Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne

Tumori gastrice maligne(cancerul gastric)

Tumori gastrice benigne

Generaliti

Denumite generic polip gastric

Rare: 5-8% din tumorile gastrice

1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic

Repartitie pe sexe: F=B

Factorul genetic- predispozant

Inflamatiile cronice- favorizant

Tumori gastrice benigne

Anatomie patologica- Macroscopic
Tumori: unice,multiple,difuze
Implantare: sesil sau pediculat
Dezvoltare: endogastric,intraparietal,
exogastric
Perete gastric normal n jurul tumorii

Tumori gastrice benigne

Anatomie patologica- Microscopic I
A.

B.

Tumori epiteliale (polipi gastrici adevrai)

Polip - adenomatos
- vilos
Tumori conjunctive

Miom
Lipom
Mixom
Schwanom
Angioame

-hemangiom
Hemangiopericitom
-limfangiom
Tumora glomic

Tumori gastrice benigne

Anatomie patologica- Microscopic II
C.

Tumori nervoase

D.

Pseudotumori benigne

E.

Neurinom

Heterotopii pancreas aberant

Pseudotumori inflamatorii

Pseudotumori cu esut de granula ie

Granulom eozinofil

Tumori gastrice benigne

Anatomie patologica- Macroscopic

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive
sngerare
durere
sindrom ocluziv
potenial de transformare malign

Tumori gastrice benigne

Diagnostic

Clinic

Discomfort digestiv
HDS ulcerarea tumorii
leziuni ale tumorilor pediculate
Semnele anemiei

Paraclinic:
EDS (biopsie tratament)
Tranzit baritat (lacun regulat, pliuri suple,
fr rigiditate, cu/ fr ni central)

Tumori gastrice benigne

Diagnostic

Tumori gastrice benigne

Diagnostic

Tumori gastrice benigne

Tratament

Abstenie (vrst, teren precar)

Polipectomie endoscopic (tumori pediculate, unice, sub 2
cm)
Excizie chirurgical (tumori > 2 cm, sesile, pediculate cu
biopsie incert, intramurale/exogastrice, polipoza
multipl/difuz)
Tumorectomie
Rezecie gastric
Gastrectomie subtotal
(semne de malignizare)
Gastrectomie total n
polipoza difuz

Tumori gastrice benigne

Tratament

CANCERUL GASTRIC

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric a ocupat locul doi in cadrul incidenei
cancerelor, ns frecvena a diminuat n ultima jumtate
de secol
Japonia i China au o inciden mare
Romnia ocup locul 7 la brbai i locul 11 la femei;
n zonele sud-estice incidena este mai mic
Frecvena maxim: 67-75 ani
B/F = 2/1
Diagnosticul este pus n stadii tardive din cauza absenei
screening-ului (excepie Japonia i parial Coreea)

ETIOPATOGENIE

Factori genetici, familiali *(AHC, Gr. AII )

Factori dietetici
Helicobacter pylori (induce gastrita atrofic)
Afeciuni precanceroase:
Gastrita atrofica cu metaplazie intestinal
Anemia Biermer
Polipii gastrici ( adenomatoi, >2cm, multipli)
Boala Menetrier
Polipozele gastro-intestinale cu transmitere
autosomal dominant (sindromul Peutz Jeghers)
Stomacul operat

Carcinomul gastric
Anatomie patologica

Carcinoame epiteliale 95%

Tumori neepiteliale

Limfoame Hodgkiniene i Non- Hodgkiniene

Sarcoame
Cancere endocrino-secretante

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
tubular
Adenocarcinomul vilos (papilar)
mucipar (coloid)

Linita plastic (Brinton)- schir n care domin dezvoltarea

esutului conjunctiv, elementele celulare neoplazice fiind
rare

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
primitiv

Limfomul gastric

Dezvoltat din esutul limfoid al peretelui gastric

sub form nodular sau difuz

secundar

Sarcoamele - deosebit de rare

Tumorile endocrine (apud-oame)

Leiomiosarcom
Mixosarcom
Liposarcom

Gastrinom
Somatostatinom
Carcinoid

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Microscopic tipul intestinal:structur glandular cu
difereniere evident
tipul difuz: difereniere slab, celulele
infiltreaz esuturile difuz

Macroscopic

- forma infiltrativ
- forma vegetant
- forma ulcerativ
- forma ulcero-vegetant

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic i invazie parietal:
a.
Carcinomul incipient

b.

