Sunteți pe pagina 1din 30

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucurest

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti


Clinica de Cardiologie

Tratamentul fibrinolitic si anticoagulant

Dr. Vlad VINTILA

Tratamentul fibrinolitic
Rol fiziopatologic
Obiective ale tratamentului
Reprezentanti
Indicatii terapeutice si doze
Efecte adverse / contraindicatii

Rol fiziopatologic
Din punct de vedere chimic, coagularea = fibrinogen (solubil)
precipit, trece n fibrin (insolubil) sub aciuneatrombinei
(procesul are loc prin desprinderea i eliberarea
fibrinopeptidului A i B din structura fibrinogenului); ulterior, se
formeaz reeaua stabil de fibrin, n urma polimerizrii
monomerului de fibrin, sub aciunea factorului XIIIa (factorul
stabilizator al reelei de fibrin).

Exista o balanta fragila intre hemoragie si tromboza

Rolul fibrinolizei f. important, coagularea sngeluidevinind un


fenomen reversibil.
n lipsa fibrinolizei, extinderea cheagului de snge ar depi limitele
impuse de stoparea unei hemoragii, obturandvasele (tromboz) cu
expresie clinica IMA, AVC, tromboze periferice, etc.).

Activarea plasminogenului
GRUPA

COMPUI ACTIVATORI
AI PLAMINOGENULUI

EXPLICAII

Glicoprotein prezent n diferite organe (ficat,


- activatorul tisular al glande enocrine, prostat, etc), i n endoteliul
plasminogenului (t-PA) vascular. Se elibereaz n cantiti mai
nsemnate, nstres, efort fizic, traumatisme
Activatori tisulari ai
plasminogenului
Amin acumulat n esuturi, n urma unor
-histamina
(TPA)
reacii alergice
Urokinaza este o enzim prezent n endoteliul
- urokinaza
cilor urinare, n mucoasa gastric, n
macrofage, n celulele tumorale, .a
Activatori
- factorii IXa, XIa i
plasmatici ai
Suntfactori ai coagulrii
XIIIa
plasminogenului
Substan fibrinolitic secretat de streptococ
Activatori bacterieni -streptokinaza
-hemolitic
ai plasminogenului
- stafilokinaza
Compus sintetizat de stafilococ

Fibrinoliza = modalitate de reperfuzie vasculara


De Wood(1980) tromboza coronariana ocluziva evenimentul
cheie in dezvoltarea IMA

open artery theory reperfuzia completa si rapida a arterei


infarctate este determinantul major al prognosticului;

Reperfuzia:- spontana
- farmacologica, intravenoasa
- mecanica, interventionala sau chirurgicala
- combinata, asociind metode mecanice cu cele famacologice

Reprezentanti terapeutici
Diferenta majora intre agentii fibrinolitici fibrin-specificitatea:
-

agenti nespecifici: Streptokinaza (SK) si Anistreplaza

(APSAC)
-specificitate intermediara: Reteplase (rPA)
-agenti fibrino-specifici: Alteplase (t-PA) si Tenecteplase (TNK)

Obiective terapeutice

Regimuri trombolitice in IMA

* 15 mg bolus, iv + 50 mg piv continua 30 min. + 35 mg piv continua 60 min.

Adm. sistemica

Adm. rapida dupa dg., fereastra optima < 4 ore, eficienta pana la 6 or
Nevoia de anticoagulare asociata cu heparina / HMMM

Regimuri trombolitice in tromboza venoasa profunda (A


La pacienii selecionai, cu TVP extensiv (simptome de < 14 zile) i care au risc
mic de sngerare, se sugereaz terapie trombolitic sistemic, pentru a reduce
simptomele acute i morbiditatea posttrombotic, dac tromboliza direct pe cateter
nu este disponibil (grad 2C)
Tromboliza direct pe cateter, la pacienii selecionai (similar ca n tromboliza iv),
poate fi folosit, dac exist experien i resursele necesare (grad 2B)
Se sugereaz, ca dup tromboliza direct pe cateter, s se corecteze leziunea
subiacent trombozei, prin angioplastie cu stentare (grad 2C)
Se recomand anticoagularea de aceeai intensitate i durat, dup tromboliza

L. aprilie 2008, Medicina Int


direct pe cateter, ca i la pacienii fr tromboliz (gradGherasim
1C)

Regimuri trombolitice in TVP


Regimuri terapeutice identice cu cele din TEP
Ghid European de TVP peste 10 ani
Ghid American ACCP 9 nu mai detaliaza tromboliza TVP
Nevoie de anticoagulare consecutiva trombolizei
Guyatt GH 2012

Tromboza de proteza valvulara


Simptome
Dispnee brusca sau agravarea uneia preexist.
Alte semne de trombembolism
Adesea in context de INR suboptim

Ghid MS valvulopatii
Vahanian A 2012, EHJ

Regimuri trombolitice in tromboza de proteza valvula

Vahanian A 2012, EHJ

Regimuri trombolitice in AVC


r- tPA 0.9 mg/kgc piv continua x

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S

Nu exista indicatii pentru tromboliza

Efecte adverse / contraindicatii


Alergii
Hemoragie
Consum factori de coagulare

Tromboliza in ce patologie?

