PROBLEME DE CERCETARE

CORELAIA INDICELUI GLEZN-BRA

CU FRAGILITATEA LA PACIENII
VRSTNICI DIABETICI
Correlation between ankle-brahial index and frailty in elderly diabetics
Dr. Sorina Maria Aurelian1,2,3, Dr. Ana Capisizu2,3, Prof. Dr. Dan Cheta3,4
1
Facultatea de Medicin Titu Maiorescu, Bucureti
2
Clinica Universitar de Geriatrie i Gerontologie, Spitalul de Boli Cronice Sf. Luca, Bucureti
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
4
Institutul Naional de Diabet i Boli de Nutriie Prof. N.C. Paulescu, Bucureti

REZUMAT
Fragilitatea este un sindrom geriatric care se manifest prin alterarea strii de sntte a vrstnicilor, putnd fi
considerat un marker al mbtrnirii. Persoanele care dezvolt odat cu naintarea n vrst diabet zaharat, boli
cardiace sau metabolice sunt mult mai fragile sau dependente.
Obiectiv. n studiul efectuat am urmrit corelaia dintre fragilitate, capacitate funcional i ateroscleroza
generalizat reflectat de viteza undei de puls aortice (PWao) i de indicele glezn- bra (IGB) la vrstnici.
Material i metod. S-a efectuat un studiu observaional, desfurat pe parcursul a ase luni (iulie-decembrie
2013) pe un numr 73 de pacieni, brbai i femei, cu vrsta medie de 73,95 10 ani. Au fost nregistrate datele
demografice, cum ar fi vrsta, statutul de fumtor, mediul de provenien sau fragilitatea, conform criteriilor lui
Fried. Statusul arterial evaluat prin msurarea vitezei undei de puls (PWV), indicelui glezn-bra (IGB) i indicelui
grosime intim-medie (IMT).
Rezultate. S-a raportat o inciden crescut a fragilitii n rndul vrstnicilor (77,7%), cu o cretere semnificativ
a PWVao la acest grup (20%). Incidena IGB-ului sczut sub 0,9 este de 75,3% n lotul studiat. Corelaia dintre
acesta i diabet este direct proporional (p = 0,02), fiind prezent la mai mult de jumtate dintre pacienii fragili.
Concluzii. Msurarea indicelui arterial glezn-bra este un test simplu care, dublat de msurarea oscilometric a
rigiditii arteriale (PWVao), poate fi folosit pentru a identifica statusul fragil sau prefragil la persoanele vrstnice,
moment important n luarea unor decizii de intervenii mai agresive, de prevenie primar a fragilitii.
Cuvinte cheie: fragilitate, index glezn-bra, diabet zaharat

ABSTRACT
Frailty is a geriatric syndrome that manifests itself by altering the health of the elderly, can be considered a
marker of aging. People who develop with age diabetes, heart disease or obesity are more fragile and dependent.
Aim. We examined whether cardiovascular disease, metabolic conditions and generalized atherosclerosis as
reflected by aortic pulse wave velocity (PWVao), low ankle-brachial index (ABI) and diabetes have impact on
physical frailty at functioning and functionality in the elderly.
Material and methods. Was conducted an observational study, over six months (July-December 2013) on a total
73 patients, men and women, mean age 10 years 73.95. There were observed demographic data such as age,
smoking status, origin and frailty by Frieds criteria. Their arterial status assessed by measuring arterial pulse wave
velocity (PWV), ankle-brachial index (ABI) and intimate thickness index medium (IMT).
Results. It was reported an increased incidence of frailty among the elderly (77.7%) with a significant increase of
PWVao in this group (20%). The incidence of ABI below 0.9 was 75.3%. Correlation with diabetes was directly
proportional (p = 0.02) and present at more than half of frail patients.
Conclusions. The ankle-brachial blood pressure measurements doubled by PWVao are simple tests that can be
used to identify a frail or prefrail status at elderly persons, who can then be considered for more aggressive preventive interventions.
Keywords: frailty, ankle-brachial index, diabetes mellitus

