Echlibrul Acido - Bazic Dezechilibre Acido - Bazice

ECHLIBRUL ACIDO - BAZIC
DEZECHILIBRE ACIDO - BAZICE
Echilibrul acidobazic
Meninerea echilibrului acido-bazic reglarea concentraiei ionilor de H+ n fluidele

organismului
variaiile mici de concentraie a ionilor de hidrogen dereglri importante ale
proceselor biochimice celulare (accelerare sau depresie)
Prescurtarea pH din latin

p = potenia, adic for sau potenial
H = hydrogenii
pH = potenialul sau fora ionilor de hidrogen
pH = log 1 / [H+] = - log [H+]
pH normal (extracelular) = 7,35 7,45

snge arterial 7,4
snge venos 7,35
Limite de supravieuire 6,8 - 8
Surse i tipuri de acizi din organism
CO2 acid potenial prin formarea de H2CO3
1,2 mmol / dl = 40 mmHg
normal CO2 produs metabolic = CO2 eliminat repirator
dac se pstreaz acest echilibru, CO2 produs nu modific pH-ul mediului intern
Acizi nevolatili
acid sulfuric
din diet metionin, cistin
acid uric
metabolismul nucleoproeinelor
acizi organici
metabolismul acizilor grai
combustia incomplet a a carbohidrailor
fosfai acizi
metablismul compuilor fosforici
acizi din alimente
Acizii intrai sau rezultai preluai de sistemul tampon bicarbonat
X-H+ + NaHCO3 H2CO3 + NaX
H2CO3 CO2 +H2O
CO2
eliminat prin ventilaie
preluat de celula tubular
Eliminare H+
Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +
Mecanismele folosite pentru meninerea pH

Sistemele tampon exist n fluidele organismului, acioneaz n secunde
Aparatul respirator intervine prin modificarea frecvenei i amplitudinii
respiraiei, acioneaz n minute
Rinichiul - intervine prin excreia ionilor de H+ i reabsorbia NaHCO3
acioneaz n zile
Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+
Sistemele tampon
cupluri de substane care pot trece din una n alta transformnd astfel un
acid puternic ntr-un acid slab i o baz tare ntr-o baz slab
(acid = donor de proton, baza = acceptor de proton)
Toate fluidele organismului au sisteme tampon disponibile care previn

schimbrile exesive n concentraia ionilor de H +
1.
sistemul bicarbonat
2.
sistemul fosfailor
3.
sistemul proteinelor
Sistemul tampon bicarbonat

H2CO3 + NaHCO3 n aceeai soluie
extracelular bicarbonat de Na
intracelular bicarbonat de K, Mg
H2CO3 - acid slab (disociere slab n H+ + HCO3-)
HCl + Na HCO3 H2CO3 + Na Cl
Na OH + H2CO3 NaHCO3 + H2O
ECUAIA HENDERSON HASSELBALCH
pH = 6,1 + log [HCO3 ] / [ CO2]

Calcul ecuaia Henderson Hasselbalch
H+ x HCO3- / H2CO3 = K (caracterizeaz capacitatea de disociere a H 2CO3)
H+ x HCO3- / CO2 = K (H2CO3 CO2 + H2O)
H+ = Kx CO2 / HCO3log H+ = log K + log CO2 / HCO3-
log H+ = - log K + log HCO3- / CO2(- log K = pK al sistemului tampon)
pH = log 1 / [H+] = - log [H+]

pH = pK + log HCO3- / CO2
Pentru sistemul tampon bicarbonat pk = 6,1
pH = 6,1 + log [HCO3 ] / [ CO2]
Puterea unui sistem tampon:

~ concentraia elementelor din compoziie
~ relaia dintre pK-ul sistemului i pH-ul soluiei n care acioneaz
valori apropiate de pH ale pK capacitate mare de tamponare

pK < < pH capacitate mic de tamponare
Cantitativ cel mai important sistem tampon al organismului uman

Reglarea cantitilor:
plmnul modificarea ventilaiei modificarea [CO2]
rinichiul modificarea nivelului de reabsorbie

Sistemul tampon fosfat
Compoziie H2PO4- + HPO42HCl + Na2 HPO4 NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O
pK = 6,8 capacitatea de tamponare > capacitatea de tamponare a sistemului tampon

bicarbonat
Concentraia n lichidele extracelulare = 1/12 x concentraia bicarbonatului puterea de
tamponare < a sistemului bicarbonat
n lichidele intracelulare, n lichidul tubular
concentraie , pH capacitate de tamponare

