Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
=
=
=
=
=
=
=
=
Frecvena respiratorie
Vol ventilat/min. (VC x FR)
= 12-18/min.
= 5000-9000 ml/min.
6000 ml
4500-5000 ml
1000-1500 ml
500 ml
3000 ml
1000-1500 ml
3500-4000 ml
70-85%
Volum expirator pe secund VEMS, sau volumul expirator forat, este aerul expirat n
prima parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al
limitrii permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%.
n obstruciile bronice VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV
scade prin limitarea fluxului respirator (BPOC, astm bronic) (tabelul 2).
Dac dup administrarea de bronhodilaatoare VEMS crete cu 15-20% fa de
valoarea iniial, testul este pozitiv i semnificativ pentru caracterul reversibil al
bronhospasmului i diagnosticul de astm bronic.
Este recomndat ca VEMS s se efectueze naine i dup administrarea de
bronhodilatatoare i/sau pacienilor cu valori iniiale ale VEMS normale sau la limita inferioar
a normalului.
Tabel 2. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori
Sindrom
CPT
VR
VR/CPT
VEMS
VEMS/CV
Sindrom restrictiv
Sczut Sczut Normal
Sczut
Normal
Emfizem pulmonar Crescut Crescut Crescut
Sczut
Sczut
Sindrom obstructiv Normal Normal Normal Sczut (*) Sczut (*)
Sindrom mixt
Sczut Sczut Normal
Sczut
Sczut
(*) Ameliorat dup bronhodilatatoare
SaO2
95 - 98%
< 94%
> 98%
pH
7,38 - 7,42
< 7,36 (1)
> 7,42 (2)
PNEUMONIILE
Definiie
Pneumoniile sunt un grup de boli pulmonare determinate de diveri ageni patogeni
care infecteaz parenchimul pulmonar pe cale aerogen sau diseminare hematogen.
Incidena este crescut la vrstele extreme, mai mare la brbai, mai ales n anotimpurle reci.
Clasificarea pneumoniilor
Pot fi clasificate sub raport etiologic, n 2 mari grupe infecioase i neinfecioase i
patogenic: primare i secundare:
Pneumonii infecioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme,
fungi etc.):
1. Pneumonii bacteriene
2. Pneumonii virale
3. Pneumonii determinate de Chlamidii
4. Pneumonii determinante de Ricketsii
5. Pneumonii fungice
6. Pneumonii determinate de protozoare
Pneumoniile bacteriene sunt rare la subiecii sntoi n absena condiiilor favorizante.
Pneumoniile cu Streptococcus Pneumonie (Pneumococul) sunt fie dobndite n colectivitate
(rar), fie endogene, complicaii ale unor infecii ale tractului respirator superior.
Exist n mod normal o flor saprofit localizat n nazofaringe (de ex. pneumococul,
haemofilus influenzae, enterobateriacee, pseudomonas, a) care n anumite condiii, de
scdere a rezistenei organismului sau dup leziuni ale mucoasei bronice (denudri n urma
unor infecii virale), devin patogene i determin o infecie a esutuilui pulmonar.
Pneumonii neinfecioase, foarte rare, determinate de ageni chimici, fizici sau prin
materiale biologice aspirate.
Patogenie
Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase;
ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat i foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
Calea de infecie este :
a) cel mai frecvent prin inhalare aerian;
b) diseminare hematogen;
c) prin contaminare exogen a parenchimului pulmonar (traumatisme, iatrogen
etc).
Pneumoniile secundare sunt pneumonii care apar n contextul unor factori
predispozani sau prin suprainfecie bacterian i survin :
a) ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (broiectazii, tumor
pulmonar, fibroze pulmonare etc.),
b) ca o complicaie a unor infecii virale respiratorii (exemplu grip, rujeol etc.),
c) pe fondul unor stri patologice care genereaz condiii locale de dezvoltare a
pneumoniei (atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar, bronhoaspiraie,
bronhoplegie etc.
Ptrunderea agenilor infecioi la nivelul plmnului se face:
-cel mai frecvent pe cale aerogen prin inhalarea microorganismelor existente n
particulele din aerul inspirat,
- inhalarea microorganismelor localizate iniial n nazofaringe i n gur, de unde sunt
aspirate ulterior n plmn
- mai rar, pe cale limfatic sau hematogen, germenii ajuni la plmni fiind filtrai i
eventual reinui la nivelul capilarelor pulmonare.
Factorii de aprare local, barierele anatomice naturale ale aparatului respirator, sun
structurile limfatice, ramificarea cilor aeriene care asigur filtrarea hemodinamic a aerului
inhalat, clearence-ul aparatului mucociliar , bronhoconstricia acut, tusea, factorii celulari:
surfactant, macrofage PMN, IgA a.
Factorii favorizanti ai infecilor respiratorii inferioare sunt:
Fumatul,
Poluarea atmosferic
Consumul de alcool
Date de laborator :
n pneumonia pneumococic de regul exist leucocitoz (frecvent ntre 12.00025.000/mmc), cu deviere la stnga a formulei leucocitare i neutrofilie. Un numr
normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice
grave, dar pot sugera i o alt etiologie.
VSH este mare, uneori peste 100mm/or, iar fibrinogenul sau alte reacii de faz acut
(PCR, alfa-1), sunt crescute .
Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor prin mecanism extrarenal: hipercatabolism,
deshidratare cu hipovolemie sau mai rar, prin alterarea funciei renale.
Explorri imagistice
Aspectul radiologic n pneumonia pneumococic :
- clasic - opacitate omogen, de intensitate subcostal, bine delimitat de o scizur,
ocupnd un lob, mai multe segmente sau un singur segment, de form triunghiular cu vrful
n hil i baza la periferie
- uneori leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen, aspect ntlnit n
perioda de rezoluie
- rareori opacitatea radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar
(pneumonie dubl)
- sau aspectul este bronhopneumonic, cu macronoduli bilaterali, de intensitate
subcostal, neomogeni i cu limite imprecise.
- revrsatul pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica
aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.
Alte proceduri diagnostice
- Coloraia Gram a sputei (Pn este un bacil Gram pozitiv) este foarte util, nainte de
administrarea antibioticelor. Pe frotiurile colorate Gram se coci gram pozitivi (izolai sau dispui
n diplo) n parte fagocitai de PMN neutrofile.
- Cultura sputei
- Teste Latex pentru determinarea antigenelor Pneumococice n sput, ser, de 3-4 x mai
sensibile dect culturile din sput sau din snge ;
- Toracocenteza este rareori indicat pentru studiul lichidului pleural (de regul pleurezile
para-pneumonice sunt mici). Analiza lichidului pleural arat o reacie de tip inflamator (Rivalta
pozitiv, glucoza normal, polimorfonucleare n sediment), de regul negativ la cultur
bacteriologic;
- Hemoculturile pot fi pozitive n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal,
nainte de introducerea antibioticelor corect recoltate (n frison).
Diagnosticul pozitiv de pn franc lobar
Este sugerat de : anamneza pozitiv (debut brusc cu frison, febr junghi, alterarea
strii generale) + datele clinice ale unui sindrom de condensare cu bronie liber (murmur
vezicular diminuat, suflu tubar, raluri crepitante, sindrom pleural) + aspect radiologic sugestiv
(opacitate triunghiular cu vrful n hil i baza la peretele toracic. n forma franc lobar) +
sindrom biologic inflamator +/- evidenierea agentului patogen n sput, teste erologice
indirecte a.
Nu
Da
Diagnosticul etiologic este important deoarece majoritatea germenilor nu mai rspund
n prezent la terapia cu antibiotice de tip penicilin de prim generaie.
Nu
Da
Evoluie, prognostic
Nu
Da
Vrsta peste 50
Afeciuni asociate:
Neoplazii
Hepatopatii cronice
Insuficien cardiac congestiv
Boli cerebrovasculare
Afeciuni renale cronice
Clasa de risc I
Clase de risc
II, III, IV sau V
CLASA
DE RISC
I
II
III
IV
V
SCOR
MORTALITATE
sub 70
71-90
91-130
Peste 130
0,1%
0,6%
0,9%
9,3%
27,0%
NR. DE PUNCTE
Vrsta (n ani)
Vrsta (n ani) -10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+10
+30
+20
+20
+10
+10
Are de obicei simptome prodromale: cefalee, curbatur, care preced instalarea bolii cu
1-5 zile. Tusea i semnele fizice pot fi absente la debut.
Aspectul radiologic arat afectarea, de regul, a lobilor pulmonari inferiori, rareori apar
cazuri severe de afectare pulmonar bilateral. De obicei este caracteristic absena unei
corelaii ntre starea general a pacientilor i aspectul radiologic - discordana clinico
radiologic.
Biologic leucocitele sunt normale. La 50% din cazuri apar anticorpi care aglutineaz
(aglutinine) la rece. Diagnosticul pozitiv este serologic prin deterrminarea titrului de Anticorpi
(Ac) specifici.
Evoluia este de regul favorabil sub tratament cu eritromocin sau tetracicilin
500mgx4 pe zi timp de 7-10 zile, cu recuperarea pacienilor n 10-14 zile. Aspectul radiologic
poate s dureze mai multe sptmni i pot s apar frecvent recidive.
Complicaiile extrapulmonare sunt frecvente, oricnd n timpul evoluiei sau pot domina
tabloul clinic: miocardita, pericardita, anemia hemolitic i trombocitopenia, meningoencefalita.
Simptomele gastrointestinale sunt frecvente i nespecifice: greuri, vrsturi, dureri
abdominale difuze, inapeten.
Penumoniile virale
Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau
adenovirusuri. Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze,
febr, sindrom de impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau
frisonete), febr moderat.
La examenul obiectiv semnele respiatorii sunt srace, posibil un murmur vezicular
nnsprit.
Tabloul clinic : debut brusc, stare general alterat, mialgii, cefalee, (tuse iritativ sau
cu striuri sangvinolente) este discordant cu aspectul radiologic destul de amplu: afectare
pulmonar bilateral, aspect pieptnat al imaginii radiologice: de salcie plngtoare, imagini
reticulare hiliobazale a. Evoluia este autolimitat.
Medicaia este simptoamtic. Antibioterapia este indicat n formele cu suprainfecie
bacterian cert sau dovedit: persistena sau reapariia febrei, sput mucopurulent i/sau
aspect radiologic de pneumonie bacterian.
Profilaxia se face vaccinare n colectiviti de copii i vrsnici, persoane tarate.
Haemophilus influentzae
Este identificat frecvent n sputele galben verzui din acutizrile bronitelor cronice sau
la pacieni cu emfizem pulmonar. Pneumonia poate fi difuz sau lobar. Rspunde bine la
tratamentul cu amoxicilin.
Chlamydia psittaci
Apare la cei care lucreaz cu psri infectate. Incubaia este de 1-2 sptmni si poate
debuta cu subfebrilitate a la long. Radiologic apare aspectul de pneumonie segmental sau
difuz c aspect de tip bronhopneumonic. Poate asocia hepatosplenomeglie i se confirma prin
reacii de fixare a complementului seric (RFC). Tratamentul specific este cu Tetraciclin.
Pneumonia cu Stafilococul Auriu
Este relativ rar i apare dup infecii virale (mai frecvent n epidemiile de grip) sau
n infarctele septice determinate prin nsmnare hematogen n cadrul bacteriemiilor din
septicemii.
Debutul este insidios, cu tuse i febr moderat. Ulterior febra crete cu alterarea strii
generale.
Infecia debuteaz n bronii cu tendin la confluare i formarea de veritabile abcese
(aspecte chistice pneumatocele la ex. Rx).
Simptomele respiratorii sunt srace: tuse iritativ, respiraii superficiale. Pacienii au
stare general extrem de sever, uneori stare septic, cu manifestri de insuficien
respiratorie. Este extrem de grav, cu mortalitate crescut.
Complicaiile sunt frecvente : tendin la abcedare; empiemul pleural apare frecvent
prin contiguitate i impune drenaj chirurgical; abcesul pulmonar impune lobectomie.
Tratamentul este specific, dac este posibil conform sensibilitii germenului i conform
antibiogramei, la care se adaug terapia de susinere a funcilor vitale sau cea a ocului
septic.
Legionella pneumofila
Crete n ap la peste 25 grade i se transmite prin aerosoli n sistemele de aer
condiionat, rareori apar cazuri sporadice la imunodeprimati. Profilaxia este clorinarea corect
a apei.
Tablou clinic : 50% au simptome digestive cu diaree, greuri, vrsturi, dar de regul nu
sunt boli severe ci dau forme moderate de boal.
Supoziia diagnostic apare cnd avem:
- Perioada prodromal de impregnare viral cu anamnez sugestiv pentru condiii de
contaminare
- Tuse uscat la care se asociaz diaree i sindrom confuzional
- Limfopenie fara leucocitoz
- Alterarea probelor hepatice.
Diagnosticul pozitiv este serologic. Se poate face un diagnostic prin imunofluorescen
direct a bacteriei n lichidul pleural, sput, lavaj bronic. Nu se coloreaza Gram i cultura
dureaz 3 sptmni.
Tratamentul de elecie se face cu Eritromicin, Rifampicin. Majoriatea evolueaz
autolimitat. Mortalitatea este mare la vrstnici.
Pneumoniile cu germeni gram-negativi
Sunt de regul intraspitalicesti, extrem de severe.
Klebssiella pneumoniae (B. Friedlander)
Apare la pacienii vrtsnici, diabetici, cu boli pulmonare cronice, exces de alcool sau
neoplazii. Microorganismul este prezent n sput sau n snge.
Debutul este acut cu manifestari sistemice. Tabloul clinic este sever, pn la oc septic.
Sputa este purulent, gelatinoas, hemoptoic cu aspect ciocolatiu.
Radiologic apare o imagine radioopac, extins care depete un segment pulmonar,
afecteaz mai ales lobii superiori i are caracter extensiv, cu clarefieri centrale mici, sub 1 cm.
Este extrem de garv, cu mortalitate crescut i complicaii frecvente, pn la oc
septic.
Pseudomonas aeruginosa (Piocianic)
Este o pneumonie bacterian relativ rar.
Piocianicul este un saprofit al cilor aeriene superioare, sensibil la Tobramicina i este
cel mai frecvent germen care contamineaz mediile intraspiatlicti sau aparatura din seciile de
terapie intensiv.
Infecia este mai frecvent n fibroza chistic i la pacienii cu neutropenie dup
citostatice.
Tabloul clinic este de bronhopneumonie, localizat mai ales n lobii inferiori, cu tenin
frecvent la abcedare +/- revrsat pleural.
Bacterii anaerobe
Pneumoniile sunt mai frecvente la diabetici i se asociaz de obicei cu aspiraia unor
particule infectate n anumie condiii favorizante: alterarea strii de contien, tulburri
neurologice, anestezie, paradontopatii, igiena precar a cavitii bucale a.
Este sugerat de halena fetid, sput fetid mucopurulent, cu tendin extensiv
spre abcedare. Prognosticul depinde de factorii precipitanti.
Infeciile cu germeni oportuniti
Pneumocistis Carinii este cea mai frecvent bacterie oportunist, prezent n tractul
respirator inferior, de regul nepatogen. Este responsabil de peste 80% din infeciile
respiratorii ale parenchimului pulmonar la pacienii cu HIV, sau la copii cu malnutriie proteincaloric.
Se pare c infecia cu acest germene se produce n copilrie prin inhalare i rmne
latent timp de mai muli ani devenind activ atunci cnd scade imunitatea organismului.
Momentul de debut este marcat de febr ridicat, dispnee, scdere ponderal, diaree
i caracteristic, hipoxemie sever.
Msuri generale:
repaus la pat n formele severe cu spitalizare, sau reducerea activitii fizice n
pneumoniile uoare dobndite n colectivitate
toaleta riguroas a gurii
pacientul trebuie ngrijit n majoritatea timpului n poziie eznd, dac starea
general o permite
tusea trebuie ncurajat dac este productiv, nu se dau antitusive centrale dect
pentru a permite odihna pacientului
durerea pleuritic necesit de regul antalgice ; antalgicele majore de tip opiaceu
se vor administra cu pruden deoarece pot s produc depresia centrului
respirator prin mecanism central
hidratare oral adecvat pentru a evita deshidratarea, daca are toleran digestiv,
mai ales n cazurile cu hiperpirexie, peste 1500-2000 ml (+ 500ml/grad de febr)
umidifierea atmosferei prin montarea de dispozitive specifice sau vase cu ap
cald, prosoape umede pe calorifer sau sursele de caldur
aerisirea ncperii
tapotaj pentru favoizarea eliminarii secreiilor
drenaj postural
aspiraie bronic - dac este cazul
oxigenoterapie pe masc sau intubaie n cazurile cu insuficien respiratorie clinc
manifest
alimentatie uoar pe perioada febrei cu multe sucuri naturale i fructe proaspete,
supe de legume bogate n vitamine
Tratamentul specific const din administrarea de antibiotice n pneumoniile
bacteriene i antivirale n pneumoniile virale.
1. n pneumoniile uoare contactate n colectiviti se poate ncepe terapia oral cu
Amoxicilin.
Tablou
BPOC
Astm bronsic
Insuficiena
cardiac
congestiv
Broniectazia
Tuberculoza
- dispnee de efort
- sindrom obstructiv ireversibil
debut precoce (adesea in copilarie)
simptomele variaz de la o zi la alta
- dispneea apare n cursul nopii/dimineaa
- asociaza alergia, rinita i/sau eczema prezente
- antecedente familiale de astm
- obstrucie respiratorie reversibil
raluri crepitante bazale fine
la auscultaie
radiografia toracic arat cord dilatat, edem
pulmonar
testele funcionale pulmonare indic sindrom
restrictiv, nu obstructiv
- cantiti mari de sput purulent
- De obicei asociat cu infecie bacterian
- raluri crepitante la auscultaie
- dilataie bronic, ngroarea peretelui bronic
- debut la orice vrst
- Rx toracic infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare
- Confirmare microbiologic
Complicaiile BPOC
Insuficiena respiratorie este forma terminal a bronitelor cronice obstructive.
Este indicat de valorile PaO 2<8 kPa (60mmHg), cu sau fr PaCO 2 6 kPa
(45mmHg). Persistena sindromului de hipoxie alveolar cronic duce la
creterea presiunii n capilarul pulmonar i apariia hipertensiunii pulmonare
secundare.
Msurarea presiunii arteriale pariale a gazelor n BPCO avansat este important. Acest
test trebuie practicat la pacienii cu VEMS<40% din valoarea prezis sau cu semne clinice
sugestive pentru insuficiena respiratorie sau insuficiena cardiac dreapt.
Semnele clinice de insuficien respiratorie, sau de insuficien cardiac dreapt, includ
cianoza central, edemul gambier i creterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de
hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptnd perioadele de agravare.
Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o
suferin pulmonar de regul cronic. Este caracterizat prin hipertensiune pulmonar,
hipertrofie ventricular dreapt i eventual insuficien ventricular dreapt. Cnd apare
decompensarea codului drept se instaleaz edemele i dispneea progresiv. n hipertensiunea
pulmonar sever apare incompetena valvei tricuspidiene i pulmonare cu hepatomegalie,
ascit.
Infecii respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae i Hemophilus influenzae.
Tratamentul BPOC
n BPOC medicaia este util att n episoadele de acutizare (BPOC acutizat), n
tratamente de scurt durat ct i n tratamentul de lung durat, pentru ameliorarea
simptomelor pe termen lung (tabel 8).
Bronhodilatatoarele
Medicaia bronhodilatatoare (metilxantinele, anticolinergicele, 2-agonisti) are un rol
central n tratamentul simptomelor BPCO, amelioreaz dispneea, funcia pulmonar, calitatea
vieii si tolerana la efort, i reduce frecvena exacerbrilor. Este preferat administrarea
inhalatorie (tabelul 9).
Tabel 8. Tratamentul n funcie de stadiile BPOC
In toate stadiile este indicat inlturarea factorilor de risc i vaccinarea antigripal.
O. cu risc
-simptome cronice (tuse, expectoratie)
- De urmrit, eliminarea expunerii
-spirometria normal
la factor(i) de risc
I. BPOC uoar
- VEMS/CV <70%
- Bronhodilatator cu aciune
II B: VEMS/CV <70%
VEMS peste 30%
i sub 50% din val. ideal
III. BPCO sever
-VEMS/CV <70%
VEMS <30% din val.
Ideal sau prezent insuficienei
respiratorii / insuficienei
cardiace drepte
sau agravri reptate
Idem ca II +
Tratamentul complicaiilor
Doza de
inhalare (g)
Bronhodilatatoare
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina
Formoterol
Salmeterol
Anticolinergice
Bromura de
ipratropium
Metilxantine
Aminofilina (SR)
Teofilina (SR)
100 - 200
100 - 200
250 - 500
12 - 24
50 - 100
40 - 80
-
Nebulizator
(mg)
0,5 - 2,0
2,5 - 5,0
5 - 10
0,25 - 0,5
-
Oral (mg)
Durata de
aciune(ore)
4
5
-
4-6
4-6
4-6
12+
12+
68
225 - 450
100 - 400
Variabil,
Variabil,
pn la 24 h
Alegerea ntre 2-agonisti, anticolinergice, teofilina sau asocieri ale acestora depinde
de disponibilitatea medicamentelor i de rspunsul individual la tratament cu ameliorarea
simptomelor cu efecte secundare minime.
Bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune, administrate pe cale inhalatorie, sunt
mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunti eficaciena i pot scdea riscul
efectelor secundare, n comparaie cu creterea dozei unui singur bronhodilatator.
Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicaie de fond sau la nevoie pentru prevenirea i
reducerea simptomelor, mai ales n perioadele de acutizare.
Conform celor mai recente recomandri internaionale publicate de "Global initiative
for chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD), prima linie a tratamentului de ntreinere
pentru BPOC este tiotropium, alturi de alte bronhodilatatoare cu durat de aciune lung.
Noul anticolinergic, administrat pe cale inhalatorie, o dat pe zi, acioneaz prin blocarea
prelungit a receptorului M3-o modalitate unic de aciune n tratamentul BPOC.
Corticoizii
Corticosteroizii sunt utili n acutizrile BPOC, administrai sub form de preparate orale,
n doz de 0,5-1mg/Kgc, reduc fenomenele de insuficien respiratorie i scad durata de
spitalizare.
Se administreaz oral n cure scurte, puls terapie de 2 sptmni, cu msurarea
parametrilor respiratori nainte i dup administrare. Se asociaz cu bronhodilatatoare
injectabile, orale sau inhalatorii. Beclometazona este un preparat cortizonic inhalator care
poate urma tratmentului oral cu prendison.
Cea mai simpl i sigur cale de a identifica pacienii care rspund la tratamentul cu
glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutic reprezentat de inhalarea de
Examenul fizic
Bolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De
obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii injectai, nrile
dilatate, jugulare turgescente, i folosete muschii respiratori accesori.
n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni:
o polipnee bradipneic inspiratorie
o wheezing
o anxietate cu sete de aer
o torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor, fixat n
inspir
o hipersonoritate la percuie
o murmur vezicular diminuat i expir prelungit
o raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
o +/- cianoz
La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se
face cu dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n
eozinofile (uneori exist eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i
spirale Curschman specifice pentru astmul bronic alergic.
Investigaii paraclinice
Hemoleucograma: uoar leucocitoz cu limfocitoz; creterea polimorfonuclearelor
neutrofile apare dac exist suprainfecie bacterian; hipereozinofilie.
Radiografia pulmonar efectuat n criza de astm este fr modificri specifice:
o toracele este hiperinflat, coborrea cupolelor diafragmului (diagnostic diferenial cu
cordul pulmonar acut) ;
o desen pulmonar accentuat (posibil asociere cu pneumonia viral);
o cord relativ mic de volum prin hiperinflaia pulmonar.
EKG rareori arat modificri de cord pulmonar acut
Examenul ORL se face ntre crize. Sinuzitele pot fi surse iritative de declanare a crizei
de astm. Ablaia amigdalelor pn la 6-8 ani (dac nu sunt mari i nu dau dispnee) este
contraindicat, deoarece au funcie imunologic (absorb alergenii).
Testele respiratorii dup bronhodilatatoare confirm caracterul reversibil al
obstructiei bronice. Probele funcionale respiratorii nu se fac n criza de astm bronic.
n astmul bronic de regul:
VR este crescut
Semne de alarm
Tulburari
de
constien
Frecvena respiratorie > 30/min
Agitatie, transpiraii
Frecvena cardiac > 120/min
Cianoz
Puls paradoxal > 20 mmHg
Respiraie paradoxal
Dificultate de a vorbi i a tui
Silentium auscultator
Criz "neobinuit" pentru pacient Bradicardie
Absena ameliorrii sub tratament Colaps
Pauze respiratorii
Tratamentul astmului bronic
Se face n funcie de gradele de severitate ale astmului (4 trepte) (vezi tabelul 11, 12):
A. Astm intermitent
Simptome: o criz pe saptamn, scurte exacerbri la cteva zile, simptome nocturne
sub 2/lun, asimptomatic ntre crize
Parametri funcionali pulmonari: VEMS, PEF>80%, variabilitatea zilnic sub 20%
Tratament: fr tratament de durat. n criz: inhibitori ai receptorilor de leucotriene
(SINGULAIRE), -stimulante. n efort fizic sau expunere la alergen: -2 agoniti sau
cromoglicat de Na
B. Astm uor persistent
Simptome: mai mult de o criz pe saptamn, <1/zi. Exacerbrile pot afecta activitatile
i somnul. Simptome nocturne: mai mult de 2/lun.
Parametri funcionali pulmonari: VEMS>80%, variabilitate zilnic>20-30%.
Tratament cronic: Antiinflamatorii corticosteroidiene (budesonid, beclomethasone
dipropionat: 200-400mg inhalator, cromoglicat de Na). Uneori este nevoie de beta 2
stimulante (salbutamol, ventolin).
C. Astm moderat persistent
Simptome: activitatea i somnul mult mai mult afectate, simptome zilnice; manifestri
nocturne > 1/sptmn.
Parametri funcionali pulmonari: VEMS, PEF: 60-80%. Variabilitate>30%.
Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori>500mg/zi, antileucotriene (asocierea celor
2 permite administrarea lor n doze mici). Dac nu e de ajuns se adaug
simpaticomimetice cu aciune lung: salmeterol, sau preparate de teofilina retard.
Administrare de simpaticomimetice tablete: pe durat lung.
D. Astm persistent sever
Simptome: permanente, frecvente exacerbri nocturne, activitate fizic limitat. Apare
mai rar la copii
Parametri funcionali pulmonari: VEMS, PEF<60%. Variabilitate zilnic >30%
Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori n doze progresive 800-1600-2000 mg/zi,
antileucotriene, corticoterapie oral, teofilina, -mimetice cu aciune de lung durat.
Tabelul 11. Tratamentul bronhospasmului
PRODUS
VENTOLIN
PREZENTARE
VENTOLIN
INDICATII
Tratamentul crizei de astm Adulti:
MOD DE ADMINISTRARE
(salbutamol)
SALBUTAMOL
(salbutamol)
g/puf
flacon cu 200
doze
SALBUTAMOL
100 g/puf
flacon 4cu 200
doze
bronsic
- tratamentul crizelor de
Profilaxia crizei de astm
bronhospasm din astmul bronsic,
bronsic si a bronhospasmului
bronsita cronica si emfizem
indus de effort
pulmonar 1-2 pufuri VENTOLIN
Tratamentul de fond al
- tratamentul de intretinere 2 pufuri
astmului bronsic
VENTOLIN de 3-4 ori/zi
Tratamentul de fond al
Copii:
astmului, bronhopneumopatiei
- tratamentul crizei de bronhospasm
obstructive: bronsita cronica si
sau inainte de efort 1 puf
emfizem pulmonar
VENTOLIN
- tratamentul de intretinere 1 puf
VENTOLIN de 3-4 ori/zi
VENTOLIN sirop
(salbutamol)
VENTOLIN sirop
2 mg/5 ml
flacon cu 150
ml
Tratamentul si profilaxia
crizelor de astm bronsic
Tratamentul
bronhospasmului din toate
tipurile de astm bronsic,
bronsita cronica si emfizem
pulmonar
Adulti:
10 ml VENTOLIN sirop (4 mg
salbutamol) de 3-4 ori/zi
Copii 2-6 ani:
2,5-5 ml VENTOLIN sirop (1-2 mg
salbutamol) de 3-4 ori/zi
Copii 6-12 ani:
5 ml VENTOLIN sirop (2 mg
salbutamol) de 3-4 ori/zi
Copii peste 12 ani:
5-10 ml VENTOLIN sirop (2-4 mg
salbutamol) de 3-4 ori/zi
Tratamentul regulat si de
lunga durata al
bronhospasmului din astmul
bronsic, bronsita cronica si
emfizem pulmonar
Tratamentul profilactic al
crizei de astm bronsic
Adulti:
2 pufuri (50 g) de 2 ori/zi
Copii peste 4 ani:
2 pufuri (50 g) de 2 ori/zi
SEREVENT
SEREVENT
Salmeterol xinafoat 25 g/puf
flac7on cu 60
doze
PREZENTARE
INDICATII
MOD DE ADMINISTRARE
BECOTIDE
BECLOFORTE
(beclometazona
dipropionat)
BECOTIDE
50 g/puf
flacon cu 200
doze
BECLOFORTE
250 g/puf
flacon cu 200
doze
Astm persistent
Adulti:
usor, moderat si sever
- 2 pufuri BECOTIDE de 3-4
la copii (BECOTIDE) si
ori/zi sau
la adulti (BECOTIDE
- 2 pufuri BECLOFORTE de 2
sau BECLOFORTE)
ori/zi sau
- 1 puf BECLOFORTE de 4 ori/zi
Copii:
- 1-2 pufuri BECOTIDE de 2-4
ori/zi
BUDESONID MITE
BUDESONID FORTE
(budesonid)
BUDESONID MITE
50 g/puf
flacon cu 200
doze
BUDESONID FORTE
250 g/puf
flacon cu 200 doze
Astm persistent
Adulti:
usor, moderat si sever
- 4 pufuri/zi BUDESONID MITE
la copii (BUDESONID
sau
MITE) la adulti
- 1-2 pufuri/zi BUDESONID
(BUDESONID MITE sau
FORTE
BUDESONID FORTE) Copii:
- 1-4 pufuri/zi BUDESONID MITE
FLIXOTIDE
(fluticazona propionat)
FLIXOTIDE
Astm persistent
50 g/puf
usor, moderat si sever
flacon cu 60 doze la copii si adulti
125 g/puf
flacon cu 60 doze
- 50-100 g/puf
INSUFICIENA RESPIRATORIE
Clasificare
Insuficiena respiratorie poate fi acut sau cronic. Insuficiena respiratorie cronic
este caracterizat prin scderea presiunii pariale a oxigenului (PaO2) i a saturaiei n O2 a
hemoglobinei (Hb) din sngele arterial (hipoxemie) constant prezent asociat inconstant
de creterea presiunii pariale a bioxidului de carbon (PaCO2) n sngele arterial (hipercapnie)
care apare mai tardiv deoarece CO2 are o capacitate de difuziune mai mare (eliminarea CO2
este afectat numai cnd hipoventilaia cuprinde majoritatea alveolelor).