Carcinom avansat

Carcinomul gastric
Ci de extensie

Limfatic: staiile ggl. I, II, III

Intraparietal (contiguitate): colon transvers,
pancreas, splin, ficat, epiploon
(limfatice parietale) : duoden (rar), esofag
(frecvent)
Pe cale vascular: metastaze ficat, plmn, oase,
creier
Intralumenal

Carcinomul gastric
Ci de extensie limfatic
Limfatic: staiile gg. I, II,
III
Formele ulcerate mai
limfofile
Formele infiltrative i
vegetant-polipoide
metastazare limfatic mai
lent

Carcinomul gastric
Ci de extensie limfatic

Staia ganglinoar perigastric

Paracardiali drepi
Paracardiali stngi
Ai micii curburi
Ai marii curburi (gastroepiplooici drepi i stngi
Suprapilorici
infrapilorici

Carcinomul gastric
Ci de extensie limfatic

Carcinomul gastric
Ci de extensie limfatic

Staia a II-a

Coronarieni

Ai arterei hepatice comune

Celiaci

Ai arterei splenice i hilului splenic

Staia a III-a

Ganglionii din ligamentul hepato-duodenal

Ganglionii retro-duodeno-pancreatici

Ganglionii mezenterici superiori

Ganglionii mezocolonului transvers

Ganglionii preaortici, interaortico-cavi

Carcinomul gastric
Ci de extensie limfatic

Carcinomul gastric
Ci de extensie limfatic

Carcinomul gastric
Ci de extensie intraparietal

Infiltrarea neoplazic din aproape n

aproape,
limfaticelor intraparietale
Cu ajutorul

perinervos i intranervos,
periarterial

Penetraia seroasei prognostic nefavorabil

Carcinomatoz
peritoneal

Invazia organelor
nvecinate

Carcinomul gastric
Ci de extensie intraparietal
Carcinomatoza peritoneal, metastaze ovariene
(tumori Kruckenberg)

Carcinomul gastric
Ci de extensie - intraparietal
Contiguitate:
colon transvers,
pancreas, splin,
ficat, epiploon
(limfatice
parietale): duoden
(rar), esofag
(frecvent)

Carcinomul gastric
Ci de extensie

Diseminarea vascular
nsmnare la distan
Pe cale venoas

ficat
pulmon

Diseminarea intralumenal
Detaarea de celule sau fragmente tisulare
Excepional
Neoplasme sincrone/ metacrone

Carcinomul gastric
Stadializare
T tumora primar:
T0 fr tumor vizibil
TIs carcinom in situ: tumora intraepitelial fr invazie n
musculara mucoasei
T1 tumora invadeaz lamina propria i/sau submucoasa
T2 tumora invadeaz musculara proprie i subseroasa, fr a
invada seroasa sau cuprinde dintr-o regiune gastric
T3 tumora invadeaza seroasa sau depeete din regiunea
antomic n care se afl
T4 tumora invadeaza organele din jur sau ocup mai mult de o
regiune gastric

Carcinomul gastric
Stadializare

Exist 3 regiuni anatomice:

Superioar: cardia i fornixul

Medie: corpul gastric

Inferioar: antrul

Carcinomul gastric
Stadializare
N adenopatia:
Nx limfonodulii regionali nu pot fi depistai
N0 fr invazie ganglionar regional
N1 interesarea ganglionilor din staia I, aflai la < 3 cm
de tumor
N2 interesarea ggl. din staia I aflai la >3 cm sau
staia II
N3 interesarea staiei III

Carcinomul gastric
Stadializare
M metastaze:
Mx metastazele la distan nu
pot fi determinate
M0 fr metastaze
M1 cu metastaze la distan

Carcinomul gastric
Stadializare

Diferenierea histologic
G1 grad crescut de difereniere
G2 grad mediu de difereniere
G3 grad redus de difereniere

Stadiile Carcinomului gastric

Stadiul 0

Tis

N0

M0

Stadiul I A

T1

N0

M0

Stadiul I B

T1
T2

N1
N0

M0
M0

Stadiul II

T1
T2
T3

N2
N1
N0

M0
M0
M0

Stadiul III A

T2
T3
T4

N2
N1
N0

M0
M0
M0

Stadiul III B

T3
T4

N2
N1

M0
M0

T4
T1-3
Orice T

N2
N3
Orice M

M0
M0
M1

Stadiul IV

Stadiile Carcinomului gastric

Clasificarea Dukes
Stadiul A: tumora intereseaz numai mucoasa
i submucoasa
Stadiul B: tumora infiltreaz i musculara
Stadiul C: tumor extins la seroas
Stadiul D: tumora intereseaz i ganglionii
indiferent de staie
Stadiul E: metastaze la distan