Sistemul tampon proteine
cea mai bun reprezentare cantitativ (intracelular)
din capacitatea total de tamponare intracelular
cel mai puternic sistem tampon al organismului uman pK = 7,4
traversare lent a membranei celulare (H+, HCO3-); excepie - hematia
durata coreciei modificrilor extracelulare ore
Intervenia plmnului
Ec. HH conc CO2 ph (1)

ph = 6,1 + log [HCO3 ] / [ CO2]
ph ~ 1 / [CO2]
Concentraia de CO2 depinde de:

intensitatea proceselor metabolice
eliminarea CO2 prin ventilaie (VA ventilaie alveolar)
[CO2] ~ 1 / VA(2)
(1)
VA x 2 ph = 7,63
ph ~ VA
(2)
VA / 4 ph = 6,9
ph VA
orice acidoz induce creterea VA
[H+] stimuleaz centrul respirator respiraie acidotic (cu frecven i
amplitudine )

Intervenia rinichiului
1. Eliminare de protoni
in tub proximal
la schimb cu Na (proces de contraschimb)
in tub distal
cu pompa de protoni pompat in lumenul tubular, cu consum de energie
2. Refacerea rezervei de bicarbonat

Intervenia rinichiului / Eliminarea de protoni
Sursa de protoni de eliminat

CO2 H2CO3
acizii nevolatili
Rinichiul elimin H+, dar nu din cei circulani, ci produi n interiorul celulei tubulare
Intervenia rinichiului / Eliminarea de protoni
CO2
O parte se elimina prin respiraie
O parte se transforma in H2CO3 donator de H+
Acizii nevolatili au tendina de a dona H+
H+ sunt preluati de sistemul tampon Na HCO3 / H2CO3
XH + Na HCO3 H2CO3 + NaX
H2CO3 CO2 + H2O
Acest CO2 + cel neeliminat prin respiraie
Ajunge la nivelul celulei tubulare, intr i se transform

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+
Deci H+ au fost tamponai dar recompui in celula tubular

Intervenia rinichiului/ Eliminarea de protoni
Tamponarea H+ circulani se face cu consum de bicarbonat
H+ recompus in celula tubular este apoi trimis ctre lumenul tubular pentru eliminare
In tubul proximal, pentru fiecare H+ trimis in lumen, se preia din lumen catre celula
tubulara un Na+
In tubul distal, H+ este pompat catre lumen de o pompa ATP-azica
H+ din lumen
1.
O parte sunt eliminati ca atare (cant redusa)
2.
Cea mai mare parte este tamponata de bicarbonatul filtrat glomerular
H+ + Na HCO3 H2CO3 + Na+
3.
H2CO3 H2O + CO2
H2O se elimina
CO2 si Na+ reintra in celula tubulara
Este tamponat de celelalte doua sisteme de tamponare intrarenale (NH3, Fosfati)
4000 mmol/dl tamponati de sistemul tampon bicarbonat

8 mmol/dl tamponat de celelalte doua

Intervenia rinichiului / Refacerea rezervei de bicarbonati
Bicabonaii se consum
In tamponarea acizilor din mediul intern

In tamponarea H+ eliminat in lumenul tubular
Bicarbonaii se filtreaz glomerular
Datorit moleculei mari, nu pot fi reabsorbiti
Exista disponibli in lumenul tubular
Bicabonaii se refac
Sediul - tubul proximal renal, intracelular

Pentru fiecare H+ excretat se reface o molecula de NaHCO3 (se reface rezerva alcalin,
capacitatea de tamponare)
Sursa de Na+ din filtratul glomerular
NaHCO3
Na Cl
Na2HPO4
Sursa de HCO3- descompunerea H2CO3 intracelular
Intervenia rinichiului
1.
n condiii de normalitate
2.
relaia [H+] [NaHCO3-] la ph normal al mediului intern
n acidoz
3.
sistemul tampon fosfai

formarea de amoniac din glutamin
n alcaloz
se reduce reabsorbia bicarbonatului

Intervenia rinichiului n condiii de normalitate
Relaia [H+] [NaHCO3-] la ph normal al mediului intern
Filtrare glomerular
NaHCO3Lichid extracelular
Celul tub proximal
Lumen tubular
Transport activ
Na+
Na+
HCO3-
HCO3- + H+
Na+
HCO3-
Na HCO3
H2CO3
contraschimb
H+ + CO3H2 CO3
Anhidraza carbonic
CO2
(rezultat din metabolism)
CO2 + H2O
CO2 + H2O
eliminat
Cantitate redus, aciditatea urinii