Insuficiena respiratorie cronic se instaleaz de regul progresiv sau poate fi
precipitat de evenimente intrecurente care decompenseaz funcionalitatea pumonar.
Etiopatogenie
Insuficien respiratorie cronic poate s apar prin tulburarea ventilaiei, sau
disfuncie ventilatorie:
A. disfuncie obstructiv, n care scade volumului expirator maxim pe secund (VEMS)
prin tulburri de permeabilitate bronic i/sau alterarea elasticitii pulmonare: astm
bronic, emfizem pulmonar obstructiv, bronite cronice obstructive, bronhopneumopatia
cronic obstructiv);
B. Disfuncie restrictiv, prin scderea capacitii vitale (CV) n: fibroze pulmonare, simfize
pleurale, rezecii pulmonare, toracoplastii, pleurezii ntinse, pneumotorax;
C. Disfuncie mixt asociaz ambele mecanism.
Forma obstructiv i cea mixt contribuie mult mai frecvent la instalarea insuficienei
respiratorii.
Mecanisme patogenice
Insufucuena respiratorie cronic clinic manifest poate s apar :
fie prin tulburarea distribuiei aerului inspirat n esutul pulmonar (scderea oxigenului
se datoreaz faptului c o parte dintre alveole sunt hipoventilate) : astm bronic,
procese bronice starozante, emfizem pulmonar, neoplasme pulmonare,
fie prin tulburarea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar: apare n fibroze
tuberculoase, pneumoconioze, emfizem sau astm bronic grav.
Cnd hipoxemia apare numai n eforturi fizice, insuficiena este latent; cnd apare i
n repaus este manifest.
Simptomatologia insuficienei respiratorii cronice este dominat fie de tulburrile
provocate de scderea PaO 2 fie de creterea PaCO 2 n snge, care se grefeaz de regul pe
simptomele unei boli pulmonare cronice.
Manifestrile produse de scderea O2 sunt: dispnee cu caracter polipneic sau
branhipneic, tahicardie, cianoz i manifestri ale SNC (crize convulsive, hemiplegie, com)
sau cardiace (cord pulmonar). Tabloul biologic prezint poliglobulie secundar scderii PaO 2 n
sngele arterial.
Manifestrile produse de creterea CO2 apar mai rar i constau n dispnee intens,
hipersudoraie, HTA, tahicardie la nceput, bradicardie mai trziu; uneori respiraie CheyneStockes, tulburri nervoase (agitaie, cefalee, torpoare, mergnd pn la com) i acidoz.
Evoluia
Evoluia insuficienei respiratorii depinde de afeciunea cauzal. n final, indiferent de
forma clinic, insuficiena respiratorie conduce la cord pulmonar cronic i invariabil ctre
exitus.
Toate infeciile acute sau afeciunile care reduc i mai mult funcia respiratorie precipit
evoluia, grbind deznodmntul. Prognosticul este rezervat.
Profilaxia insuficienei respiratorii urmrete tratamentul
- corect al bolilor care duc la apariia insuficienei respiratorii :
bronita cronic,
1.
2.
3.
4.
5.
emfizemul pulmonar,
astmul bronic,
fibrozele pulmonare
- i al bolilor care pot decompensa insuficiena respiratorie:
infecii bronhopulmonare,
anemii,
obezitate etc.
Kineziterapia sau gimnastica respiratorie, este util n drenare secreiilor
pulmonare i prevenirea suprainfeciilor.
Tratamentul urmrete:
combaterea infeciei bronice cu antibiotice,
combaterea bronhospasmul miofilin sau corticoterapie,
restabilirea permeabilitii bronice prin dezobstruare bronic cu substane
bronhodilatatoare (Miofilin, Efedrin, Alupent, Bronhodilatin, Berotec, ACTH),
fluidifierea secreiilor (Tripsin, Mucosolvan, Bisolvon) i aspirarea secreiilor bronice.
oxigenoterapia const n administrarea O2 n concentraii mai mari dect cea atmosferic
cu caracter intermitent (are caracter paliativ). Principalul pericol const n deprimarea
respiraiei la bolnavii cu hipoxemie sever i creterea marcat a PaCO 2. Se poate
administra i la domiciliu i este eficient deoarece ameliorarea PaCO 2 scade presiunea
n capilarul pulmonar.
INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT
Isuficiena respiratorie acut sau etresa resipatorie acut a adultului este un sindrom
complex, caracterizat prin incapacitatea pulmonar de a asigura oxigenarea sngelui i/sau
deliminare a bioxidului de carbon (CO2) cu scdere oxigenului n sngele arterial, creterea
CO2 i acidoz respiratorie.
Etiopatogenie
Insuficiena respiratorie acut este o urgen medical major, impune msuri de
reanimare, uneori chiar potezare respiratorie. Condiiile patologice pot nteresa oricare dintre
fazele respiraiei: ventilaia, difuziunea gazelor, circulaia pulmonar.
Cele mai importante cauze de insuficien respiratorie acut sunt :
o obstruciile acute laringo-traheo-bronice i ale cilor respiratorii superioare (corpi
strini intrabronici, edem i spasm glotic, invazie de snge prin hemoptizie masiv,
vomic, ap a) ;
o afeciuni pulmonare (stare de ru astmatic, edem pulmonar acut, embolii pulmonare
grave, pneumonii ntinse, broniolite acute toxice, septice);
o afecinu pleurale (pneumotorax cu supap, pleurezii masive bilaterale);
o scderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (min, sobe incorect montate a) ;
o intoxicaii cu sedative: barbiturice, opiacee, tranchilizante; traumatisme toracice
severe;
o evacuarea intempestiv a unei pleurezii masive a.
Insuficiena respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bronhopulmonare
cronice obstructive, aflai n insuficien respiratorie cronic:
o supraadugarea unei infecii respiratorii,
o administrarea unor droguri depresive ale SNC (Morfina i opiaceele, barbituricele,
Meprobamatul, etc.),
o interveniile chirurgicale pe torace sau abdomen,
o eforturile fizice
o fumatul n exces pot decompensa brutal funcia pulmonar, cu apatiia insuficienei
respiratorii acute.
Tabloul clinic
Dac scade PaO2, cel mai fecvent, n sngele arterial, apare acidoza respiratorie, cu
urmtoarele semne:
Hidrocortizon
500mg-2g i.v./i.m. (adult); 10-100mg i.v. (copil)
hemisuccinat
100-1000mg.i.v.(adult); 2mg./kg.c.(copil)
Metilprednisolon
B2agonisti (nebulizare) 0,25-0,5mL in 1,5-2mL la 4h,
Aminofilina
Ser fiziologic
Solutii coloidale
Dopamina
Sulfat de atropina
6mg./kg.c.i.v.(in
10
min.)
apoi
p.i.v.1mg./kg.c./h.(in urmatoarele 12h.)
1000-2000mL rapid (adult)
500mL rapid apoi p.i.v. lenta
p.i.v.:2-20g/kgcorp/min
0,3-0,5mg i.v.; de repetat la 10 min; max 2mg
(adult)
bolnavii cu TBC pulmonar deschis, activ; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioi
numai dac prezint cale de eliminare (de ex. TBC cu localizare renal) ;
prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic
(Mycobacterium Bovis) ;
Infecie TBC
absena simptomelor
stare de sntate
nu
transmite
bacilii
tuberculozei
de obicei test la tuberculin
pozitiv
radiografia
de
torace
normal
examen de sput negativ
TBC activ
simptomatologia cuprinde:
tuse
de
peste
2
sptmni
dureri toracice
hemoptizie
astenie
apetit pierdut
febr
transmit bacilii tuberculozei
de obicei test la tuberculin
pozitiv
anomalii radiologice
examen de sput pozitiv
Tuberculoza extrapulmonar
TBC extrapulmonar este mai frecvent la vrstnici prin raectivarea infeciei TBC cu
diseminare renal, osos, meningeal. Simptomatologia clinic este redus, ceea ce face ca
diagnosticul s fie stabilit de regul tardiv. Localizarea extrapulmonar a TBC poate s apar
i n afara determinrilor pulmonare active.
Exemple de localizare extrapulmonar a TBC:
- meningeal (meningita TBC)
- renal (TBC renal)
- peritoneal (peritonita TBC)
- pericardic (pericardit TBC)
- ganglionar
- osoas, vertebral, articular
- gastrointestinal: cec, hepatic, gastric a
o
o
o
BRONIECTAZIA
Definiie
Broniectazia este o afeciune cronic, caracterizat prin dilatarea bronhiilor mici i
mijlocii, mai ales de al bazele pulmonare, cu distrugerea peretelui bronic, tuse productiv cu
sput semnificativ cantitativ, peste 100 ml/24 ore.
Etiopatogenie
Bronsiectazia este produs de distrugerea peretelui broniilor cu dilataia zonei
respective care reduce micrile peretelui bronsic, astfel c secreiile nu pot fi drenate eficient.
Exist broniectazii:
- congenitale, rare: mucoviscidoza sau fibroza chistic a
- dobndite, cele mai numeroase: boala de reflux cu aspirarea repetat de
suc gastric n plmni; obstrucii bronice (adenopatii, stenozea) nsoite
de infecii repetate; infecii respiratorii bacteriene repetate sau incorect
tratate: TBC, infecii trenante ale cilor respiratorii superioare, bronite
cronice, supuraii cronice a.
Tabloul clinic
Debutul este insidios. Sunt sugestive episoadele infecioase caracterizate prin:
- tuse, la nceput uscat, continu, chinuitoare, apoi nsoit de expectoraie
mucopurulent, care devine rapid abundent, peste 100 ml/24 ore- criteriu diagnostic
- febr n perioadele de retenie a secreiilor i suprainfecie bacterian.
- hemoptizii.
n perioada de stare:
tusea este constant, de obicei matinal,
expectoraia este abundent (100-300 ml/zi) i de obicei apare dimineaa la
trezire sau la schimbarea poziiei cnd "bolnavul i face toaleta bronhiilor",
eliminnd secreiile adunate n cursul nopii.
hemoptiziile sunt frecvente, mici sau abundente, repetitive, de regul produsele
de snge sunt amestecate cu material purulent
secreiile sunt mucopurulente, abundente, urt mirositoare;
ocazional poate s apar dispnee, wheezing (respiratie suiertoare)
uneori sinuzite cronice;
astenia, scderea n greutate, apare tardiv;
febr recurent;
La examenul clinic se constat:
Iniial pacientul are stare general bun, este tuitor cronic cu accese de tuse
productiv, afebril (febra nsoete episoadele infecioase).
Semnele fizice sunt puin caracteristice: raluri ronflante, subcrepitante, rareori sibilante
dispuse n teritoriul afectat care, de regul, dispar dup drenarea secreiilor pulmonare.
Ulterior, n decurs de ani de zile starea general se degradeaz progresiv, pacienii sunt
emaciai, uneori apare hipocratismul digital.
Explorri paraclinice
Sindrom inflamator cu leucocitoz este prezent n perioadele de acutizare infecioas.
Sputa pe 24 ore este abundent cu aspect mucopurulent, stratificat, uneori (rareori)
fetid. La examenul microscopic omin PMN, cu absena fibrelor elastice (semn c
parenchimul pulmonar nu este interesat). Este util cultura sputei i examenul direct pentru
determinarea BK.
Radiografia pulmonar este necaracteristic.
Bronhografia cu substan de contrast este ns indispensabil diagnosticului, artnd
sediul, i extinderea leziunilor.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al broniectaziei se bazeaz pe tusea cronic cu expectoraie
abundent, stratificat, hemoptizii i raluri bronice ronflante n lobii inferiori, de regul
unilateral. Bronhografia este caracteristic.
Evoluie, complicaii, prognostic
Prognosticul este rezervat, datorit evoluiei cronice, progresivitii leziunilor i
complicaiilor.
Episoadele infecioase devin tot mai frecvente i mai ndelungate, starea general tot
mai alterat.
Complicaiile cele mai frecvente sunt:
locale: bronhopneumonie, abces pulmonar sau gangren pulmonar n infeciile cu
germeni anaerobi sau flor mixt
complicaii infecioase la distan: septicemii, abces cerebral,
amiloidoz
cord pulmonar cronic.
Tratament
Msuri nespecifice: epaus la pat n perioadele infecioase, regim igieno-dietetic hiperproteic,
hidratare corespunztoare.
Tratamentului specific presupune:
- drenaj postural i tapotajul toracelui;oxigenoterapie;
- tratamentul medicamentos:
medicaia de fond: miofilin, ipratropium bromid, budesonid, fluticason, a.
tratamentul specific antiinfecio cu antibiotice, administrate dup antibiogram de
regul n asocieri cu aciune sinergic : Cefalosporine de generaia 2-3 n doze mari, n
perfuzii, + Gentamicin/ sau antibiotice cu aciune pe flora anaerob +/- HHC sau
Prednison.
Expectorante proteolitice i mucolitice +/-bronhoscopia cu aspiraie n scopul i
evacurii secreiilor.
Hemostatice, dac este cazul.
Intervenia chirurgical prin lobectomie este indicat n broniectaziile localizate
unilateral.
ndrumrile pacientului cu broniectazie sau suferin pulmonar cronic sunt:
oprii fumatul;
odihnii-v suficient;
mncai variat, cu multe proteine;
consumai multe lichide, pentru a ajuta expectoraia
evitai aerul poluat;
evitai contactul cu persoane care au infecii respiratorii.
tratamentul prompt la infeciilor acute respiratorii
CANCERUL BRONHOPULMONAR
Definiie
Fig. 4. Adenocarcinom pulmonar drept. Afectarea pulmonar dreapt difuz. Reducere progresiv
dup 3 ani de terapie neuroimunologic.
Fig. 5. Adenocarcinom pulmonar drept abcedat disprut dup 6 luni de tratament. n Figura 5.2 se
observ dispariia tumorii din regiunealobul superior i inferior drept.
Fig.7. Metastaz pleuropulmonar de la un adenocarcinom mamar care dispare sub terapie oncologic.
Profilaxia primar
Presupune lupta mpotriva fumatului, a polurii atmosferice, supravegherea condiiilor
de lucru n industriile care folosesc substane cancerigene, aciuni de depistare precoce
radiologic n mas, tratamentul intens i precoce al tuturor infeciilor bronice.
Metode de depistare ale neoplasmului pulmonar n stadiile precoce:
o clinic (cu atenie la pneumoniile care se repet n acelai lob, la stri febrile
neexplicate i VSH crescut),
o explorarea radiologic,
o bronhoscopia i
o examunul citodiagnostic al sputei.
Tratamentul neoplaslului bronhopulmoanar
Noile opiuni terapeutice au crescut semnificativ ratele de supravieuire de-a lungul
ultimilor decade (Figura 4, 5, 6, 7, 8). Exist trei modaliti principale de tratament:
1. Chirurgical: operaia de ndeprtare a tumorii (i a esutului nconjurtor, a unei pri
din pulmon sau a ntregului pulmon)
2. Chimioterapia: Tratamentul cu droguri anticanceroase pentru micorarea sau
distrugerea tumorii
3. Radioterapia: tratamentul ce folosete radiaii ionizante (raze X, radium, neutroni) intit
pe masa tumoral
Majoritatea pacienilor nu mai beneficiaz de intervenia chirurgical.
Tratamentul paliativ este indicat n formele inoperabile sau se adreseaz complicaiilor:
antibiotice pentru combaterea infeciilor i tratament simptomatic dup caz: calmante ale tusei,
hemostatice, analgetice majore, vitamine fr B 12, oxigen, etc.
ABCESUL PULMONAR
Definiie
Abcesul pulmonar este o colecie purulent, de obicei unic, localizat n parenchimul
pulmonar, care se evacueaz prin cile respiratorii, n urma deschiderii n bronhii, nsoindu-se
de expectoraie muco-purulent i imagine radiologic hidroaeric.
Etiopatogenie
Agenii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul. Factorii favorizani sunt
frigul, oboseala, alcoolismul, diabetul zaharat, fumatul etc.
Cile de ptrundere a germenilor n parenchimul pulmonar sunt:
aerian (prin inhalarea unor produse septice),
limfatic sau hematogen (nsmnarea plmnilor cu emboli dintr-un focar
supurat)
prin continuitate, de la un focar septic din vecintate.
Condiiile favorizante cele mai frecvente sunt:
stenozele bronice (de obicei n cancerul pulmonar),
broniectaziile,
suprainfectarea unor afeciuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii,
etc.),
diverse infecii situate la distan (sinuzite, otite, infecii dentare, etc.) cu inhalarea
de particule ncrcate cu bacterii
furuncule, flebite, traumatisme toracice,
etilismul cronic
anestezia
accidentele vasculare noite de pierderea cunotinei
sindroamele de aspiraie
Clasificare
Supuraia pumonar poate fi:
o primitiv (abces cu germeni piogeni, abces micotic)
o sau secundar:
- unei alte afeciuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie, broniectazie,
atelectazie, neoplasm, stenoze bronice a),
- unei supuraii toracice
- abces subdiafragmati
- embolii septice pulmonare de al un focar aflat la distan n cadrul unei
septicemii.
Morfopatologie
Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri: o cavitate care conine esut
necrotic cu coninut crescut de polimorfonucleare neutrofile (puroi), un perete care conine
germenii (membrana piogen) - i o zon de reacie inflamatorie n jur.
Tablou clinic
Debutul este de obicei brutal : frisoane, febr pn la 40, junghi toracic, mai
rar nsidios : la vrstnici sau tarai.
Perioada de stare de 5-10 zil : febr (39-40) cu caracter septic sau n platou,
tuse i expectoraie mucoas. Pot s apar unele elemente care sugereaz abcesul pulmonar:
alterarea strii generale, febr neregulat-rezistent la antibiotice, leucocitoz (20.00030.000/mmc), cu PMN i deviaie la stnga.
Drenajul postural sau aspiraia prin bronhoscopie se instituie cnd expectoraia este
abundent. De mai multe ori pe zi, se aeaz bolnavul timp de 15-20 de minute n poziia care
favorizeaz cel mai mult eliminarea secreiilor.
Tratamentul chirurgical se recomand cnd cavitatea persist i nu survine
ameliorarea. Dac tratamentul este precoce i intens, se obine vindecarea.
PATOLOGIA PLEUREI
Pleurita
Definiie
Inflamaie a seroasei pleurale, fr revrsat lichidian, avnd ca substrat
anatomopatologic depunerea de fibrin pe suprafaa pleurei.
Etiologie
Se ntlnete n tuberculoza pulmonar, reprezentnd fie faza incipient sau de
convalescen a unei pleurezii serofibrinoase, fie o manifestare de sine stttoare. Mai poate
aprea n diferite boli pulmonare: pneumonii bacteriene, virotice, abcese pulmonare,
bronectazii.
Tabloul clinic
Debutul poate fi insidios sau brusc, cu febr, dureri toracice, accentuate de tuse i
respiraie.
Simptomele principale:
- Durerea toracic oblig pe bolnav s se culce pe partea afectat,
pentru a pune n repaus hemitoracele bolnav.
- Tusea este uscat i dureroas. Semnul fizic principal este
reprezentat de frectura pleural. Semnele generale aparin bolii
principale. Uneori apar transpiraii i inapeten.
Evoluia se face fie ctre vindecare n 2-3 sptmni, fie ctre o pleurezie
serofibrinoas.
Tratamentul const n repaus la pat, analgezice, antipiretice (Antinevralgic, Alindor,
Algocalmin, Acid acetilsalicilic) i revulsive aplicate local (termofor, pern electric, sinapsime,
ventuze). n caz de dureri intense, se pot face infiltraii cu Novocain sau Xilin 1%.
Pleureziile exudative
Definiie
Pleureziile sunt definite de acumularea de lichid n cavitatea pleural
Etiologie
Dup natura i aspectul lichidului se deosebesc:
- pleurezia serofibrinoas (tuberculoz pulmonar, etc.);
- pleurezia purulent
sau empiemul pleural (n tuberculoz pulmonar,
pneumopatii diverse);
- pleurezia hemoragic (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoz pulmonar).
Pleurezia serofibrinoas
Pleurezia serofibrinoas este o inflamaie acut a pleurei, caracterizat prin prezena
unui exudat n cavitatea pleural.
Etiopatogenie
Tuberculoza pulmonar reprezint nc cea mai frecvent cauz, pn la 50-55%,
dintre pleureziile serofibrinoase este pleurezia TBC. Se presupunea n trecut c orice
pleurezie serofibrinoas care nu i dovedete cauza este de natur tuberculoas. Pleurezia
exudativ serofibrinoas este adesea prima manifestare clinic a tuberculozei, ea apare n
sptmnile sau lunile care urmeaz primoinfeciei. Diseminarea se produce pe cale
hematogen i n special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol
favorizant l frigul, umiditatea i bolile care scad rezistena organismului.
n ultimele decenii a crescut frecvena altor cauze de pleurezii serofibrinioase, relativ
frecvente n prezent:
- neoplazic (25-30%);
- viral
- cardiac (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat)
- reumatismal,
- pleureziile decapitate (secundare unor pneumopatii bacteriene grave, tratat cu
antibiotice),
- pleureziile din coleciile subdiafragmatice (cu sediul n dreapta), secundare
pancreatitelor cronice (n stnga), cirozelor hepatice, colagenozele (n special
lupusul eritematos diseminat).
Morfopatologie
Pleurezia serofibrinoas este precedat de obicei de o pleurit. Pleura este
edemaiat, eritematoas i acoperit de depozite de fibrin. Dac procesul progreseaz, se
formeaz exudatul - un lichid clar, de culoare galben. Procesul inflamator se poate vindeca
fr sechele. Uneori, foiele pleurale se unesc, constituindu-se simfize pleurale care pot fi
pariale sau totale (fibrotorax).
Tabloul clinic
Simptomatologie
Debutul este brutal n mai mult de jumtate din cazuri, cu junghi toracic violent, iradiind
uneori n abdomen sau umr, exagerat de micrile respiratorii i calmat de imobilizarea
toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate i febr, care n 2 3 zile
atinge sau depete 39.
Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilar, febra crescnd
progresiv. Alteori este latent, exudatul constituindu-se fr zgomot i fiind descoperit
ntmpltor.
n perioada de stare, care dureaz de la 5 zile pn la 3 sptmni, febra este
constant, n platou (39-40), mai rar neregulat, iar junghiul toracic, diminuat sau disprut.
Apar dispnee, tuse uscat, obositoare, scurt, mai ales cnd bolnavul se aeaz n pat, i
paloare.
Examenul fizic prezint semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu
abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular, matitate i suflu pleuretic.
Forme clinice
1.
Pleurezia serofibrinoas tuberculoas este forma cea mai frecvent i apare la
adolesceni i aduli tineri. Este precedat de o primoinfecie sau de semne de impregnare
bacilar. Debutul este progresiv. Exudatul este dominat de limfocite. Chiar n cazurile BK
negative, dac bolnavul este tnr i pleurezia trenant, se instituie tratamentul cu
tuberculostatice.
2.
Pleurezia care nsoete sau urmeaz pneumonia bacterian apare fie n prima
sptmn de evoluie a procesului pneumonic (pleurezie parapneumonic), fie n
convalescena pneumoniei (metapneumonic). Exudatul este bogat n polinucleare, se poate
resorbi spontan, dar uneori are tendina de a evolua spre empiem.
3.
Pleurezia reumatismal apare la copil i adolescent; coexist cu puseul de
reumatism poliarticular acut. Exudatul este redus i conine mult fibrin, albumin i celule
endoteliale.
4.
Pleurezia neoplazic apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evolueaz
afebril, lichidul se reface dup evacuare i prezint celule neoplazice. Adeseori poate fi
hemoragic.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sugerat de apariia, de obicei brusc, la un bolnav tnr, a
unei stri febrile nsoite de dureri toracice i tuse seac. VSH este constant accelerat;
leucocitoza cu polinucleoz apare din primele zile.
Puncia exploratorie precizeaz natura lichidului, care este un exudat bogat n
albumine cu reacia Rivalta pozitiv (vezi figura de mai jos), coninnd numeroase limfocite .
Bacilul Koch se gsete excepional, ns inocularea lui la cobai poate provoca o infecie
tuberculoas.
Examenul radiologic precizeaz existena i volumul coleciei lichidiene, exudatul
aprnd ca o opacitate bazal intens i omogen, cu partea superioar neprecis delimitat.
Diagnosticul diferenial al pleureziilor serofibrinoase
Principalul diagnostic al pleureziilor serofibrinoase este ecel etiologic (tabelul 15).
Tabelul 15. Diagnosticul diferenial al pleureziilor serofibrinoase
Etiologie
Pleurezii
neoplazice
Pleurezii
bacteriene
(parapneumonic
e)
Pleurezii virale
(virusuri,
rickettsii,
chlamidii,
micoplasme)
Pleurezii
cardiace
Pleureziile
infarctelor
pulmonare
Pleurezia cu
eozinofile
Pleurezii fungice
parazitare i cu
protozoare
Pleurezii de
origine
pancreatic
Pleurezii cirotice
Pleurezii lupice
Pleurezii n
artrita
reumatoid
Sindrom Meigs
Evoluia
Caractere difereniale
Vrsta (peste 40 de ani).
Exudat serohemoragic.
Evoluie cronic (pleurezii de nesecant).
Focar neoplazic primar (toracic sau extratoracic) sau limfom
malign.
Examen histopatologic pozitiv (puncie biopsie pleural,
biopsie ganglionar periferic, biopsie bronic, etc.).
Examen citologic pozitiv (lichid pleural, sput).
Context radioclinic de pneumonie (sau bronhopneumonie)
bacterian.
Exudat serocitrin sau tulbure, cu predominana granulocitelor
neutrofile n formula celular.
Izolarea agentului patogen din exudat i/sau sput.
Rspuns terapeutic la chimioterapia antibacterian.
Context epidemic.
Pneumopatie acut de tip viral.
Exudat de volum mic, spontan regresiv.
Alt etiologie improbabil (diagnostic de eliminare)
Seroconversiune la antigenii n cauz.
Insuficien cardiac, mai frecvent global.
Revrsat uni- sau bilateral nsoit de cardiomegalie (radiologic),
localizare preferenial n dreapta.
Caracter de transsudat (proteinopleurie): sub 2,5 g% sau ntre
2,5 i 3,5 g%.
Resorbie sub tratament diuretic i cardiotonic.
Vrsta (medie sau avansat).
Prezena condiiilor de risc embolic crescut (staz vascular,
hipercoagula-bilitate sanguin, traumatisme, etc.)
Context radioclinic, concludent sau sugestiv.
Exudat (uneori transsudat) de volum mic uni- sau bilateral;
serocitrin sau serohemoragic.
Exudat serofibrinos sau serohemoragic, de volum mic sau
mediu, formul celular cu procent ridicat de eozinofilie (1080%).
Etiologie neunitar (infiltrate Loeffler ascaridiene, astm bronic,
hemopatii maligne, poliarterit nodoas, eozinofilie tropical,
a
Foarte rare.
