CHESTIONAR PRIVIND CONSUMUL DE ALCOOL

Data . Localitatea .. Scoala An de studiu

Vrst. Sex. Greutate. nltime. Nr. frati..
Rangul nasterii . Domiciliu (printi/internat/gazd/singur)
Ocupatia printilor: tat .. mam..
1. Consumi buturi alcoolice ?
ocazional cotidian nu, dar am ncercat niciodat
2. La ce vrst ai but pentru prima dat alcool mai mult dect cteva nghitituri ?
< de 9 ani
910 ani
1112 ani
1314 ani
1516 ani
1718 ani
19 ani sau mai mult niciodat
3. n ultimele 30 de zile n cte zile ai consumat alcool ?
nici una 12 35 69 1019 2029 30
4. Ce cantitate de alcool consumi o data ? .
5. Ce buturi alcoolice consumi ?
bere vin lichior trie (tuic, coniac, vodc) nici un fel
6. Cum ti procuri buturile alcoolice ?
cumpr mprumut sustrag de la printi altfel (exemplificati) .
7. Unde consumi buturi alcoolice ?
la petreceri
la scoal
oriunde

acas

baruri, discoteci

afar, cu prieteni

8. n familia ta se consum buturi alcoolice ?

tata mama ambii printi fratii nu se consum
9. Colegii, prietenii consum buturi alcoolice ?
da nu nu toti nu stiu
10. Te-ai mbtat vreodat ?
niciodat o data de 2 ori de mai multe ori aproape zilnic
11. Crezi c alcoolul duneaz snttii ?
da nu nu stiu
12. De ce consumi buturi alcoolice ? (ex. e modern, si prietenii consum, de plictiseal, mi
place s-mi enervez printii, mi d ncredere n mine, asa m simt adult etc.)
..
13. Ce fel de persoan crezi c esti?
timid sigur pe sine optimist pesimist sociabil retras

14. Structura familiei:

organizat dezorganizat (divort) reorganizat
alte situatii (ex. concubinaj) ..