Intervenia rinichiului n acidoz
n acidoz: CO2, HCO3se filtreaz mai puin Na HCO3
se elimin mai muli ioni de H+
titrarea nu mai este complet (mai muli H+ necombinai cu HCO3-)
H+ necombinai sunt eliminai prin 2 sisteme tampon cu aciune intratubular
1. sistemul tampon fosfai
2. formarea din glutamin a amoniacului

Filtrare glomerular
sistemul tampon fosfai
a Na2HPO4
Lichid extracelular
Celul tub proximal
Lumen tubular
Na2HPO4
Na+
HPO42-
Na+
NaHCO3HCO3
H2PO4-
HCO3-
H+
H2CO3
AC
CO2
CO2 + H2O
Na+
eliminare

Formarea amoniacului din glutamin
Filtrare glomerular
a NaCl
Lichid extracelular
Celul tub proximal
Na+
Na+
Na+
Cl-
glutamin
NH3
NH4Cl
(acid slab)
Na H CO3
HCO3-
HCO3-
H+
H2CO3
CO2
AC
CO2 + H2O
Lumen tubular
H+
eliminare

Din catobolismul normal
al proteinelor n ficat rezult
amoniac
bicarbonat
Din amoniac se formeaz uree
Funcie de necesiti, o parte din amoniac
este transformat n glutamin
acidoza stimuleaz
alcaloza inhib
Glutamina trece n circulaie
i ajunge la nivelul celulei tubulare renale
Dezaminarea glutaminei la nivelul celulei tubulare
determin refacerea de HCO3acidoza stimuleaz
alcaloza inhib
Acidoza favorizeaz eliminarea urinar
a NH4+ i se evit transformarea lui n uree
care priveaz de regenerarea HCO3-

Filtrare glomerular
a NaCl
Formarea amoniacului din glutamin
Lichid extracelular
Celul tub proximal
Na+
Na+
Na+
Cl-
glutamin
NH3
NH4Cl
(acid slab)
Na H CO3
HCO3-
CO2
HCO3H2CO3
AC
CO2 + H2O
H+
Lumen tubular
H+
eliminare
Eliminarea urinar de amoniu

normal - 30 mmol/24 ore
la nevoie - pn la 300 mmol/zi

Intervenia rinichiului / factori perturbatori, de reglare funcie de necesiti
1.
Ph-ul mediului intern
2.
PCO2
3.
Volumul extracelular(volemia)
4.
Angiotensina II
5.
Aldosteronul
6.
Disponibilitatea de Cl
7.
Capitalul de K+ al organismului

1.
Ph-ul mediului intern
Acidoza
secreia de H+ ( activitatea anhidrazei carbonice)

producia de NH3 n celula tubular
Alcaloza
producia tubular de H+
reabsorbia de bicarbonat
se elimina mai mult bicarbonat
din cel filtrat glomerular
se secret n tubul distal la schimb cu Cl-

Intervenia rinichiului / factori perturbatori, de reglare funcie de necesiti/ Ph-ul
mediului intern
Filtrare glomerular
a NaCl
Lichid extracelular
Celul tub distal
CL
Cl
Na+
H+
Cl-
HCO3H2CO3
CO2
Alcaloz hipercloremic
Lumen tubular
AC
CO2 + H2O
HCO3Na+
NaHCO3

2. PCO2
Regleaz direct reabsorbia de bicarbonat
CO2
producia de H+ n celula tubular proximal (acidoz intracelular)
secreia de H+ formarea secundar de bicarbonat reabsorbia lui
CO2 invers
3. Volemia
Volemiei
Reabsorbia proximal de bicarbonat (AGII)

Filtrarea glomerular
Cantitatea de bicarbonat filtrat (consumat)

4. AGII
reabsorbia de bicarbonat n tubul proximal

5. Aldosteronul secreia distal de H+
stimularea pompei de protoni
reabsorbia de Na+ electronegativitate n lumen H+ iese conform

gradientului electric
6. Disponibilitatea de Cl
cloremiei reabsorbia de bicarbonat
puin Cl- filtrat puin Cl-disponibil n lumenul distal pentru schimbul