Evidenierea agentului patogen n lichidul pleural, sput, fecale,
etc.
Context radioclinic i paraclinic sugestiv (echinococoz, micoze
exotice, a.)
Coexistena manifestrilor abdominale ale bolii (pancreatopatie
cronic sau acut, cancer pancreatic).
Sediul stng al revrsatului.
Exudat serohemoragic sau hemoragic cu amilazopleurie
crescut.
Context de ciroz hepatic.
Ascit asociat (preexistent).
Transsudat pleural abundent i insensibil la evacuare (refacere
rapid).
Pleurezie exudativ acut cu revrsat mic sau mijlociu, deseori
bilateral, frecvent asociat cu pericardit.
Afectare concomitent a altor organe (piele, articulaii, rinichi)
Teste imunologice pozitive (celule lupice n snge i exudatul
pleural, anticorpi antinucleari, a).
Pleurezie exudativ cu evoluie cronic la brbai de vrst
medie sau naintat.
Revrsat mic sau mediu, cu glicopleurie sczut la valori
extreme i tendin la ngroare pleural.
Artrit reumatoid preexistent diagnosticat clinic i
paraclinic.
Ascit + hidrotorax (transsudat) la femei.
Tumoare pelvin (fibrom ovarian, cistadenom, adenocarcinom)
Dispariie dup extirparea tumorii.
1. Tratamentul etiologic:
- n pleureziile netuberculoase, tratamentul este al bolii de fond (pneumonie
bacterian sau virotic, reumatism poliarticular acut, cancer bronic, etc.).
- n pleurezia tuberculoas, tratamentul const n administrarea tuberculostaticelor,
Durata tratamentului trebuie s fie de aproximativ 2 ani (la nceput n doze de atac i
apoi tratament de consolidare).
2. Tratamentul patogenic:
- const n administrarea de corticoiz, folosindu-se efectul antiinflamator al
cortizonului i al derivailor si. Se administreaz Prednison sau Superprednol ct
timp lichidul este prezent (5-6 sptmni), n special n formele zgomotoase. Se
ncepe cu 25-30 mg Prednison i se scade 1 comprimat la 5 zile. Regimul desodat,
alcalinele i vit. K asigur protecia, corticoterapia nu evit simfiza pleural.
3. Tratamentul simptomatic urmrete combaterea durerii cu analgetice (Acid
acetilsalicilic, Aminofenazon, Algocalmin, Antidoren), a tusei (Codein) i a dispneei (oxigen),
dar mai ales evacuarea lichidului. Toracocenteza este indicat n revrsatele abundente,
evacuarea fcndu-se precoce, de preferin n a doua zi dup instituirea tratamentului
etiologic.
4. Kineziterapia este una din marile descoperiri ale pneumologiei. Gimnastica
respiratorie este progresiv cu edine scurte i repetate.
5. Msurile generale sunt nespecifice i constau din alimentaie diversificat,
hipercaloric, hiperprotzeic bogat n vitamine naturale
la care se adaug gimnastica
respiratorie, care se instituie imediat dup dispariia exudatului pleural
6. Control radiologic la 6 luni n primii doi ani i apoi anual, pentru a surprinde un
eventual focar pulmonar.
EMPIEMUL PLEURAL
Definiie
Empiemul sau pleurezia purulent este o colecie purulent pleural provocat de
germeni piogeni.
Etiopatogenie
De la introducerea antibioticelor, empiemul a devenit mult mai puin frecvent. Din punct
de vedere etiologic se ntlnesc:
- Pleurezia purulent tuberculoas, n majoritatea cazurilor secundar tuberculozei
pulmonare. Calea de propagare este limfatic sau direct, prin deschiderea unui focar n
APARATUL CARDIOVASCULAR
PRINCIPALELE SIMPTOME CARDIOVASCULARE
Durerea precordial
Durerea de origine cardiac
Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice cronice
care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice.
n aceasta categorie sunt cuprinse :
a) angorul pectoral (angina de piept);
b) angina instabil
1) angor de novo, prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav si
care are evolutie imprevizibila;
2) angorul agravant crizele anginoase care apar la eforturi din ce n
ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian;
3) angorul de repaus - crizele anginoase apar n afara oricarui efort,
uneori noaptea.
c) Infarctul miocardic acut
Aritmiile, blocurile intraventriulare i atrioventriculare, insuficiena cardiac sunt formele
clinice ale suferinei cardiace cronice secundar reducerii debitului sanguin coronarian
(cardiopatie ischemic cronic nedureroas). Miocardul este vascularizat prin cele dou artere
coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre organele cele
mai irigate din organism.
Boala cea mai frecvent a arterelor coronare este arteroscleroza.
Angina pectoral
Cardiopatia ischemic dureroas sau angina pectoral este cea mai frecventa forma de
manifestare a cardiopatiei ischemice prin leziuni aterosclerotice ale arterelor coronare.
Rareori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia
ischemic: anemia sever, tulburarile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta
aortic, coronaritele din colagenoze sau sifilis a.
Simptomele specifice sunt durerea retrosternal care apare la efort, iradiaz n braul
stng, la baza gtului, cedeaz la repaus i la administrarea sublingual de Nitroglicerina.
Uneori criza dureroas apare i n repaus (angor de repaus).
n general, crizele anginoase sunt precipitate de efortul fizic (mersul repede, alergarea
dupa vehicule), frigul, prnzurile abundente, emotiile, surmenajul, constipatia, excesul de
alcool, tutun, cafea, anumite medicamente (tiroida, efedrina a).
Angina pectoral ntricat
Stimuli provenind din alte organe (esofag, vezica biliar, spondiloza vertebral) se pot
nsuma cu cei venii de la cord (angorul intricat). Traseul EKG ntre crize poate arat modificri
de cardiopatie ischemic sau poate fi normal, n acest caz fiind util proba la efort.
Angina pectoral instabil
Apare n leziuni coronariene severe, peste 75% din lumenul vascular. Durerea
precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n repaus,
este instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima care
semanleaz suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului
energic, spre infarct acut de miocard
Infarctul acut de miocard
Reprezint necroza miocardului datorit unei obsrtucii coronariene produs prin:
a) tromboza primar dezvoltat pe o plac arterosclerotic;
b) hemoragii ale intimei, cu ruptura acesteia i tromboza secundar;
c) hemoragie n peretele vascular, urmat de formarea unui hematom intraluminal i
ocluzia vasului.
Cauza cea mai frecvent este arteroscleroza coronarian, foarte rar apare n coronarite
infectioase sau colagenoze, embolii, oc, sau dup hemoragii cu anemii extreme.
Pauza sinusal
Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker
Obstrucii
Stenoz aortic/pulmonar
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Teralogie Fallot
Hipertensiune/embolism pulmonar
Mixom atrial
Tromb atrial
Oboseala
Se asociaz de regul cu insuficien cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal
cardiac cianogen. Se datoreaz unei circulaii cerebrale deficitare, cu hipoperfuzie i hipooxigenare periferic. Dac nu este determinat de o bola cardiac sever atuncio poate fi
determinat de o infecie activ: endocardit. Oricum estre un simptom frecvent n multe
suferine organice sau funcionale i nespecific.
Poate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie
ischemic, n special betablocantele.
Dispneea
Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer. Apare i la subieii
sntoi n timpul efortului fizic.
Dispneea de cauz cardiac
Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n
urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:
Gradul 1 -Fr dispnee
Gradul 2 -Dispnee la eforturi mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee n repaus
Dispneea este determinat de insuficiena ventricular stng i de creterea presiunii
n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem interstiial i n
final alveolar.
O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa,
care se accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuiozarea
funcional a VS a crui funcie este compromis.
Ortopneea
Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul
nopii. Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea
volumului pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea
dispneei. De regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistic nocturn
Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar
acut i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din
ortopneea de cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o
criz de astm bronic: aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului
endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul
pulmonar acut. Extremitile sunt reci i cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin
ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n cursul nopii.
Respiraia Cheyne Stokes
Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care
alterneay cu perioade de apnee. Poate s apar la pacienii vrstnici i fr boal cardiac
sever. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului prelungit al
circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare.
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac stng reprezint insuficiena pompei ventriculului stng, avnd
drept cauz cardiopatia ischemic nedureroas sau dureroas, inclusiv infarctul de miocard,
hipertensiunea arterial, boli valvulare aortice (insuficienta sau stenoza aortic sever).
Simptomele insuficienei cardiace stngi sunt dispneea de efort iniial apoi i n repaus, edemul
pulmonar acut, tahicardia i alte tulburri de ritm, durere precordial.
Insuficienta cardiaca dreapt reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz
principal o boala pulmonar (cordul pulmonar cronic). Simptomele specifice sunt cianoza i
semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare,
congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.
Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei
cardiace stngi i drepte.
Electrocardiografia normal
BLOC AV gardul II
1. Tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach) (Figura 11) ntrzierea progresiv a
transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi pn la blocarea conducerii, dup care
ciclul se reia. EKG intervalul PQ se alungete progresiv pn la blocarea unei unde
P, dup care ciclul se reia.
Cauze: ntotdeauna patologice : reumatuism articular acut, miocardit, cardiopatie
ischemic, supradozaj digitalic.
2. Tip Mobitz II - periodic o und P este blocat cu bloc 2/1, 3/1, 4/1, de grad nalt 6/1,
7/1. Blocul de grad nalt apare n caz de toxicitate digitalic. Are aceleai cauze ca
Mobitz I.
BLOC AV gardul III total sau complet (Figura 10)
Mecanisme: ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i ventriculi, fiecare
contractndu-se datorit impulsurilor din centrii proprii. EKG: ntre undele P i complexul QRS
nu exist nici o legtur.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Definiie
Este definit de creterea valorilor presiunii arteriale sistolice i diastolice i este un
factor de risc pentru complicaii coronariene, renale sau neurologice (afectarea organelor int
sau visceralizarea TA). (tabel 16).
Sistolic
120
120129
130139
140159
160179
> 180
> 140
Diastolic
80
8084
8589
9099
100109
> 110
90
*Dac exist valori din clase diferite ale TA sistolice i diastolice se ia n considerare categoria cea mai mare. Dup
WHO-ISN 1999
Prevalen
La adultul tnr i de vrst medie, TA predomin la sexul masculin. Numrul bolnavilor
de HTA crete att la femei ct si la brbai cu egalizarea pe sexe, iar pe msura naintrii n
vrst raportul se inverseaz. Dup menopauz femeile dezvolt mai frecvent HTA dect
brbaii la aceeai vrst.
Factori de risc
Oricine poate dezvolta hipertensiune arterial, dar unele persoane sunt mai predispuse:
n familii de hipetensivi, la populatia afro- american comparativ cu populaia alb HTA apare
mai devreme i evolueaz mai sever.
Factorii ereditari sunt semnifcativi prin predispoziia legat de natriurez; membrii familiei
pacientului hipertensiv trebuie s-i controleze tensiunea arterial n mod regulat mai ales c
HTA poate s nu prezinte semne sau simptome alarmante.
Clasificarea etiologic a HTA este redat n tabelul 17
Tabel 17. Clasificarea etiologic a tensiunii arteriale
Calorii consumate pe or
Brbai
Femei
Activiti usoare
300
240
460
370
730
580
920
740
inta tratamentului antihipertensiv este atingerea unor valori ale tensiunii arteriale
sistolice<140mmHg (ideal sub 120mmHg), iar ale tensiunii arteriale diastolice<85mmHg (ideal
sub 70mmHg), nivelul minim acceptabil de control .
Tratamentul antihipertensiv se iniiaz la toi pacienii care, n mod constant, prezint
valori ale TA sistolice peste 160mmHg sau a TA diastolice peste 100mmHg.
Tabel 22. Priciplele hipotensoare uzuale
CLASA DE
MEDICAMENTE
Diuretice
tiazidice
INDICAII
De electie
Vrstnici
HTA sistolic
Insuf cardiac
CONTRAINDICAII
Posibile
DZ
De elecie
Posibile
Guta
Dislipidemie
Nefrix
Inhibitorii enzimei
de conversie ai
angiotensinei
(IEC)
Enalapril,Ramipri
l
Antagonsitii
receptorilor de
angiotensin II
Sartanii
-blocante
Atenolol,
Bisoprolol,
Metoprolol
Antagonisti de
calciu
(dihidropiridine)
Felodipin,
Amlodipin
Alfa-blocante
Doxazosin
Insuficiena
cardiac
Disfuncia
ventriculului
stng
Dup infarct
Nefropatie
diabetic DZ II
Insuficiena
renal cronic
Sarcina
Tuitori cronici
Stenoza
de arter renal
Hiperkaliemie
Tuse indus de
Insuficiena
IEC
cardiac
Nefropatia
Intolerana la
diabetica din DZ
alte droguri
tip I
antihipertensiv
e
Sarcina
Stenoza
bilateral de a.
renal
hiperkaliemie
Infarct miocardic
Insuficienta
Angina pectoral
cardiac
Insuficiena
(Mai ales cele
cardiac
cardioselective
)
Astm
Insuficienta
BPOC
cardiac
Blocuri AV gr 2 decompensat
i 3
Arteriopatie
Disfuncii
periferic
sexuale
Hipertensiune
sistolica izolata
la pacienti
varstnici
Angina
vasopastic
Artriopatii
periferice st III
Vrstnici cu
tulburri
circulatorii
cerebrale
Nu n
encefalopatia
hipertensiv
IM acut
Angor instabil
BAV gr. 2 sau 3
Hipertrofie de
prostat
Dislipidemie
Scderea
toleranei la
glucoz
Incotinena
urinar
Arteriopatia
periferic
Hipotensiune
postural
Insuficiena
cardiac
Recomandarile Societii Britanice de Hipertensiune pentru managementul hipertensiunii. BMJ, 2002; 319: 630-5.
Pentru instituirea rspunsului complet la tratamnetul introdus ar trebui ateptat cel puin
patru sptmni, cu excepia situaiei n care este necesar scderea mai rapid a TA
(uregenel hipertensive, ischemia miocardic a). Dac primul medicament este bine tolerat,
dar rspunsul este slab sau insuficient, este indicat nlocuirea cu un medicament alternativ, n
situaia n care HTA este medie sau necomplicat.
n formele severe sau complicate de HTA este mai sigur s se adauge alte
medicamente, pas cu pas, pn cnd se atinge valoarea de control a TA. Dozele trebuie
mrite progresiv, sau se asociaz doze mici din mai multe hipotensoare evitndu-se efectele
secundare care apar la doze mari.
Tratamentul poate fi redus, mai trziu, dac TA coboar i se menine mult timp sub
nivelul optim.
Terapia de prevenie a bolilor coronariene
Trebuie administrate medicamentele care reduc riscul cardiovascular: aspirina i
statinele. Pentru prevenia primar se recomand 75 mg aspirina, n cazul pacienil
hipertensivi n vrsta de cel puin 50 ani, la care controlul TA este satisfctor (<140/89 mm
Hg).
Pentru prevenia secundar (atunci cnd exist dovezi de boal cardiovascular angin sau infarct miocardic, terapia cu statine este indicat atunci cnd colesterolul seric total
este >5.0 mmol/l.
CARDIOPATIA ISCHEMIC
Definiie
Cardiopatia ischemic (CI) este o cauz importan de morbiditate i mortalitate n tara
noastr. Medicina modern dispune de metode eficiente de prevenire i control a acestei boli,
dar rezultatele nu sunt nc cele ateptate.
Inciden
Cardiopatia ischemic se intlnete mai frecvent la brbai dect la femei i incidena
crete cu vrsta, la ambele sexe, ajungnd la egalitate dep 45 de ani la brbai i 55 de ani
la femei.
Etiopatogenie
Principala cauz a cardiopatiei ischemice este ateroscleroza. Ateroscleroza este o boal
care are ca substrat leziuni stenozante la nivelul peretelui coronarian, placa de aterom,
format din fibre musculare, celule endoteliale, fraiunea LDL a colesterolului i celule
imunocompetente - monocite macrofage i limfocite T helper CD4+ cu diminuarea fluxul de
snge distal de obstrucie.
Principalii factori de risc cardiovascular sunt:
Hipertnsiunea arterial este o boal cu o prevalen foarte mare n populaie, iar
riscul indus de ea este cu att mai mare cu ct este frecvent asimptomatic. De aceea, la
descoperirea ei, tratamentul trebuie urmat cu rigurozitate asociat cu msuri de meninere a
unei greutati corporale normale, activitate fizic regulat, reducerea consumului de sare,
evitarea fumatului, a consumului de alcool i cafea, evitarea stresului. Controul TA i vizitele la
medic trebuie s fie regulate.
Diabetul zaharat
Diabet zaharat insulino-dependent (tip I) i insulino-independent (tip II), ambele
asociate cu un risc crescut de apariie a bolilor cardiovasculare.
Dislipidemia
Colesterolul este un produs de sintez hepatic, mai puin corelat cu aportul exogen.
LDL-colesterolul este considerat "colesterol ru", la valori mari se depune pe peretele
arterelor i intr n alcatuirea plcii aterosclerotice.
Tabel 24. Valori normale ale lipidelor plamatice
VALORI NORMALE
Colesterol total
HDL-colesterol
LDL-colesterol
Trigliceride
HDL este colesterolul bun deoarece are un rol dovedit antiaterogen prin extragerea
LDL din placa de aterom i eliminare hepatic.
Trigliceridele reprezint o important surs energetic pentru organism, iar creterea
lor peste valorile normale de 200 mg/dl se datoreaz fie unei alimentaii excesive n grsimi
sau dulciuri concentrate n exces, fie unor factori ereditari. Sunt considerate fcatori de risc
cardiovascular dac sunt nsoite de scderea HDL sub 35mg/dl.
Valorile lipidelorplasmatice sunt redate n tabelul 24.
Obezitatea
Aprecierea obezitii se face prin indicele mas corporal (IMC) care se determin prin
raportul dintre greutatea corporal (kg) i nlime (m). Valorile normale ale IMC sunt situate
ntre 22-25 kg/m2. Forma abdominal a obezitatii este cel mai frecvent asociat cu bolile
cardiovasculare.
Stilul de via
Fumatul crete riscul bolilor cardiovasculare de 2-4 ori fa de un nefumtor. Excesul
de nicotin crete frecvena cardiac i tensiunea arterial. Riscul cardiovascular scade
ncepnd cu ziua n care se ntrerupe fumatul, i este egal cu cel al nefumtorilor la circa 5 ani
dup ntreruperea fumatului.
Alimentaia trebuie s fie preveniv i echilibrat. Trebuie evitate grsimile animale
(unt, slanin, untura, carne gras, mezeluri), smntna, frica, brnzeturile grase, maioneza,
ou, cartofi prjiti, prjituri, ciocolata, dulciurile a. Se prefer consumul de legume proaspete
sau fierte, carne de pasre, pete slab, brnz de vaci, iaurturi, fructe proaspete i se evit
excesul de sare.
Sedentarismul este unul din factorii de risc cardiovascular specifici vieii moderne, care
poate fi combtut printr-o activitate fizic regulat
Consumul excesiv de alcool crete prevalena HTA. Un consum minim de alcool (cca.
10-30 g/zi), mai ales de vin rou, are un efect protector antiaterogen.
Consumul excesiv de cafea n cantiti mari (peste 2-3 ceti/zi) poate produce creterea
TA i favorizeaz apariia tulburrilor de ritm cardiac.
Stresul prin acumularea sa n timp poate duce la un grad accentuat de oboseal, iar n
cazuri extreme la apariia infarctului miocardic acut sau a unui accident vascular cerebral.
Factorii de risc independeni sau neinfluenabili pentru boala coronarian sunt:
-sexul masculin
-ereditatea, respectiv istoric familial la rude de gradul I de moarte subit sau IMA sub
vrsta de 45 de ani
-vrsta naintat.
Factori de risc care pot fi influenai n prevenia bolii coronariene sunt:
Hipertensiunea arterial
Diabetul zahart
Hipercolesterolemia
Fumatul
Sedentarismul
Stresul
Manifestrile clinice ale ischemiei miocardice
Ischemia miocardic se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului, n zona
retrosternal, durere care este denumit generic angina pectoral cu variantele sale clinice.
Este provocat de dezechilibru ntre cerere i oferta de oxigen, glucoz, i acizi grai la
nivel miocardic n timpul efortului fizic determinat de micorarea fluxului n arterele coronare
datorit stenozei coronariene de regul sub 50% din lumenul vascular: angina pectoral
stabil sau angina pectoral de efort cu prag fix.
Cnd durerile apar n repaus, au debut recent, i modific caracterul sau nu au legtur
cu efortul putem afirma c avem de-a face cu angina instabil.
Apariia brusc a durerii precordiale cu durata mai mare de 30 minute ne face sa ne
gndim la un infarct miocardic acut.
Trebuie subliniat ca exist i ischemie miocardic care nu se exprim prin durere de tip
anginos:
- ischemia micardic silenioas - modificrile vasomotorii coronariene sunt traduse de
ischemie EKG dar sunt asimptomatice;
- cardioaptia ischemic cronic nedureroas;
- insuficiena cardiac;
- tulburri de ritm i de conducere.
ANGINA PECTORAL
Definiie
Este cea mai frecvent form clinic a cardiopatiei ischemice i are ca principal
simptom durerea anginoas.
Definitie (O.M.S. 1951) : CI este afectiunea cardiaca acuta sau cronica care rezulta
din reducerea sau intreruperea aportului sanguin la miocard, in asociere cu procese
patologice in sistemul coronarian.
Clasificarea CI adoptata de O.M.S. este urmatoarea :
1. CI dureroasa, care cuprinde
Sindromul coronarian acut
: - angina pectorala;
- infarctul miocardic;
- sindromul intermediar;
2) CI nedureroasa.
Etiopatogeneza
In 90 95 % din cazuri CI este datorata aterosclerozei coronarelor.
Factorii de risc aterogen : hiperlipoproteinemia ( in particular, hipercolesterolemia), HTA,
fumatul, sedentarismul, obezitatea, diabetul zaharat, stress-ul.
Angina Pectorala (A.P.)
Clasificarea
O.M.S. (1979) distinge doua categorii :
I.
A.P. instabila
II.
A.P. stabila : 1) tipica (de efort) si 2) atipica.
A.P. tipica, de efort, este forma CI care se manifesta prin crize repetate dureroase de
tip anginos, aparute la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a cordului.
Patofiziologia durerii anginoase. La bolnavii cu A.P., aportul de O2 (sange) scade, ca
urmare a reducerii debitului (fluxului) coronarian. Consecinta va fi o
insuficienta coronariana, adica un dezechilibru intre necesitatea in O 2 si aportul in O 2 (intre
cerere si oferta), cu vicierea metabolismului cardiac (devine anaerob), care determina :
1. producerea locala de metaboliti patologici (catecolamine, kinine, histamina,
endorfine, etc.);
2. acumularea de acid lactic.
Caracterele durerii anginoase.
1. Sediul : - tipic retrosternal, in jumatatea inferioara a sternului si putin la
stanga, sau precordial, pe o suprafata mare, indicata de bolnav cu intreaga palma (nu cu
degetul);
- atipic epigastrul superior, axila stanga, manubriul sternal
si in zonele de iradiere ale durerii.
2. Iradierea : - tipica umarul stang,marginea cubitala a bratului, antebratului,
palmei si ultimelor doua degete de la membrul superior stang;
- atipica omoplati si regiunea interscapulovertebrala,
epigastru, mandibula, ureche, baza gatului, ceafa.
3. Intensitatea si calitatea (tipul) : este slaba, are caracter constrictiv (gheara,
menghina, greutate), insotita de anxietate, spaima, neliniste sau chiar de senzatie de
moarte iminenta.
4. Durata este scurta, obisnuit 2 5 minute (rar pana la 10 15 minute); dupa
instalarea relativ brusca, se mentine in platou cu aceeasi intensitate.
5. Frecventa acceselor este variabila : unul sau mai multe pe zi, unul la cateva
zile, saptamani sau chiar luni.
6. Factorii de declansare : a) efortul fizic, digestiv, de defecare, mictiune si cel sexual; b)
emotiile; c) frigul, vantul, umezeala si caldura excesiva; d) fumatul; e) tahicardia (de
orice natura); f) cresterile bruste ale TA; g) hipoglicemia.
7. Conditiile de disparitie : a) repausul fizic aparitia durerii determina, instinctiv, bolnavul
sa se opreasca din mers sau lucru (spectator de vitrina), ceea ce face ca durerea sa
cedeze; b) nitroglicerina o tableta luata sublingual suprima durerea aproape
instantaneu (30 90 secunde).
8. Caracterele negative : durerea nu este pulsatila sau oscilanta, nu este
influentata de miscarile respiratorii, nu se accentueaza la palparea (presiunea) regiunii
dureroase si nu se insoteste de palpitatii.
Examenul obiectiv al cordului este normal in timpul crizei cat si in afara ei :
inima asista impasibila la criza.
ECG : a) in repaus este normala la jumatate din bolnavi; la restul bolnavilor modifica
segmentul ST si unda T (reducerea amplitudinii, aplatizare sau negativare in D I , aVL si
precordialele stangi); b) in timpul accesului : modificari ale segmentului ST si undei T la
aproape 3 / 4 din bolnavi; c) probele de provocare : este pozitiv daca apare subdenivelarea
segmentului ST si turtirea undei T.
Formele atipice de A.P. stabila
1. Angina pectorala de decubit (nocturna, de repaus, posturala) se
caracterizeaza prin aparitia durerii in repaus, in pozitie culcata si disparitia ei in pozitie sezanda
sau in picioare;
2. Angina pectorala intricata : se asociaza cu dureri toracice de alta natura
(spondiloza cervico-dorsala, litiaza biliara, ulcer duodenal, etc.);
3. Angina pectorala tip Prinzmetal : clinic accesele dureroase survin in repaus,
aproape exclusiv nocturn, adesea spre dimineata, la aceeasi ora (angina cu orar fix), au
intensitate mare si durata mai lunga (10 30 minute).
Angina pectoral stabil
Simptomul principal este durerea retrosternal care apare la efort, iradiaz n braul
stng, la baza gtului, cedeaz la repaus i nitroglicerin.
Tabloul clinic este dominat de durerea anginoas cu urmtoarele caractere:
Localizarea durerii este, n marea majoritate a cazurilor, retrosternal (n partea
inferioar, mijlocie sau superioar i, mai rar, precordial). Sediul durerii este indicat cu palma
ntreag sau cu ambele palme.
Iradierea tipic a durerii este n umrul stng, faa intern a braului, antebraului,
ultimele 2 degete; trebuie subliniat ca exist iradieri atipice ale durerii anginoase:
interscapuovertebral, n mandibul, n epigastru, n umeri, n ambele brae a.
Intensitatea durerii este perceput ca o senzaie de presiune, apsare, zdrobire,
arsur, lips de aer a.
Durata crizei anginose este medie de 2-5, maxim 15 minute, Tipic pentru angina
pectoral stabil spre deosebire de infarctul acut de miocard, n care durerea depete 20-30
de minute. ntre crize, bolnavii pot s nu prezinte simptome.
Factori declanatori ai durerii anginoase sunt: efortul fizic de orice fel, dar - atenie: n
cursul efortului! - i dispare la ntreruperea lui.
n general, crizele anginoase pot fi produse i de ali factori precipitani: emoii, digestie
laborioas, efort de defecaie, act sexual, exces de cafea, medicamente (hormoni tiroidieni de
substituie n hipotiroidii, alfa adrenergice, efedrin a), frig, stres a.
Poate s apar i n alte condiii dect efortul fizic: anemie sever, tulburri rapide de
ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficiena aortic etc.
Stimuli provenind din alte organe (esofag, vezicula biliar, spondiloz vertebral) se pot
nsuma cu cei venii de la inim sub forma anginei pectorale intricate.
Uneori criza dureroas poate s par n cadrul anginei stabile i n repaus (angor de
repaus stabil fr modificri EKG n timpul crizei dureroase).
Atenie: O durere aprut brusc, sfietoare, cu senzaie de sfrit iminent, cu durata
de cel puin 30 minute este sugestiv pentru infarctul acut de miocard.
Dispariia i diminuarea durerii din angina pectoral stabil se produce rapid la
ntreruperea efortului declanator sau la nitroglicerina administrat sublingual, n 1-3 min, (este
considerat test diagnostic). Dac nu cedez se administreaz nc o tablet la interval de 5
minute i dac nici atunci nu cedeaz sugereaz faptul c angina are un substrat organic
sever (angina istabil sau infarctul acut de miocard) sau c nu este durere anginoas.
Fenomenele asociate crizei dureroase anginoase sunt anxietatea, nelinitea,
paloarea, transpirile, care nsoesc aproape ntotdeauna crizele anginoase.
Diagnosticul pozitiv
- EKG-ul de repaus - nregistreaz activitatea electric n repaus. Traseul EKG ntre crize
poate arta modificri de cardiopatie ischemic (modificri difuze de faz terminal) sau poate
fi normal, n acest caz fiind util proba la efort.