Carcinomul gastric
Diagnostic clinic
Cancerul gastric incipient este asimptomatic
De la prima prezentare la diagnostic trec n
medie 2-3 luni
Apariia/conturarea simptomatologiei =
stadiu avansat de boal
Semne generale
Micile semne ale lui Savitchi

-Scdere ponderal
-Anorexie
-Paloare
-Astenie fizico-psihic

Carcinomul gastric
Diagnostic clinic
Simptome digestive: epigastralgii, grea, vrsturi, HDS
(hematemez i melen)
T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
T. Juxtapilorice- stenoz piloric cu vrsturi.
Ex. Obiectiv: scdere ponderal, teg. palide, tumor palpabil
epigastric, periombilical
Ascit tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
Hepatomegalie
Adenopatie supraclavicular (s. Virchow-Troisier)
Sd. Paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitic,
nefropatie membranoas, dermatomiozita, dermatite
seboreice)

Carcinomul gastric
Diagnostic clinic

Frome clinice
Forma

cu debut prin complicaii: hemoragie,

perforaie, stenoz
Forma cu debut insidios:
Sindrom dispeptic nespecific
Suferine generale

Orice suferin de tip digestiv trebuie

investigat pentru depistarea unui cancer

Endoscopia cu biopsie este capabil s

stabileasc cu certitudine diagnosticul de
malignitate

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul complet trebuie s precizeze:

Stadiul evolutiv extensia local i la distna

Forma anatomo-patologic
Grading-ul histologic

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat:
Lacun (spiculi, semitonuri)
Ni malign (ncastrat n conturul gastric)
Rigiditate parietal (linita plastic)
Stenoza antral malign

Dublul contrast crete sensibilitatea metodei

Corect efectuat are sensibilite de 95% i poate depista

leziuni de 0.5-1 cm.

Dezavantaj nu se pot preleva biopsii

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tranzit baritat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tranzit baritat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tranzit
baritat
cu dublu
contrast

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tranzit
baritat
cu dublu
contrast

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestiv superioar
=
Standardul de aur

Se pot preleva biopsii tranndu-se astfel

diagnosticul diferenial.

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Clasificarea endoscopic a neoplasmului incipient
(japonez)
3 tipuri: I protruziv
II superficial (plat)
IIa supradenivelat
IIb plat
Iic subdenivelat

III ulcerat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect
endoscopic
de schir gastric

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Adenocarcinom
de mic curbur
ulcerat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tumor
vegetant
marea
curbur

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic
Prelevare de biopsie

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Echoendoscopia

Grosimea peretelui gastric

Gradul de invazie parietal i invazia

n organele nvecinate

Metastazele ganglionare

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Ecoendoscopie

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Echografia abdominal
-explorarea ficatului

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizat

Aprecierea extensiei locale

Evideniaz metastazele la distan

Aprecierea adenopatiilor

Prezena ascitei

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tomografie computerizat

Carcinomul gastric
Evaluarea pacientilor

Anamneza completa
Examen clinic
Radiografie pulmonara
Endoscopie de tract gastrointestinal superior
Analize de laborator inclusiv markeri tumorali
(ACE, CA 19-9)
CT
PET

Carcinomul gastric
Diagnosticul diferenial

Tumori gastrice benigne

Ulcerele gigante pseudopolipozice
Fitobezoarul
Tricobezoarul
Corpi strasini intragastrici
Stenoze digestive benigne
Compresiuni extragastrice

Carcinomul gastric
Tratament
Stabilirea strategiei terapeutice trebuie s in
seama de urmtorii parametrii:
Stadiul

evolutiv al bolii

Localizarea
Starea

topografic

biologic a bolnavului

n funcie de aceti parametrii tratamentul

poate fi cu viz radical sau paletiv

Carcinomul gastric
Tratament
Tratamentul cu viz radical:
- chirurgia ocup locul esenial
- chimio i radioterapia adjunant
Tratamentul peleativ:
- chirurgical
- endoscopic
- chimio i radioterapie

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Obiective: ndeprtarea tumorii n limite de
securitate oncologic (minim 5) + limfadenectomie
perigastric (staiile I, II):

I - Gastrectomie cu ridicarea omentului mare i mic

II- Ridicarea foiei superioare a mezocolonului i a

peritoneului bursei omentale

Indicaii:
stadiile I i II
stadiile III i IV beneficiu discutabil, morbiditate mare.