HCO3- HCO3- rmne n celul este reabsorbit
cloremiei reabsorbia de Na
asociat cu depleia de volum aldosteron reabsorbia de Na+ n tub

distal
reabsorbia de Na+ + HCO3- reabsorbia de NaHCO3
7. Capitalul de K+ al organismului
K+ absorbia de NaHCO3 alcaloz
Cl-/
K absorbia de NaHCO3 acidoz
producia de NH3 titrarea cu NaHCO3 NaHCO3 (consum)
Concluzie
Intervenia rinichiului = reglarea cantitii de bicarbonat
ph = 6,1 + log [HCO3 ] / [ CO2]
n acidoz crete rezerva de bicarbonat

n alcaloz scade rezerva de bicarbonat
ph
ph
Intervenia plmnului = modificarea ventilaiei alveolare (VA)

n acidoz crete eliminarea CO2
n alcaloz intervenia este de mic importan
ph
!!!
Aprecierea balanei acidobazice
Dezechilibru
cu punct de plecare
metabolic
ncepe cu
modificarea
bicarbonatului
Dezechilibru
cu punct de plecare
respirator
ncepe cu
modificarea
CO2

pH = 6,1 + log [HCO3 ] / [ CO2]
HCO3 pH acidemie
HCO3 pH alcalemie
CO2 pH acidemie
CO2 pH alcalemie
Raspuns compensator
Respirator
Modificarea concentratiei CO2 plasmatic
HCO3- VA PCO2
HCO3- VA PCO2
Renal
Modificarea retentiei de bicarbonati
PCO2 retentia de HCO3PCO2 retentia de HCO3-
Aprecierea balanei acidobazice

prin determinarea
pH, PCO2, RA
Acidoza deces prin com acidotic
Alcaloz deces prin tetanie i convulsii
Alcaloza respiratorie
PCO2 reabsorbia de HCO3- concentraia sanguin de HCO3- activare glicoliz
eliberare corpi acizi (acid lactic, acid piruvic)
Etiologie: acut, cronic
Hiperventilaie
Hipoxie acut (pneumonii), cronic (fibroze pulmonare, anemii)
Stimularea centrului respirator: anxietate, febr, ciroz hepatic, sarcin
Ventilaie mecanic excesiv
Diagnostic
Clinic
Tetanie ( Ca++, efect direct neuromuscular)
PCO2 , RA, pH alcalin
Tratament
Suprimarea cauzei
Pentru cele acute
Sedare
Respiraie n pung
Perturbri mixte
Acidoz metabolic + alcaloz respiratorie
Ex: ciroz + IRA, insuficien cardiac
Alcaloz metabolic + alcaloz respiratorie
O gravid care hiperventileaz i vars
Horacio J. Andorgu & Nicolaos E. Midias
Acidoza respiratorie
hipercapnia primar; tulburarea acidobazic este iniiat de creterea presiunii
pariale a CO2 la nivelul sngelui arterial (PaCO2) i determin ph acid al
mediului intern
cretere imediat a bicarbonatului plasmatic ca rspuns la hipercapnie; aceast
adptare acut este complet la 5-10 min de la insalarea hipercapniei i este
realizat prin neutralzarea (titrarea) ionilor dr H+ de ctre sistemele tampon
nonbicarbonat (Hb, proteine intracelulare, fosfai, n mic msur de proteinele
plasmatice)
dac hipercapnia este persistent, intervine rinichiul care determin o cretere
suplimentar a bicarbonatului plasmatic, cu ameliorarea semnificativ a ph-ului
acid; adaptarea cronic necesit 3 -5 zile i se realizeaz prin generarea de
bicarbonat nou de ctre rinichi
Echilibrul acidobazic / Acidoza respiratorie
Acidoza metabolic
Acidoza metabolic
Gaura anionic =( Na+ +K +) (Cl- + HCO3-)

Anionii = sarcini negative
GA = 3 13
> 16 = patologica
HX + Na HCO3 H2CO3 + Na X
Acumularea de Na X - pierderi renale de HCO3- - GA mare
Acizi care se pot acumula
Acid lactic
Corpi cetonici: DZ, etilism, foame
Acid fosforic, sulfuric: BRC
Consum de bicarbonat deficit

Tamponare cu NH3/NH4Cl
Reabsorbtie crescuta de ClGA normala
Infecia urinar
Generalitai, definiii
Infecia urinar
colonizarea microbian (a)simptomatic a urinii
invazia microbian cu inflamaie de la nivelul structurilor arborelui urinar
Epiteliul aparatului urinar

de la tubul proximl la meatul uretral
cu contiguitai
scldat de urin steril
Infecia urinar
Localizare
rinichi, pelvis renal, uretere, vezic, uretr,
structri adiacente - fascia perinefertic, prostat, epididim
Etiologie: bacterii, virui, fungi

Dovada infeciei - prezena n urin a:
microorganismelor vii
celulelor inflamatorii
Infecie urinar cu urin steril

absena contactului dintre sediul infeciei i fluxul de urin
obstrucie (ex calcul)
abces perinefretic, prostatic
antibioterapie
infecie renal metastatic
Infecia urinar
Conceptul de bacteriurie semnificativ
diagn diferenial dintre infecia urinar i contaminarea probei la recoltare