- EKG de efort - este un test necesar pentru a obiectiva impactul efortului asupra
activitii electrice a inimii cu apariia modificrilor determinate de creterea frecvenei cardiace
i a necesaruli de oxigen la nivelul miocardului precum i tolerana bolnavului cu cardiopatie
ischemic i angin pectoral stabil la efort.
- nregistrarea Holter a activitatii electrice a inimii - permite nregistrarea continu a
potentialelor electrice pe o durata de 24h i evideniaz episoadele de ischemie miocardic
silenioas sau tulburrile d eritm i/sau conducere.
DOZA DE INTRETINERE
25 mg - 50 mg/zi
METOPROLOL
200 mg/zi
BISOPROLOL
10 mg/zi
NEBIVOLOL
5 mg - 10 mg/zi
Diagnostic pozitiv
Und Q de necroz
Enoxaparine
Deltaparina
coronariene acute
100U/kg x 2/zi
100U/kg x 2/zi
Cauza cea mai frecvent este arteroscleroza coronarian, foarte rar IMA apare n
coronarite infecioase sau colagenoze majore, dup embolii, n stri de oc (arsuri, dup
hemoragii severe, stri septice a).
Simptomatologia IMA
Durerea este extrem de violent, ocogen, cu caracter de sfiee de pumnal nfipt n
regiunea retrosternal. Apare de regul n repaus i dureaz peste 30 minute, i nu cedeaz la
nitroglicetin. Este localizat retrosternal sau n epigastru cu iradiere n brae i este nsoit de
paloare, transpiraii reci i dup caz, de simptome specifice complicaiilor infarctului.
Diagnosticul pozitiv de IMA se pune pe anamnez, criterii EKG, modificri biologice:
creterea iniial a CK-MB, TGO, LDH cu leucocitoz, creterea fibrinogenului, a PCR, VSH.
Aspectul EKG i istoricul sugestiv pentru IMA (durerea retrosternal) sunt metodele
primare de screening al pacienilor cu IMA. Supra denivelarea ST are o specificitate de 91% i
sensibilitate de 45% n diagnosticul IMA.
La pacienii cu suspiciune clinic de IMA fr modificri EKG sunt utile determinarea
markerilor serici de ischemie-citoliz miocardic, coronarografii, ecografia cardiac
bidimensional (transtoracic i trans esofagian) i radiografia toracic care pot exclude alte
condiii severe care pot mima IMA: disecia de aort, pericardita acut, miocardita acut,
pneomotoraxul spontan sau tromboembolismul pulmonar.
Deoarece exist riscul dezvoltrii unor aritmii ventriculare maligne fatale toi pacienii
vor fi monitorizai EKG, astfel se pot urmri dinamic evoluia modificrilor segmentului ST.
CK-MB exist ntr-o singur form n esutul miocardic i n diferite izoforme n plasm.
Un nivel absolut al CK-MB2 >1 U/L sau raportul CK-MB2/CK-MB1 peste 1.5 a ameliorat
sensibilitatea i specificitatea diagnosticului de IMA n primele 6 ore comparativ cu
determinarea CK-MB total. Deoarece are o kinetic rapid mioglobina este util i n
diagnosticul precoce la reperfuziei miocardice.
Mioglobina, este o protein cu greutate molecular mic care se gsete n muchiul
scheletic i cardiac. Nu este specific cardiac dar este eliberat mai rapid din miocardul necrozat
dect CK-MB i poate fi depistat n primele 2 ore de la debutul IMA. n cazul primelor 2-3 ore
de le debutul simptomelor markerii cei mai utili sunt mioglobina i Izoenzimele CK-MB. Cnd
cTnI i cTnT sunt crescute imediat dup debutul durerii este posibil ca pacientul s fi avut
episoade de angin instabil naintea debutului IMA. n dinamic cresc TGO, LDH (diagnostic
tardiv).
Complicaii
Durerea recurent post IM
Pericardita acut apare prin extensia zonei de necroz transmural la epicard n
infarcte extinse, fracie de ejecie sczut (msurat prin ventriculografie izotopic). Pericardita
poate s apar n urmtoarele sptmni dup IMA. Durerea are anumite semne distincte:
accentuat de micare, iradiere n umrul stng, scapul sau muchiul trapez, frectur
pericardic, modificri cu supradenivelare cu aspect concav al segmentului ST i alungirea PR.
Revrsatul pericardic se vede la EKG n peste 40% din cazuri de regul mic cantitativ,
nesemnificativ hemodinamic. Majoritatea paciilor au efuziuni pericardice minime
esimptomatice. Pericadita focal ste diagnosticat EKG prin inversarea undelor T n prima
sptmn dup IMA. Valorile CK-MB sunt normale. Sindromul Dressler, o complicaie de tip
cardit autoimun a disprut semnificativ dup introducerea terapiei de reperfuzie n IMA.
Tratamentul se face cu Aspirin n doze mai mari (650mg la 4-6 ore).
Angina precoce post IMA este sugerat de durerea cu caracter anginos care apare n
repaus sau la efoturi mici, n perioada de spitalizare. Poate s nu se nsoeasc d e supra/sub
denivelarea segmentului ST, creterea CK-MB, sau pseudonormalizarea sau inversarea
undelor T. Apare la chiar dup o reperfuzie eficient la 58% dintre pacieni.
Reinfarctizarea se asociaz de creterea CK-MB dup o scdere iniial, i este
sugerat de durerea care apare la repaus, are caracter prelungit, cel puin 30 minute, de
regul dar neobligatoriu asociat cu supradenivelarea segmentului ST de cel puin 0,41 mV n
minim dou derivaii EKC cu creterea CK-MB peste valorile maxime sau cu 50% fa de
valorile anterioare. De regul se produce o extensie a zonei de infarct n acelai teritoriu
vascular. Coronarografia traneaz diagnosticul.
Agent
Sursa
Aciune
Date clinice
Streptokinaza
Streptococul
Se leag de
plasminogenul
circulant
Poate determina
reacii alergice,
HTA
Urokinaza
Activeaz direct
plasminogenul
Rmne activ n
circulaie cteva
ore
Specificitate
deosebit
O variant
pentru
recombinat a
palsminogenul
componentelor
legat de fibrin.
naturale de
Interacioneaz
activator tisular
preferenial cu
de plasminogen
fibrina din
cheaguri
Timp de
njumtire de
aprox. 5 min.
Persist n
interiorul
cheagului 7
ore.
rt-PA
Ghid
tratament, Insuficiena cardiac.R.Cristodorescu, pag.11.
Etiologie
de
diagnostic
recurent, aritmiile, infeciile i dezechilibrul electrolitic) (tabelul). Cele mai frecvente cauze
de decompensare cardiac sunt:
- hipertensiunea arterial,
- insuficiena i boala mitral
- cardiopatia ischemic,
- carditele infecioase (reumatic, tific, difteric),
- hipertiroidia, etc.
Forme clinice de insuficien cardiac
Insificiena cardiac stng
Insuficiena ventricular stng (VS)
Este forma cea mai frecvent insuficienei cardiace i se datoreaz scderii debitului
VS, cu staz i hipertensiune n mica circulaie.
Dispneea este simptomul cel mai precoce i cel mai constant. La nceput apare la
eforturi mari, apoi progresiv, la eforturi din ce n ce mai mici (clasele NYHA).
n formele avansate de insuficien stng dispneea apare i n repaus, bolnavul lund
o poziie semieznd, sprijinindu-se pe mai multe perne - ortopnee. Pe fondul dispneei
progresive de efort, pot aprea, la solicitri mari i crize paroxistice.
O form particular de dispnee - ntlnit n special la bolnavii n vrst cu
ateroscleroz sau la bolnavii care primesc opiacee sau sedative - este respiraia periodic
Cheyne-Stockes, caracterizat prin alternane de apnee (10-30 de secunde) i polipnee.
Dispneea devine moderat sau dispare cnd se decompenseaz i ventriculul drept i
reapare cnd acesta se compenseaz.
Tusea poate fi un alt semn de insuficien cardiac stng. Se datoreaz stazei
pulmonare, apare la efort sau noaptea i este de obicei uscat sau nsoit de o mic cantitate
de sput.
Hemoptizia, sub form de spute hemoptoice, se ntlnete n stenoza mitral sau n
infarctul pulmonar.
Cianoza - de obicei discret n decompensarea cardiac stng.
Semnele cardiovasculare constau n tahicardie de repaus, ritm de galop, puls alternant,
suflu sistolic apical i semnele afeciunii de baz. Uneori sunt prezente i semne pulmonare:
raluri subcrepitante la baze, uneori hidrotorax.
Examenul radiologic, EKG i explorrile funcionale completeaz diagnosticul.
Insuficiena cardiac stng acut
Cauze precipitante :
- creteri brute ale tnsiunii arteriale
- leziuni valvulare stenoz i insuficien mitral, stenoz i insuficien
aortic)
- infarct miocardic, n specia
- aritmii cu ritm rapid,
- sarcin
- eforturi
- emoii puternice.
Se manifest prin accese de dispnee cu caracter paroxistic datorate creterii rapide a
presiunii n capilarele pulmonare, prin reducerea brusc debitului sistolic a VS n condiiile unui
debit normal al VD. Acumularea masiv de snge n capilarele pulmonare crete mult
presiunea n capilare, cu transsudarea plasmei n alveole i apariia edemunli pulmonar acut.
Astmul cardiac apare de obicei noaptea, la cteva ore dup culcare (uneori i ziua,
dup emoii sau eforturi mari), are debut brutal cu dispnee polipneic, respiraie superficial i
zgomotoas, sufocare, tuse i nelinite. Bolnavul este nspimntat, palid cu transpiraii
profuze reci. St pe marginea patului sau la fereastr, nclinat nainte, rezemat n mini, cu
umerii ridicai. Dup cteva minute accesul se termin cu cteva cvinte de tuse, nsoite uneori
de expectoraie spumoas, aerat i rozat.
n formele severe, criza de astm cardiac evolueaz ctre edemul pulmonar acut.
Bolnavul este anxios, palid sau cianotic, respiraia este frecvent i uiertoare, cu tiraj,
ntrerupt de expectoraia rozat, spumoas, abundent. Uneori se neac, eliminnd n valuri
sputa, pe gur i pe nas.
Criza poate ceda spontan sau poate sfri prin asfixie i moarte. Clinic, bolnavul este
tahicardic i prezint ritm de galop, jugulare turgescente i la nivelul plmnilor raluri crepitante
la baze, cu extindere spre vrfuri, deosebirea dintre astm i edem este numai de intensitate i
durat, mecanismul patologic fiind acelai.
Edemul pulmonar acut poate aprea i la bolnavi n afara afeciunuilor coronariene :
accidente vasculare cerebrale, infecii acute pulmonare, intoxicaii cu gaze sufocante sau oxid
de carbon a.
Insuficiena cardiac dreapt
Este definit de insuficiena ventricolului drept cu congestie vascular retrograd cu
fenomede de insuficiena hipodiastolic.
Insuficiena cardiac dreapt este definit prin insuficiena VD cu staz retrograd, n
marea circulaie i sindrom de debit cardiac mic.
Cauze :
- insuficiena VS care provoac creterea presiunii n capilarul pulmonar i duce n
timp la insuficiena VD
- insuficiena VD secundar bolilor pulmonare cronice = cord pulmonar cronic
- hipertensiunea pulmonar primitiv a
Cordul pulmonar
Cordul pulmonar este cea mai fecvent cauz de insuficien cardiac dreapt.
Cordul pulmonar cronic este definit de hipertrofia VD datorat afeciunilor pulmonare:
- boli pulmonare cronice, n special BPOC,
- astmul bronic,
- pneumoconiozele, dup muli ani de la la evoluie
- fibroze pulmonare difuze
- cifoscoliozele
- simfizele pleurale, etc.
Aceste boli produc hipertensiune pulmonar pe dou ci:
prin reducerea patului vascular pulmonar, datorit obstrurii sau distrugerii
vaselor pulmonare,
prin vasoconstricie n mica circulaie.
Apariia insuficienei cardiace drepte ntunec prognosticul pacienilor cu boli
pulmonare cronice, cu evoluie inexorabil spre exitus.
Tabloul clinic reunete semnele bolii pulmonare, semne de insuficien respiratorie i
semne de insuficien cardiac dreapt.
Stadiile clinice
Boala evolueaz n trei stadii:
Stadiul de pneumopatie cronic (cu hipertensiune pulmonar tranzitorie), n care sunt
prezente semnele bolii pulmonare i ale insuficienei respiratorii, dar lipsesc semnele de
insuficien cardiac. Boala se manifest n acest stadiu prin dispnee de efort, tuse cu
expectoraie i - dac este prezent insuficiena respiratorie - prin cianoz. n acest din urm
caz, n sngele arterial scade Pa O2 i crete Pa CO2.
Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dup ani de evoluie, sub
influena infeciilor acute bronhopulmonare intercurente i a fumatului. Insuficiena respiratorie
devine manifest, dispneea se accentueaz i se instaleaz la cel mai mic efort. Cianoza
apare chiar i n repaus, fiind foarte intens. Poliglobulia i degetele hipocratice devin
manifeste. Apar semne de hipertrofie i de dilatare a inimii drepte.
Stadiul al treilea este cordul pulmonar decompensat se caracterizeaz prin apariia
semnelor de insuficien cardiac dreapt, i este reversibil sau ireversibil. Cianoza este
intens, dispneea este foarte pronunat, uneori apar dureri angioase i somnolen, care
poate merge pn la com. Semnele insuficienei cardiace drepte devin evidente i
prognosticul este n general grav. Insuficiena respiratorie odat aprut, mersul este invariabil
ctre agravare.
Infeciile acute bronhopulmonare precipit decompensarea cordului pulmonar cronic i
precipit evoluia.
Cord pulmonar acut este insuficiena acut a VD datorit
- creterii brutale a presiunii n capilarul pulmonar prin bronhospasm sever (starea de
ru astmatic)
- sau obstrurii brutale a arterei pulmonare sau a unora dintre ramurile sale (embolie)
cceea ce provoac hipertensiune pulmonar paroxistic prin vasoconstricie reflex.
Cele mai frecvente cauze sunt emboliile pulmonare, cu punct de plecare:
o tromboflebitele membrelor inferioare la bolnavi imobilizai la pat un timp
ndelungat;
o tromboflebitele postoperatorii (mai ales dup operaiile abdominale i pelviene),
o mai rar embolii plecate din VD (stenoz mitral, infarct miocardic).
Tablou clinic
Cordul pulmonar acut se instaleaz brutal i se manifest prin:
1. dureri precordiale violente, constrictive, cu caracter coronarian;
2. dispnee intens;
3. tahicardie marcat;
4. uneori tuse iritativ;
5. anxietate
6. cianoz;
7. sput hemoptoic;
8. lipotimie;
9. hipotensiune arterial;
10. stare de oc
Semnele obiective ale decompensrii VD apar n orele urmtoare: turgescen
jugular; hepatomegalie, ritm de galop, elemente EKG de HVD .
Emboliile masive duc la exitus n cteva minute sau ore. Uneori, bolnavul se vindec
fr sechele, alteori apare un infarct pulmonar.
Semnele clinice ale infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Debutul este sugerat de
triada: junghi toracic, sput hemoptoic i febr. Dup 12-24 de ore sputa este franc
hemoptoic sau negricioas, vscoas, aderent cu sindrom clinic de condensare, febr,
uneori subicter, revrsat pleural i opacitate pulmonar la examenul radiologic.
Prognosticul depinde de masivitatea emboliei, de mrimea arterei obstruate i de
repetarea emboliei.
lnsuficiena cardiac global sau congestiv
Simptomele sunt comune insuficienei VS i a VD, dominnd unele sau altele. Cnd
insuficiena VD urmeaz celei stngi, dispneea scade de obicei n intensitate.
n insuficiena VS starea general este sever alterat, apare polipnee, ortopnee,
dispnee la eforturi mici, tahicardie cu ritm de galop, edeme generalizate, ascit i revrsat
pleural. Edemele sunt nsoite de cianoz periferic rece, apar tulburri neuropsihice i
digestive. Complicaiile mai frecvente sunt:
-infecii ulmonare favorizate de staz,
-tromboflebite periferice. Semnele de tromboflebit ale membrelor pelviene: dureri la
presiunea gambelor, plantelor sau la dorsoflexia piciorului.
-infecii cronice ale gambelor sau uceraii prin edem cronic,
-tulburri de ritm,
-tulburri electrolitice, a.
Evoluia i prognosticul depind de natura bolii cauzale, de factorii precipitani i de
corectitudinea i respectarea tratamentului. Cu timpul se ajunge la insuficien cardiac
ireductibil, n care orice tratament este ineficient.
Tratamentul insuficienei cadiace (tabelul 29)
Tratamentul urmrete reducerea solicitrii cordului, controlul reteniei hidrosaline prin
restricia aportului de sare, administrarea de diuretice i creterea eficienei inimii cu preparate
tonicardiace i medicaie cu betablocante selective.
Tabel 29. Principii de tratament n insuficiena cardiac
Regim igienodieteticM;
Dieta (reducerea aportului de sare)
Renunarea la fumat
Scderea consumului de alcool
Exerciiile fizice
Opiuni de tratament farmacologic:
Diuretice (de ans, tiazidice, antialdosteronice)
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
beta blocante
Digoxin
Vasodilatatoare
Anticoagulante
Agenti antiaritmici
Agenti inotropici pozitivi
Optiuni de tratament tehnici si metode chirurgicale:
Revascularizare (angioplastie coronarian transluminal percutan/ by-pass aotrocoronarian)
Protezare sau reparare valvular
Pacemaker sau cardiodefibrilator implantabil
Tehnici de asistare ventricular mecanic
Transplant cardiac
Recomandri generale:
Consiliere cu privire la simptome i la compliana la tratament
Activitate i implicare social
Vaccinari (gripa, pneumococ)
Contracepia/dac este cazul
Enalapril
2,5mg o dat pe zi
Lisinopril
2,5mg o dat pe zi
5-20mg o dat pe zi
2mg o dat pe zi
4mg o dat pe zi
1,25-2,5mg o dat pe zi
1mg o dat pe zi
4mg o dat pe zi
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
Doza initiala
Doza de intretinere
Carvedilol
3,125x2 mg/zi
25 mg - 50 mgx2/zi
Metoprolol
12,5mg/zi
200mg/zi
Bisoprolol
1,25mg/zi
10mg/zi
Tratamentul insuficienei cardiace congestive rapid instalate implic repaus la pat, oxigen,
restricie de sare, Furosemid, inhibitori ai enzimei de conbversie, diuretice antialdosteronice i
dup compensare introducderea progresiv a betablocantelor.
Tratamentul edemului pulmonar acut (EPA), se aplic de urgen n urmtoarea
succesiune:
poziie eznd, cu membrele inferioare n poziie decliv,
garouri prin rotaie (la 5 minute) la cele 4 extremiti,
oxigen prin sonda nazal,
Morfina i.v. (1-2 cg),
diuretice (Furosemid 2 fiole, 0,20 ml i.v.)
tonicardiace (Digoxin i.v.) n fibilaia cut sau cu frecven necontrolat
Dac TA este sczut, se administreaz ageni inotropi pozitivi (dopamin,
dobutamin) n soluie de glucoz 5%, hemisuccinat de hidrocortizon (HHC), a.
Scderea eficient a TA n cazurile cu TA crescut
Tratamentul cordului pulmonar acut
Oxigen pe sond nazal, Atropin n caz de bradicardie i hipotensiune, tratamentul
ocului, Furosemid i.v., tratament anticoagulant sau trombolitic, antibiotice cu spectru larg a
Tratamentul cordului pulmonar cronic
Se adreseaz n primul rnd, bolii pulmonare cauzale. Se administreaz antibiotice,
bronhodilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i.v. lent, Ipratropium, bronhodiolatatoare inhalatorii
combinate cu corticoizi), corticoizi oral sau i.v.
Obiectivele tratamentului sunt dezobstruarea cilor aeriene prin eliminarea secreiilor
bronice i asanarea priocesului infecios bacterian, responsabile practic de caracterul
reversibil al bronhospasmului i de creterea tranzitorie a presiunii pulmonre. La aceasta se
adaug tratamnetul depletiv, hidratarea corect i administrare de expectorante eficiete
(Bisolvon, mucosolvan, N-acetilcistein, oxigen intermitent pe masc), eventual
anticoagulante. Tonicardiacele au eficien discutabil.
Revascularizarea i alte strategii operatorii
Prin ea nsei, afectarea functiei ventriculare nu este o contraindicaie absolut pentru
chirurgia cardiac (by-pasul chirurgical al arterelor coronariene sau angioplastia coronarian
percutan) dei riscurile operatorii sunt considerabile.
Revascularizarea miocardului n hibernare (dormant) poate avea ca efect ameliorarea
global a funciei ventriculului stng.
Interveniile chirurgicale cardiace pot ameliora insuficiena cardiac prin corectarea:
-stenozei aortice severe
-insuficienei mitrale (care nu este secundar unei dilataii a VS) rezolv o cauz
mecanic a insuficienei cardiace;
- unui defect septal ventricular acut
- unei regurgitri mitrale acute aprute n evoluia unui infarct miocardic se pot dovedi
salvatoare.
- excizia unui anevrism de VS (anevrisectomie).
Transplantul cardiac
n prezent, evoluia unui transplant cardiac este bun, cu ameliorri pe termen lung n
ceea ce privete supravieuirea i calitatea vieii la pacienii cu insuficien cardiac sever dar
disponibilitatea donatorilor de organeeste n prezent limitat.
Indicaiile transplantului cardiac
Insuficiena cardiac n stadiu avansat : cardiopatia ischemic i cardiomiopatia
dilatativ ; rareori, cardiomiopatia restrictiv i cardiomiopatia peripartum
Insuficiena cardiac congenital (adesea este necesar combinaia de transplant cordpulmon)
Contraindicaii absolute
Neoplazie recent (cu excepia epiteliomului cutanat bazal i celular scuamos)
Infecia activ cu HIV, hepatita B, hepatita C
Afectiune sistemic care ar putea reduce sperana de via
APARATUL DIGESTIV
Sindroamele dispeptice
Definiie
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau
persistente, exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine
postprandial, saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i
pot fi determinate de o serie de afeciuni:
a) organic :
1) boli ale tubului digestiv superior:
- esofagita de reflux
- boala ulceroas
- neoplasmul gastric
- gastropareza diabetic
- intolerana la lactoz.
2)
boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
3)
boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
4)
boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi,
condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50% din pacienii cu
fenomene dispeptice (investigaiile clasice nu deceleaz afeciuni organice).
Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas).
Clasificarea sindromului de dispepsie funcional:
1) ulcer-like : se caracterizeaz prin jen dureroas n abdomenul superior, predominant
nocturn, ameliorat uneori de ingestia de alimente i antiacide. Unii autori consider ulcer-like
dispepsia ca parte a bolii ulceroase.
GASTRITELE
Gastritele sunt definite endoscopic i histologic ca afeciuni inflamatorii acute sau
cronice ale mucoasei gastrice, cu modificri histopatologice specifice care apar ca o
consecin a dezechilibrului ntre factorii de agresiune (acid, pepsin) i cei de aprare ai
mucoasei gastrice (mucus i bicarbonat).
Un loc aparte ntre factorii implicai n producerea gastritelor fundice sau de tip B sau a
pangastritelor l ocup infecia cu Helicobacter pylori (Hp).
Factori etiopatogenici ai gastritelor
Peste 80% dintre gastrite sunt produse de Hp. Ceilali factori sunt considerai mai mult
cu rol favorizant:
A. Factorii exogeni:
1. Agresiuni mecanice (diete cu exces de celulozice, tulburri de masticaie i deglutiie);
2. Agresiuni fizice (alimente prea fierbini sau reci);
3. Erori de igiena alimentaiei;
4. Agresiuni chimice (antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), intoxicaiile cu plumb,
magneziu, substanele corozive, medicamente, condimente a);
5. Stresul
B. Factorii endogeni:
1. Predispoziia ereditar determin apariia gastritei autoimune i fenotipul ulceros
respectiv masa celulelor parietale;
2. Refluxul duodeno-gastric produce gastrita de reflux;
3. Gastrite de nsoire a altor afeciuni GD: ulcer, hernie hiatal a;
4. Deficite imune: SIDA, hipo gama-globulinemie;
5. Gastrita uremic din insuficiena renal;
6. Hipertensiunea portal induce gastropatia portal-congestiv a.
Patogenia gastritelor
Tratament
Principii de tratament n gastritele acute:
- regimul alimentar va fi hidric n primele 2-3 zile, urmnd a fi diversificat ulterior, n raport de
starea bolnavului.
- medicaia este simptomatic, avnd drept scop calmarea durerii, scderea secreie acide,
reluarea toleranei digestive, medicamente antiemetice, antisecretorii, vagolitice,
antispatice, prokinetice, a
- n sindroamele de deshidratare se face rehidratarea parenteral sau oral (dup reluarea
toleranei digestive) cu reechilibrare hidroelectrolitic i volemic,
- eventual antibiotice n toxiinfeciile alimentare.
n gastritele cronice medicaia este simptomatic: prokinetice, antisecretorii,
pansamente gastrice a +/- tratamentul infecei Hp (vezi pagina .)
2.
3.
Factorii de agresiune:
Secreia clohidropeptic sau aciditatea gastric este dependent de masa celulelor parietale
Infecia H Pylori (mai ales n UD)
Consumul de AINS
Refluxul alcalin duodeno-gastric - favorizeaz leziuni antrale cu retrodifuziunea ionilor de H+ UG la
valori normale sau sczute ale secreiei gastrice (pseudo normale).
Alterarea mecanismelor de aprare:
Modificri cantitative i calitative ale mucusului gastric
Integritatea epiteliului gastric care nu permite retrodifuziunea ionilor de H+
Jonciunle strnse intercelulare
Tulburri de irigaie a peretelui gastric
Secreia de bicarbnat
Secreia de prostaglandne
Factorii ereditari: grup sangvin, tipul secretor, masa celulelor parietale a.
Ulcerul poate s apar ori de cte ori se creeaz un dezechilibru ntre factorii de
agresiune i/sau de protecie. Mecanismele ulcerogenezei sunt diferite n funcie de localizarea
ulcerului :
1. n UD crete agresiunea clorhidropeptic
2. n UG scade rezistena mucoasei, dei secreia clorhidropeptic este normal sau chiar
sczut
3. Mecanismele pot fi combinate: creterea agresiunii clorhidropeptice asociat cu
scderea concomitent a rezistenei mucoasei.
n realitate n patogenia UGD intervin mai muli factori. n prezent se consider c
factorii patogenici sigur implicai n ucerogenez sunt :
o Factorii considerai majori prin inciden i importan:
- infecia Hp
- consumul de Aspirin i alte AINS
o Factorii considerai minori n ucerogenez sunt :
- fumatul, cotat pe locul trei ca pondere n ulcerogenez;
- stresul,
- staza venoas din hipertensiunea portal,
- refluxul duodeno-gastric,
- ischemia mezenteric,
- diminuarea secreiei de prostaglandine.
o Factori care in de mediu urbanizarea
o Factori care in de organismul gazd : factorii familiali - incidena UGD este de 2-3 ori mai
mare la rudele de gradul I, masa celulelor parietale pare s aib un caracter transmis
genetic, grupa sanguin).
o Factorii alimentari: dieta fr fibre vegetale, alimente rafinate, deficienele dietetice n
acizi polinesaturai) a.
o Boli frevent asociate cu boala ulceroas : BPOC, deficitul de alfa 1 antitripsin,
insuficiena renal cronic a.
Infecia cu Helicobacter pylori (Hp)
Marea majoritate a tulburrilor identificate n ulcer sunt produse de infecia Hp, exceptnd
creterea masei celulelor parietale n UG, care pare a fi condiionat genetic. Hp colonizeaz
stomacul dar apare i n mucoasa gastric ectopic sau n zone de metaplazie gastric n
duoden (inclusiv n insulele de mucoas gastric din esofag, rect, duoden). Nu colonizeaz
mucoasa duodenal dect n zonele de metaplazie gastric. Se pare c implic att alterarea
mecanismelor de aprare ct i exacerbarea agresiunii acide.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Riscul de apariie a suferinelor digestive dup administrarea AINS nu este cunoscut exact.
Toate studiile au dovedit rolul major al AINS n ulcerogenez i inducerea hemoragiilor digestive
(gastrite, duodenite erozive i eroziv hemoragice, UD i mai rar UG) i n precipitarea
complicaiilor ulceroase (perforaia). Aspirina este factorul cel mai implicat n perforaia ulceroas
i hemoragia digestiv.
Mecanismele implicate n ulcerogeneza indus de AINS sunt:
- blocarea ciclooxigenazei o enzim care regleaz sinteza de prostaglandine din acidul
arahidonic, un acid gras nesaturat de origine alimentar.
- agresiune direct asupra membranei celulare cu balonizare i necroz celular. Acest efect
direct al AINS poate fi anulat prin prepararea lor sub form enterosolubil, ncapsulate cu o
pelicul lipidic, care face ca medicamentul s nu se dizolve intra gastric.
- efect antiagregant prin care cresc riscul sngerrilor.
