Sunteți pe pagina 1din 66

DEZVOLTAREA ASISTENTEI MEDICALE PRIMARE

In vechime, in Mesopotamia si in Egipt a existat preotul-medic. La


popoarele din est era cunoscut omul-medicament sau omul cu
medicamente. In Grecia si in Imperiul Roman, existau medici al caror
statut era, in general, de artizani. Desigur, erau multe persoane
necalificate care incercau sa ajute in caz de boala. Medicina se practica
empiric, transmiterea, prin educatie si prin traditie a fondului de
cunostinte acumulate, se facea de la o generatie la alta. Necesitatea
concreta de a trata bolile si suferinta i-a silit pe oameni sa caute si sa
nascoceasca mestesugul medical, ceea ce a dus la dezvoltarea acestei
stiinte.
La romani, desi se practica medicina, nu existau medici in sensul
actual al cuvantului. Practicile medicale erau sumare si se efectuau in
interiorul familiei de catre unul din membrii sai, care fusese initiat de
catre predecesori. Orasul Etern, foarte bogat datorita cuceririlor, a
devenit o atractie pentru emigrantii greci, traci, egipteni, germani,
printre care erau si vindecatori, carora Iulius Cezar le acorda dreptul de
a se stabili in Roma.
O data cu trecerea timpului apare o diferentiere a celor educati
neacademic, medici de tara, medici de oras, medici de armata, mesteri
medicali de vapoare, mesteri obstetricieni, farmacisti si vanzatori de
ierburi. Toate aceste persoane neacademice primeau invatatura de la
un mester sau dupa efectuarea uceniciei si trecerea unui examen.
Scolile in care se puteau deprinde cunostinte medicale au aparut
abia catre sfarsitul secolului al XI - lea. Meseria de medic este
recunoscuta juridic in anul 1865, fiind rezultatul unui proces
educational. Acest lucru este posibil ca urmare a schimbarilor sociale si
in plan educational care au loc in cea de a doua jumatate a secolului al
XIX-lea.
Dezvoltarea tehnologiei si explozia de cunostinte din ultima suta de
ani determina schimbari in profunzime asupra medicinei si duc la
dezvoltarea diferitelor specializari. Medicului din asistenta primara i-a
ramas un rol mai putin important, si anume, acela de a lucra in prima
linie, concentrandu-se asupra suferintelor somatice, asupra preventiei si
asupra problemelor psiho-sociale ale pacientilor.
Rolul pe care il are asistenta primara este subliniat de definitia
formulata de O.M.S.: Practica generala este linia de front a ingrijirii
medicale si, intr-un fel sau altul, ea exista in fiecare parte a lumii. Ca o
regula, ea nu se limiteaza la pacientii cu o boala specifica in interiorul
unei grupe de varsta specifice. Ea este campul practicii medicale unde
pacientul realizeaza, in mod normal, primul contact cu doctorul si la
care are acces direct. Scopul practicii generale este acela de a asigura

ingrijire medicala continua si cuprinzatoare pentru individ, familie si


comunitate.
In Declaratia de la Alma-Ata, s-a definit asistenta primara ca
fiind: asistenta sanitara esentiala, bazata pe cercetari practice,
stiintifice si pe metode si tehnologii socialmente acceptabile, complet
accesibile persoanelor si familiilor dintr-o comunitate in mod nemijlocit
si avand costuri pe care comunitatea si tara isi permit sa le mentina in
fiecare etapa a dezvoltarii lor in spiritul autoincrederii si
autodeterminarii(188). Astfel, Grupul European de Lucru considera
ca practicianul generalist este un licentiat in medicina, care acorda
ingrijire personala, primara si continua indivizilor, familiilor si populatiei
din practica sa, indiferent de varsta, sex si boala (175).
American Academy of General Practice sustine ca medicul de
familie poate acoperi un teren specializat al medicinei deoarece in
Statele Unite ale Americii este posibil ca un specialist sa functioneze si
ca medic de familie.
Incercarea de a defini medicina primara trebuie sa aiba in vedere
conceptul, nivelul si continutul de servicii. In Europa, definirea asistentei
primare variaza de la o tara la alta, iar in S.U.A. exista peste 90 de
definitii ale acestei discipline.
In toate tarile dezvoltate, asistenta primara este privita ca o
strategie de integrare, completare si dezvoltare a tututror aspectelor
serviciilor sanitare (99).
Asistenta primara trebuie privita ca un subsistem complet,
permanent si cuprinzator al sistemului de sanatate din toate tarile si ca
o posibilitate ca obiectivele oricarui sistem national de sanatate
(optimizarea asistentei medicale si echitatea in distributie) sa se
egalizeze.
O alternativa la asistenta primara selectiva este sistemul largit,
cuprinzator, de asistenta primara, sistem ce functioneaza in multe
state dezvoltate si cuprinde o gama larga de activitati de: educatie
sanitara, promovare, prevenire, tratament, reabilitare si activitati pentru
faze terminale. Se sustine ca si tarile in curs de dezvoltare isi pot
permite sa livreze asistenta primara largita. Se pot transfera catre
asistenta primara si pacientii internati, urmand ca acestia sa
beneficieze de un program de asistenta la domiciliu. Echipele de
asistenta primara pot varia de la asistente comunitare si medici
generalisti in mediul rural pana la grupuri multidisciplinare de pana
la 30 de membri, cuprinzand asistente specializate, manageri, personal
auxiliar, medici de familie si alti specialisti in medicina primara. In tarile
industrializate din Europa, echipele de asistenta primara sunt formate,
de obicei, dintr-un medic generalist, o asistenta comunitara, o asistenta
practiciana, un lucrator social, un terapeut si personal administrativ.