(la femei)
criteriul standard 105 ufc/ml
cantiti mai mici 104-103 ufc/ml (germeni uropatogeni) pot avea
semnificaie
la brbat
diurez abundent
recoltare sub antibioterpie
germeni cu cretere lent (stafilococ)
Infecia urinar
Bacteriurie asimptomatic
considerat infecie dac se asociaz piuria
Sindromul uretral acut (sindromul disurie - piurie)

faz precoce de infecie urinar
posibil infecie cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herps
simplex
Uretrita, cistita
simptomatologie de organ
Pielonefrita acut, prostatita

semne locale i sistemice de infecie
Infecia urinar
Pielonefrita cronic
diagn - manifestri morfopatologice i radiologice determinate de prezena
de cicatrice (incizuri corticale) leziuni tubulointerstiale, deformri ale
calicelor subiacente
Suferine noninfecioase care pot determina modificri

asemantoare pielonefritei cronice
nefropatia de reflux,
hipertensiunea arterial - infarcte renale repetate, nefropatia prin abuz de
analgezice - necrozele papilare
Infecia urinar
Etiologie
Germeni uropatogeni cel mai frecvent ntlnii n infeciie urinare
Entrobactries
Pseudomonas
Staphylococi
Entrococ
Levuri
Germeni contaminani
Lactobacillus
Streptococ alpha-hemolytic
Anaerobi
Infecia urinar
Infecii urinare complicate i necomplicate

se refer la caracteristicile gazdei
criteriu important pentru:
potenialul de invazie microbian
localizarea infeciei
extinderea leziunilor renale
riscul de bacteriemie
strategia terapeutic
profilaxia
riscul de rezisten la antibiotice
prognosticul final
Infecia urinar
Infeciile urinare necomplicate

la femeia sntoas
cu aparat urinar normal morfologic i funcional
de regul cu susceptibilitatte genetic determinat pentru infecii
urinare sau cu condiii de igien favorizante
uneori morbiditate i simptomatologie recidivant, zgomotoas
fr consecine funcionale permanent
n pielonefritele acute necomplicate posibil anomalii funcinale
tranzitorii, cicatrice renale reziduale
etiol - E coli 80 90%
rspuns terapeutic bun la antibioticele uzuale
Infecia urinar
Infeciile urinare complicate

la ambele sexe
la indivizi cu anomalii funcionale sau anatomice ale aparatului urinar
care influeneau negativ calitatea actului micional
dificil de tratat fr corecia anomaliei de baz (nlturarea litiazei, a
sondelor etc )
risc mare de leziuni renale ireversibile, bacteriemie, sepsis
mortalitate crescut
deseori rezisten la antibioterapia uzual
Candida albicans, Streptococcus noformans implicate deseori la
diabetic, la pacientul imunodeprimat (ex trat cu PDN, imunosupresoare)
Infecia urinar
Factori care favorizeaz ITU complicat

anomalii anatomice sau funcionale ale aparatului urinar
cateterism vezical, uretral
litiaza urinar
uropatia obstructiv congenital sau ctigat
deficit de evacuare vezical (reziduu vezical mai mare de 100 ml)
vezica neurologic
reflux vezicoureteral, alte malformaii
fistule urinare
insuficiena renal
nefropatii diverse
polichistoza renal
transplant renal
Infecia urinar
Teren particular care favorizeaz ITU complicate
Diabet
Imunosupresie
Sarcin
Infecia urinar
Inciden, prevalen
cea mai frecvent localizare a infeciei

50% dintre femeile adulte min un episod de infecie urinar
principala cauz de sepsis cu G la pacienii spitalizai
catetreizarea urinar factor de risc major
10% dintre pacienii spitalizai necesit cateterizri de ci urinare
infeciile urinare asociate cateterizrii cresc mortalitatea din timpul
spitalizrii de 4 ori
cateterizarea de ci urinare factor de risc independent pentru mortalitate
intraspitaliceasc
Infecia urinar
Fiziopatologie
arborele urinar steril pn la uretra distal i meatul urinar (staphylococ,
diphtrodes)
calitatea de mediu de cultur a urinii - variabil funcie de:
concentraia de uree
Ph
tonicitate
acizi organici alimentari
Mecanisme de aprare
fluxul urinar
integritatea uroteliului
Infecia urinar
Calea de contaminare
cea mai frecvent - ascendent (gram de origine enteric i alte bacterii
din colon)
activitatea sexual, utilizarea de spermicide factori favorizani (n special la
femeia susceptibil)
contaminarea hematogen i limfatic (abcese renale multiple, abces