Adresa de coresponden:
Dr. Sorina Maria Aurelian, Spitalul de Boli Cronice Sf. Luca, os. Berceni nr. 12, Bucureti
E-mail: sorinamaria.aurelian@gmail.com

32

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

33

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

INTRODUCERE
Fragilitatea este un sindrom geriatric care se manifest prin alterarea strii de sntte a vrstnicilor,
putnd fi considerat un marker al mbtrnirii. Persoanele care dezvolt odat cu naintarea n vrst
diabet zaharat, boli de inim sau obezitate sunt
mult mai fragile sau dependente (1). Aceti pacieni
necesit o evaluare complex prin studierea componentelor sindromului de fragilitate, dintre care,
unul posibil ar putea fi rigiditatea arterial. Sunt
studii care au raportat asocierea dintre rigiditatea
arterial cu scderea masei musculare (2,3), avnd
ca rezultat boala arterelor periferice, care determin
dependen i scderea calitii vieii la persoanele
vrstnice (4-7). n timp ce sarcopenia este o component important a sindromului de fragilitate (8),
rigiditatea arterial, individual nu a fost nc luat
n considerare drept un criteriu al acestui sindrom.
Grosimea intima-medie (IMT) la nivel carotidian
reprezint un marker important al aterosclerozei
precoce, component a fragilitii, i este utilizat
pe scar larg ca un predictor al evenimentelor cardiovasculare (9). Indicatorii de sntate urmrii
privind bolile metabolice (diabet zaharat) i de
obezitate s-au axat n principal pe evenimentele cerebrale, cardiovasculare sau mortalitate i nu pe capacitatea funcional.

OBIECTIV
n studiul efectuat am urmrit corelaia dintre
bolile cardiovasculare, afeciunile metabolice i
ateroscleroza generalizat evaluat de viteza undei
de puls aortice (PWao) i de indicele glezn-bra
(IGB), precum i impactul rigiditii arteriale evaluate asupra fragilitii, performanei fizice i capacitii funcionale a vrstnicilor.

MATERIAL I METODE
Este un studiu observaional, desfurat pe parcursul a ase luni (iulie-decembrie 2013) pe un
numr 73 de pacieni, brbai, femei, cu vrsta medie de 73,95 10 ani.
Din lotul iniial de 123 de pacieni fost exclui
urmtorii: cei care nu au fost competeni s dea un
consimmnt informat, pacieni care nu au putut s
se deplaseze independent, pacieni care aveau dovezi clinice sau radiologice de accident vascular
cerebral pe un vas mare sau au fost diagnosticai cu
fibrilaie atrial, afeciune care nu permite efectuarea analizei undei de puls (PWV). Astfel, cei 73 de
subieci au fost considerai eligibili conform cri-