Carcinomul gastric
Clasificarea R
Tesutul rezidual tumoral restant dupa rezecia
tumoral
R0: margini de rezectie negative
R1: margini pozitive (microscopic)
R2: margini pozitive (macroscopic), dar nu boala
la distan

Carcinomul gastric
Tratament cu chirurgical radical
Operaii cu viz radical pentru cnacerul gastric:

Pt. cancerele gastrice distale: gastrectomia subtotal are

rezultate oncologice comparabile cu gastrectomia total ns
mai puine complicaii

Pt. cancerele gastrice din 1/3 medie sau superioar

gastrectomia total sau esogastrectomia total (pentru
neoplasmele juxtacardialce cu invazia esofagului

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Societatea Japoneza pentru Studiul Cancerului
Gastric a stabilit un ghid pentru examinarea si
evaluarea statiilor limfoganglionare adiacente
stomacului
N1 statiile 1, 3, 5 (de-a lungul micii curburi) + 2,
4 , 6 (de-a lungul marii curburi)
N2 statia 7 (de-a lungul arterei gastrice stangi)
+ 8 (artera hepatica comuna) + 9 (trunchiul
celiac) + 10, 11 (artera splenica)
N3, N4 (para-aortici) echivalente cu
metastazele la distanta

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Disectia D1: excizia prii distale a stomacului sau a ntregului

stomac cu marele i micul epiploon

Disectia D2: bursa omental, foia cranial a mezocolonlui

transvers i ariile vasculare; splenectomia (statiile 10, 11) in
tumorile gastrice proximale

Disecia D0: limfonodulii N1 nu sunt ridicai

Dei cercettorii japonezi au accentuat valoarea
limfadenectomiei extensive D2, cercettorii occidentali nu au
gsit un avantaj al supravieuirii n cazul limfadenectomiei
intensive comparativ cu rezectia D1
O optiune chirurgical care ar putea scdea morbiditatea
i mortalitatea este disecia D1+, limfadenectomia cu
prezervarea cozii pancreasului fr splenectomie

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic
epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie
regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip
intestinal st. I, II
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i
mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient
multicentric sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine
invadate (colon transvers, pancreas-splin,
esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotal

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotal distal

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomia
Subtotal
proximal

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic
epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regional.cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie total: ntreg

stomacul, bulbul, mare i mic
epiploon,limfadenectomie cancer incipient multicentric
sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare
i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient
multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul
distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic
epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau
proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate
(colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul invaziv
n organele vecine

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:
Reichel -Polya
Hoffmeister - Finsterer
Pe ans n Y
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA
Pe ans n omega
Pe ans n Y

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:
Reichel -Polya
Hoffmeister - Finsterer
Pe ans n Y

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA
Pe ans n omega
Pe ans n Y
(diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Carcinomul gastric
Tratament endoscopic

Indicat la pacienii care refuz tratamentul chirurgical

sau la care starea biologic nu permite o intervenie de
amploare.

Tumori sub 2 cm limitate strict la mucoas, fr

adenopatii locoregionale.

Tipuri de intervenii:

Rezectia endoscopic submucoas

Mucosectomie endoscopic
Laseropulvereizare endosocpic

Indicaiile tratamentului endoscopic

Tumori supradenivelate, < 2 cm si limitate la

mucoasa

Tumori subdenivelate, < 1 cm, fara ulceratie si

limitate la mucoasa

Tumori moderat sau bine diferentiate

Lipsa invaziei limfatice sau vasculare

Bolnavi cu varsta inaintata si risc operator

crescut

Carcinomul gastric
Tratament paleativ

Se adreseaz stadiilor III i IV.

Scop: creterea calitii vieii pacientului.
Tratamentul complicaiilor determinate de stadiul
avansat:
obstrucia: stent, laser, radioterapie, chirurgie
hemoragia: radioterapie, chirurgie sau terapie
endoscopic
Controlul durerii: radioterapie sau medicaie

Carcinomul gastric
Tratament paleativ
Carcinom distal stenozant:
Gastroenteroanastomoz
Foraj tumoral laser
Endoprotezare
Rezecii reducionale

Carcinom proximal stenozant:

Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaie

Carcinomul gastric
Tratament paleativ

Hemostaza
endoscopica

Carcinomul gastric
Tratament paleativ

Hemostaza
endoscopica

Carcinomul gastric
Chimio i radioterapia

Cancerul gastric are sensibilitate sczut la radio i

chimioterapie

Efect de consolidare al rezultatelor interven iilor

chirurgicale cu viz radical

Efect paleativ la pacientii cu cancer gastric avansat

crescndu-le calitatea vieii i supravieuirea

Modaliti de administrare:
- preoperator terapie neoadjuvant
- intraoperator
- postoperator terapie adjuvant