Sindroamele dispeptice (durerea epigastric, greaa, vrsturile) apar la peste 25% dintre
utilizatorii de AINS, dar mai puin de 50% dintre acetia au modificri la examenul endoscopic.
Atenie, datorit efectelor analgetice ale AINS, majoritatea ulcerelor secundare nu sunt
nsoite de durere !
Utilizarea cronic de aspirin, chiar n doze cardiologice, crete riscurile ulcerogene i mai
ales riscul hemoragic peste nivelul standard.
Utilizarea concomitent a AINS din clase diferite amplific[ mult riscul de apariie a
suferinelor digestive.
Dintre factori care in de mediu sunt de menionat: dieta bogat n fructe i legume
proaspete reduce semnificativ prevalena ulcerului i a cancerului gastric.
Factorii individuali posibil implicai n patogeneza bolii ulceroase includ masa de celule
parietale probabil determinat genetic, polimorfismul genic al citokinelor implicate n rspunsul
inflamator local i susceptibilitatea individual la infecia Hp.
Tabloul clinic al UGD
Simptomul considerat n trecut clasic pentru boala ulceroas era durerea. n prezent
durerea apare doar n 30-40% dintre cazurile diagnosticate cu UG i n 50-60% din cazurile de
UD.
Ulcerul duodenal (UD)
Atunci cnd apare durerea este intens, situat n epigastru sau n hipocondrul drept.
Clasic este descris ca senzaie de gol epigastric, apare postprandial tardiv i nocturn. Are
caracter de foame dureroas, se calmeaz la ingestia de alimente sau alcaline. Pacienii sunt
bine nutrii deoarece ingestia de alimente le calmeaz durerea. Exist o ritmicitate a
simptomatologie dureroase din UD descris clasic ca :
- mica periodicitate ritmat de ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente calmare a durerii - reapariia durerii postprandial la 2-3 ore. Pacienii sunt bine nutrii deoarece
ingestia de alimente le calmeaz durerea.
- marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn (se gsete din ce n
ce mai rar n patologia actual).
Durerea epigastric poate iradia spre dreapta, spre stnga sau n spate; iradierea
transfixiant sau posterioar poate fi semn de coplicaie de regul penetraia ulceroas n
pancreas.
Alte simptome asociate durerii pot fi pirozis-ul, regurgitaia acid i vrsturile acide.
Modaliti atipice dar frecvente de manifestare clinic a UD:
- sindromul dispeptic - la ora actual semiologia de tip dispeptic este cotat ca simptom
cardinal n ulcer
- debutul bolii prin complicaii ca prim simptom al bolii ulceroase:
perforaia,
hemoragia.
Ulcerul gastric (UG)
Simptomul considerat cardinal al bolii ulceroase, durerea, apare doar la 30-40% dintre
UG. Sediul durerii poate fi sugestiv pentru localizarea ulcerului:
UG nalte (subcardiale) au simptomatologie de tip sindrom pseudoesofagian: dureri
retoxifoidiene, regurgitaii precoce i disfagie intermitent pentru solide.
UG prepilorice - durerea este mai tardiv, mai intens i respect ritmicitatea clasic,
vrstura apare mai frecvent, este tardiv (noaptea sau a doua zi dimineaa) cu denutriia
consecutiv durerilor i vrsturilor.
Durerea poate iradia n tot abdomenul, n etajul superior sau n spate.
Ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod obinuit durerea
apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se remite doar dup
evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea ponderal i
pacientul este emaciat.
Schimbarea caracterului durerii care devine permanent poate semnifica o complicaie sau
penetraia.
Diagnosticul pozitiv al UGD
Examenul radiologic
La ex. radiologic cu substan baritat (Rx. baritat) semnul direct de ulcer este nia. n
UG nia este localizat n afara conturului gastric spre deosebire de nia gastric malign
(cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul conturului gastric.
Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este mare, de 20-30%, nu d
detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu evalueaz gastrita asociat.
Nia poate s apar Rx sub mai multe forme :
- Nia mic triunghiular sub forma unui spicul
- Nia de talie medie cu sau fr halou clar n jur (edem peri ulceros);
- Nia pediculat, care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printrun pedicul subire - are ntotdeauna semnificaia unui ulcer penetrant;
- Nia Hudek tipic cu cele 3 nivele (bariu, lichid i aer, propriu numai UG);
- Nia gigant este de obicei expresia unei penetraii vechi cu distrucia peretelui gastric ;
fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, a).
Se ace diagnostic diferenial cu neoplasmul ni ncastrat cu rigiditate parietal i
anarhia pliurilor mucoasei din vecintate;
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al
fibrelor circulare ale musculaturii.
Convergena pliurilor mucoasei gastrice ctre ulcer este considerat semn Rx de
benignitate dar necesit evaluare endoscopic obligatorie.
Rx. baritat nu face diferenierea ulcer-cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric
n stadiul precoce. Este util ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu
endoscopia mai ales n UG.
Rx. baritat este util n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle,
patologia stomacului operat i pentru detalii anatomice i funcionale (reflux).
n cazul diagnosticului radiologic de UG, chiar dac aspectul pledeaz pentru
caracterul benign, este obligatorie efectuarea unei endoscopii.
Aspectul endoscopic macroscopic al UGD este de pierdere de substan de form
ovalar sau rotund cu marginile nete, bine delimitate cu fundul leziunii curat, uneori
hemoragic, alteori acoperit de o fals membran albicios-glbuie.
n ulcerul recent marginile sunt suple, n cel cronic marginile i fundul ulcerului devin
dure, prin fibroz i cicatrizare, lund aspectul de ulcer calos.
n ulcerul penetrant craterul ulceros strbate stratul muscular i cel seros, ptrunznd
prin erodare, ntr-un organ vecin: pancreas, ficat, colon, ci biliare a.
UD este totdeauna benign. Se localizeaz pe feele bulbului, mai rar pe curburi i foarte
rar (5%) post bulbar pe D2 n regiunea ampular.
UG este de obicei unic, dar poate fi dublu, asociat cu UD sau multiplu (sindromul
Zollinger-Ellison). Localizarea UG, n ordinea frecvenei este pe marea curbur, pe mica
curbur i n special n zona angular, pe faa anterioar (5%), faa posterioar (1%), regiunea
piloric i pe marea curbur, foarte rar.
Endoscopia este obligatorie n UG pentru excluderea cancerului gastric exulcerat i se
face obligatoriu la nceputul tratamentului antiulceros. Se iau minimum 6 biopsii din ulcer i
pliurile periulceroase i n plus biopsii antrale i corporeale pentru Hp.
n UG axul ulcerului este orientat n direcia axului organului. Marginea dinspre cardie
UG este vertical, cea contralateral "urc n trepte".
Dimensiunile ulcerului variaz de la civa milimetri la 3-5cm, obinuit este de 0,51,5cm. Aproximativ 2-6% din UG zise benigne sunt de fapt maligne.
Clasificarea endoscopic Johnson a UG n funcie de localizare i nivel secretor:
- tip I: mica curbur i zona fundic (+ ulcerul subcardial), aciditate sczut, asociaz
gastrita i refluxul dudeno-gastric; cel mai frecvent grup sanguin AII;
- tip II: mica curb i corp gastric, aciditate normal sau crescut, asociaz tulburri de tip
dismotilitate datorit tulburrilor evacuatorii transpilorice sau UD activ; la grup sangvin 0I;
- tip III: UG antrale i prepilorice cu hipersecreie acid i simptomatologie similar UD;
apare la grup sanguin 0I.
Adugat de Kauffman i Conter:
- tip IV: nalt, localizat pe mica curbur, lng jonciunea gastro-esofagian;
- tip V: oriunde pe mucoasa gastric; este rezultatul ingestiei cronice de Aspirin sau AINS.
Teste pentru depistarea infeciei Hp
Examenul secreiei gastrice
- este indicat n sindromul Zollinger Elison (vezi forme particulare de ulcer).
n majoritatea UG secreia acid este sczut.
hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign
(cancerul gastric).
Evoluia i complicaiile UGD
UGD este o boal cronic recurent, evolund n episoade de 2-4 sptmni de
activitate dup care urmeaz perioade de acalmie de luni de zile. Anual pot aprea 1-3
episoade acute. Evoluia bolii este benign i vindecarea puseului acut poate surveni spontan
sau dup tratament medical.
Alteori evoluia poate deveni dramatic prin apariia unor complicaii care totdeauna sunt
grave. Complicaiile cele mai frecvente ale UGD sunt n ordinea frecvenei: hemoragia,
penetraia, perforaia i stenoza.
Hemoragia digestiv superioar
HDS este definit de pierderea de snge din leziuni localizate ntre esofagul superior i
ligamentul lui Treitz. HDS apare la 10-25% din UGD. Doar 30-40% din pacienii cu HDS au
antecedente ulceroase.
Etiologia HDS:
Leziuni ulceroase, erozive i inflamatorii (peste 60% dintre HDS):
- ulcerul esofagian, gastric, duodenal
- sindromul Zollinger -Ellison.
- ulcerul de stres
- esofagitele
- hernia hiatal
- gastroduodenitele acute eroziv-hemoragice
- leziuni corozive
Leziuni traumatice produse de corpi strini
Leziuni vasculare :
- varice esofagiene
- sindromul Mallory Weiss
- gastropatia portal-congestiv
Tumori
- benigne (adenoame, polipi)
-maligne
Agenii favorizani ai HDS din UGD sunt infecia cu Hp i consumul de medicamente :
AINS/ aspirina (cel mai frecvent). Anticoagulantele determin sngerare din leziuni preexistente
nesngernde.
Manifestri clinice ale HDS sunt :
Hematemeza eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) sau digerat cu aspect
de za de cafea (prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a stagnat cteva ore n
Dac tabloul clinic nu este clar examenul Rx. cu gastrografin, substan iodat neiritant
pentru peritoneu, poate trana diagnosticul.
Pareza anselor intestinale determin aspectul de ileus dinamic (distensie intestinal cu
nivele hidroaerice) prin iritaie peritoneal.
Rx. baritat standard i endoscopia sunt contraindicate n perforaia de organ si/sau
n abdomenul acut!
Tomografia computerizat (TC) abdominal este examenul cel mai sensibil n decelarea
aerului liber intra abdominal, dar este rareori necesar.
Tratamentul perforaiei ulceroase este chirurgical.
Stenoza ulceroas
Dup introducerea terapiei antisecretorii moderne cu anti H2 i inhibitori ai pompei de
protoni, prevalena stenozei ulceroase a sczut. Stenoza piloric rmne cea mai frecvent,
apoi n ordinea frecvenei: bulbar, post bulbar, medio-gastric, sau cardial.
Prima faz a stenozei ulceroase este funcional, sau reversibil, dat de inflamaia i
edemul peri ulceros cu alterarea reversibil a evacurii gastrice. Apare n ulcerele antro-pilorice
i poate ceda spontan sau dup terapie.
Faza a doua este stenoza organic sau definitiv prin constituirea unei fibroze retractile
cicatriciale. Apare mai ales n ulcerele cronice cicatriciale, n special n cele duodenale.
Tabloul clinic n stenozele ulceroase
Att stenoza funcional ct i cea organic evolueaz la fel o lung perioad de timp.
Prima faz este faza de stenoz compensat. Tabloul clinic este dominat de durere sub
form de crampe determinat de o peristaltic gastric vie, care ncearc s depeasc
obstacolul.
Ulterior, dac obstacolul persist, urmeaz faza decompensat a stenozei, cnd tonusul
muscular cedeaz i stomacul devine inert, dilatat, aton.
Simptomul cardinal n stadiul de stenoz decompensat este vrstura alimentar,
- repetitiv,
- aprut tardiv postprandial,
- cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte,
- cu miros fetid.
Dac fenomenele persist apar tulburri de nutriie secundare: pacienii sunt emaciai,
deshidrtai, cu hipotensiune arterial sau stare de oc.
Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate
sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele
maligne!
Diagnostic
Examenul Rx. baritat apreciaz volumul gastric i tulburrile de motilitate:
- peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat
- dilataia gastric i deformarea n chiuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice
decompensate,
- hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare.
- repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac secundar
tulburrilor de tranzit piloric.
Endoscopia apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie
exclude leziunile maligne. Posibilitatea de a depi pilorul cu endoscopul nu exclude stenoza.
Ex. Rx. baritat este de elecie n diagnosticul stenozelor.
Tratamentul stenozei ulceroase n faza decompensat sau organic este chirurgical. Se
mai poate ncerca i terapie endoscopic cu dilatarea zonei de stenoz.
Tratamentul UGD
Tratamentul igienico-dietetic
Dup creterea eficienei terapiei antiulceroase prin intoducerea medicaiei
antisecretorii nu se mai consemneaz prescripii dietetice stricte. In ulcerul gastro-duodenal
sau gastroduodenite se va evita consumul de:
- alcool
- tutun
- cafea
- AINS - Aspirina, Indometacinul, Diclofenacul, Piroxicamul a
(500mgx2/zi), Tinidazol (500 mgx2/zi) sau Clatritromicina (Klacid) (500mgx2/zi) sau Amoxicilin
(1000mgx2/zi).
Tratamentul HDS
Peste 75% din sngerrile ulceroase se opresc spontan. Tratamentul endoscopic se
aplic numai n cazul pacienilor cu sngerare recent sau ulcer cu hemoragie activ. Se face
tratament injectabil local cu adrenalin, alcool absolut, electrocoagulare, termoterapie a.
Tratamentul medicamentos se face cu antisecretorii de tip anti H2 (famotidina, nizatidina)
administrate i.v. la 4-6 ore cte o fiol, sau n perfuzie continu. Efectul este rapid. Omeprazolul
acioneaz eficient dup 24 de ore.
Tratamentul antibiotic este indicat n HDS din UGD Hp+ n tripl asociere.
Forme particulare de ulcere
Sindromul Zollinger-Ellison sau ulcerul endocrin asociaz :
-tumori cu celule secretante de gastrin (gasrinoame) localizate pancreatic (n 70-80%)
sau stomac, duoden, splin, ganglioni peripancreatici, intestin subire, a. Evoluia tumorilor este
lent cu metasatzere tardiv.
- ulcere multiple, de regul i gastrice i doudenale, recidivante, cu complicaii fercventete
(perforaii, hemoragii) cu hipersecreie gastric acid prin mecanism gastrinic ;
- diaree cu steatoree (50%) i sindrom de malabsorbie.
Diagnosticul paraclinic const n
- dozarea gastrinei serice cu valori peste 100 pg/ml a jeune; secreia acid bazal
peste 30 mEq/h sau peste 5 mEq/h dup gastrectomie, sau peste 10 mEq/h dup vagotomie ;
- teste de stimulare cu calciu, secretin a;
- examenul ECO abdominal poate depista sediul i mrimea tumorii;
- ECHO endoscopia;
- TC;
- angiografia, ultrasonografie intraoperatorie, scintigrafia cu ocreotid se folosesc n
cazurile n care nu se poate localiza tumora prin celelate mijloace de diagnostic.
Tratamentul este chirurgical sau medicamentos. Tratamentul chirugical const n
gastrectomie total pentru nlturarea receptorilor pentru gastrin. Doar 15-25% dintre tumori
sunt rezecabile. Gastrinoamele nerezectabile se trateaz hormonal, chimioterapic sau prin
embolizare.
Tratamentul medicamentos se folosete n cazul tumorilor care nu pot fi depistate i are
ca obiectiv scderea debitului acid bazal sub 10 mEq/h . Se folosesc doze mari de inhibitori de
pomp de protoni (Omeprazol : 20-160mg/z ; Lansoprazol 30-160 mg/zi).
Ulcerele de stres sunt leziuni acute care apar pe o mucoas anterior sntoas n
contextul unor agresiuni grave nsoite de stare de oc.
Patogeneza este neclar dar par a fi implicate hipersecreia acid, ischemia mucoas
i diminuarea calitii mucusului gastric. Se pare c absena prelungit a unei alimentaii
enterale este un factor etiopatogenic important al ulceruliui de stres. Un mecanism posibil ar fi
perfuzia splanhnic inadevat care determin o scdere a epitelizarii mucoasei digestive i a
secreiei de mucus. Modalitatea cea mai eficient de a ameliora circulaia tubului digestiv este
alimentaia enteral.
Terapia medical const n administrarea: anti H2 + sucralfat + omeprazol curativ i/sau
profilactic (oc septic, oc de alte etiologii, intervenii chirurgicale laboruioase a).
Tratamentul chirurgical al UGD
Tratamentul chirurgical n UGD este indicat doar n cazul apariiei complicaiilor UGD:
ulcerele caloase, mari, care nu se vindec sub tratament conservator, ulcerele penetrante,
sindromul Zollinger-Ellison i neoplasmele gastrice.
Tehnicile chirurgicale urmresc reducerea secreiei acido-peptice prin interceptarea fazei
gastrice (respectiv secreia de gastrin) i rezolvarea complicaiei. Are din ce n ce mai puine
indicaii n tratamentul UGD din momentul introducerii antisecretoarelor moderne i a
tratamentului endoscopic n HDS.
Terapia chirurgical este indicat de urgen n ulcerele perforate sau n cele
hemoragice care nu pot fi rezolvate endoscopic.
Dei tratamentul chirurgical duce la dispariia simptomelor, apar nc unele complicaii
nedorite, datorate n mare parte interveniei (vezi complicaiile stomacului operat).
ale sindromului postprandial tardiv. n timp poate determina o "epuizare " a pancreasului cu
apariia diabetului zaharat.
Pentru diagnostic este necesar dozarea glicemiei n dinamic i la 2-3 ore post
prandial i a glicozuriei. Diagnosticul diferenial se face cu hipoglicemiile organice (insulinomul).
Examenul Rx. baritat evidentiaz evacuarea gastric rapid.
Ca tratament se recomand evitarea dulciurilor concentrate, consumul de sup dup o
mas solid, consum de lichide ntre mese. Pot fi utile anticolinergicele (Buscopan, Foladon) sau
temporar orice medicament care ntrzie tranzitul (derivaii de opiacee - loperamidul). Cazurile
rezistente la tratamentul igienico-dietetic i medicamentos sunt candidate pentru reintervenia
chirurgical (cu rencadrarea duodenului, montarea de anse intestinale cu rol antiperistaltic).
Refluxul biliar postoperator
Aproape toate interveniile chirurgicale pe stomac determin reflux duodeno-intestinal,
dar doar o parte dezvolt vrsturi cu coninut biliar i gastrit de reflux (5-15%).
La examenul endoscopic gastrita de reflux se traduce printr-o coloraie rou aprins a
mucoasei gastrice la care se asociaz uneori edem intens i o tendin crescut de sngerare la
atingere. Histologic substratul inflamator este moderat.
Simptomatologia const durere epigastric sau senzaie de arsur postprandial care
dispare dup vrsturile cu coninut bilios care apar postprandial precoce i de obicei nu este
alimentar sau conine cantiti mici de alimente. Aceste simptome apar precoce postoperator
dar se amelioreaz n urmtorii 2 ani. Atunci cnd fenomenele sunt severe poate s apar
scderea ponderal cu malnutriie.
Nu exist teste diagnostice specifice. Diagnosticul este clinic i confirmat la examenul
endoscopic (examenul endoscopic poate oferi imagini asemntoare i la pacienii
asimptomatici).
Tratamentul se face cu Colestiramin 3-4 doze zi; sruri de aluminiu; sucralfat;
prokinetice. Daca pacientul prezint o deteriorare a strii biologice se poate efectua intervenia
chirurgical.
Diareea postoperatorie
Apare mai ales dup vagotomie (diareea post-vagotomie) dar poate s apar i dup
gastrectomie. Accelerarea tranzitului intestinal joac rolul patogenic major. Alimentele venite
din stomac n jejun pot ajunge n cteva minute la valva ileo-cecal i apoi n colon
determinnd diareea. Simptomatologia clinic este dominat de diaree la 1-2 ore dup mas,
cu senzaie de defecaie imperioas i flatulen excesiv. n general dispare spontan dup
maximum 2 ani.
Tratamentul este dietetic, ca i sindromul dumping: anticolinergice (lopermid sau
imodium 4-8 tb zi). Dac este implicat excesul de sruri biliare se poate administra colestiarmina
3-4 g/zi. Apariia sindromului de poluare bacterian jejunal secundar alcalinizrii postoperatorii
necesit tratament antibiotic.
Sindroamele de malabsorbie postoperatorii:
anemie microcitar prin tulburri de absorbie a fierului;
anemie macrocitar prin tulburarea de absorbie a acidului folic i a vitaminei B12 ;
osteoporoz prin malabsorbia calciului;
malabsorbia principiilor alimentare este nsoit de scderea ponderal;
Apar mai ales dup anastomozele Billroth II, n rezeciile gastrice totale, cu deficit de aport
alimentar.
Gastropareza postoperatorie
Este o ntrziere n evacuarea gastric aprut dup interveniile pe stomac care se
datoreaz stenozei gurii de anastomoz (prin edem, bride, ulcerul peptic postoperator,
anastomoz strns a) sau tulburri de motilitate (dup vagotomie).
Simptomatologia clinic const din senzaia de plenitudine postprandial
precoce persistent mai multe ore, vrsturi alimentare care apar tardiv
postprandial; atunci cnd sunt tulburri de evacuare gastric vrstura poate
conine alimente ingerate cu mai mult timp nainte. Diagnosticul se pune pe
examen Rx baritat.
Tratamentul se face cu prokinetice, antiulceroase, dilataii endoscopice, reintervenie
chirurgical unde este cazul.
CANCERUL GASTRIC
Epidemiologie
Cea mai frecvent tumor malign gastric este adenocarcinomul gastric, situat pe
locul doi dup cancerul de colon. Limfomul malign non-Hodgkinian este a doua leziune
malign gastric ca inciden dup adenocarcinom.
Adenocarcinomul gastric apare dup 45 (la F) i 55 (la B), cu raportul brbai/femei de
aproximativ 2/1.
Etiopatogenie
Exist o multitudine de factori de risc locali, generali, genetici. Cancerul gastric se
poate asocia cu aa zisele stri precanceroase sau preneoplazice:
- Gastrita atrofic are un risc crescut de apariie a cancerului gastric prin metaplazia
intestinal care nlocuiete epiteliul gastric cu epiteliu columnar intestinal.
- Gastrita antral de tip B asociat cu infecia Hp. Prezena bacteriei i inflamaia
cronic determin apariia metaplaziei intestinale i scderea secreiei acide, ceea ce
favorizeaz degenerarea malign.
- Stomacul operat, n special dup rezectia gastric Billroth II, are un risc crescut de
neoplazie dup 15-20 de ani de la intervenie. Mecanismul pare s fie tot apariia gastritei
trofice cu hipoclorhidrie, poluare microbian, asociate cu refluxul duodeno-gastric.
- Polipul adenomatos, unic sau multiplu, este considerat o leziune precanceroas, cu
un risc de malignizare de 30-40%.
Factori cocancenigeni, sau factorii care cresc riscul de apariie a cancerului gastric identificai
pn n prezent sunt:
- Infecia cronic cu Hp - la ora actual Hp este cotat carcinogen de ordin 1; nivelul
socio-economic precar se asociaz cu o inciden crescut a infeciei Hp i a cancerului
gastric.
- Excesul de nitrai n alimentaie sau consumul excesiv alimente afumate;
-Aportul sczut de proteine, vitamina A i C. Prezena lor n alimentaie n cantitate
suficient inhib transformare nitrailor n nitrii.
Morfopatologie.
Localizarea cea mai frecvent este zona antro-piloric, n treimea inferioar a corpului
gastric i pe mica curbur. Macroscopic se descriu 3 forme principale de cancer gastric:
-forma vegetant: polipoid sau conopidiform;
-forma ulcerat sau ulcero-vegetant
-forma infiltrativ: ngroarea marcat a peretelui gastric cu aspect rigid sau linita
plastic.
Microscopic cancerul gastric poate fi:
Adenocarcinom - apare mai frecvent la brbai i se dezvolt frecvent pe leziuni
precanceroase, ulcereaz frecvent i este localizat mai frecvent antral i pe mica curbur.
Forma difuz cu celule slab difereniate - apare mai frecvent la tineri i la femei, de regul
nu este asociat cu leziuni preneoplazice i este de regul infiltrativ uneori n tot stomacul linita plastic. Are un prognostic mai defavorabil dect tipul intestinal.
Limfomul malign non Hodgkinian primitiv al stomacului - este cea mai frecvent localizare
extraganglionar a LMNH (5%-15%).
COLONUL IRITABIL
Tabloul paraclinic
Investigaiile paraclinice sunt nespecifice
Clisma baritat cu dublu contrast arat prezena unor ulceraii superficiale care aspect
dantelat mucoasei colonice. Apar imagini pseudo-polipoide datorate edemului de mucoas. n
stadiile cronice ale colitei ulceroase se remarc tergerea haustraiilor, rigiditatea i o
micorare a lumenului colonului cu aspect tubular.
Explorarea diagnostic de elecie este recto-sigmoidoscopia cu biopsie.
Este
obligatorie n caz de:
o diaree sanguinolent, rectoragii
o diaree prelungit cu elemente patologice n scaun (snge, puroi).
Aspectul endoscopic n formele clasice arat o mucoas recto-sigmoidian
congestionat, edemaiat, cu desenul vascular pierdut, friabila, cu ulceratii i cu sngerare
spontan sau la contactul cu endoscopul. Se remarca prezenta mucusului i, n afectiunile mai
vechi, prezena polipilor inflamatori (pseudo-polipilor) cu aspect granular, pseudopolipoid al
mucoasei. Leziunile mucoasei sunt continue.
Forme clinice
CU poate avea forme clinice:
o uoare cu afectare rectal sau recto-sigmoidian limitat, fr fenomene generale
grave.
o majoritatea sunt forme medii de boal caracterizate prin diaree, dureri abdominale,
anemie moderat i subfebriliti, fenomene ce nu necesit n general spitalizri
lungi.
o foarte grave de boal se manifest cu diaree sangvinolent abundent, cu semne
generale de infecie grav. Afectarea colic este de regul total i pot s evolueze
ctre dilatare toxic a colonului i/sau perforaie colic, care necesit intervenia
chirurgical de urgen.
Complicaiile CU sunt n general foarte grave:
perforaia colonului, survine rar n cursul unor episoade supra-acute ale bolii, este
letal i necesit colectomia de urgen
dilatarea toxic a colonului, necesit colectomia
hemoragii masive, impun colectomie
malignizarea: neoplazia rectocolonic la indivizii care au CU este de 11 ori mai
frecvent ca n populaia general. Este necesar colonoscopia periodic pentru
depistarea displaziei n stadii precoce.
Manifestri extracolonice:
o cutanate,
o oculare,
o artrite acute care survin la articulaiile mari i mijlocii, sunt tranzitorii i
asimetrice. Rspund n general la terapia cu steroizi
o sacroileita care apare la aproximativ 20% i poate evolua spre spondilit
anchilozant
o colangita sclerozant primitiv apare la peste 80% dintre pacienii cu CU
Boala Crohn
Definiie
Este localizat preferenial la nivelul ileonului terminal. Inflamaia se poate localiza oriunde
pe tractul digestiv: gur, esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon, interesarea este
discontinu, segmentele bolnave alternnd cu segmente sntoase. De regul exclude
poriunea terminal a colonului. n final apar stenoze etajate cu dilatri suprastenotice.
Aspect histologic
Boala Crohn
Diaree
Mucus n scaun
Dureri abdominale
Diaree
Singe n scaun
Tenesme
Anorexie
Dureri abdominale
Pierdere n greutate
COLITA ULCEROAS
se localizeaz n principal
la rect
leziunile nu depesc
musculara
ulceraii superficisale
infiltrat inflamator n lamina
proprie
cuprinde mucoasa
respectnd esuturile
profunde
se extinde uniform
n stadii avansate aspect
tubular al colonului cu
dispariia haustrelor
Evoluia
Evoluia se face n pusee evolutive cu perioade mai lungi sau mai scurte de remisiune
total sau parial.
Tratamentul bolii inflamtorii intestinale cronice
Nu exist un regim alimentar specific dar trebuie respectate unele reguli generale:
- regimul alimentar va fi hipercaloric
- alimentele vor fi bine vitaminizate i echilibrate n principii alimentari.
- se vor elimina alimentele bogate n celuloz, smburii i seminele.
- n cazuri grave se va institui alimentaie parenteral.
Se va trata de asemenea:
- anemia
- sindromul de malabsorbie,
- tulburrile hidroelectrolitice
- prin medicaie simptomatic : durerea, diarea etc.
Tratamentul specific al bolilor inflamatorii intestinale se face cu :
Salazopyrina, un preparat ce conine acid 5-aminosalicilic i sulfapyridin.
La peste 50% din bolnavii cu boal inflamatorie de intestin necomplicat, scurteaz
episoadele acute ale bolii, previne recderea i produce remisiuni de lung durat. Este
utilizat n perioadele acute n doze de 4g zilnic i ca tratament de ntreinere n doze de 2g/zi.
Efectele secundare sunt frecvente : greuri, vrsturi, erupii cutanate, anemii
hemolitice, neutropenie, chiar agranulocitoz.