perinefretic)
bacteriemii cu stfilococ
infecii diseminate cu Candida
emboliile septice din cadrul endocarditei
risc crescut la pacieni imunodeprimai
Infecia urinar, cistita acut necomplicat
Cistita acut necomplicat

infecia vezicii urinare izolat sau asociat cu pielonefrita sau cu prostatita
fecven mare 0,5 episoade/ an/ individ la femeia tnr n perioda de
activitate sexual
etiologia
E. Coli - 90 %
Proteus (mirabilis) - 3-4
Alte enterobacterii - 1-2 %
Saphylococcus saprophyticus- 2-3 %
Enterococ - 1 %
fiziopatologie
contaminare ascendent cu flor fecal
favorizat de activitatea sexual, modificarea florei vaginale i colonizarea cu
uropatogeni
Manifestri
disurie, polakiurie, miciuni imperioase, durere suprapubian, +/hematurie
Diagn clinic
simptome
diagn diferenial uretrita/vaginita Herpes simplex, Chlamidia, Neisseria
gonorrhoeae
Examinarea urinii
Piuria
obligatorie pentru diagnostic
absena sa alt cauz a simptomelor urinare
recoltarea urinii din jetul mijlociu
evaluarea cantitativ
cu hemocitometrul > 10 GA/mmc
cu bandeleta urinar > 10 GA/HPF
Infecia urinar cistita acut necomplicat

Cauze de piurie aseptic
antibioterapie anterioar
infecii cu microorganisme atipice (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum)
tuberculoza
Schistosomiasa
contaminarea urinii cu soluii antiseptice
contaminarea vaginl
nefropatia interstiial cronic (n special cea prin abuz de analgezice)
tumori uropepiteliale
litiaza urinar
Hematuria (micro, macro)

frecvent asociat
nu este factor de gravitate, nu impune terapie prelungit
certific originea vezical a simpt urinare (diagn dif cu uretrita, vaginita)
Urocultura
nu este necesar n infeciile urinare necomplicate
util in caz de simptome nespecifice
Examinarea cu bandeleta urinar

esteraza leucocitar sensibilitate bun
nitrii (pentru germeni cu nitrit reductaz) sensibilitate bun pentru
bacteriurie > 105ufm/ml
rezultate fals negative
bacteriurie redus < 104ufm/ml
germeni fr nitrireductaz: Pseudomonas, Acinetobacter, cocci Gram pozitivi
(staphylococ, enterococ)
polakiurie incontinen (seder de scurt durat a urinii n vezic)
urin diluat
leucocituria poate lipsi la diabetic
Examinarea microscopic a urinii

simpome sugestive, testul esterazei leucocitare negativ
Tratament
aport lichidian crescut diluie agent antimicrobian
criterii de probabilitate (cei mai frecveni uropatogeni)
terapie de scurt durat
3 zile
Cotrimoxazol
Fluorochinolone
Trimetoprim
5 zile
Beta lactamin
monodoz+/Fosfomicin 3 g
Ciprofloxacin 500 mg
Pefloxacin 800 mg
7 zile
Nitrofurantoin
Supraveghere
absena rspunsului, recidiva simptomelor imediat dup terminarea trat
considerarea inf cu Chlamidia trat empiric cu fluorochinolone
examen pelvin
culturi
recidiva simptomelor la mai mult de 2 sptmni dup trat

considerat cistit necomplicat
Infecia urinar, cistita acut complicat
Cistita acut complicat

Manifestri
disurie, polakiurie, miciuni imperioase, durere suprapubian, +/hematurie
Bacteriologie
spectru mai larg de uropatogeni
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Serratia
Providencia
Entrocoques
Staphylocoques
Levuri
de regul rezisten la antimicrobienele eficiente n cistitele necomplicate
Diagnostic
piurie
bacteriurie
examen direct pe lam (coci G+, probabil Enterococ)- dirijeaz eventuala
terapie empiric
cultur
Tratament
antibioterapie empiric
cu spectru larg
funcie de toleran
Fluorochinolone
po (la toleran digestiv bun)
7-14 zile
ex Ciprofloxacina 500 mgx2/zi
Antibioterpie parenteral (uropatogeni multirezisteni)

Ceftriaxon 1g/zi
suspiciunea de Enterococ- se adaug Ampicilin (1g/6h) sau Amoxicilin
(0,5g/8h)
evoluia favorabil permite trecerea la trat po (ex cefalosporin de
generaia a treia- cfixime)
antibioterapia eficient ameliorarea n max 48 ore
absena ameliorrii reevaluare microbiologic, explorare n vederea
decelrii unui factor de ntreinere (patologie urologic)
Infecia urinar, pielonefrita acut
Pielonefrita acut (PNA) infecie a tractului urinar nalt