Chiar si in tarile unde asistenta primara este bine dezvoltata nu sunt


echipe cu mai mult de 20 de membri.
In tarile industrializate, rolul asistentei primare consta in: prevenire,
detectare a bolii in faza presimptomatica, diagnostic precoce,
diagnosticul bolii instalate, managementul bolii, managementul
complicatiilor bolii, reabilitare, asistenta in faza terminala a bolii si
consiliere.
Exista mai multe incercari de a defini asistenta primara, fiecare
definitie evidentiind specificul serviciilor medicale din zona respectiva.
Toate aceste defintii incearca sa scoata in evidenta principiile care stau
la baza asistentei primare, sarcinile medicului din asistenta primara in
cadrul sistemului de ingrijiri si influenta sistemului de sanatate asupra
medicinei primare.
Principiile asistentei primare au fost sugerate de catre Gay, ca fiind:
- abordarea centrata pe pacient;
- orientarea catre contextul familial si comunitar;
- aria de activitati, determinata de necesitatile si cererile
pacientului;
- probleme de sanatate neselectate si complexe;
- incidenta scazuta a bolilor grave;
- boli in stadii precoce;
- managementul simultan al tuturor afectiunilor bolnavului;
- managementul continuu;
- ingrijire coordonata;
- eficienta.
Caracteristicile
asistentei primare si:

asistentei

primare

se

suprapun

principiilor

- constau in dezvoltarea ingrijirilor personalizate orientate catre


individ, familie si comunitate;
- reprezinta primul contact cu sistemul de sanatate, acordand acces
nelimitat solicitarilor si rezolvand probleme de sanatate ale tuturor
persoanelor, indiferent de varsta;
- isi asuma rolul de reprezentant al pacientului in relatia sa cu
ceilalti specialisti, crescand eficenta resurselor alocate sistemului;
- stabileste o comunicare efectiva intre medic si pacient;
- se ocupa simultan si individual de probemele de sanatate acute si
cronice ale pacientului;
- se ocupa de promovarea sanatatii prin interventii tintite si
efective;
- are responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii;
- se adreseaza problemelor de sanatate tinand cont de dimensiunea
lor sociala, culturala si existentiala;