Carcinomul gastric
Chemoiradiere

Ageni folosii pentru chimioterpie: --5-FU

Adiramicin

-Mitomicin
-Irinotecan
-Cisplatin
-Docetaxel
-Oxaliplatin
-Anticorpi monoclonali antiVEGF (vascular endothelial
growth factor)

Pacieni cu rezectie R0+ tratament adjuvant- rezultate

ncurajatoare

Supravieuirea crescut in radioterapia combinat cu

chimioterapia postoperatorie

Carcinomul gastric- prognostic

Prognosticul depinde de:

Penetraia tumoral
Metastazarea limfatic
Metastazele la distan
Mrimea tumorii
Localizarea tumorii
Gradingul tumoral
Vrsta pacientului
Tipul de rezecie gastric (R0, R1,
R2)

Supravieuierea la 5 ani:

70-90% pt. St. I

20-30% pt. St. II
10% pt st.III
<5% pt. st. IV

Cancere neepiteliale ale

stomacului
Limfoame
Sarcoame
Tumori endocrino-secretante
Carcinoid
Gastrinom

Limfomul gastric primitiv

3-8% din t. maligne gastrice

Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive
Frecv. mare n decadele 6-7
B/F = 1,7/1
Localizare : antru gastric > corp > reg. cardial
Dimensiuni mari (10 cm) n 50% din cazuri, cu
ulceraii ale mucoasei
Origine n esutul limfoid asociat mucoasei cu
extensie prin submucoas

Limfomul gastric primitiv

Evolutiv acelai comportament ca i adenocarcinomul
Paraclinic se impune cutarea altor determinri sistemice
prin: Tomografie computerizat
PET
Eventual limfografie
Biopsia mduv osoas

Dg. diferenial de localizarea gastric a limfoamelor

difuze (limfoame Hodgkin, nonH.):
Fr adenopatii palpabile
Formula sangvin normal
TC mediastinal i abdominal (ficat,
splin, adenopatii retroperitoneale)
normal
Biopsia mduv osoas normal

Limfomul gastric primitiv

Limfomul gastric primitiv

Exereza chirurgical cu intenie de radicalitate:

gastrectomie sub/total + splenectomie, biopsie
hepatic, biopsie ganglionar)

Radioterapie postoperatorie n rezeciile R1, R2

Chimio+ radioterapie n leziunile nerezecabile

Rezecia R0
suprav. 75% la 5 ani
R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.

Tumori maligne mezenchimale

1-2%

din tumorile maligne gastrice

Sarcoame, hemangiopericitom, sarcom Kaposi
Leiomiosarcomul cel mai frecvent
Pot ajunge la 20cm, cu dezvoltare intra i
extraluminal, frecvent ulcerate
Clinic: sngerare (75%)
epigastralgii
tumor palpabil
Tratament : rezecia gastric cu intenie de radicaliate.

Tumori maligne mezenchimale

Cancere endocrino-secretante

Tumori rare
Se dezvolt din celulele sistemului APUD
Clinic simptomatologie dat de tipul de
hormoni sau polipetide active secretate
Cele mai frecvente sunt gastrinoamele i
carcinoidul
Sunt necesare explorri biochimice specifice
i examinare imagistic atent
Tratamentul este strict chirurgical

PATOLOGIA STOMACULUI
OPERAT

103

Patologia stomacului operat generaliti

morfologice

STOMAC OPERAT= modificri

funcionale

Factori ce determin complicaiile po:

Amploarea interveniei chirurgicale

Terenul bolnavului (v\rstnic, tnr, obez)

Afeciunea primar (ulcer, neoplasm)

Tehnica folosit (GDA, GJA)

Acurateea operaiei

Incidena n scdere:

Scderea numrului interveniilor

Scderea numrului rezeciilor gastrice (n defavoarea

vagotomiilor)

104

Patologia stomacului operat Clasificare

1. Tulburri mecanice

A. Tulburri ale jonciunii eso-gastrice

a.

Esofagita de reflux

a.
b.
c.

Gastrita alcalin
Stomatita
Stenoza benign a gurii de anastomoz

a.
b.
c.
d.