IMA cu supradenivelare ST
TEP
TVP
Tromboza de proteza
AVC non hemoragic

Tratamentul ANTICOAGULANT
Rol fiziopatologic
Obiective ale tratamentului
Reprezentanti
Indicatii terapeutice si doze
Efecte adverse / contraindicatii

Obiective ale tratamentului ANTICOAGULANT INJECTA

Tratament acut in divesre patologii trombotice si


tromboembolice
Tratament adjuvant in diverse patologii arteriale / venoase
Preventia trombembolism venos / arterial
Mediactie adjuvanta in manipulare de material extern
organismului (heparina)
Chirurgia cardiaca si a vaselor mari (heparina)

Tratamentul ANTICOAGULANT INJECTABIL


Efecte adverse

Precautii

Alergie

Pacienti varstnici

Hemoragii

Afectare renala severea, ClCr <30ml/min

Granulocitopenie

Afectare hepatica severa

Trombocitopenie

Terapie anticoagulanta orala concomiten


Terapie fibrinolitica concomitenta
Tromboza in vitro (fondaparinux)

Durata de actiune diferita Heparina vs H


Monitorizare dupa aptt 50-70 sec.

Obiective ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL


Indicatii:
1. Profilaxia si tratamentul bolilor tromboembolice
2. Valve artificiale(mecanice,tisulare)

Contraindicatii:
1. Diateze hemoragice
2. Hipertensiunea

arteriala (HTA) maligna


3. Shunt sistemico-pulmonar

3. Accident vascular

cerebral (AVC)
4. Tromboza venoasa profunda (TVP)

4. Boli hepatice severe

5. Infarct miocardic acut sau recurent

5. Boli renale severe

(ClCr< 30 ml/min)
6. Fibrilatie atriala (FiA)( cardioversia se
face dupa 3 saptamani de tratament anticoagulant)

6. Ulcer gastroduodenal
7. Interventii

neurochirurgicale
7. Cardiomioptatia dilatativ cu tromb

8. Anestezie regional

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT OR


Marea majoritate a patologiilor cu indicatie de ACO,
necesita INR 2-3, valve 2.5-3.5

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in

INR instabil , imposibilitate de monitorizare , complianta va

Tratamentul ANTICOAGULANT ORAL in general


Warfarina
Adulti:
- doza de atac 10-15 mg/zi
4mg/zi
medicamentoase:
-Interactiuni
doza de ntretinere
5-7,5 mg/zi
intretinere 2mg/z

Acenocumarol
-doza de atac
-doza de

Potenteaza aciunea anticoagulanta:


Scad actiunea anticoagulanta:
Potenteaza efectul hemoragic fr a
influenta
efectul anticoagulant:
Antibiotice
Vit. K
Aspirina
Cimetidin
Antacide
AINS
Steroizi anabolizani
Rifampicin
Penicilina doze mari
D-thyroxin
Griseofulvina
Clofibrat
Gluthetimid
Chinidin
Colestiramina
Alcool
Sedative
Diuretice
Antihistaminice

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in TEP/TVP


ACO inceput concomitent cu HGMM / heparina in TVP (ACCP 9, 2012)
In TEP / TVP ACO minim 6 luni, daca etiologia este reversibila si
rezolvata, altfel toata viata
In TVP se poate initia terapie anticoagulanta NOAC dupa
heparinoterapie iv / HGMM
Daca TVP/ TEP in context neoplazic, ACO indefinit, cu precautie la
hemoragii sau degradari ale
functiei renale/hepatice
In TVP/ TEP din sarcina sau in lauzie, ACO nu sunt indicate, ci HGMM
Profilaxia TVP/TEP la calatorii lungi cu HGMM 1 doza 1mg/kgc 1 data
ACO toata viata daca testele de trombofilie sunt pozitive

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in disfunctia

Tromboza VS +/_ contrast spontan necesita ACO cel putin 3 luni


Asocierea ACO la DAPT la pacientii stentati cu indicatie de
anticoagulare, durata cat mai
redusa datorita risc hemoragic
Asocierea ACO la DAPT in trombozele de grefon venos degenerate
+ PCI
Precautii la afectare renala, cu ajustare de doza
Afectarea hepatica contraindica formal anticoagularea

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in hematolo

Policitemia vera medicatie adjuvanta cu rol de a preveni


trmbozele, obiectiv INR 2-3
Trombofilia- homozigota se descopera in 80% cazuri cu ocazia
unui eveniment trombotic
- herterozigota nevoia de anticaogulare la distanta
toata viata
Anemiile precautii la administrarea anticoagulantelor

Particularitati ale NOAC dincolo de FIA

Nu exista indicatie de anticoagulare cu NOAC


alta decat FiA sau TVP/TEP!

Tratamentul ANTICOAGULANT ORAL


Efecte secundare:

Precautii la pacienii cu:

1 Hemoragii

1. TBC

2. Necroza cutanata

2. Diabet

3. Febra

3. Gangrene

4. Anorexie, greata, varsaturi

4. Necroze

cutanate
5. Diaree
6. Hemoptizie

Precautii:

7. Calcificri ale traheei

NOAC nu au antidot

8. Alopecie

nu se monitorizeaza

INR