teriilor stabilite. Studiul a fost aprobat de Comisia

de Etic al Spitalului de Boli Cronice Sf . Luca i
pacienii inclui au semnat consimmntul informat.
Evaluarea geriatric
Au fost nregistrate condiiile medicale prezente
i datele demografice, cum ar fi vrsta, statutul de
fumtor, mediul de provenien. Stabilirea diagnosticelor de hipertensiune arterial, boli cardiace i
diabet zaharat a fost stabilit printr-o anamnez
riguroas i conform ghidurilor de practic medical, dublat de confirmarea specialistului sau a
medicului de familie al pacientului anterior internrii.
Evaluarea fragilitii
Fragilitatea ca i sindrom a fost evaluat pe baza
criteriilor lui Fried (10). Performana fizic a fost
evaluat cu ajutorul unei baterii de teste Short
Batery Physical Performance (SBPP) care au inclus
viteza de mers pe o distan de 4 metri, proba
balansului i a ridicrii de pe scaun (11). Componenta funcional a fost calculat n funcie de scalele IADL (Activiti casnice ale vieii cotidiene)
(12) i ADL (Activitile vieii cotidiene) (13) utilizate ca msuri standard de evaluare a dependenei
pacientului. Scorul maxim al capacitii este de 14
i l-am mprit n patru categorii (independent,
parial independent, parial dependent, dependent).
Evaluarea statusului vascular
Pentru msurarea PWV am folosit o metod
neinvaziv, folosind un dispozitiv neinvaziv oscilometric (Arteriograful, TensioMed Ltd.), cu o tehnic validat (14). Standardul de aur privind msurtorile rigiditii arteriale este PWV aortic (15) i
pentru o valoare a PWV > 8 m/s am considerat pacientul avnd risc cardiovascular moderat, iar peste
12 m/s avnd risc cardiovascular crescut (16).
Indicele glezn-bra (IGB) a fost msurat cu ajutorul unui creion Doppler care sesizeaz mai rapid
unda pulsului la artera pedioas sau tibial posterioar. Indicele se calculeaz prin raportul dintre
tensiunea arterial sistolic la membrul inferior i
de la cel superior. Manetele au fost aplicate la ambele brae i ambele glezne, iar presiunea arterial
sistolic a fost msurat de dou ori la fiecare pacient, folosind o sond pen de 8 MHz Doppler (17).
Msurarea indicelui de grosime intim-medie
(IMT, intima-media thickness) s-a efectuat printr-o
imagine ecografic carotidian, n modulul B, seciune longitudinal cu un transductor 5-10 MHz

34

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

FIGURA 1. Repartiia pe vrst a lotului studiat

TABELUL 1. Descrierea lotului studiat
Mean
73,95
195,75
50,71
1,103
0,5994
9,795
124,21

Vrst
Colesterol total mg/dL
HDL mg/dL
IMT (mm)
IGB
P.W.V.
Trigliceride (mg/dL)

Std. Deviation
10,786
46,936
23,646
0,3539
0,36694
1,9696
68,458

(Logitech 3 GE). Subiectul a fost examinat n decubit dorsal, ntr-o camer ntunecat i linitit. Medicul imagist nu a fost ntiinat de valorile IGB sau
de examinare PWV aortic. S-au considerat valori
normale ale IMT pn n 0,9 mm.
Metoda statistic
S-a efectuat o analiz statistic a datelor folosind
SPSS versiunea 22.0, realizat separat pentru brbai i femei n funcie de vrst, variabile metabolice, statutul de fumtor, ABI, PWVao, IMT i a
fost supus la multiple analize de regresie liniar
pentru a studia efectul lor asupra fragilitii i a func-

ionalitii fizice la vrstnici. Valorile cu p <0,05/

0,09 au fost considerate semnificativ statistice.

REZULTATE
Lotul studiat a fost repartizat uniform, cu o
vrst medie de 73,95 10 ani, cu predominan
femei (64,4%), peste 75% dintre pacieni fiind domiciliai n mediul urban (Fig. 1, Tabelul 1).
Dei numrul pacienilor diabetici vs non-diabetici nu a fost distribuit n mod egal, se poate observa c media valorilor indicelui intim-medie a
fost semnificativ statistic crescut n cazul diabeticilor. Din punct de vedere al PWVao nu s-a nregistrat o diferen remarcabil ntre cele dou subgrupuri (Tabelul 2).
n lotul studiat avem o diferen semnificativ
statistic pentru apariia fragilitii la pacienii diabetici i fumtori (40%), dintre care jumtate sunt
cei care prezint PWVao de peste 12 m/s, risc cardiovascular crescut (Tabelul 3).