Sindromul de ans aferent

Sindromul de ans eferent
Herniile interne, volvulus i invaginaia jejuno-gastric
Anastomozele gastro-ileale i gastro-jejunale joase

B. Inflamaii ale complexului anastomotic

C. Disfuncii mecanice ale complexului anastomotic

105

Patologia stomacului operat Clasificare

2. Tulburri funcionale
a.

Sindromul postprandial precoce (dumping)

b.

Sindromul postprandial tardiv (hipoglicemic)

c.

Tulburri de nutriie

3. Diareea
4. Ulcerul recidivat
5. Cancerul de bont gastric

106

Tulburri ale jonciunii eso-gastrice

Esofagita de reflux
Refluxul gastro-esofagian determinat de alterarea
mecanismelor de continen cardial.
Condiiile se ntlnesc dup:
Gastrectomia total
Gastrectomia polar superioar
Gastrectomiile distale mai ales cele cu anastomoz
gastro-duodenal
Vagotomie
Anastomoza cu funcionalitate defectuoas

107

Tulburri ale jonciunii eso-gastrice

Esofagita de reflux
Diagnostic clinic:

Pirozis
Regurgitaii
Eructaii
Disfagie constituirea esofagitei

Diagnostic paraclinic:

Tranzitul baritat cu Trendelenburg

Endoscopia esofagian

108

Tulburri ale jonciunii eso-gastrice

Esofagita de reflux
Tratament

A. Profilactic

B.

Evitarea mobilizrii excesive a esofagului n cursul vagotomiei

Evitarea tracionrii excesive n anastomozele gastro-duodenale
Esojejunoanastomoza pe ansa n Y sau continu cu fistula
Braun

Medical
Antisecretorii gastrice
Prochinetice gastrice
Protectoare ale mucoasei gastroesofagiene
Evitarea decubitului imediat postprandial sau n timpul
alimentaiei

109

Tulburri ale jonciunii eso-gastrice

Esofagita de reflux
Tratament

C. Chirurgical
Dup gastrectomiile distale: fundoplicatur sau
excluderea duodenului din tranzit (gastrojejunoanastomoza pe ans n Y)
Dup gastrectomia proximal: excluderea duodenului
din tranzit (eso-jejunoanastomoza pe ans n Y)
Dup gastrectomia total: desfiinarea esoduodenoanastomozei i efectuarea unei anstomoze
eso-jenunale
110

GJA pe ans n
omega precolic
cu fistula Braun

GJA pe ans
n Y a la Roux

111

Gastrita alcalin a bontului gastric

Inflamaia mucoasei gastrice prin refluxul duodenal n
bontul gastric: GDA, GJA defectuoase.
Clinic:

Epigastralgii
Meteorism postprandial
Vrsturi
HDS

Praclinic: tranzitul baritat i EDS

Tratament medical: prochinetice, protectoare de mucoas,
colestyramina (neutralizeaz srurile biliare)

Tratament chirurgical: totalizarea gastrectomiei (HDS grave),

transformarea GDA N GJA
112

Stomita
Inflamaia gurii de anastomoz form
hipertrofic pseudopolipoid
Folosirea de fire neresorbabile
Clinic: grea, vrsturi, durere epigastric, HDS oclute
Paraclinic: tranzitul baritat stenoza anastomozei
Eds
Tratament medical: anitsecretorii, prochinetice
Tratament chirurgical: extragerea endoscopic a firelor
de sutur
refacerea anastomozei
113

Stenoza benign a gurii de

anastomoz
Mai frecvent dup GDA
Cauze: - defect de tehnic

- indicaie incorect: duoden infiltrat, inflamat

- leziuni inflamatorii ale anastomozei: stomit , ulcer

Clinic : durere, vrsturi cu aspect de staz, scdere

ponderal

Paraclinic: Tranzitul baritat stenoz

EDS - diferenierea ntre o stenoz benign i una

malign (biopsii)

Tratament profilactic: renunarea la anastomozele n zonele

infiltrate, inflamate

Tratament curativ: refacerea anastomozei (GJA) + vagotomie

114

Sindromul de ans aferent

Dup GJA (ans ) prin acumularea secreiilor bilio-duodenopancreatice n ansa aferent
Forma
acut

Forma
cronic

115

Sindromul de ans aferent

Cauze: montaje defetuoase

Clinic:

Praclinic:

Ansa aferent prea lung,

cudat, torsionat
Gura de anastomoz
orizontalizat

- distensie epigastric postprandial dureroas

- vrsturi urmate de cedarea durerii
- turburri neurovegetative (transpiraii, tahicardie)
-Tranzitul baritat staza n ansa aferent i golire
trzie
-Eds anastomoz n eav de puc