PNA necomplicat PNA complicat
PNA necomplicat la femeia tnr, nafara sarcinii, sntoas, fr
antecedente urologice
PNA complicat n toate celelalte cazuri
Pielonefrita acut Pielonefrita cronic(PNC)

PNC - nefropatie tubulointerstial cronic secundar refluxului vezicoureteral
sau obstruciei cronice +/- infecii recidivante
PNA necomplicat
factori de risc activitatea sexual, spermicide, antecedentele de infecie
urinar
Infecia urinar, PNA necomplicat
Microbiologie
Escherichia coli - 85 %
Staphylococcus saprophyticus
Entrobactries (Protus mirabilis, Klebsielles
Entrocoques)
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
Fizipatologie
contaminare ascendent (flora fecal din vaginul proximal)
Manifestri clinice
durere lombar, costovertebral
grea/vrsturi
febr>38o
+/- semne de cistit
Diagnostic de laborator
piurie obligatorie pentru diagn
cilindri leucocitari (originea renal a leucocituriei)
+/- hematurie- dign diferenial cu uretrita/vaginita
hematurianu reprezint semn de gravitate, nu implic prelungirea terapiei
hiperleucocitoz
creterea VSH, PCR
bacteriurie semnificativ (90% dintre cazuri)
Restul 104 103 ufm/ml
hemoculturi pozitive la 15% din cazuri
Diagnostic
simptome
leucocituria renal
lecocitoza
bacteriuria (bandelet urinar, examen direct pe lam coloraie Gram,
urocultur, antibiogram)
examen ginecologic
test de sarcin
radiografie abdominal pe gol, ecografie renal
Tratament
indicaii de spitalizare
condiii sociale precare
imposibilitatea d emninere a aportului hidric adecvat
imposibilitatea administrrii medicaiei
complian redus
semne generale de gravitate: febr important, durere sever
hipotensiune, risc de oc septic
indicaii de tratament la domiciliu

absena semnelor de gravitate
absena semnelor de ITU complicat
condiii sociale i complian bune

Antibioterapia empiric
condiii
concentraie tisular bun
eliminare urinar bun
concentraie tisular bun
sensibilitatea uropatogenilorcel mai frecvent implicai
alegerea terapiei
Aminoglicozidele - concentraie tisular bun, sensibilitate bun a uropatogenilor, risc

redus de dezvoltare de rezisten
Fluorochinolonele - concentraie tisular bun, sensibilitate bun a uropatogenilor, risc

redus de dezvoltare de rezisten
Betalactaminele risc de rezisten

Nitrofurantoinul concentraii tisulare reduse
Cotrimoxazol risc de rezisten
monoterapie
administrare po (toleran digestiv bun)
pentru G-, fluoroquinolon oral: ciprofloxacin 500 mg x2/zi, ofloxacin
200 mg x 2/zi, levofloxacine 250 500 mg, odat/zi
pentru enterococ amoxicilin 500mgx3/zi
pentru Staphylococcus saprophyticus - cfixime (200 mg x 2), sau
cefpodoxime
administrare parenteral
pentru G-, ceftriaxone 1 g /zi, iv, im
pentru enterococ, aminoglicozide 3 5 mg/kg, odat/zi
ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina
durata tratamentului
14 zile
21 zile pentru stare general influenat, rspuns lent la trat
de preferat
Flurochinolone po sau Ceftriaxon im, iv
Urmrire
recidiva simp n mai puin de 2 saptmni urocultur, antibiogram,
evaluare urologic, antibioterapie cu alt antibiotic 2 sptmni, chiar dac
agentul infectant i antibiograma sunt la fel
reapariia simptomelor dup mai mult de 2 sptmni - acelai tratamnet
ca la episodul anterior
Infecia urinar, PNA complicat
PNA complicat
diagnostic
diferena de PNA necomplicat uneori dificil
uneori instalare insidioas a simptomelor
asocierea de simptome legate de o afeciune urologic - litiaz
piuria, bacteriuria de regul prezente
excepie absena comunicrii sediului infeciei cu arborele pielocaliceal (chist
complicat, obstrucie prin calcul)
cel mai adesea bacteriurie >105 ufc/ml
n PNA complicat sunt semnificative i bacteriuriile 104 102 ufc/ml
microbiologia
Escherichia coli- cel mai frecvent
Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Entrocoque, Staphylocoque aureus, levuri
Staphylocoque saprophyticus rar