TABELUL 2. Corelarea IMT cu rigiditatea arterial

Mean
Non-diabetic
IMT
Diabetic
(mm)
Total
Non-diabetic
P.W.V. Diabetic
Total

1,116
1,683
1,203
9,739
9,879
9,795

Std.
Std. Error Minimum Maximum
Deviation
0,3556
0,0536
0,5
1,3
0,3566
0,0662
0,6
1,9
0,3539
0,0414
0,5
1,9
1,9632
0,2960
6,9
10,2
2,0111
0,3735
5,6
13,8
1,9696
0,2305
5,6
13,2

35

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

TABELUL 3. Corelaia ntre pacienii diabetici i non-diabetici privind riscul fragilitii
i al rigiditii arteriale
Fumtor

Diabetic

PWV

Non-diabetic Fragilitate
Nefumtor
Diabetic

Fragilitate

Non-diabetic Fragilitate
Fumtor
Diabetic

Fragilitate

Fragili
Prefragili
Robust
Fragili
Prefragili
Robust
Fragili
Prefragili
Robust
Fragili
Prefragili
Robust

Fr risc
Risc
Risc
cardiovascular cardiovascular cardiovascular
moderat
ridicat
5,4%
10,8%
16,2%
10,8%
10,8%
2,7%
5,4%
32,4%
5,4%
0,0%
12,5%
0,0%
16,7%
29,2%
4,2%
8,3%
16,7%
12,5%
14,3%
28,6%
14,3%
14,3%
0,0%
14,3%
0,0%
0,0%
14,3%
20,0%
0,0%
20,0%
10,0%
20,0%
0,0%
0,0%
10,0%
20,0%

FIGURA 3. Prevalena indicelui glezn-bra n funcie de grupa de vrst

Pacienii fragili i prefragili sunt prezeni n

special la grupele de vrst Foarte vrstnici i
Longevivi, iar prezena dislipidemiei este preponderent la brbaii fumtori (58,3%). (Fig. 3).
Nivelurile sczute IGB/ABI s-au dovedit a fi un
marker important al aterosclerozei generalizate,

printr-o asociere pozitiv cu factori de risc CVD,

precum i prin intermediul msurrii bolii aterosclerotice subclinice. (Fig. 3). Astfel, putem observa o
asociere semnificativ ntre IGB/ABI sczut i PW
Vao crescut la grupul de vrst Foarte vrstnici
(p<0,05, tau = 0,03) (Fig. 4).

36

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

FIGURA 4. Evaluarea riscului cardiovascular n funcie de grupele de vrst

Incidena IGB-ului sczut sub 0,9 rmne foarte

ridicat n lotul studiat de 75,3%, iar corelaia dintre
acesta i diabet este direct proporional (p = 0,02),
mai mult de jumtate dintre ei fiind vorba de pacieni fragili (Tabelul 4). De asemenea, numrul plcilor aterosclerotice a fost semnificativ statistic (p =
0,05) la grupul pacienilor fumtori, neexistnd o
corelaie la cei diabetici vs non-diabetici.
TABELUL 4. Corelaia fragiliitii cu indexul glezn-bra
Diabet zaharat
Diabetici Indicele
ABI
NonIndicele
diabetici ABI

ABI 0, 9
ABI < 0,9
ABI 0,9
ABI < 0,9

Fragil
4,5%
31,8%
3,4%
13,8%

Fragilitate
Prefragil Robust
9,1%
6,8%
15,9%
31,8%
17,2%
10,3%
27,6%
27,6%

Total
20,5%
79,5%
31,0%
69,0%

DISCUII
Chiar dac procesele fiziopatologice care determin apariia sarcopeniei la persoanele n vrst nu
au fost identificate n totalitate, un studiu transversal
a sugerat c relaia dintre disfuncia endotelial i
masa muscular la persoanele n vrst poate fi un
posibil proces (18). Datorit faptului c, bazal, scade fluxul sanguin la nivelul membrelor inferioare
odat cu mbtrnirea, n parte din cauza rigidizrii
arteriale (disfuncie a dinamicii vasului sanguin),
acesta poate avea un rol predictiv n scderea masei
musculare i apariia fragilitii. Concluziile unor
studii anterioare au artat o asociere independent