116

Sindromul de ans aferent

Tratament
A. Profilactic

- stabilirea corect a lungimii ansei aferente

- seciunea oblic-vertical a stomacului
- suspendarea ansei aferente la mica curbur
- poziionarea anastomozei n etajul submezocolic

B. Medical

- prochinetice
- antibioterapie: contaminarea bacterian a stazei

C. Chirurgical - Fistula Braun

- suspendarea/resuspendarea ansei aferente la

mica curbur
- secionarea ansei aferente cu reimplantarea
ambelor capete n eferenta (Tonner Roux-Roux)
- desfiinarea anastomozei i refacerea corect a
acesteia
117

Sindromul de ans eferent

Anastomoz defectuoas ce nu permite evacuarea bontului
gastric.
Clinic: semne de ocluzie nalt nsoite de durere
Paraclinic: tranzitul i EDS arat absena evacurii bontului
gastric
Tratamentul: desfiinarea anastomozei i refacerea
acesteia

118

Herniile interne i volvulrile anselor

anastomotice
invaginaiile jejunogastrice
Cauze:

- anse aferente/eferente prea lungi

- lrgirea i orizontalizarea gurii de anastomoz (invagina ii)

Clinic:
Forme acute: Semne de ocluzie nalt prin strangulare
Durere epigastric intens
Grea i vrsturi care nu calmeaz durerea
Palparea unei mase tumorale epigastrice invaginaie
Forme cronice: simptomatologie asemntoare dar mult mai puin intens

Paraclinic:

Tranzitul cu gastrografin stop la nivelul anastomozei

lacun intragastric (invaginaie)
EDS mucoasa jejunal invaginat, edemaiat
reducerea invaginaiei sau devolvulri

119

Herniile interne i volvulrile anselor

anastomotice
invaginaiile jejunogastrice
Tratamentul reprezint o urgen n formele acute.

Endoscopic dac se poate efectua precoce i dac

nu exist leziuni ischemice ireversibile.

Chirurgical: refacerea corect a anastomozei.

120

Anastomozele gastroileale i gastrojejunale

joase
Greeal major de tehnic
Clinic:

Paraclinic

Diaree cu steatoree
Vrsturi cu caracter intestinal
HDS ulcer sau tublurri de coagulare
Sindrom pluricarenial
Hipoproteinemie, anemie, hipovitaminoz B12
Tranzitul baritat stabilete diagnosticul

Tratament :

Reechilibrare hidro-eletrolitic i corectarea

deficienelor
Refacerea corect a anastomozei
121

Sindromul postprandial precoce

Dumping syndrome
Golirea rapid a stomacului n jejun a coninutului
hiperosmolar
Mai frecvent dup rezeciile gastrice pentru ulcer cu GJA
Mecanism
Evacuarea rapid a
coninutului gastric
hiperosmolar
Aflux lichidian n lumenul
intestinal
Hipovolemie

Alfuxului sanguin
splanhnic
Hipoirigaie
cerebral

Activarea SN
simpatic

Secreia de
catecolamine i
substane cu efect
vasomotor
122

Sindromul postprandial precoce

Dumping syndrome
Manifestri digestive
Senzaie de plenitudine
epigastric postprandial
precoce
Grea
Vrsturi
Dureri colicative intestinale
Scaune diareice

Manifestri generale
Senzaie de ameeal
Astenie
Lipotimie
Transpiraii reci
Paloare sau roea a
feei
Palpitaii
Hipotensiune

-explorrile imagistice nu aduc date importante

Paraclinic: -simptomatologia poate fi reprodus prin administrarea

a 100-150 ml glucoza 50%
123

Sindromul postprandial precoce

Dumping syndrome
Tratament:
Profilactic

Medical

Chirurgical

stabilirea corect a indicaiei chirurgical

intervenii limitate (vagotomie supraselectiv)
refacerea tranzitului prin GDA
Terapie dietetic: mese mici i dese
restricie la glucide
evitarea laptelui dulce
Medicamentos: anticolinergice
spasmolitice
antiserotoninice
ncetinirea golirii stmoacului (interpoziia
anizoperistaltic a unei anse)
Reinserarea duodenului n tranzit
124

Sindromul postprandial tardiv

(hipoglicemic)
Apariia la cteva ore postprandial asemntoare cu un
sindrom dumping ameliorat de ingestia de glucide.
Evacuare rapid absorbia glucidelor hiperglicemie
hipoglicemie tardiv funcional.
Tratament:
- mese mici i dese cu reducerea coninutului glucidic
i creterea celui protidic
- administrarea de zahr p.o. n criz