indicaii pentru evaluare urologic
colic nefretic
obiectivarea litiazei la radiografia abdominal
persistena febrei la 72 ore dup iniierea terapiei (sugestiv pentru obstrucie,
abces intrarenal, abces perinefretic)
infecie cu agent rar intlnit Pseudomonas
reut rapid dup oprirea terapiei cu aceeai bacterie
tratament
spitalizare obligatorie
antibioterapie
derivaie urinar cnd exist obstrucie acut
corecia unor cauze subiacente: normoglicemie, vezic neurologic
Antibioterapie empiric
Minimum 20 zile
Mai mult de 20 zile ADPKD, nefropatie de reflux, transplant renal
Administrare parenteral
Staphylococcus aureus
frecvent , suspectat prin coloraia G
biterapie: aminoglicozid + beta lactamina (cealosporin de generaia a
III-a ) sau + fluorochinolon
aminoglicozidul (gentamicin, tobramicin, netilmicin)
doz de ncrcare inial 2,5 3 mg/kg apoi doz de ntreinere
adaptat clearanceului de creatinin
Antibioterapie empiric
Entrococ (coloraie G)
Ampicilina 1 2 g IV / 6 h + Gentamicine 1 mg/kg IV/ 8 h
Pipracilline-tazobactam 3,375 g IV/ 8 h
la femeia gravid
Fluoroquinolone contraindicate
bta-lactamine i/sau gentamicine sunt preferate
Betalactamine: ampicilina, cephazolin, ceftriaxon
Evoluie favorabil
dup 5 zile se poate trece la terapie po
la 24 -48 h ameliorare net
n caz contrar reevaluare microbiologic, urologic

Echlibrul Acido - Bazic Dezechilibre Acido - Bazice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Echlibrul Acido - Bazic Dezechilibre Acido - Bazice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ECHLIBRUL ACIDO - BAZIC

DEZECHILIBRE ACIDO - BAZICE

Meninerea echilibrului acido-bazic reglarea concentraiei ionilor de H+ n fluidele

Prescurtarea pH din latin

pH = log 1 / [H+] = - log [H+]

pH normal (extracelular) = 7,35 7,45

Limite de supravieuire 6,8 - 8

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +

Mecanismele folosite pentru meninerea pH

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

Toate fluidele organismului au sisteme tampon disponibile care previn

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

Sistemul tampon bicarbonat

ECUAIA HENDERSON HASSELBALCH

pH = 6,1 + log [HCO3 ] / [ CO2]

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

log H+ = - log K + log HCO3- / CO2(- log K = pK al sistemului tampon)

pH = log 1 / [H+] = - log [H+]

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

Puterea unui sistem tampon:

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

Sistemul tampon bicarbonat

Cantitativ cel mai important sistem tampon al organismului uman

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

pK = 6,8 capacitatea de tamponare > capacitatea de tamponare a sistemului tampon

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +

Ec. HH conc CO2 ph (1)

ECUAIA HENDERSON HASSELBALCH

Concentraia de CO2 depinde de:

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

2. Refacerea rezervei de bicarbonat

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +

Sursa de protoni de eliminat

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +

Intervenia rinichiului / Eliminarea de protoni

O parte se transforma in H2CO3 donator de H+

Acizii nevolatili au tendina de a dona H+

H+ sunt preluati de sistemul tampon Na HCO3 / H2CO3

XH + Na HCO3 H2CO3 + NaX

H2CO3 CO2 + H2O

Acest CO2 + cel neeliminat prin respiraie

Ajunge la nivelul celulei tubulare, intr i se transform

Deci H+ au fost tamponai dar recompui in celula tubular

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +

Tamponarea H+ circulani se face cu consum de bicarbonat

In tubul distal, H+ este pompat catre lumen de o pompa ATP-azica

H2CO3 H2O + CO2

CO2 si Na+ reintra in celula tubulara

Este tamponat de celelalte doua sisteme de tamponare intrarenale (NH3, Fosfati)

4000 mmol/dl tamponati de sistemul tampon bicarbonat

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H +

In tamponarea acizilor din mediul intern

Bicarbonaii se filtreaz glomerular

Datorit moleculei mari, nu pot fi reabsorbiti

Exista disponibli in lumenul tubular

Sediul - tubul proximal renal, intracelular

Sursa de HCO3- descompunerea H2CO3 intracelular

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+

relaia [H+] [NaHCO3-] la ph normal al mediului intern

sistemul tampon fosfai

se reduce reabsorbia bicarbonatului

Echilibrul acidobazic aprarea mpotriva schimbrii concetraiei ionilor de H+