrat.

Doza medie de utilizare este de 5 mg/kg a jeungmail. Nivelul seric maxim se obtine in 90
min. Eliminarea este urinara.
Metabolismul variaza functie de individ. Exista o acetilare hepatica a substantei controlata
genetic.
Exista de asemenea acetilatori rapizi la care timpul de injumatatire al substantei este de aprox
75 min, tip predominant la rasa alba (60%);

Acetilatorii lenti la care timpul de injumatatire al INH este de 170 min, care predomina la rasa
neagra (60% din subiecti) si la asiatici (80% din subiecti). La acesti pacienti doza trebuie usor
ajustata. Astfel posologia INH poate varia de la 3 mg/kg (acetilatorii lenti) la 7 mg/kg
(acetilatorii rapizi).
Se poate realiza un dozaj al izoniazidemiei la 3 ore dupa ingestia unei doze test si adapta doza
care se situeaza in mod normal intre 1 si 3 g/mL.
Actiunea INH este specific antituberculoasa. Difuziunea sa este excelenta (in special la nivel
sistemului nervos si al seroaselor, precum si in interiorul cazeumului).
Toxicitatea: principalul risc al INH este cel hepatic. Efectul este citoliza hepatica, agravata de
alcoolism si bineinteles de asocierea Rifampicinei care este inductoare enzimatica. Riscul
general de hepatita toxica este de aproximativ 1%.
Izoniazida determina de asemenea complicatii neuropsihice: excitare psihomotorie si mai ales
polineuropatie senzitivo-motorie. Alcoolismul joaca un rol favorizant, ca si diabetul sau
insuficienta renala.
Alte complicatii: eritem, prurit, lupus indus medicamentos, hipereozinofilie, ginecomastie,
tulburari digestive.
Contraindicatii:
Insuficienta hepatocelulara grava
Psihoza severa
Polineuropatia
Insuficienta renala (contraindicatie relativa)
De semnalat incompatibilitatea INH cu alcoolul

Rifampicina
Rifampicina (RMP) este un excelent antituberculos, bactericid asupra BK, cu toxicitate moderata.

Doza medie de utilizare este de 10 mg/kg intr-o priza unica pe stomacul gol.
Metabolismul: absorbtia este completa, metabolizarea este hepatica, avind un ciclu
enterohepatic. Rifampicina este eliminata in transpiratie in proportie de 90% si in urina la 10%
carora le da o culoare rosiatica;
Rifampicina exercita un important efect inductor enzimatic asupra asupra sistemului de
catabolism hepatocitar, responsabil de numeroase interactiuni farmacologice:
- Potentarea formarii de radicali liberi hepatotoxici generati de INH;
- Accelerarea catabolismului multor substante: corticoizi, antivitamina K, digitalice,
estrogeni (explicind inactivarea posibila a RMP de catre contraceptivele orale).
Toxicitate: cel mai frecvent este de tip imuno-alergic, datorat proprietatilor antigenice ale
RMP: eritem, insuficienta renala, hepatita imuno-alergica, anemie hemolitica; sindroamele
pseudogripale au fost de asemenea descrise in cazul tratamentelor intermitente. Aceste efecte
regreseaza daca tratamentul este reluat in regim continuu;
- Hepatotoxicitatea directa este foarte rara, in general de tip colestatic; in special asocierea
INH-RMP poate fi responsabila de o citoliza grava daca INH nu este oprita sau daca
posologia sa nu este diminuata;
- Simptome digestive minore: greturi sau varsaturi
Contraindicatii:
- Insuficienta hepatocelulara grava, datorita asocierii INH-RMP. In cazul cirozei etilice
compensate trebuie inceput tratamentul cu jumatate de doza.
- Principalele interactiuni medicamentoase sint: contraceptivele orale, antivitamina K,
digitalicele, corticoizii, alte medicamente inductoare enzimatice (meprobamat,
barbiturice, halotan).

Etambutolul
Etambutolul este un antibiotic bacteriostatic pe BK.

Doza medie de utilizare este de 20 mg/kg in priza unica a jeun.

Metabolismul: resorbtia medicamentului este incompleta (75%) si variabila in functie de

fiecare individ. EMB difuzeaza foarte bine la nivelul cazeumului si a tesutului pulmonar.
Eliminarea sa este exclusiv urinara.

Toxicitatea: principalul efect toxic este nevrita optica retrobulbara. Aceasta atingere este
responsabila de o scadere a acuitatii vizuale si tulburari precoce ale perceptiei culorilor.
Aceasta leziune regreseaza dupa intreruperea tratamentului. Pentru a o depista este necesar sa
verificam lunar acuitatea vizuala si perceptia culorilor. Mai rar se semnaleaza: alergie
cutanata, hepatita toxica, hiperuricemie.

Contraindicatii: nevrita optica preexistenta, pierderea vederii la un ochi, insuficienta renala

(contraindicatie relativa deoarece se pot adapta dozele).

Pirazinamida
Pirazinamida (PZM) este un excelent antituberculos bactericid asupra BK intracelular.

Doza medie de utilizare este de 25-35 mg/kg intr-o priza orala unica a jeun.