Corticoizii sunt utilizai n formele medii sau severe de boal sau n formele cu
intoleran la Salazopyrina. Presnisonul se administreaz n doze de 40-60mg/zilnic, sau sub
form de hidrocortizon acetat poate fi utilizat n clisme medicamentoase n formele
preponderent distale.
Tablou clinic
n diagnosticul precoce al carcinoamelor colorectale nu exist simptome specifice.
Simptomatologia este legat de localizarea i de stadiul bolii. Semnele majore ale
cancerului de colon sunt: sngerrile rectale, durerile abdominale i tulburrile de tranzit.
Durerile abdominale, tulburrile de tranzit, hemoragiile digestive inferioare pot s apar i n
afeciuni benigne.
Tumorile voluminoase realizeaz compresiuni asupra organelor vecine ca vezica
urinar, uretere sau uter, aprnd o simptomatologie de vecintate.
Exist forme silenioase, n special localizate pe cec, care n prim plan prezint anemie
microcitar cronic bine tolerat pn la 5-6g produs prin hemoragii mici dar repetate ce pot
fi evideniate n scaun prin reacia Gregersen.
Cancerele localizate pe colonul transvers i pe descendent sunt frecvent forme inelare,
stenozante, i dezvolt o simptomatologie de tip subocluziv sau chiar ocluzie intestinal.
Cancerele segmentului terminal dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie,
diaree, tenesme, rectoragii.
Simptomatologia poate sugera localizarea cancerului de regul doar n stadiile
avansate ale bolii:
- la nivelul colonului drept se pot manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%),
sngerri oculte cu anemie consecutiv care uneori domin tabloul clinic (27%), mas
abdominal palpabil (23%) n stadiile avansate;
- tumorile colonului stng produc dureri abdominale cu/fr sindrom subocluziv (72%),
sngerare macroscopic cu snge proaspt rou amestecat cu materiile fecale (53%),
constipaie agravat (42%), sindroame ocluzive a;
- tumorile recto-sigmoidiene produc rectoragii (85%), constipaie (46%), tenesme rectale
(30%), diaree (30%), dureri abdominale (26%), scderea calibrului scaunului a.
Diagnosticul pozitiv se pune pe unul sau asocierea urmtoarelor simptome: sngerare
rectal, tulburare de tranzit recent aprut, durere abdominal colicativ (sindrom subocluziv),
slbire n greutate i anemie feripriv.
n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic prin irigografie, rectosigmoidoscopie i/sau colonoscopie.
Complicaii
n evoluia cancerelor de colon prin expansiunea tumorii se pot produce urmtoarele
complicaii:
perforaii ale colonului cu peritonit generalizat sau localizat,
hemoragii masive prin erodarea unor vase mari,
ocluzie intestinal,
fistule interne sau la piele,
abcese a.
Cile de extindere ale tumorii
Extinderea tumorii se face prin:
1) invazie direct cu interesarea peretelui intestinal, urmat de invazie prin seroasa peritoneal
n grsimea peri-rectal, i interesare prin contiguitate a organelor vecine;
2) diseminare limfatic (adenopatii per-rectale, ulterior de-a lungul axelor arteriale majore);
3) diseminare hematogen prin drenaj n sistemul port, ficatul fiind sediul de elecie al
metastazelor colonice, cu excepia rectului inferior i al canalului anal care dreneaz prin
sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind plmnul; alte sedii ale
metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC;
4) diseminare peritoneal cu carcinomatoz peritoneal;
5) diseminarea intra operatorie; evitarea ei presupune o tehnic chirurgical riguroas.
Tratamentul este chirurgical i const n exereza tumorii. Asocierea radioterapiei presau post operatorii nu a mbuntit prognosticul. Durata supravieuirii dup intervenie
depinde de extensia tumorii.
Bilanul obligatoriu nainte de instituirea terapiei:
Anamnez: antecedente, cutarea formelor familiale;
Examen clinic general;
Tueul rectal (la femei i examen ginecologic);
Creterea lipazei n ser, o enzim specific pancreasului, este de 20-30 de ori mai
mare fa de normal, i este un test diagnostic fidel i sensibil;
Concentraia crescut de amilaz i lipaz n eventualele revrsate lichidiene
abdominale sau pleurale (ascita, pleurezia);
Leucocitoz 10-15.000 leucocite, cu neutrofilie i deviere marcat a formulei spre
stnga;
Hiperglicemia;
Hipocalcemia.
Investigaii paraclinice:
radiografia abdominal i toracic;
ecografia abdominal evalueaz volumul pancreasului, colecii locale sau peritoneale,
explorarea arborelui biliar ct i pentru confirmarea diagnosticului clinic de pancreatit;
tomografia computerizata este cea mai util investigaie n evaluarea pancreasului i a
extensiei zonelor de necroz;
puncia pancreatic sub ghidaj ecografic sau TC;
laparoscopia este indicat n cazurile cu evoluie rapid i complicaii severe.
Diagnosticul pozitiv de pancreatit acut se pune pe tabloul clinico-paraclinic sugestiv:
- durere abdominal intens cu iradiere n bar sau fr iradiere tipic;
- aprut n contextul unor factori declanatori, la un individ cu risc de regul alcoolic, cu
suferin biliar cronic, dup prnz gras a;
- durerea este nsoit de balonare, greuri, vrsturi, eventual febr, distensie
abdominal, sindrom confuzional, oligoanurie, dispnee a;
- Examinrile paraclinice: Rx. abdominal i TC, ecografia abdominal, amilazele i lipaza
sunt crescute n ser i urin, hiperleucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie n context
clinic sugestiv susin diagnosticul de pancreatit acut.
Diagnosticul diferenial al pancreatitelor acute se face cu:
- ulcerul gastroduodenal perforat
- colecistita acut (litiazic sau nelitiazic)
- tromboza mezenteric
- ocluzia intestinal
- infarctul miocardic inferior
- acidocetoza diabetic.
Evoluia i complicaiile pancreatitei acute
Peste 80% din cazurile de pancreatite acute se remit sub tratament medical. Dac
persist factorii etiologici poate recidiva. Complicaiile apar la 2-4 sptmni de la debut.
Evoluia pancreatitei poate duce la complicaii ca:
1) sechestrul pancreatic - apare n a 2-a sptmn de la debutul pancreatitei acute.
Zona necrozat va fi izolat de restul glandei, dar are caracter evolutiv i crete progresiv
datorit eliberrii i activrii continue de enzime. In aproximativ jumtate din cazuri se
infecteaz dac nu este diagnosticat i trtat corespunztor la timp.
2) pseudochistul pancreatic - apare dup 2-3 sptmni de la debut i este o colecie
de suc pancreatic, esut necrozat i snge delimitat de esuturile din jur (nu are perete propriu
ca un chist) i comunic cu canalele excretorii pancreatice. Poate evolua spontan spre
vindecare (pn la 50% din cazuri) sau poate deveni un chist veritabil prin formare unei
capsule fibroase care l nconjoar. Se poate complica cu: infecie, ruptur, compresiuni pe
organele din jur, hemoragie.
3) abcesul pancreatic - apare la 3-6 sptmni de la debut i este o colecie purulent
localizat n interiorul pancreasului sau n jurul acestuia. Se datoreaz infectrii unui sechestru
sau a unui pseudochist. In lipsa tratamentului evolueaz spre deces.
4) hemoragiile pancreatice sunt datorate erodrii vaselor din jurul zonei necrozate.
5) tromboze ale vaselor din jur,
6) necroza esuturilor i organelor din jur a.
Tratament
PANCREATITA CRONIC
Definiie
Pancreatita cronic este definit Pancreatita cronic este definit de fibroz care n
final duce la pierderea funciei secretorii exocrine i endocrine a glandei.
Morfopatologie
Macroscopic pancreasul este hipertrofic, cenuiu, fibros, dur, boselat, cu calculi albicioi
sau cenuii n parenchim.
Microscopic pancreatita cronic este caracterizat de inflamaie n grade variate,
urmat de fibroza extensiv a organului care produce stenoza, dilatarea canaliculelor i
distrucia lent dar progresiv acinilor pancreatici, care n final devin nefuncionali apoi atrofici.
Din aceste procese rezult grade diferite de insuficien pancreatic endo- i exocrin.
Forme anatomo-patologice de pancreatite cronice:
Tabloul clinic
Simptomatologie
Tabloul clinic din pancreatita cronic este dominat de durere abdominal i de scdere
ponderal marcat datorat sindromului de malabsorbie. Durerea abdominal poate fi
permanent n formele cronice lent evolutive sau poate fi intermitent n formele ce evolueaz
prin pusee acute, repetitive.
Durerea este localizat de regul n epigastru i hipocondrul stng, sau poate fi difuz.
Intensitatea ei este variabil, de la dureri mari pn la forme cu jen dureroas. Iradiaz n
spate, n "bar", n hipogastru.
Scderea ponderal este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu
neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul datorit
disconfortului abdominal, dar mai ales sindromului de malabsorbie cu steatoree (peste 6g
lipide n 24/h) i/sau creatoree.
Insuficiena pancreatic exocrin i endocrin apare n distrucia a peste 90% din
esutul pancreatic. Apare diabetul zaharat i sindromul de malabsorbie (scaune diareice +
steatoree + creatoree + deficit ponderal). O parte dintre bolnavi evolueaz cu subfebriliti de
durat.
Explorrile paraclinice n pancreatitele cronice arat:
- amilaze normale, sau moderat crescute n puseele de activitate ale bolii,
- sindrom biologic inflamator,
- hiperbilirubinemie moderat, fosfataz alcalin i GGT uor crescute, cu sindrom de
colestaz extrahepatic datorat obstruciei coledociene de regiunea cefalic a pancreasului,
- poate fi prezent hiperglicemia a jeune, datorat toleranei sczute la glucoz sau chiar
diabetul zaharat secundar insuficienei pancreatice endocrine (prin deficit endocrin de insulin)
- sunt pozitive testele ce evideniaz malabsorbia lipidelor:
o prezena grsimilor n scaun peste 9,5g%
o hipotrigliceridemia,
o deficitul de absorbie al vitaminelor liposolubile (A;D;E;K) cu scderea IQ
- Rx abdominal pe gol confirm prezena calcificrilor pancreatice
- ECO i TC confirm modificrile glandei i prezena calcificrilor pancreatice.
"Standardul de aur" n diagnosticul pancreatitei cronice n afara examenului
histopatologic, rareori efectuat, este colangio-pancreatografia endoscopic retrograd (CPRE),
o explorare endoscopic care evideniaz anomaliile ductale, prezena calculilor i a
pseudochistelor care comunic cu sistemul canalicular pancreatic. CPRE nu se justific dect
n situaia n care diagnosticul nu este cert stabilit prin examen ecografic sau TC i, n special
atunci cnd se poate efectua o eventual manoper terapeutic endoscopic.
Diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic se pune pe triada calcificri pancreatice +
steatoree + diabet secundar, prezent ns doar la un numr mic de bolnavi.
Diagnosticul este suspicionat dac este prezent sindromul dureros abdominal
recurent la un pacient de regul consumator cronic de alcool, sau cu episoade repetate de
pancreatite acute n antecedente (suferine biliare, hiperlipemie a).
Explorrile complementare (Rx. abdominal nativ, ECO, TC) sau ERCP (n cazurile
incerte) + hiperglicemia (sau DZ secundar) + sindromul de malabsorbie confirm diagnosticul
de pancreatit cronic n context clinic sugestiv.
Diferenierea ntre pancreatita acut i cea cronic n puseu acut este dificil. Pacienii
cu pancreatit cronic pot prezenta episoade dureroase abdominale, clinic i chiar biochimic
identice cu pancreatita acut. Astfel, amilaza i lipaza seric i urinar pot fi crescute n
puseele de acutizare ale pancreatitei cronice; ele sunt normale sau chiar reduse atunci cnd
boala este avansat, cu un grad avansat de fibroz.
Evoluia pancreatitei cronice este lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade
staionare, dar vindecri nu exist.
Apar fenomene datorate malabsorbie, cu carene proteice i vitaminice, instalarea
diabetului zaharat insulinonecesitant. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la
caexie.
Prin erodarea arterelor din chistele pancreatice se produc hemoragii intrachistice.
n cursul evoluiei pot s apar epanamente pleurale, pericardice, ascit datorate
hipoproteinemiei.
Prognosticul pancreatitei cronice este n general rezervat, evoluia fiind grevat de
numeroase complicaii, iar progresiunea spre insuficiena pancreatic exocrin i endocrin
este adeseori inevitabil. Rata mortalitii poate depi 70% n 10 ani.
Tratamentul este simptomatic.
Adeseori simpla abstinen la alcool poate influena durerile. Abstinena reprezint cel
mai important element n tratamentul pancreatitei cronice alcoolice. Pacienii care continu
consumul de alcool au o mortalitate ridicat, pn la 50% n decurs de cinci ani.
n unele cazuri enzimele pancreatice pot influena durerea: Pancrease, Digestal,
Festal, administrate n timpul prnzurilor.
Analgezicele: salicilaii sau acetaminofenul, administrate nainte de mesele de prnz,
pot diminua durerea. Se pot administra i opiacee. Uneori, din cauza durerilor unii bolnavi
devin dependeni de opioizi.
Interveniile endoscopice sau chirurgicale se iau n considerare de la nceput dac
durerile sunt foarte mari i nu pot fi ameliorate prin metode conservatoare, i/sau dac
pacientul prezint dilatri ductale importante sau complicaii (pseudochist). Prin tehnici
endoscopice i/sau chirurgicale se urmrete reducerea presiunii intraductale prin
decompresiune canalar, extragerea unui calcul pancreatic sau drenajul unui pseudochist,
ceea ce poate ameliora durerea.
Tratamentul insuficienei pancreatice exocrine necesit doze mari (ase-opt tablete)
de enzime pancreatice n timpul meselor. n prezena hiperaciditii gastrice se asociaz
blocani de receptori H2 (ranitidin, famotidin) sau inhibitori de pompa de protoni (omeprazol,
pantoprazol) pentru a alcaliniza coninutul duodenal, prevenind inactivarea enzimelor
pancreatice.
Corectarea deficitului vitaminelor liposolubile se face prin administrare parenteral a
acestora.
n cazul instalrii diabetului se administreaz insulin.
CANCERUL PANCREATIC
Cancerul de pancreas reprezint 10% din tumorile digestive. Apare n special la brbai
la vrsta de 60-70 de ani.
Etiologie
Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 2,5 ori mai frecvent ca la
nefumtori, iar la diabetici de 2 ori mai frecvent dect la nediabetici.
Morfoptologie
Din punct de vedere histologic cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct
de plecare epiteliul canalicular. Se dezvolt la nivelul capului pancretic (sau cefalic) n 65% din
cazuri, pe corp i coad n 30% i numai pe coad n 5% din cazuri. Cancerul pancreatic
metastazeaz destul de precoce.
Tabloul clinic
Simptomele clinice din cancerul de pancreas sunt nespecifice:
- dureri abdominale,
- scderea marcat n greutate, depind 10kg
anorexie
icter obstructiv n formele cefalice.
alturi de aceste semne pot s apar: greuri, astenie, slbire muscular, diaree, dureri
lombare
- cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai,
pot prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendina la suicid.
Durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept, este de obicei vag, cu
iradiere dorsal transfixiant. Cnd durerea este continu i are un caracter intens putem
bnui invadarea spaiului retroperitoneal i a plexului solar.
Examenul obiectiv pune n eviden prezena icterului. Icterul apare n 80-90% din
cancerele de cap de pancreas, n 10-40% din cele de corp i coad. Este un icter ce se
intensific progresiv i se nsoete de prurit care uneori poate s precead instalarea icterului.
Colecistul poate fi palpat fiind destins, semnul Courvoisier-Terier i denot o invadare
neoplazic a cilor biliare extrahepatice. Dilataia colecistului este progresiv, asimptomatic,
fr colic biliar.
Splenomegalia dac este prezent, se datoreaz trombozei sau compresiunii venei
splenice, iar perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i
compresiunea arterei splenice.
Ca manifestri paraneoplazice mai n cancerul de pancreas frecvente se descriu
poliartralgii, tromboflebite superficiale migratorii care apar n special la membrele inferioare a.
Investigaii
Examenele paraclinice utile n diagnosticul cancerului de pancreas:
- testele de inflamaie sunt pozitive;
- creterea bilirubinei serice, a GGT i a FAL sugereaz diagnosticul de icter obstructiv;
- semnele radiologice la ex. Rx. baritat apar dac tumora a atins deja un oarecare volum,
i doar n cancerul de pancreas cu localizare cefalic i corporeal;
- ecografia vizualizeaz tumora care depete 2 cm, i depisteaz peste 70% din
cancerele pancreatice cefalice i corporeale;
- TC este cea mai util n explorarea neinvaziv a pancreasului;
- aspectul unui nodul pancreatic nu poate susine diagnosticul de cancer pancreatic;
diferenierea de pancreatita cronic hipertrofic se face doar histopatologic prin puncie
ecoghidat percutan sau prin laparatomie.
- angiografia selectiv i supraselectiv indic indirect existena i localizarea procesului
tumoral pancreatic prin evidenierea compresiunilor vasculare, deplasri ale vaselor,
trombozri, stenoze a.
Diagnostic diferenial
O problem deosebit de dificil este diagnosticul diferenial al cancerului de pancreas
cu pancreatita cronic care poate prezenta acelai aspect paraclinic, macroscopic sau
histologic. Uneori nici laparatomia cu puncia biopsie nu pot trana diagnosticul.
Tratamentul cancerului de pancreas este chirurgical. Din nefericire majoritatea
tumorilor pancreatice ajunse pe masa de operaie sunt deja inoperabile. Se apreciaz c sunt
rezecabile doar 10-15% din cancerele pancreatice, dar i n aceste cazuri supravieuirea
postoperatorie este mic.
Un tratament complex chimioterapic asociat interveniei
chirurgicale mrete rata de supravieuire a acestor bolnavi.
n cazurile depite terapia durerii presupune blocarea plexului celiac prin injectare
percutan de alcool sub ghidaj tomografic sau ecografic.
-
HEPATITELE CRONICE
Definiie
Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i
modificri histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp
de minimum 6 luni. Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre
ciroza hepatic. Puncia biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea
bolii.
Clasificarea HC se face pe trei criterii:
Etiologic
Activitatea histologic - grading- ul
Stadiul evolutiv - staging-ul
Clasificare etiologic:
1. Hepatite cronice virale: B, B+D, C, alte virusuri: citomegalovirus a.
2. Hepatite cronice autoimune.
3. Hepatite cronice toxic-medicamentoase: amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a).
4. Hepatite cronice metabolice : Boala Wilson, deficitul de alfa 1-antitripsin, galactozemia,
tirozinnemia.
Clasificarea histologic
Puncia biopsie hepatic (PBH) este obligatorie pentru diagnosticul de hepatit
cronic i apreciaz stadiul bolii prin evaluarea gradului (grading), respectiv activitatea
necroinflamatorie i stadiului fibrozei (staging) care se coreleaz cu prognosticul bolii i
monitorizare a efectului terapiei.
Stadializarea histologic a HC
Indexul activitii histologice sau scorul Knodell-Ishak i grila Metavir sunt utile n
bilanul terapeutic al HC.
Grading-ul HC sau activitatea necroinflamatorie n HC sunt exprimate de necroza
hepatocitar i de infiltratul inflamator:
Necroza:
- focal: fr activitate necroinflamatorie sau hepatit persistent;
- piecemeal necrosis: procesul inflamator portal care este extins n lob prin depirea
membranei limitante a lobulului hepatic = hepatit cronic moderat activ
histologic;
- bridging necrosis: necroza periportal extins n puni ntre spaiul port i zona
central (porto-centrale) sau ntre dou spaii porte (porto-potale) = hepatit cronic
agresiv
Infiltratul inflamator:
- Focal cu polimorfonucleare, dispus n spaiul port apre n HC persistente;
- infiltratul inflamator mononuclear (limfocite i plasmocite), dispus difuz n lobulul
hepatic, cu depirea membranei limitante i extinderea n lobulul hepatic = HC
activ/agresiv).
Staging-ul HC evalueaz severitatea fibrozei :
0. fr fibroz
1. fibroz uoar
2. fibroz moderat
3. fibroz sever - incluznd bridging fibrosis
4. ciroza
Clasificarea anatomo-patologic a HC dup localizarea i extensia leziunilor necroinflamatorii:
HC persistent
infiltrat inflamator localizat strict n spaiul port;
necroze focale;
arhitectur lobular pstrat cu membran limitant intact;
HC lobular
inflamaie extins n lobul;
necroze intralobulare;
membran limitant intact.
HC activ cu activitate medie
infiltrat inflamator cronic mixt (limfocite, plasmocite)
distrugerea membranei limitante i extinderea inflamaiei n lobulul hepatic cu
aspect de piece-meal necrosis
HC agresiv
aspectul HC cu activitate medie +:
Anticorpii anti HBs (Ac anti HBs) apar dup dispariia AgHBs, persist indefinit i au
au rol protectiv pentru reinfecie. Dac anticorpii apar naintea dispariiei Ag HBs (10-20% din
cazuri), se formeaz complexe imune circulante (CIC) responsabile de manifestrile mediate
de CIC : glomerulonefrita (membranoas, membrano-proliferativ, sau mezangioproliferativ),
poliarterita nodoas i crioglobulinemia esenial mixt.
Ag HBe este o protein solubil prezent sub nveli. Ag Hbe apare imediat dup Ag
HBs i prezena lor arat replicarea viral activ i contagiozitate maxima.
Apariia Ac anti Hbe marcheaz seroconversia care se produce la scurt timp dup
maximul citolitic, naintea dispariiei AgHBs. Acest stadiu este stadiul imunologic activ i
marcheaz eliminarea infectiei VHB.
Tabel Mercherii infecie cu virusul hepatitic B
HEPATITA
Ag HBs
Ac anti HBc IgM
Ac HBc
Ag Hbe/Ac Hbe
ADN-VHB
Ac HBs
ACUTA B
Prezent-dispare
Prezeni, titruri mari
Prezeni
Ag prezeni cu seroconversie la Ac
Prezent-dispare
Apar n convalescen
CRONICA B
Prezent-persistent
Titruri mici/abseni
Prezeni
Ag Hbe/Ac Hbe
Prezent, persist
De regul abseni
Titrurile persistente ale Ac VHD indic evoluia spre cronicizare. Ag VHD poate fi
evideniat n hepatocite, prin tehnci de imunofluorescen sau imunohistochimie.
ARN-VHD poate fi depistat n ser prin tehnici de hibirdizare molecular.
Tabel 36. Manifestrile extrahepatice pot fi asociate infeciei cronice cu virus C (VHC)
i/sau B (VHB)
Porfiria cutanat tardi
HCV
frecvent
Glomerulonefrita
HCV/HVB
frecvent
Crioglobulinemie
HCV
frecvent
Sialoadenita
HCV
discutabil
Lichen plan
HCV
probabil
PAN
HCV
frecvent
Alte manifestri autoimune:
Eritem nodos
Eritem multiform
Polimiozita
HCV
Tiroidite
Diabet zaharat
Sd. Behcet
Artrite seronegative nonerozive
Hepatita cronic C
Virusul C (VHC) este un virus ARN monocatenar care nu se integreaz n genomul
hepatocitar. Hepatita C se transmite prin snge i preparate de snge (este mai frecvent la
drogai, alcoolici, hemodializai a).
Tabloul clinic
HC cu VHC este moderat simptomatic, uneori fenomenele generale extrahepatice por
s semnaleze prezena infeciei virale C (tabelul 36).
Principala manifestare clinic este astenia i fatigabilitataea. Din acest motiv
diagnosticul este de regul tardiv, n stadii avansate de HC, ciroz sau hepatocarcinom, motiv
pentru care este considerat o boal sever.
Diagnosticul serologic
Marcherii serologici ai infeciei VHC sunt Ac VHC (ELISA II, III) i ARN-VHC.
Prezenta ARN-ului viral n snge :
- difereniaz infecia activ de boala vindecat,
- confirm infecia n perioada de fereastr imunologic (naintea apariiei Ac VHC),
- confirm infeciozitatea la pacienii Ac VHC(+)
- permite evaluarea tratamentului cu interferon.
Principii de tratament n HC virale
Tratamentul hepatitelor cronice virale se face cu imunomodulatoare i analogi de
nucleozide cu scopul de a scdea replicarea viral i inducerea seroconversiei Ag viral la Ac i
clerence-ul viral.
Tratamentul HC cu VHB
Indicaiile tratamentului antiviral n hepatita B
1. replicare activ AgHbe/Ac Hbe, AND-VHB + AcHBc tip IgM;
2. aspect histologic de hepatit activ;
3. nivel anormal de ALAT;
4. Hb: 12-13g/dl; leucocite > 3000/mmmmc; trombocite > 100000/ mmc; IQ >60%; BI T
3 mg/dl; serinemie 3g/dl.
Contraindicaii:
1. boal hepatic de alt etiologie dect viral (hemocromatoza, boala Wilson a);
2. pacient cu transplant renal, hepatic, cardiac;
HAI
Tip I
(lupoid)
Tip II a
Tip II b cu
ARN-VHC
(+)
Anticorpi
Ac anti
Ac. antimi-
Ac.anti
Anticorpi
antinucleari
musc. neted
tocondriali
LKMl
AntiSLA
(ANA)
(SMA)
(AM)
Tip III
3) Ciroza biliar:
Primitiv
Secundar
4) Colangita sclerozant
Primitiv
Secundar
5) Alte cauze infectioase : citomegalovirus a.
6) Boli metabolice : deficitul de alfa 1 antitripsin, Galactozemia, boala Gaucher,
glicogenozele, intoleranta ereditar de fructoz, bola Wilson a.
7) Ciroze autoimune
8) Ciroze toxice : hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin, perhexilenul, a
9) Alte boli :
Bolile inflamatorii cronice ale intestinului
Fibroza chistica
Graft versus host
By-pass jejuno-ileal
Sarcoidoza
10) Ciroza cardiac :
Insuficienta cardiac congestiv
Pericardita constrictiv
Sindromul Budd-chiari
11) Cirozele criptogenetice
Morfopatologie
Macroscopic ficatul poate fi mrit ajungnd de la 1,5kg (greutatea normal) la 2,5-3Kg
iar n fazele avansate scade la 700-800g. Suprafaa este neregulat, consistena este dur i
marginea inferioar ascuit. Dup aspectul suprafeei hepatice avem ciroze micronodulare
(CH alcoolic) i macronodulare (postnecrotic, cauzat de virusurile hepatitice). Fibroza i
distorsionarea arhitecturii hepatice sunt elementele histologice care definesc histologic
ciroza!
Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai puin reprezentat i determin gradul de
activitate al cirozei.
Tabloul clinic
Ciroza are o perioad lung asimptomatic stadiul de ciroz compensat. Simptomele
pot fi absente sau de tip sindrom dispeptic, fatigabilitate, oboseala la eforturi mai mici,
balonri, insomnii, epistaxis a. La examenul fizic se pot remarca hepatomegalie ferm cu
margine ascuit dur, stelue vasculare, splenomegalie.
Cnd apar elemente de decompensare este stadiul de ciroz hepatic
decompensat cu un tablou clinic evident:
Hipertensiunea portal
Presiunea n vena port (normal de 5-6mmHg) prin remanierea fibroas hepatic
depete 10mmHg n sindromul de hipertensiune portal. Pacientul acuz balonri, senzaie
de saietate precoce, flatulen. Hipertensiunea portal este definitorie pentru ciroz i domin
tabloul clinic al cirozei decompensate.
n hipertensiunea portal avem:
-circulaie colateral:
- extern, pe flancurile abdomenului sau n zona periombilical.
- intern:
varice esofagiene de diferite grade (endoscopic)
hemoroizii interni, externi (tueu rectal).
- splenomegalie
- ascit.
Vericele esofagiene sunt localizate n special n treimea inferioar a esofagului i se
clasific endoscopic. n caz de ciroz, ruptura varicelor esofagiene sau gastrice este cauza
HDS n 70-90% din cazuri.
Splenomegalia ca i circulaia colateral este un mecanism compensator al creterii
presiunii n sistemul port. n HP splina constituie o supap de siguran n care este
nmagazinat excesul sngelui portal. Se produce o splenomegalie fibrocongestiv (+/hipersplenism hemtologic cu leuco-trombopenie).
Gastropatia congestiv - hipertensiunea portal determin o gastropatie congestiv
uneori complicat cu ulceraii ale mucoasei gastrice responsabile de hemoragii digestive, n
particular la pacienii cu ciroz hepatic, dar doar n 10-30% din cazuri.
Sindromul ascito-edematos respectiv apariia ascitei marcheaz decompensarea
vascular a cirozei. Ascita are ca principal mecanism de producere hipertensiunea portal i
secundar hipoproteinemia, hipertensiunea n sistemul limfatic i hiperaldosteronismul
secundar. Se instaleaz lent i este decelabil clinic la peste 1l. Uneori ascita este
voluminoas i abdomenul devine n tensiune chiar dureros. O hernie ombilical poate deveni
evident.