ntre rigiditatea arterial accelerat i greutatea corporal (18), ns o posibil asociere direct ntre rigiditatea arterial accelerat i scderea masei musculare scheletice nu exist nc. Indicele glezn-bra
sczut (ABI) este des ntlnit odat cu naintarea n
vrst, iar prevalena lui depete 25% din persoanele cu vrsta peste 85 de ani (19).
Studiile populaionale pe adulii de vrst mijlocie au demonstrat o corelaie pozitiv ntre un indice ABI sczut i detectarea ultrasonografic a aterosclerozei carotidiene, aceasta din urm fiind definit prin identificarea stenozei carotidiene sau msurarea creterii indicelui intim-medie (20). n plus,
persoanele vrstnice cu boal arterial periferic au
o rigiditate arterial crescut la nivelul arterei carotide i aortei, comparativ cu persoanele fr boal
arterial periferic (21).
Pe de alt parte, studiul SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), cu participani mai
tineri dect cei din lotul nostru, a raportat o asociere
pozitiv ntre mortalitate i un indice glezn-bra
sczut (ABI) (22).
Discuiile despre factorii de risc potenial modificabili ai fragilitii ofer baza pentru cercetarea
care vizeaz prevenirea i tratamentul fragilitii,
astfel c ateroscleroza i rigiditatea vascular pot explica n parte, baza mecanismelor patologice care
mediaz relaia dintre ABI i riscul de fragilitate.
i n studiul nostru s-a raportat o inciden crescut a fragilitii n rndul vrstnicilor (77,7%) cu o

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 1, An 2014

cretere semnificativ a PWVao la acest grup, observndu-se o prevalen de peste 20%, n special
la grupul Foarte vrstnici, de pn la 75 de ani.

CONCLUZII
Pacienii cei mai fragili sunt cei la limita de vrst de 75 de ani, de sex masculin, fumtori i cu un
indice glezn-bra sczut fr semnificaie statistic
a creterii undei de puls. Att la brbai, ct i la
femei, toate condiiile metabolice (diabet zaharat,
hipertensiune arterial, dislipidemii) i statusul vascular (ABI, PWVao) examinate au fost semnificativ
asociate cu fragilitatea.
Msurarea indicelui arterial glezn-bra este un
test simplu care, dublat de msurarea oscilometric

37

a rigiditii arteriale (PWVao), poate fi folosite pentru a identifica statusul fragil sau prefragil la persoanele vrstnice, moment important n luarea unor
decizii de intervenii mai agresive, de prevenie
primar a fragilitii.
Limita studiului este numrul mic al pacienilor
inclui n studiu, cu inegalitate ntre grupul diabeticilor i al celor nediabetici, nenregistrndu-se astfel o diferen semnificativ statistic pentru grupul
nediabeticilor.
Aadar, identificarea bolii arteriale periferice ct
mai precoce la nivelul ngrijirii primare poate fi un
factor important de prevenire a evenimentelor cardiovasculare (23). Studii mai ample pot confirma
cele afirmate.