Toxicitatea: in principala hepatica, functie de doza utilizata: incidenta sa este scazuta;

PZM poate determina hiperuricemie, ce se poate complica cu atingeri articulare. Eliminarea

urinara a acidului uric trebuie favorizata printr-un regim hidric adecvat, asociat de un
tratament antiinflamator.

Streptomicina

Rolul asistentelor medicale in controlul TB

Asistentele medicale reprezinta cea mai mare parte a cadrelor medicale, avind un rol foarte important
in controlul tuberculozei (TB). Asistentele medicale au 4 responsabilitati fundamentale: sa promoveze
sanatatea, sa previna boala, sa vindece si sa aline suferinta 1. In ceea ce priveste tuberculoza, asistentele
promoveaza sanatatea pentru a preveni imbolnavirea populatiei, ele previn boala prin reducerea
transmiterii TB in comunitate, prin depistarea si tratarea cazurilor active; ele restabilesc sanatatea
asigurind administrarea corecta a tratamentului de care pacientii au nevoie; si de asemenea alina
suferinta prin organizarea sprijinului pacientilor in functie de necesitatile individuale ale fiecaruia.
Majoritatea pacientilor sint extrem de speriati cind li se spune ca au TB, unii refuza sa accepte
diagnosticul iar altii il iau drept o incercare. Reactia lor depinde de multi factori, incluzind credintele
si valorile lor culturale, experientele anterioare si cunostintele pe care le au despre boala. TB are acum
o alta perspectiva in media, viziunile fiind uneori alarmiste si planeaza inca stigmatul asupra celor
afectati de tuberculoza. Cu toate ca TB este mai frecventa la categoriile vulnerabile, ea poate afecta pe
oricine si este important ca pacientii sa-si poata manifesta nelinistile si discuta intrebarile pe care le au.
Asistentele medicale au un rol extrem de important in comunitate, lucrind indeaproape cu pacientii si
familiile lor pentru a asigura un mediu favorabil tratarii si vindecarii tuberculozei. Aceasta abordare
este necesara pentru succesul programelor de tuberculoza ce necesita un bun acces la un diagnostic
eficient si facilitati de tratament.
Asistentele ce lucreaza alaturi de medicul de familie sint uneori primele care pot observa persoane
simptomatice, fiind astfel extrem de importante in identificarea precoce si managementul cazurilor
suspecte de TB. Pentru a asigura un nivel crescut de depistare a cazurilor, esential in controlul TB,
asistentele ce lucreaza cu pacientii, familiile si alte servicii trebuie sa inteleaga rolul lor in controlul
unei afectiuni ce poate fi prevenite.

Aderenta la tratamentul antituberculos

Aderenta la tratamentul antituberculos al pacientilor, un factor esential in vindecarea bolii, reduce
potentialul dobindirii MDR-TB, fiind si principalul motiv pentru care s-a implementat strategia DOTS.
Aderenta este masura in care obiceiurile unei persoane cum ar fi luarea medicatiei, urmarea unei diete
sau realizarea unor schimbari in modul de viata urmeaza recomandarile personalului medical.
Aderenta este un proces complex, cu multe variabile ce pot influenta negativ finalizarea tratamentului:
factori socio-economici sau care depind de modul in care este urmarita tratarea tuberculozei intr-o
comunitate, variabile care tin de pacient, de posibilitatea de a asigura continuitatea tratamentului, de
efectele secundare ale tratamentului, variabile care tin de boala, etc. Asistenta medicala trebuie sa
inteleaga aceste bariere si sa le diminue. Abordarea centrata pe pacient, ce include facilitarea accesului
la tratament, deciderea locului si momentului cel mai convenabil pentru administrarea tratamentului
sub directa observatie (DOT) si, atunci cind este posibil, asigurarea altor servicii sociale si medicale,
1

International Council of Nurses (2006). The ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva:ICN

este o abordare mult mai eficienta decit invinuirea constanta. 2 DOT este elementul cheie in controlul
TB si presupune ca o persoana calificata sa urmareasca luarea corecta a medicatiei de catre pacient.
Indicatorii unei bune aderente includ:

Negativarea examenului bacteriologic al sputei.

Ameliorarea simptomelor
Imbunatatirea starii clinice

Motivarea pacientului cu TB sa adere la tratament poate fi eficienta si poate imbunatati relatia

intre pacient si cadrul medical. Incurajarea, recompensa materiala, grupurile de lucru, vizitele mai
dese la domiciliu, colaborarea cu asistentul social si psihologul pot fi citeva din modalitatile de
sporire a aderentei la tratament. Pentru a adapta metoda folosita la pacient este necesara o buna
cunoastere a acestuia si a familiei sale, pentru a fi cit mai aproape de nevoile reale ale fiecaruia.
Uneori insa cadrele medicale trebuie sa apeleze la sprijinul autoritatilor locale, la popularizarea
atitudinii negative a pacientului in cadrul comunitatii sale, la privarea de anumite drepturi, etc

WHO (2003b). Management of Tuberculosis Training for Health Facility Staff. C: Treat TB
patients. Geneva: WHO. WHO/CDS/TB/2003.313c.