Edemele periferice apar consecutiv ascitei, sunt moderate, albe, pufoase, nedureroase
determinate de hipoproteinemie i de retenia de ap i sare.
Insuficiena hepatocelular cronic
Astenia este o manifestare aproape constant a insuficienei hepatocelulare
simptomatice. Uneori astenia este att de marcat nct bolnavul rmne imobilizat la pat. Nu
trebuie s se confunde cu encefalopatia hepatic.
Sindromul icteric este de obiecei de tip mixt, cu ambele componente ale bilirubinei
crescute (n ciroz celula hepatic are o inabilitate att n ce privete captarea bilirubinei dar i
n conjugarea ei). Se poate asocia sau nu sindromul de colestaz intrahepatic prin creterea
concomitent a Gama gaglutamil transpeptidazie i a FAL.
Sindromul hemoragipar se manifest prin epistaxis, gingivoragii, purpur.
Are dou cauze majore:
- insuficiena produciei factorilor de coagulare vitamina K dependeni sintetizai n ficat
cu modificarea IQ sau fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, echimoze cutanate a).
- trombocitopenia prin distrucia trombocitelor n splin (hiperspenism hematologic) n
cadrul sindromului de hipertensiune portal (purpura cutanat, acciente hemoragice cerebrale
a).
Tulburrile endocrine sunt semne de insuficien hepatocelular cronic:
- la femei: amenoree, sterilitate,
- la brbai: hipogonadism cu insuficien i atrofie testicular, sterilitate i feminizare
(ginecomastie, depilare axilar i pubian, dispoziia feminin a pilozitii) prin exces de
estrogeni datorit unei conversii periferice exagerate a androgenilor n estrogeni.
Hiperestrogenia are i manifestri cutanate care apar la ambele sexe:
- stelue vasculare (angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogat de culoare
roie care dispar la vitropresiune), apar pe fa, pe membrele superioare i pe torace.
Angioamele stelare mai pot fie observate la copii, n cursul sarcinii i n excesul de estrogeni
endo sau prin aport exogen.
- eritemul palmar sau eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena
tenar i hipotenar i la baza degetelor. Ea se datoreaz unei vasodilataii a capilarelor
subcutanate. Au aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare.
- carminaia buzelor a.
Sindromul hiperkinetic manifestat prin tahicardie, scderea TA sistolice i diastolice.
Acest sindrom este consecina vasodilataiei periferice datorat excesului e substane
vasodilatatoare care nu mai sunt metabolizate hepatic. Hipotensiunea arterial are o
semnificaie prognostic sever.
Denutriia este un indicator fidel i important al disfunciei hepatice i are o mare
valoare prognostic. Factorii care contribuie la apariia caexiei sunt: anorexia, malabsorbia
principiilor nutritive, scderii capacitii metabolice a ficatului, a.
Encefalopatia portal (sau encefalopatie hepatic-EH) este definit prin manifestri
neuropsihice care au un substrat metabolic prin generarea unor substane neurotoxice
produse de intestin (amoniac, fali neurotransmitori) care n mod normal sunt distruse n
ficat.
EH poate s fie spontan, i este foarte frecvent n stadiul terminal al cirozei hepatice,
EH cronic. Este considerat un semn de gravitate a insuficienei hepatocelulare.
EEG prezint unde delta (largi i lente) care la bolnavii hepatici indic gravitatea
suferinei. Modificrile paraclinice i EEG sunt nespecifice.
Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substane aromatice de
origine intestinal, normal distruse de ctre ficat. Aceste substane trec n circulaie n cazul
bolilor hepatice severe sau n anastomozele porto-cave. Este frecvent la bolnavii cu EH dar
poate s fie prezent i n absena encefalopatiei.
Tablou paraclinic al CH
Analize de laborator
Teste de rutin: hemoleucogram, VSH, fibrinogen, glicemie, uree, creatinin,
ionograma seric, sideremie a.
Testele de sintez hepatic
-Albumina seric este un indicator relativ fidel al funciei celulei hepatice. Scderea
sever a albuminei serice sugereaz o disfuncie hepatocitar important, dar nivelul
albuminei serice este dependent i de statusul nutriional, de aportul i de rata absorbiei
proteice la nivel intestinal, de existena (sau nu) a pierderilor renale.
-Nivelul seric al colesterolului este un indicator important la funciei de sintez hepatic,
deoarece se sintetizeaz hepatic. Scderea colesterolului la un bolnav cu boal hepatic
cronic sugereaz stadiul de ciroz.
-Factorii de coagulare (exceptnd factorul VIII, toi ceilali se sintetizeaz n ficat)
reprezent cu fidelitate funcia de sintez a celulei hepatice.
- Fibrinogenul palsmatic este tot o protein de sintez hepatic.
- Pseudocolinesteraza seric.
Sindromul de citoliz hepatic: TGP i TGO cresc moderat.
Sindromul bilio-excretor cresc bilirubina total (direct i indirect). Icterul are la baz
creterea moderat a ambelor tipuri de bilirubin, max. la 7-8 mg%. Creteri peste acest nivel
sugereaz un factor aditiv:
- colestaza intrahepatic cu creterea -glutamiltranspeptidaza (GGT) i a fosfatazei
alcaline (FAL): ingestia recent de alcool (cea mai frecvent), alte boli nsoite de colestaz
(CBP,CSP), ingestie de medicamente hepatotoxice a.
- colestaza extrahepatic: prin complicaii mecanice (calculi, pancreatite cefalice) cu
dilataii de ci biliare extrahepatice la examneul ecografic.
- proces hepatitic asociat: co-infecia cu virus delta, medicamente hepatotoxice a.
A
Absent
>3,5
B
Uor de controlat
3-3,5
C
Greu reductibil
<3
<2
90% VN
2-3
70% corectabil cu
vit K
Minim
Deficit minor
>3
<70%
necorectabil
Manifest
Deficit major
Nu
Normal
Investigaii paraclinice
Explorri imagistice:
ECO abdominal: sindromul de hipertensiune portal, dimensiunea splinei, ascita,
imagini hepatice sugestive pentru degenerarea malign, excluderea unor cauze extrahepatice
de icter
Endoscopia digestiv superioar: varice esofaigene, evaluarea riscului de efracie
TC procese hepatice localizare
Puncionarea lichidului de ascit/ lichidului pleural n scop terapeutic sau
diagnostic.
Biopsia hepatic este indicat cnd diagnosticul de CH este incert, n stadiile de CH
compensat sau n stadiile de ciroz cu semne de hipertensiune portal se efectueaz
laparoscopic, dac nu sunt contraindicaii generale.
Complicaiile cirozei hepatice
Hemoragia digestiva superioar
HDS variceal
Factorii care precipit HDS variceale nu snt cunoscui. Trebuie avut n vedere c la
o ciroz exist multe cauze de ce pot produce o HDS i ca urmare endoscopia digestiv
superioar diagnostic este obligatorie.
Sngerarea se oprete spontan la peste 50%. La cei la care continu sngerarea
mortalitatea este de 80%; chiar i cu scleroterapie supravieuirea pe termen lung nu este mult
ameliorat.
Riscul de sngerare al varicelor este dat de mrimea lor, presiunea n varice, clasa
CHILD a cirozei, prezena pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.
HDS nonvariceal
Gastropatia congestiv dat de hipertensiunea potal, mucoasa este friabil i
sngerarea se produce prin ruptura vaselor dilatate. Nu exist corelaii ntre gradul
hipertensiunea portal i gastropatia portal-hipetensiv. Terapia antisecretorie nu are efect
favorabil.
Encefalopatia hepatic (EH)
n toate cazurile unde exist un factor declanant al EH controlul acestui factor este
urmat de dispariia encefalopatiei. EH poate s fie:
acut, provocat de :
- hemoragia digestiv, cel mai important factor
- peritonita bacterian spontan,
- tulburrile hidro-electrolitice provocate de diuretice,
- infecii (pneumonii, alte)
Terapia medical:
o plasm, soluii osmotice, snge;
o perfuzii cu vasopresin + nitroglicerin;
o somatostatin (octreotid) reduce fluxul sanguin mezenteric, fr efecte
hemodinamice n alte organe;
o + tratamentul profilactic i curativ al encefalopatiei portale.
Tratament endoscopic:
o Scleroterapia: injectarea de substane care produc tromoza
intravariceal i inflamaia perivariceal cu rol de a diminua lumenul
vasului i oprirea hemoragiei.
o Ligatura varicelor cu benzi elastice - cea mai eficient metod de
hemostaz variceal; are mare eficacitate n situaiile acute;
dezavantajul major este costul ridicat.
Tratament chirurgical:
De regul evoluia cirozei hepatice virale C este lent fr semne clinice cel puin 10
ani de zile. De obicei diagnosticul de ciroz se pune n momentul decompensrii respectiv
dup apriia icterului sau prin depistarea ecografic a hepatocarcinomului multicentric.
Prognosticul cirozei hepatice C este bun n faza compensat a bolii, cu o rat de
supravieuire de 96% la 5 ani. Dup constituirea cirozei, pacienii cu infecie activ au risc
crescut de a dezvolta hipertensiune portal, insuficien hepatocelular sau hepatocarcinom.
Infecia cu VHC este rspunztoare n cea mai mare msur de dezvoltarea
carcinomului hepatocelular care uneori apar n afara leziunilor hepatice de ciroz.
Colangita sclerozanta primitiv (CSP)
Definiie
CSP este o hepatopatie cronic, al crei mecanism este probabil mediat imun, inta
fiind endoteliul cilor biliare extrahepatice (criteriu diagnostic obligatoriu) cu sau fr
afectarea cilor biliare intrahepatice. Rezultatul final este stenoza extins a arborelui biliar
extra- i intrahepatic, pn la dispariia ductelor biliare.
Incidena este mai frecvent (peste 60% din cazuri) la brbai tineri, cu vrsta
cuprins ntre 20-40 de ani. Debutul este de regul asimptomatic, insidios (25%).
Tabloul clinic
n stadiul clinic manifest apar: astenie, icter, prurit, febr, durere n hipocondrul drept,
scdere ponderal. n stadiul avansat tabloul este de ciroz hepatic: hepato-splenomegalie,
ascit, sngerare prin ruptur de varice, insuficien hepatic.
Date paraclinice
Iniial FAL crete mai mult de 2-3 x VN, timp de peste 3 luni. n stadiul avansat : TGO,
TGP, bilirubina sunt crescute cu evoluie ondulant, imunoglobulinele cresc, anticorpii
antimitocondriali sunt abseni, anticorpii anticitoplasma neutrofilelor prezeni n peste 70%.
Examene imagistice sunt obligatorii pentru susinerea diagnosticului. Ecografia este o
investigaie preliminar obligatorie de excludere a altor cauze de colestaz prin obstrucie
mecanic.
Metoda diagnostic
de elecie este colangiografia endoscopic retrograd,
obligatorie pentru susinerea diagnosticului. Aspectele imagistice tipice sunt stenozele biliare
multifocale (extra i intrahepatice), extinse i confluente la ntregul arbore biliar. Dispariia
cilor biliare subsegmentare d aspectul intrahepatic de arbore mort, fr ramificaii, apare
tardiv n evoluia bolii (imaginea 1).
Patogenia este neclar. Mecanismul de producere pare sa fie imun. Boala este asociata
cu numeroase boli autoimune. La peste 90% din cauzuri se deceleaz autoanticorpi
antimitocondriali circulanti tip IgM.
Tabloul clinic
Debutul pn la 40% din cazuri sunt asimptomatice la debut sau apare apare prurit,
astenie. n stadiul clinic manifest: avem prurit, icter, hepato-splenomegalie.
Paraclinic n:
perioada asimptomatic: FAL crescut peste de 2 x VN cu Ac antimitocondriali (AAM)
prezeni.
perioada simptomatic: FAL i GGT crescute, AAM prezeni.
stadiul avansat: TGO, TGP, bilirubina crescute, hiper IgM, cu AAM prezeni.
Stadiul de ciroz: hipoalbuminemie, alungirea timpului de protrombin, hipersplenism
hematologic, hipocolesterolemie, scderea colinesterazei serice a.
ERCP nespecific; util pentru diferenierea de colangita sclerozant primitiv sau alte
colangite secundare.
Ecografia este nespecific, cu modificri patologice n stadiul avansat de ciroz.
Diagnosticul este histologic prin PBH. Tratamentul similar cu CSP (tabel 40).
Tabel 40. Diagnosticul diferenial
CSP
Sex
66% adult tnr, de sex
masculin
Semne
Astenie, icter, prurit,
clinice
colangit,
scdere ponderal,
durere n
hipocondrul drept
Ac antiAbseni
Mitocondriali
PBH
Neobligatorie pentru
diagnostic
Stadiile I-IV
Leziuni ale
Prezente
ductelor
biliare
extrahepatic
e
Boli asociate Colit ulceroas
Colangio-carcinom
Celiachia
Pancreatit cronic
Prezeni
Criteriu
diagnostic
Stadii I-IV
Absente
Artrite
Hipotiroidism
Boli autoimune
Tiroidite
BOLI DE COLAGEN
Generaliti.
Termenul de colagenoz comport o definiie anatomopatologic: degenerarea
substanei intercelulare sau a substanei fundamentale a esutului conjunctiv. Aceast definiie
histologic este departe de a cuprinde ansamblul manifestrilor acestor maladii. Deoarece
autoimunitatea joac un rol patogenic dominant, au fost denumite i boli autoimune.
Autoimunitatea este un defect de recunoatere i toleran al autoantigenelor. Rezult
o reacie imun a limfocitelor imunocompetente T i B cu antigenele proprii ale organismului.
n general exist trei ci de rupere a toleranei imunologice:
Definiie
Este o boal autoimun cu etiologie necunoscut. esuturile i celulele sunt afectate
prin depunere de autoanticorpi i complexe imune. Prevalena este mai mare la femei
(aproximativ 90% din cazuri).
Etiopatogenie
LES se asociaz semnificativ cu antigenele de histocompatibilitate HLADR 2 i HLA
DR3. Posibilitatea ca un descendent dintr-un printe cu LES s fac boala este de 2-3%. 30%
din cazurile de LES se exacerbeaz dup expunere la soare. Numeroase substane chimice,
medicamente, sunt implicate n precipitarea evoluiei sau declanarea LES (Lupus-like
Sindrome): Procainamida, hidralazina, isoniazida, anticonvulsivante, clorpromazina etc.
Manifestri clinice
Manifestrile clinice din LES sunt determinate de tipul de anticorpi prezeni, respectiv
care organe, celule sau produse celulare sunt inta lor i de abilitatea organismului de a
corecta modificrile care se produc.
Debut
LES la debut poate implica un singur organ sau debutul poate fi multisistemic.
Autoanticorpii sunt decelabili de la debut. Simptomele de debut sunt: oboseal, febr,
anorexie, scdere n greutate, inapeten.
Perioada de stare
Manifestrile articulare pot fi inaugurale sau apar n evoluia bolii. Tabloul este de
poliartrit episodic, localizat predilect la articulaiile interfalangiene proximale (tumefiere
fuziform) i metacarpo-falangiene simetrice. 10% din pacieni dezvolt n timp deformri
articulare: n gt de lebd, sau derivaie cubital a minii. Alte articulaii afectate: mn, cot,
genunchi. Miopatia asociat artritelor poate fi inflamatorie sau iatrogen (indus de
glucocorticoizi, hidroxiclorochina a).
Manifestrile cutaneo mucoase
Erupia malar n form de fluture vespertillio pe obraji i piramida nazal este
caracteristic LES. Se accentueaz la expunerea la soare. Pot s apar leziuni de tip
vasculit (noduli subcutanai, purpur, ulceraii ale degetelor, necroze cutanate a) ; leziuni
mucoase (ulceraii nedureroase n gur i nas). Alopecia apare la 30-50% din bolnavi, prul
este friabil, lipsit de luciu.
Manifestrile renale
Doar la 50% apar manifestri clinice de nefrit, cu proteinurie persistent, sindrom
nefrotic, dar n realitate afectarea renal este frecvent (41).
n formele severe, insuficiena renal este o cauz major de deces.
Tabel 41. Clasificarea histologic OMS a afectrii renale n LES
Tipul
Modificri histologice
Tablou clinic
Prognostic
I Nefrita
lupic
mezangial
Depozite imune
mezangiale cu hipertrofie
mezangial
25% normali.
Proteinurie intermitent
i /sau hematurie. C3
sczut i la 1/3 Ac Anti
ADN crescut
Bun
II. Nefrita
lupic
proliferativ
focal
Proliferare mezangial cu
depunere de CIC de-a
lungul capilarelor.
Moderat
III. GN
lupic difuz
proliferativ
Proteinurie mic
mare; hematurie cu
cilindri hematici i IR;
scderea C3. Ac ADN
Prost
formare de semilune.
prezeni la toi.
IV.GN lupic
membranoa
s
La 2/3 SN cu hematurie
microscopic i HTA.
C3 i Ac Anti ADN
normali
Moderat
V. Scleroz
glomerular
Scleroz glomerular,
semilune fibroase,
scleroz vascular
IR sever
Sever
Semnificaia
Ac anti nucleari
Ac anti ADN
dublu catenar
Ac anti Sm (anti
sarcolem)
Anti-Ro Anti La
Anti histone
Anti cardiolipin
Anti eritrocitari
Anti
trombocitari
Trombocitopenie
Antineuronali
Manifestri neurologice
Alte modificri:
VDRL (RBW) fals pozitiv
teste de coagulare modificate
Diagnostic pozitiv
n principiu, boala se suspicioneaz la femeia tnr cu febr, purpur, serozit, artrit,
nefrit (tabel 43).
Prezena Ac anti ADN dublu catenar este esenial pentru diagnosticul de lupus.
Anticorpii antinucleari i anti Sarcolem au o mare specificitate de boal, restul pot fi prezeni
i n alte colagenoze.
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraii orale
5. Artrita
6. Serozita
7. Afectarea renal
8. Afectarea
neurologic
9. Afectarea
hematologic
10. Anomalii
imunologice
11. Ac antinucleari
Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare simultan sau succesiv 4 din 11. La 1, 2 sau 3
din 11 poate fi un LES la debut, lupus latent sau incomplet.
Diagnostic diferenial
Se impune n primul rnd cu artrita reumatoid : afectare articular similar dar fr
afectare renal. Diagnosticul diferenial al manifestrilor cutanate, neurologice, a.
Prognostic
Peste 71% din paciente supravieuiesc peste 10 ani. Factorii de prognostic rezervat
sunt: afectarea cerebral, pulmonar, cardiac, renal. Infeciile i insuficiena renal sunt
cauzele majore de deces.
Tratament
LES nu este curabil, se pot obine doar remisiuni, dar remisiunile complete sunt rare.
20-30% din bolnavi au form uoar de boal care nu necesit corticoterapie. Artritele,
mialgiile, febra i serozitele uoare se amelioreaz cu antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina).
Antimalaricele de sintez (hidroxiclorochina) duc la ameliorarea leziunilor cutanate (400mg/zi)
+/- fotoprotecie cu creme cu filtru UV 15.
n formele severe se administreaz doze mari de glucocorticoizi (1-2mg/kg/zi), iniial
la 8-12 ore, apoi doza unic matinal. Dozele se reduc progresiv n funcie de simptomatologia
clinic. Doza de ntreinere se administreaz de preferin alternativ, la 2 zile, matinal.
Trebuie considerate efectele secundare ale corticoterapiei : sindrom cushing,
hipertensiune, infecii, hirsutism, glaucom, diabet, miopatii, hipopotasemie etc. Tratamentului
cu cortizon i se asociaz calciu, Vitamina D2, potasiu.
Medicaia imunosupresoare : terapia agresiv se aplic pacienilor cu afectarea
renal sever i sediment pozitiv (proteinurie, hematurie, cilindrurie) n asociaie cu doze mici
de corticoizi. Eficien probabil n afectarea sistemului nervos central.
Dac pe PBR predomin scleroza glomerular i creatinina seric este peste 3mg/dl,
medicaia imunosupresoare este ineficient. Rmne n perspectiv dializa i transplantul
renal.
ARTRITA REUMATOID
Definiie
Artrita reumatoid (AR) este o boal sistemic cronic. Ea se caracterizeaz prin
inflamaie infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare care apare de regul la femei ntre 30-40
ani. Prevalena bolii este de 0,3-2%, cu un raport pe sexe 3F/1M.
Patogenia nu este pe deplin elucidat. Exist o agregare familial a bolii. Susceptibilitatea la
boal este transmis genetic (HLA DR4).
Sub influena unor factori exogeni (de exemplu ageni infecioi: mycoplasme, virusuri
etc) pe un teren predispus genetic la boal, apar o serie de modificri imunologice care duc la
apariia AR. Patognomonic dar nespecific este factorul reumatoid (FR) : anticorp reactiv la
poriunea Fc a imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM), responsabil de iniierea i ntreinerea
mecanismelor inflamaiei.
Tabloul clinic
Stadiul prodromal poate dura 2-3 luni n care apar dureri articulare la nivelul minii,
crampe musculare, redoare articular, parestezii. Sunt mai accentuate matinal i cedeaz total
sau parial n timpul zilei. Se pot asocia simptome generale: astenie, fatigabilitate, inapeten
etc.
Debutul AR este de regul la nivelul minii cu prinderea articulaiilor interfalangiene
proximale cu caracter simetric :
durerea este un simptom dominant la debut, apare spontan i la palpare.
caracteristic este redoarea matinal : mobilizarea articulaiilor este dificil dimineaa
cu aspect de "mn ngheat" care se amelioreaz dup cteva ore.
tumefierea prilor moi periarticulare cu aspect fuziform al degetelor
Hipertermia cutanat local arat un proces inflamator activ.
n stadiul clinic manifest Simptomele generale persist, apar n pusee, paralel cu
evoluia bolii.
n stadiul clinic manifest durerea are caracter continuu, este exacerbat nocturn i are
intensitate maxim dimineaa. Articulaiile cel mai frecvent afectate sunt: degete, pumn,
genunchi, cot cu caracter simetric. Apar :
devieri articulare: devierea cubital a minii.
deformri articulare n "M" sau n butonier ale degetelor.
limitarea micrilor este marcat pn la impoten funcional total.
Tegumentele sunt subiri, lucioase, calde, cu tumefierea prilor moi periarticulare i
apariia exudatului articular. Durerile i manifestrile articulare se propag centripet (de la
periferie la baza membrului). Musculatura periarticular este atrofiat. Mna are aspect de
ghear prin atrofia muchilor interesai i fibroza muchilor flexori.
Poate afecta orice articulaie diartroidal (temporomandibular, sternoclavicular). Coloana
axial nu este afectat.
Leziuni cutanate
Nodulii reumatoizi dispui subcutanat sau la nivelul apofizelor osoase, de-a lungul
tendoanelor sau juxtaarticular, n special n regiunile solicitate mecanic (cot, pumn). Sunt fermi,
adereni, nedureroi. Apar n formele severe intens active de boal i prezena lor indic un
prognostic sever.
Leziunile cutanate de tip purpur vascular: apar datorit vasculitei arterelor mici i
mijlocii. n evoluie se pot produce ulceraii sau necroze cutanate.
Manifestrile viscerale pot fi considerate complicaii ale bolii cu evoluie sever.
Manifestri cardiace: pericardita a fost diagnosticat necroptic la 40% din decedaii cu
AR.
Manifestri pleuro-pulmonare: pleureziile sunt de tip exudat cu prezena factorului
reumatoid i scderea complementului n lichidul pleural. Fibrozele pulmonare sunt extrem de
rare.
Manifestri neurologice: parastezii, pareze, hipo-areflexie osteotendinoas. Cauza este
vasculita "vasa vassorum".
Manifestri renale: apar dup o evoluie ndelungat prin depunere renal de esut
hialin amiloidoza renal- cu proteinurie i sindrom nefrotic i evoluie spre insuficien renal.
Afectarea tubulointerstiial apare ca o consecin a medicaiei - "nefropatia analgezic"
fenacetin.
Manifestri oculare: sclerita, episclerita, perforaii corneene (sub 1%).
Stadiul terminal al bolii
Se instaleaz dup 10-20 de ani de evoluie natural. Apar anchiloze articulare n poziii
vicioase (gambele flectate pe coapse, coapsele pe bazin, gleznele n flexie, gtul n flexie pe
torace, cifoza), caexie.
Anchiloza avansat i infirmizarea grav ncheie evoluia uneia dintre cele mai
invalidante afeciuni inflamatorii din reumatologie.
Explorri paraclinice
Biologic: testele de inflamaie cronic nespecific sunt pozitive (VSH, fibrinogen,
proteina C reactiv, gamaglobuline, alfa 2) crescute concordant cu gradul de evolutivitate al
bolii. Permit aprecierea evoluiei sub tratament.
Anemia este normocitar, normocrom, ca n orice inflamaie cronic (blocarea fierului
n macrofage).
Leucocite - normale sau uor crescute.
Teste imunologice
Factorul reumatoid (FR) apare la un an de la debutul bolii i titrul stabilete
prognosticul: titru crescut semnaleaz o boal sever cu manifestri extraarticulare frecvente
(Testul Latex pozitiv peste 1:20; Waller Rose - normal sub 16 U.I./ml - mai specific).
Complementul seric este normal sau uor crescut.
Anticorpii antinucleari sunt prezeni n 10-20% din cazuri chiar de la debut (la debut
confuzii diagnostice cu LED).
Alte examene paraclinice:
Examenul lichidului sinoval: nu este obligatoriu dect n formele monoarticulare, pentru
tranarea diagnosticului.
Examenul radiologic: are pondere diagnostic mare n context clinic sugestiv. Iniial
nu sunt modificri radiologice semnificative (stadiul I precoce). Dup luni de evoluie apare
osteoporoza juxtaarticular (stadiul II moderat), urmat de apariia de geode prin liza osoas
(leziuni caracteristice) cu eroziuni marginale cu deformri i subluxaii articulare (stadiul III sever). n final avem panus articular cu anchiloz (stadiul IV).
Forme clinice de boal
AR malign: Are tabloul clinic sever. Este seropozitiv de la debut (FR prezent).
Evoluia este accelerat cu leziuni viscerale progresive.
AR seronegativ: Are criterii diagnostice prezente n absena factorului reumatoid.
Evoluia este de regul subacut benign, cu afectarea articulaiilor mari.
DOZE
650-1300mg la 4-6 ore
50-75 mg x2/zi
400-800mg/zi
25-75 mg/zi
50-100mg/zi
250-500mg/zi
10-20mg/zi
100-200mg/zi
25-50mg/zi
ARTRITELE SERONEGATIVE
Sunt boli reumatismale caracterizate prin inflamaie articular periferic i absena
factorilor reumatoizi, cu atingere radiologic posibil a articulaiilor sacroiliace i a coloanei
vertebrale.
Afectarea sacroiliac i axial apare mai ales la cei care aparin grupului de
histocompatibilitate HLA B27.
SPONDILITA ANCHILOZANT
Definiie
Inflamaie cronic a articulaiilor sacroiliace, simfizei pubiene, articulaiilor
intervertebrale i ale extremitilor, care evolueaz n puseuri spre anchiloz.
Inflamaia este la nivelul entezelor (zone de fixare pe os a tendoanelor, ligamentelor i
capsulelor articulare). Spondilita anchilozant este o polientezit osifiant.
Etiopatogenie
Incidena maxim este la adultul tnr. Raportul B/F este 9/1. Incidena familial este
crescut. Markerul genetic este HLA B27. Factorii declanatori pot fi infecioi (Klebsiella,
Plasmidii, bacili enterici gram negativi).
Tabloul clinic
Debutul bolii poate fi :
- central - simptomele precoce sunt: redoarea nocturn i matinal cu durere joas n
regiunea lombar, iradiat n membrele inferioare. Durerea iradiaz pe faa posterioar a
coapsei pn n spaiul popliteu (spre deosebire de sciatic), dar i anterior.
- periferic, cu afectarea articulaiilor mari: genunchi, coxofemural, tibiotarsian, cu
caracter simetric. Debutul strict periferic trebuie difereniat de RAA, AR seronegativ,
hidrartroz intermitent etc.
- mixt: central i periferic.
Caracterul recidivant sau alternant al unei dureri pe traiectul sciaticului la un adult tnr,
poate fi sugestiv pentru un debut de spondilit anchilozant.
Manifestri de debut
Sunt prezente semne generale: subfebrilitate, fatigabilitate, inapeten, scdere
ponderal.
Examenul clinic obiectiv la debut arat modificri minime: discret limitare a mobilitii
coloanei lombare, mai ales n plan frontal (flexie lateral), cu reducerea expansiunii toracice.
Dureri la percuia i lovirea articulaiilor sacroiliace.
Perioada de stare
Durerile au o evoluie ascendent, de la articulaia sacroiliac spre coloana lombar,
dorsal i cervical.
Inspecia i testarea funcional a coloanei vertebrale:
Semnul Schober (coloana lombar): se marcheaz cu un punct L5 (apofiza
spinoas) i altul cu 10cm mai sus. Punctele cutanate se deprteaz n mod normal la
aplecarea nainte cu 5cm.
