KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman: www.rshs.or.id Pos-el: humprorshs@gmail.com
SMS Hotline: 08112335555

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

NOMOR : HK.02.04/AO3/877/I/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG,

Menimbang

a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan

aman kepada pasien di RSUP Dr. Hasan Sadikin (RSHS)
Bandung diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa agar upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di
RSHS Bandung dapat terlaksana dengan baik, diperlukan
kebijakan
Direktur
Utama
RSHS
Bandung
tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan
untuk penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSHS Bandung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam hurup a dan b di atas, perlu menetapkan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSHS dengan
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Mengingat

1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
6. Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
No.
1673/MENKES/PER/XII/ 2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/
III/2008 tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/

III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

10.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/
X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
12.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
13.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/
1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit;
14.Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1081/MENKES/SK/X/ 2007, tentang Susunan Uraian
Jabatan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
Bandung;
Memperhatikan

: Pertimbangan Direksi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP Dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG

KESATU

KEDUA

: Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

KETIGA

KEEMPAT

: Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan

indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien sebagai ukuran
yang menunjukkan ketercapaian suatu perbaikan.

KELIMA

KEENAM

: Pimpinan rumah sakit memilih indikator mutu kunci

dan
keselamatan pasien untuk tingkat rumah sakit (hospitalwide),

Peningkatan mutu adalah kegiatan pemantauan, penilaian dan

perbaikan yang terus menerus terhadap proses-proses pemberian
pelayanan/asuhan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
lainnya.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan

berdasarkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Indikator-indikator pada Diktum Keempat di atas terdiri dari

indikator mutu (area klinis dan area manajerial) dan indikator
sasaran keselamatan pasien yang ditetapkan berdasarkan kriteria:
sering berimplikasi berisiko tinggi (high risk), diberikan dalam
volume besar (high volume), memerlukan biaya tinggi (high cost),
atau cenderung menyebabkan masalah (problem prone).

menetapkan cara pengukuran/pengumpulan data

indikator
tersebut dan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
KETUJUH

: Pimpinan Departemen/SMF/Instalasi memilih, mengukur dan

melakukan upaya perbaikan indikator mutu dan keselamatan
pasien untuk tingkat Departemen/SMF/Instalasi yang spesifik di
Departemen/SMF/Instalasi tersebut dan berguna dalam evaluasi
dokter, perawat dan profesi lainnya yang terlibat dalam proses
asuhan klinis.

KEDELAPAN

KESEMBILAN

: Data/hasil pengukuran yang sudah divalidasi dianalisis kemudian

dilakukan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dengan
menggunakan Siklus Plan, Do, Study, dan Act (PDSA).

KESEPULUH

: Rumah sakit menetapkan proses identifikasi dan pengelolaan

kejadian sentinel dan nyaris cedera serta melakukan manajemen
risiko dengan menggunakan program manajemen risiko yang
terdiri dari: identifikasi risiko, penetapan prioritas risiko,
pelaporan risiko, pengelolaan risiko, investigasi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) dan pengelolaan klaim terkait KTD.

KESEBELAS

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di RSHS Bandung.

KEDUABELAS

: Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur

Utama
RSUP
Dr.
Hasan
Sadikin
Bandung
Nomor
HK.03.06/E013/11929/IX/2012
tentang
Kebijakan
Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit di RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETIGABELAS

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Untuk
menjamin
bahwa
data
yang
dikumpulkan/hasil
pengukuran adalah valid, rumah sakit melakukan validasi
terhadap data yang telah dikumpulkan.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 14 Januari 2015
DIREKTUR UTAMA

AYI DJEMBARSARI
NIP195711091984102001