125

Tulburri de nutriie anemia

1. Anemia postoperatorie
-Hipocrom prin caren de fier datorit
tulburrilor de absorbie
-Tratamentul const n administrarea de Fe

2. Anemia macrocitar
Cauza - gastrectomia total (deficit de factor intrinsec

- gastrite severe de bont

- disbacteria scade absorbia grasimilor i a vit. B12

Clinic i paraclinic: anemie macrocitar

Tratament: administrarea de vitamin B12

Cele dou forme de anemie pot coexista

126

Tulburri de nutriie sindromul

pluricarenial complex
Cauze:

Clinic:

Deficitul digestiei gastrice i intestinale

Malabsorbie consecutiv contaminrii bacteriene
ascendente a tubului digestiv
Tulburri de absorbie a principiilor alimentare
scdere ponderal
astenie fizic i psihic
diaree sever
demineralizare uoar
tulburri endocrine
semne clinice ale hipovitaminozelor
Hipoproteinemie, hipocalcemie
sideremiei

Paraclinic:

Hemoglobinei i a hematocritului
Vitaminelor

127

Tulburri de nutriie sindromul

pluricarenial complex
Tratament
Profilactic: limitarea rezeciei gastrice i pstrarea duodenului n
tranzit

Medical:

-Regim hipercaloric i hiperproteic bogat n vitamine

-Fermeni pancreatici
-Meidcaie anabolizant

Chirurgical:

- Indicat cnd denutriia progreseaz sub tratament

medical
- Repunerea duodenului n tranzit i mbuntirea
rezervorului gastric
128

Diareea
Cauze:

Anaclorhidia postoperatorie
Scderea absorbiei srurilor biliare

Netratat poate conduce la sindromul pluricarenial

Tratament:

Profilactic: evitarea vagotomiei

Medical: Mese mici i frecvente

Reducerea laptelui i a glucidelor

Fermeni digestivi
Loperamid
colestyramina

Chirurgical: interpunerea unei anse anizoperistaltice jejunale

ntre stomac i duoden
n GJA se monteaz un segment de 10
anizoperistaltic la o distan de 100 cm
129

Ulcerul recidivat
Are aceeai patogenie: dezechilibru ntre factorii de
agresiune i cei de aprare.
Cauze: -Vagotomie incomplet

-Rezecie insuficient a stomacului

-Restabilirea corect a etiopatogeniei (ex. gastrinom
pancreatic, hiperparatiroidie primar

Clinic:
Forme necomplicate:

Forme complicate:

-grea, vrsturi
-dureri periombilicale nocturne cu iradiere
dorsal
-mas pseudotumoral palpabil n epigastru
(pacienii slabi)
-Hematemeza i melena
-Semne de peritonit i perforaie
-Diaree cu resturi nedigerate, vrsturi
fecaloiode, scdere ponderal fistula
130
gastro-jejuno-colic

Ulcerul recidivat
Paraclinic:

Tratament

Tranzit baritat ni, stenoz

Irigografie evideniaz fistulele gastro-colice
Eds- vizualizeaz leziunea i preleveaz biopsii
CT/RMN pentruformale pseudotumorale
Biochimic dozare de gastrin,
chimisme gastrice,
dozare de calcemie
:

Medical: antisecretorii, prochinetice, protectoare de mucoas

Chirurgical:
-Indicat n formele rezistente la tratament sau complicate
-Dup vagotomie fr rezecie
rezecie distal a stomacului
-Dup rezecie fr vagotomie
vagotomie
-Dup vagotomie i rezecie insuficient
rezecie corect i
reanastomoz
131

Cancerul de bont gastric

Apare mai frecvent dup GJA la un interval
mediu de 20 de ani de la operaie
-refluxul biliar n stomac cu apariia gastritei alcaline

Cauze:

-disbacteria intestinal postoperatorie

-tulburri imunologice accentuate postoperator

Clinic:

-Saietate precoce cu durere epigastric

-Vrssturi
-Hematemez i melen
-Paloare
-Tumor palpabil
132

Cancerul de bont gastric

Paraclinic: tranzitul baritat lacuna, eventual stenoza
neoplazic
EDS stabilete diagnosticul
Alte investigaii imagistice

Tratament:
A. Radical gastrectomie total cu splenectomie,
omentectomie i colectomie dac este prezent invazia
colonului
B. Paliativ jejunostomie de alimentaie

133

Cancerul de bont gastric

134