BIBLIOGRAFIE
1. Lee J.S.W., Auyenung T.W., Leung J., Kwak T., Leung P.C.
Physical Frailty in older adults is associated with metabolic and
atherosclerotic risk factors and cognitive impairment independent of
muscle mass. JNHA 2011; vol. 15:10:857-860.1-5
2. Ylihrsil H., Kajantie E., Osmond C. Birth size, adult body
composition and muscle strength in later life Int J Obes 2007;
31:1392-1399
3. Hagen J.L., Krause D.J., Baker D.J. et al. Skeletal muscle aging in
F344BN F1-hybrid rats: I. Mitochondrial dysfunction contributes to the
age-associated reduction in VO2max. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2004; 59:10991110
4. Stephens J.W., Khanolkar M.P., Bain S.C. The biological
relevance and measurement of plasma markers of oxidative stress in
diabetes and cardiovascular disease. Atherosclerosis 2009;
202:321-329
5. Hansson G.K. Atherosclerosis an immune disease: the
Anitschkov Lecture 2007. Atherosclerosis 2009; 202:2-10
6. Brillante D.G., OSullivan A.J., Howes L.G. Arterial stiffness in
insulin resistance: the role of nitric oxide and angiotensin II receptors.
Vasc Health Risk Manag 2009; 5:73-78
7. Hougaku H., Fleg J.L., Najjar S.S. et al. Relationship between
androgenic hormones and arterial stiffness, based on longitudinal
hormone measurements. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;
290:E234-E242
8. Srinivas-Shankar U., Wu F.C. Frailty and muscle function: role for
testosterone? Front Horm Res 2009; 37:133-149
9. OLeary D.H., Polak J.F. Intima-media thickness: a tool for
atherosclerosis imaging and event prediction. Am J Cardiol 2002;
90:18L-21L
10. Fried, L.P.; Tangen C.M., Walston J., et al. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;
56 (3):M146-56
11. Guralnik J.M., Simonsick E.M., Ferrucci L., Glynn R.J., Berkman
L.F., Blazer D.G., Scherr P.A., Wallace R.B. A short physical
performance battery assessing lower extremity function: association
with self-reported disability and prediction of mortality and nursing
home admission. J Gerontol Med Sci 1994; 49(2):M85-M94
12. Lawton, M.P., Brody, E.M. Assessment of older people: selfmaintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist
9:179-186

13. Katz T.F. A.D.L. Activities of Daily Living. JAMA 1963; 185:914
14. DeLoach S.S., Townsend R.R. Vascular Stiffness: its measurement
and significance for epidemiologic outcomes studies, Clin J Am Soc
Nephrol 2008; 3:184-192
15. Ikonomidis I., Ntai K., Kadoglou N.P.E., Papadakis I., Koukoulis
C., Tritakis B., Trivilou P. et al. The evaluation of pulse wave
velocity using Arteriograph and Complior apparatus across different
cardiovascular-related diseases. Eur Heart J (2013) 34 (suppl
1):doi:10.1093/eurheartj/eht307.P356
16. Boutouyrie P., Vermeersch S.J. Determinants of pulse wave
velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk
factors: establishing normal and reference values. Eur Heart J 2010;
31:2338-50
17. Baoying L.I., Haiqing G.A.O., Xiaoli L.I., Yuanping L.I.U.,
Wang M. Correlation between Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity
and Arterial Compliance and Cardiovascular Risk Factors in Elderly
Patients with Arteriosclerosis. Hypertens Res 2006; 29(5):309-314
18. Sutton-Tyrrell K., Najjar S.S., Boudreau R.M., Venkitachalam L.,
Kupelian V. et al. Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of
arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning
older adults. Circulation. 2005; 111:3384-3390
19. Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D., Bots M.L., Hofman A.,
Grobbee D.E. Peripheral arterial disease in the elderly: the
Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998; 18185-192
20. Allan P.L., Mowbray P.I., Lee A.J., Fowkes F.G.R. Relationship
between carotid intima-media thickness and symptomatic and
asymptomatic peripheral arterial disease: the Edinburgh Artery Study.
Stroke. 1997; 28348-353
21. Van Popele N.M., Grobbee D.E., Bots M.L. et al. Association
between arterial stiffness and atherosclerosis: the Rotterdam Study.
Stroke. 2001; 32:454-460
22. Newman A.B., Sutton-Tyrrell K., Vogt M.T., Kuller L.H. Morbidity
and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood
pressure index. JAMA. 1993; 270 :487-489
23. Hirsch A.T., Criqui M.H., Treat-Jacobson D. et al. Peripheral
arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care.
JAMA. 2001; 286:1317-1324