Afectare pulmonar: Fibroze mai ales ale lobilor superiori dar i difuze. Ele sunt
responsabile de simptomatologia respiratorie: tuse, dispnee, expectoraie. Pot s apar chiar
broniectazii.
Amiloidoza renal: Apare dup ani de evoluie a bolii. Este mai rar dect n AR.
Forme clinico- evolutive
Forma uoar: leziunile apar i rmn mult timp la nivelul articulaiilor sacroiliace i a
coloanei lombare.
Forma medie: coloana i pierde mobilitatea dup 20 de ani de evoluie.
Forma rapid evolutiv: n 1-2 ani ajunge la anchiloz.
Investigaii de laborator.
Tabloul biologic
testele inflamatorii nespecifice sunt pozitive n perioadele evolutive;
anemia este de tip normocitar, normocrom;
factorul reumatoid este absent;
FAL crete proporional cu gradul afectrii osoase.
Paraclinic
n stadii incipiente de boal aspectul Rx este normal. Scintigrafia osoas arat
modificrile de entezit, presupuse clinic pe baza durerii spontane i/sau la presiune.
La nivelul articulaiilor sacroiliace: n ordinea apariiei avem:
lrgirea spaiului articular prin rezorbie osoas subcondral;
osteoscleroz cu ngroarea marginilor articulare i pensarea interliniului
articular;
cifoza exagerat
cresterea calitatii vietii bolnavului sunt cateva din obiectivele celor care studiaza si trateaza
durerea.
Clasificare
Dupa locul de aparitie, se vorbeste de
- durere primara
- durere secundara, care poate fi iradiata (proiectata in lungul unui nerv), referita
(durere viscerala referita pe zona somatic ) sau puncte trigger. Tot aici, intra
extinderea durerii primare in jurul focarului (hiperalgie perifocala). Uneori, durerea
secundara poate deveni dominanta in evolutie, necesitand tratament asociat
durerii primare.
Ca tipuri particulare de durere se cunosc hiperpatia, hiperalgezia, anestezia dureroasa
si alodinia.
Dupa evolutie, durerea poate fi:
- acuta (durerea care nu evolueaza mai mult de 2 saptamani si poate fi un simptom
in cadrul bolii, care dispare dupa vindecarea acesteia si nu lasa sechele)
- cronica (durerea care persista mai mult de 3 luni, pacientii fiind rezistenti la
medicamentele si tratamentele uzuale).Raspunsul la durere este foarte diferit,
depinzand de tipul si gradul leziunii, tipul de durere, atitudinea individului fata de
durere, personalitate, nivel de inteligenta, grad de cultura, anturaj etc.
Durerea cronica este un factor stressant pentru organism, care "biciuieste" pana la
epuizare reactiile neuroendocrine generatoare de dezechilibre morfochimice locale si generale
de grade variate. Pacientii cu durere cronica au titrul endorfinic intracerebral scazut si tulburari
ale titrului unor neurotransmitatori (serotonina, noradrenalina, dopamina), in functie de tipul de
depresie psihica. Reactiile somato-vegetative si senzitivo-senzoriale sunt exagerate, iar pragul
durerii este scazut.
Patogenie
Se poate vorbi de 4 modalitati de producere a durerii:
- durerea produsa de factori externi (pielea este totdeauna implicata, are o durata scurta,
subiectul o poate localiza si verifica prin reactia de aparare);
- durerea produsa de factori interni (procesul patologic este periferic la nivelul receptorilor,
durerea este de lunga durata, subiectului ii este greu sa identifice sursa si locul de producere,
reactia de aparare este partial posibila);
- durerea asociata cu leziuni ale sistemului nervos, in special sistemul aferent (pielea este
frecvent implicata in evenimente externe, subiectul nu localizeaza corect sursa de durere, care
este prelungita ani sau toata viata, condu-cerea in sistemul nervos este perturbata, iar
mecanismul de modulare nefunctional); este durerea din leziunile nervoase periferice sau
centrale, dificil de interpretat si explicat ("durerea incurcata"), cum sunt durerea postherpetica,
cauzalgia, "durerea fantoma", polinevritele, sindromul talamic etc.;
- durerea asociata (nu se incadreaza in nici unul din tipurile descrise anterior, predominand
factorii psihologici, sociali, de ambianta etc).
Interpretarea in scop diagnostic a durerii impune o analiza minutioasa a conditiilor de
aparitie si a caracterelor ei: localizare, calitate, intensitate, extensie si iradiere, durata, relatii
cauzale (factori declansatori sau favorizanti, factori calmanti sau agravanti), relatii temporale,
frecventa de aparitie, contextul in care apare, simptome si semne asociate etc.
Durerea articulara poate fi expresia unei leziuni organice sau a unei tulburari
functionale. Localizarea si calitatea neschimbata a durerii, asociate cu semne obiective de
inflamatie sau degenerare, indica natura organica, pe cand in durerea functionala localizarea
si calitatea ei sunt schimbatoare, iar semnele obiective de inflamatie sau degenerare lipsesc
adesea. Pentru localizarea procesului patologic, topografia tulburarilor de sensibilitate
obiectiva are o valoare semiologica deosebita.
In tipul nevritic de durere, tulburarile de sensibilitate (hipoestezie, anestezie) au sediul
in teritoriul de distributie al nervului periferic afectat.
In tipul radicular de durere, tulburarile de sensibilitate sunt dispuse in benzi longitudinale la
nivelul membrelor si transversale la nivelul trunchiului, corespunzator distributiei metamerice a
sensibilitatii corpului la nivelul dermatoamelor.
n 1972 John Vane a identificat ciclooxigenaza (COX) ca int molecular. S-a crezut muli ani
c COX, enzima care genereaz prostaglandine (PGs), este unitar, dar a devenit clar c
enzima se gsete sub forma mai multor izoenzime.
Izoenzima COX-1, constitutiv, este prezent permanent n majoritatea celulelor fr s
fie, aparent, sub control, i genereaz PGs cu rol fiziologic. COX-2, izoenzim descoperit n
utimul deceniu din secolul trecut, n mod normal este absent sau exprimat n cantiti mici n
unele esuturi. n urma infeciilor, traumei sau injuriilor grave, izoenzima este indus rapid (de
zeci de ori) n fibroblaste, celulele endoteliale, monocite. COX-2 este responsabil de
generarea PGs care se produc n cadrul rspunsului inflamator. La nivelul SNC exist o
important cantitate de COX-2 care nu pare s fie reglat n acelai mod cu COX-2
inductibil din periferie.
NSAIDs clasice (aspirin, indometacin, ibuprofen) sunt inhibitori micti COX-1/COX-2 la
dozele terapeutice. Diferenele de selectivitate pentru o izoenzim sau alta este responsabil
de unele diferene n ceea ce privete efectele adverse.
Unii ageni, dezvoltai naintea descoperirii COX-2 (meloxicam, etodolac), au o oarecare
selectivitate pentru aceast izoenzim. Ideea c aceast izoform este predominent n
inflamaie a dus la realizarea unei clase de ageni specifici COX-2, coxibi, (celecoxib,
etoricoxib, parecoxib, valdecoxib, rofecoxib). mpreun cu etodolac i meloxicam, formeaz
grupul inhibitorilor selectivi COX-2 care, la doze terapeutice, inhib puternic doar izoenzima
COX-2 inductibil producnd analgezie i toleran GI. Spre deosebire de NSAIDs care inhib
COX-1, inhibitorii COX-2 nu au efect cardioprotector.
Dintre NSAIDs testate, diclofenac este cel mai puternic inhibitor al COX-3, iar
diclofenacul, aspirina i ibuprofenul inhib COX-3 mai mult dect COX-1 i COX-2.
Aspirina, inhibitor preferenial COX-1, este unul dintre cele mai eficiente antipiretice
dintre NSAIDs i inhib febra la doze de 5-15 mg/kg, mult sub doza de 60-80 mg/kg necesar
tratrii bolilor inflamatorii. Nimesulid, inhibitor preferenial COX-2, este antipiretic doar la
concentraii plasmatice care inhib i COX-1. Astfel rolul COX-1 n inducerea febrei pare real.
600 mg se foloseste curent si in alte nevralgii de tip herpetic, sindrom talamic, neuropatie
diabetica etc.
Alte medicamente raspund prin efectele lor mecanismelor atat de variate de producere
si evolutie a durerii. Se pot enumera: anestezice generale, care au efect analgezic in doze
mici, de ex. protoxidul de azot in amestec cu oxigenul, ketamina in durerea acuta; blocantii
adrenergici (propranololul) in profilaxia migrenei clasice, ca si blocantii de calciu (verapamil,
nifedipina), ergotamina cu actiune vasoconstrictoare cerebrala, glucocorticosteroizii
(stabilizatori in membrana) folositi in durerea inflamatorie reumatismala, clonidina in durerea
acuta si cronica intratabila, guanetidina blocant al simpaticului periferic cu actiune de bloc
analgezic in distrofia simpatica reflex.
A. Ultrafiltrarea glomerular este procesul n urma cruia aproximativ 20% din cantitatea
de plasm care irig rinichii trece prin membrana filtrant glomerular, extrem de subire, n
cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o membran inert, ci prin
proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor constitueni i blocheaz
trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau urina primar are o compoziie electrolitic identic
cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizat.
B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni
ai ultrafiltratului sunt reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind
iniial reabsorbii i apoi secretai (K+). Este un proces activ proces activ, care se face cu
comsum energetic ATP dependent, prin care sunt recuperate anumite substane utile
organismului din ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel homeostazia lor plasmatic.
Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare substan n parte.
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit
consum energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei
constitueni principali ai ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor
difuziunii i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung
numai 1ml/min.
n tubul contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a
apei i a Na+ sub controlul ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de
starea de hidratare a organismului.
C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie, cu transportul anumitor
substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele
strine organismului i substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai
atunci cnd se afl n concentraii mari (creatina).
Se realizeaz activ sau pasiv. Secreia activ se produce la nivelul tubilor proximali i
distali mpotriva unor gradieni electrochimici i de aceea necesit un consum energetic:
secreia de H+. Secreia pasiv nu necesita consum energetic direct: secreia K +, bazelor i a
acizilor slabi.
Reglarea funciei renale se face pe cale umoral (activitatea tubular) i nervoas.
Reglarea umoral deine rolul principal. Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de
nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz controleaz eliminrile de ap, actionnd la
nivelul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea sa crete reabsorbia de ap n tubii
distali i colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na + si K+ la
nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na + i excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai,
K+ i reine Ca+ i Na+.
n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic
a urinei ajuns n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce
angiotensina I, care se transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural i
stimulator al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce vasoconstricie la
nivelul arteriorelor glomerulare i prin excesul de aldosteron faviriyeay retenia de Na+ i
e3liminarea excesiv de K+.
Reglarea nervoas se realizeaz prin fibrele vegetative care nu controleaz direct
mecanismele de elaborare a urinii ci indirect, prin influenarea irigaieei renale.
NEFROPATIILE TUBULOINTERSTIIALE
Definiie
Suferine renale prin afectarea esutului interstiial i a tubilor renali = nefropatii
tubulointerstiiale. Sunt o cauz important a insuficienelor renale cronice.
-
Tabloul clinic este nespecific: pot s mai apar cefalee, dureri abdominale difuze,
lombalgii, HTA care n stadiile avansate poate mbrca aspect accelerat, malign.
Iniial apare hematuria microscopic, mai rar macroscopic. n caz de necroz papilar
apar colici renale cu hematurie macroscopic sau piurie steril.
Diagnostic pozitiv
Iniial este afectat capacitatea de concentrare a urinii. Funcia renal scade progresiv.
Cea mai important msur terapeutic este oprirea analgeticului cu stabilizarea i
chiar regresiunea leziunilor. n caz contrar se ajunge la insuficiena renal cronic ireversibil.
Nefropatia uric acut
Apare n sindroamele limfo- sau mieloproliferative n timpul tratamentului citotoxic, dup
care apare o hiperuricemie excesiv. Se produce depunerea de cristale de acid uric n
interstiiul renal i n special n tubii colectori care sunt parial sau total obstruai.
Este o nefropatie tubulointrstiial rapid progresiv ctre insuficien renal acut, cu
hematurie oligoanurie i insuficien renal acut, situaie n care singura soluie terapeutic
rmne dializa.
Prevenia se face cu alopurinol, hidratare corespunztoare i acidifierea urinei,
concomitent cu tratamentul citostatic.
Nefropatia gutoas
La bolnavii cu hiperuricemie moderat pot o nefropatie tubulointerstiial cronic. In
constituirea bolii renale se asociaz i ali factori patogenetici probabili : litiaza uric,
hipertensiunea arterial, pielonefrita cronic. Severitatea suferinei renale este proporional
cu durata i valorile uricemiei, iar
Leziunile morfopatologice constau din depuneri progresive de urai monosodici i de
acid uric n interstiiu i tubii renali distali i colectori, cu inflamaie cronic i fibroz medular
i papilar.
Tabloul clinic este de nefropatie cronic cu hematurie microscopic i/sau proteinurie
tubular, tulburri de de concentraie ale urinii la care se pot aduga simptome de PNC, HTA,
i cu timpul IRC.
Tratamentul cu alopurinol au dat rezultate modeste.
Nefropatia de hipersensibilitate
Administrarea unor medicamente poate produce leziuni tubulo-interstiiale difuze
acute:
o sulfamidele,
o penicilina,
o unele cefalosporine,
o ampicilina,
o diureticele thiazidele, furosemidul,
o antiinflamatoarele nesteroidiene, aMecanismul de producere al bolii este imunologic prin hipersensibilizare mediat
celular, sau umoral prin anticorpi.
Clinic bolnavii prezint: febr, erupii cutanate, hipereozinofilie, hematurie i proteinurie
cu piurie steril. Cazurile mai grave se nsoesc de retenie azotat. Suspendarea mediciei
duce la reersibilitate clinic i morfologic complet, rareori cu leziuni sechelare.
Nefropatii tubulointerstiiale din hemopatii maligne
Apar prin infiltrare renal difuz sau focal, cu rsunet clinico-biologic evident. n
limfoamele maligne atingerea renal este prezent n aproximativ 50% din cazuri. Ea poate fi
focal, dar ades difuz prin infiltraia limfomatoas n interstiiul renal manifestat clinic prin
dureri lombare, creterea volumului renal, retenie azotat. Tratamentul bolii de baz
amelioreaz suferina renal. n leucemii afectarea renal este prezent necroptic la peste
50% dintre cazuri, prin infiltraia interstiial la care se pot aduga i elemente de nefropatie
uric ca urmare a tratamentelor cu citostatice. Suferina renal se traduce prin deficite tubulare
electrolitice : hipopotasemie, hipomagneziemie, hipocalcemie. Afectarea renal din mielom
este specific, rinichiul mielomatos fiind caracterizat prin: atrofie tubular, cilindrii eozinofilici
intratubulari i celule gigante n interstiul renal i n pereii tubilor renali sau precipitare
inteprstiial de amiloid. Prezena proteinuriei Bence-Jones este patognomonic pentru
rinichiul mielomatos i poate precipita n tubi cu obstrucii intratubulare care pot antrena
insuficiena renal acut.
PIELONEFRITELE
Pielonefritele sunt boli renale tubulointerstiiale acute i cronice produse de diverse
infecii microbiene. Prin leziunile morfopatologice i funcionale apariin tubulonefritelor, dar
prin etiopatogenie i simptomatologie sunt strns legate de infeciile cilor urinare joase, motiv
pentru care trebuiesc discutate att n cadrul mai larg al infeciilor cilor urinare ct i ca
nefropatii tubulointerstiiale.
Cracterele generale ale infciilor urinare
Definiie
Modificri clinice, funcionale i morfologice secundare colonizrii i multiplicrii
bacteriilor n cile urinare care determin:
- infecie urinar joas,
1. GNA poststreptococic
Este o boal inflamatorie nesupurativ a glomerulilor, determinat de infecia cu
streptococi nefritigeni, caracterizat:
o clinico-biologic prin sindrom nefritic acut: edeme, HTA, oligoanurie, hematurie,
proteinurie, retenie azotat
o histopatologic : leziuni de GN difuz, exudativ-proliferativ, endocapilar;
o de regul este autolimitat, cu tendin de vindecare spontan.
Incidena
Frecvena maxim apare la vrste tinere, predominant la biei (M/F = 2/1), n general
sporadic, sau mici epidemii n colectiviti de copii, legate de infecia streptococic.
Etiologia
Este produs de Streptococul hemolitic grup A a crui capacitate nefritigen este
condiionat de proteina structural M i de antigenul de membran de tip endostreptolizin.
Mai frecvent sunt implicate tipul 2 de streptococ n infecia faringian i tipul 49 n infeciile
cutanate.
Factori favorizani sunt clima rece i umed, factori socio-economici precari,
aglomerarea din colectivitile de copii.
Patogenia
GNA poststreptococic este o boal a complexelor imune (CIC). In timpul infeciei
streptococice (netratate sau insuficient tratate) Antigenul (Ag) streptococic bacterian este
eliberat n circulaie n cantitate mare i n 7-10 zile se formeaz Ac specifici care se combin
cu Ag bacteriene i apar CIC care se depun n glomeruli i determin inflamaia cu lezarea
membranei bazale glomerulare, care devine permeabil pentru proteinele serice i hematii.
Vindecarea este posibil cnd dispare Ag streptococic care a iniiat reacia imun.
Tablou clinic
nial este angina streptococic sau infecia cutanat streptococic (scarlatina) incorect
diagnosticat sau tratat.
Dup 10-21 de zile - perioada de laten asimptomatic - apar semnele de debut, de
obicei acut cu: febr, oligurie, edeme brusc instalate, hematurie macroscopic, nsoite de
cefalee, vrsturi, dureri lombare bilaterale. -abdominale; rareori apar semne neurologice
severe sau de suprancrcare vascular (edem pulmonar acut sau insuficien cardiac).
Perioda de stare apare sindromul nefritic acut: edeme, HTA, oligoanurie, hematurie,
proteinurie, retenie azotat.
Sindromul nefritic caut:
SN pur (uneori):
o edeme mult mai mari;
o proteinuria mai mare;
o hematuria i HTA absente;
o hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie.
Evoluie-prognostic
Boala are caracter autolimitat. In peste 95% din cazuri are evoluie favorabil. Dispar
semnele clinice, urmate de normalizarea probelor biologice.
Faza acut oliguric dureaz 10-14 zile. In aceast perioad trebuiesc urmrite:
o greutatea (bolnav cntrit zilnic la aceeai or);
o TA (msurare de cteva ori/zi);
o diureza i aspectul urinei;
o frecvena cardiac.
Perioada de ameliorare:dispariia edemelor, reluarea diurezei (chiar poliurie);
dispare hematuria macroscopic; normalizarea testelor de retenie azotat; scderea C s.
Pot persista o hematurie microscopic (1,2 luni - maxim 1 an) sau o proteinurie minim
(maxim 2,3 luni).
La intrarea n convalescen, se efectueaz lunar examen clinic i de urin pn la
1 an cnd vindecarea este deplin sau cu defect (impune efectuarea PBR).
Prognostic pe termen lung: bun n 95% din cazuri i rezervat n 5% din cazuri, cnd
leziunile exudative i proliferative depesc membrana bazal, atingnd teritoriul extracapilar,
unde produce o proliferare endotelial sub form de semiluni.
Complicaii
Insuficiena cardiac:HTA; edem pulmonar acut, insuficien cardiac .
Encefalopatia hipertensiv
IRA (rar): poate fi prezent chiar la debut; n general este reversibil.
Tratament
Msuri generale:
Internarea este obligatorie cu repaus la pat n primele zile, mai ales dac prezint
edeme, HTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea activitii, dar restrns, fr eforturi
fizice mari.
Dieta presupune:
restricie de lichide pn la reluarea diurezei. Cantitatea de lichide: 300 ml/m 2 + diureza
zilei precedente
suprimarea Na i restricie de K pn la reluarea diurezei
restricie de proteine: parial, funcie de valorile ureei (0,5g/kg/zi de proteine); aportul
caloric va fi compensat prin glucide i lipide.
Tratamentul specific de eradicare a infeciei streptococice:
tratament antibiotic cu penicilina G : 100000-1600000 UI/zi n 4 prize timp 10zile.
Alternative (alergii la penicilin): Eritromicin; Cefalexin.
profilaxia infeciei streptococice: se face cu Moldamin 1200000 UI/sptmn sau
Retardpen (aceleai doze); n GN nu este necesar profilaxia pe termen lung, ci doar
pn la externare.
Tratament simptomatic:
n caz de edeme importante: restricie hidric, sodat, furosemid.
Tratamentul HTA . Encefalopatia hipertensiv : necesit tratament de urgen.
Profilaxia GNA poststreaptococice presupune tratamentul corect al infeciilor streptococice
faringiene sau cutanate i a scarlatinei.
excreie de albumin peste 30mg/24 h n 2-3 probe n decurs de 6 luni. Valori constante
de peste 50 mg/24h sunt predictive pentru apariia macroproteinuriei = eliminarea peste
550 mg/24 h.
- cu instalarea ND clinic manifeste sau faza macroproteinuric a ND, apare declinul
funciei renale cu scderea progresiv a FG. Pacientul ajunge n IRC terminal dup
aproximativ 5 ani de la instalarea nefropatiei clinice cu macroproteinurie. HTA
necontrolat accelereaz evoluia leziunilor renale.
Tratament
Nu exist tratament specific al ND. Controlul riguros al glicemiei poate fi eficient n
prevenirea complicaiilor vasculare sau ameliorarea proteinuriei n stadiul incipient de ND.
Pentru a ncetini evoluia nefropatiei clinice, controlul TA este mai important dect controlul
glicemiei. Sunt importani inhibitorii enzimelor de conversie.
n stadiul uremic nu sunt candidai ideali pentru dializa cronic datorit complicaiilor
vasculare multiple date de DZ. Rata de mortalitate este de 3 ori mai marte dect la nediabetic.
Transplantul renal este mai indicat la pacienii tineri.
AMILOIDOZA RENAL
Amiloidoza este o bola metisistemic dat de depunerea extracelular a unei proteine
amorfe numit amiloid. Diagnosticul se pune prin biopsie jugal, rectal sau renal, pe care se
evideniaz prezena amiloidului (coloraie roz cu hematoxilin-eozin)
Sunt descrise dou forme de amiloidoz: primitiv i secundar asociat cu alte
afeciuni cronice: mielom multiplu, boli infecioase cronice (ostemielite, tuberculoz, supuraii
pulmonare a) sau inflamatorii cronice (artrita reumatoid, LES, a).
Afectarea glomerular se traduce prin proteinurie uoar sau SN. Rareori putem avea
doar microhematurie izolat. Nu exist tratament specific al amiloidozei. Putem obine
remisiuni n amiloidoza secundar dac se elimin cauza.
Prognosticul nu se coreleaz cu gradul proteinuriei. Leziunea renal (depunerea de amiloid)
este de regul ireversibil i evolueaz spre IRC i exitus.
NEFROPATIA DIN SARCIN
Sarcina este o stare fiziologic la un organism matern sntos sau cu o funcie renal
anterior lezat : latent sau manifest.
Sarcina impune organismului matern numeroase mecanisme adaptative. La nivel renal
crete fluxul plasmatic cu 50-80% i consecutiv crete FG. Ca urmare, la gravide avem valori
mai mici ale ureei, creatininei, acidului uric; glucozuria (lactozuria) i aminoaciduria sunt
normale n sarcin.
O creatinin seric peste 0,8mg% i acid uric peste 4,5mg% sunt patologice i necesit
investigaii suplimentare.
TA scade la gravide cu aproximativ 10mmHg. TA distolic peste 75mmHg n trimestrul II
i peste 85mmHg n trimestrul III (sau o cretere cu peste 10-15mmHg fa de valorile
anterioare sarcinii) sunt considerate patologice.
Examenul clinic (prezena edemelor), controlul TA i al examenului de urin
(proteinuria) sunt elemente eseniale n monitorizarea femeii gravide.
Afeciunile renale n cursul sarcinii cuprind:
1. Preeclampsia sau toxemia gravidic primar fr antecedente vasculorenale
(nefropatia gravidic primar) apare la primipare fr antecedente vasculorenale, n trimestrul
III de sarcin. Mecanismul esenial este ischemia uteroplacentar care elibereaz substane
vasoactive care lezeaz endoteliul vascular glomerular cu scderea fluxului plasmatic renal.
Se creeaz un cerc vicios autontreinut.
Triada simptomatic a preeclampsiei cuprinde:
- hipertensiune (definit mai sus),
- proteinurie uoar sau important pn la SN
- edeme prin retenie hidrosalin.
Tratamentul este de urgen i const n controlul TA (Diazoxid iv, Nifedipin). Netratat
apre hipereflexie osteotendinoas i convulsii (eclampsie) : Diazepam, sulfat de magneziu n
convulsii. Eliminarea produsului de concepie i a placentei prin cezarian.
Prognosticul matern este bun, cu restituio ad integrum post partum.
n formele severe pot s apar complicaii cardiovasculare i cerebrale ale HTA. Riscul
de moarte fetal este crescut n eclampsie. n procent redus poate s apar IRA prin necroz
tubular acut (pacientele rmn n program de dializ cronic).
2. Eclampsia supraadugat unei afeciuni vasculare (HTA cronic) sau renale
preexistente - apare n primele luni ale sarcinii. Gravida prezint o cretere accelerat a
valorilor TA i proteinurie. Simptomatologia i atitudinea terapeutic sunt similare cu eclampsia
primitiv, cu avort spontan sau indus. Sindromul reapare la viitoarele sarcini.
3. Sarcina la mame cu afeciuni renale anterioare latente: relaia sarcin - boal renal
este variabil: sarcina poate diminua sau agrava o afeciune renal; boala renal poate s nu
influeneze sarcina sau poate determina avort, moarte intrauterin, natere prematur sau ft
dismatur la termen.
Bolile renale clinic manifeste cu HTA important sau IRC au evoluie nefavorabil n
sarcin. Afeciunile renale cu TA normal i cu funcie renal normal sau uor alterat nu par
s afecteze evoluia sarcinii.
Relaia sarcin - boal renal cunoscut se urmrete prin controlul TA i a proteinuriei
n dinamic.
INSUFICIENA RENAL ACUT
Definiie
Este o suferin renal grav, caracterizat prin suprimarea brusc a funciilor renale
(excretoare, metabolice, umorale),exprimat clinic prin retenie azotat, oligurie sau anurie, cu
evoluie ctre coma uremic.
Etiopatogenie
Cauzele IRA sunt multiple:
- prerenale: stri de oc, insuficien cardiac acut, deshidratare sever,
- renal (necroze tubulare acute, hemolitize acute, intoxicaii acute cu tetraclorur de
carbon, pesticide. Parathion, sulfamide, fenilbutazon, salicilai, antibiotice,
glomerulonefrite sau pielonefrite acute)
- postrenale cu obstacol n eliminarea urinii i glob vezical: litiaza uretral, tumori
prostatice benigne sau maligne, stenoze uretrale a.
Tabloul clinic
Asociaz semnele afeciunii cauzale cu cele ale intoxicaiei uremice pe fond
oligoanuric.
Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligo-anuric (8-10 zile) i de faza de
reluare a diurezei, nsoit la nceput de poliurie.
Semnele clinice n primele dou stadii sunt: oboseal, anorexie, vrsturi, halen
amoniacal, diaree, respiraie Kussmaul sau
Cheyne-Stokes, diatez hemoragic, somnolen, convulsii, agitaie sau com.
Explorrile paraclinice
Evideniaz creterea produilor azotai, hiperpotasemie Pognosticul depinde de
durata insuficienei renale. Dac funcia renal nu se restabilete rapid, apar tulburrile
biologice prezentate. Aplicate la timp, metodele moderne de epurare extrarenal permit
vindecare definitiv, rinichii recuperndu-i n ntregime funciile.
Tratamentul
Se adreseaz la nceput cauzei (ocul hipovolemic, hemoragiile, deshidratriIe,
nlturarea agenilor toxici). n perioada oligo-anuric se combate retenia azotat printr-un
regim gluco-lipidic, care s furnizeze 2.000 cal/zi, cu aport redus de ap (500-700 ml/zi), cu
sare i potasiu n cantitate redus.
Acidoza se combate cu soluie de bicarbonat de sodiu 14g (200-300 ml/zi), iar
hiperpotasemia cu 50-100 ml calciu gluconic, bicarbonat de sodiu 2-3 % (10-50 ml), glucoz
hipertonic asociat cu insulin. Catabolismul proteic reclam administrarea de anabolizante
(decanofort sau Naposim). n cazurile foarte grave se recurge la hemodializ.
Diureza se foreaz cu Furosemid ( pn la 2g/24 ore, la intervale de 4 ore) sau
Manitol. Cnd este cazul, se vor administra antibiotice cu toxicitate renal redus, transfuzii de
snge, a.
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi M. Pancreatita cronic Clinica de Gastroenterologie UMF Cluj. BMJ.ro Nr.04.Vol. 7
2000.