- ia decizii in functie de prevalenta si de incidenta bolilor in


comunitate;
- asigura continuitatea longitudinala a ingrijirilor, determinata de
nevoile pacientului.
Sarcinile medicului din asistenta primara in cadrul sistemului de
ingrijiri de sanatate sunt in principal reprezentate de:
- acordarea de asistenta medicala integrata promovarea sanatatii,
prevenirea imbolnavirilor, ingrijire curativa, de recuperare si activitati
de suport;
- asigurarea managementului ingrijirilor de la primul contact;
- asigurarea unei relatii medic- pacient, din punct de vedere al
aspectului clinic, umanist si etic.
Influentele sistemului de ingrijiri asupra medicului din asistenta
primara constau in transferul unor sarcini:
- controlul accesului la asistenta de specialitate;
- asumarea de responsabilitati pentru bugetele alocate sanatatii;
- asumarea responsabilitatii problemelor medicale pentru pacientii
de pe lista proprie.
Toate guvernele sunt in cautarea unor modalitati de imbunatatire a
echitatii, a eficientei, a eficacitatii si a functionarii corespunzatoare a
sistemelor de sanatate. In ultimii ani, rolul deosebit pe care il joaca
asistenta primara in atingerea acestor obiective a fost unanim
recunoscut. Studiile internationale arata ca forta sistemului de ingrijiri
primare a unei tari este asociata cu imbunatatirea starii de sanatate a
populatiei, cu scaderea ratei de mortalitate, cu scaderea mortalitatii
premature in general ca si a mortalitatii premature cauzate de afectiuni
cardiovasculare si respiratorii. Mai mult decat atat, cresterea accesului
la serviciile de asistenta primara este asociata cu o sporita satisfactie a
pacientilor, precum si cu reducerea cheltuielilor si a complexitatii
sistemului.
Publicatii din tari dezvoltate demonstreaza ca o orientare bazata pe
un sistem de asistenta de specialitate conduce la inechitate si
ingreuneaza accesul la serviciile sanitare. Sistemele de sanatate din tari
mai slab dezvoltate, care se axeaza pe asistenta primara, sunt mai
accesibile, mai echitabile si mai orientate catre persoana. Majoritatea
studiilor ce compara serviciile furnizate de sistemul de asistenta
primara cu serviciile furnizate de asistenta de specialitate arata ca
utilizarea asistentei primare reduce costurile si creste satisfactia
pacientilor, fara nici un fel de reactie adversa in privinta starii de
sanatate a acestora. De asemenea, majoritatea studiilor ce analizeaza
substituirea unor servicii de medicina secundara cu medicina primara
arata ca unele dintre aceste actiuni determina scaderea costurilor. Tot

mai multe lucrari scot in evidenta rolul pe care asistenta primara il are
in reducerea costurilor
Transferul de sarcini dinspre medicina de specialitate catre asistenta
primara este posibil si s-a demonstrat ca aceasta masura scade
cheltuielile, fara a afecta rezultatele. Este posibil transferul controlului
hipertensiunii, al astmului, al asistentei pediatrice, al programelor de
nutritie si al imunizarilor catre medicina primara.
Un studiu despre trusturile de asistenta primara publicat de camera
de audit din Anglia, subliniaza importanta pe care o au aceste trusturi in
dezvoltarea asistentei primare. Studiul a examinat rolul medicinei
primare in formarea unor noi posibilitati de acordare a asistentei, ca
alternativa pentru asistenta secundara si pentru a diminua presiunea
asupra spitalelor. Pentru sustinerea acestui proiect, in Anglia, guvernul a
alocat suplimentar pentru asistenta primara suma de 1,9 milioane de
lire. Cu ocazia aceluiasi studiu s-a constatat ca trusturile de asistenta
primara care au dispus de fonduri mai mari au avut un numar mai mare
de consultatii, iar durata medie a unei consultatii a fost mai mare (13,3
minute fata de 10 minute alocate pentru o programare). Practicienii
care au aratat interes special in acest sens, vor fi utili, asigurandu-se ca
pacientii sunt tratati de cel mai potrivit specialist in domeniul asistentei
medicale si in cea mai potrivita locatie. Trebuie sa existe, insa,
preocupare in ceea ce priveste variatia si calitatea serviciilor disponibile
pentru membrii comunitatii cu nevoi similare de sanatate.
In multe state, reformele de sanatate s-au bazat pe intarirea rolului
ingrijirilor primare. Cel mai bun exemplu, in acest sens, consta in
stabilirea cabinetelor medicale care au obtinut dreptul de a-si gestiona
propriul buget din asistenta medicala primara (exemplu: Marea Britanie,
Noua Zeelanda, Suedia si Finlanda). Trusturile de asistenta primara din
Marea Britanie controleaza 75% din bugetul sistemului national de
sanatate. Chiar si atunci cand medicii detinatori de fonduri nu au
responsabilitati financiare pentru toate tratamentele aplicate pacientilor
lor, ei actioneaza ca diagnosticieni si hotarasc cand pacientii vor fi
indrumati catre specialisti. Este clar ca pozitia medicilor de familie este
mai puternica in unele tari, accesul - in paralel - la specialisti inseamna
competitie. Lista de pacienti incurajeaza medicul din asistenta primara
sa-si asume responsabilitatea problemelor medicale ale pacientilor
inregistrati, el avand, totodata, rolul de distribuitor, coordonator si
integrator de ingrijiri. Medicul din asistenta primara trebuie sa se
adapteze pentru a raspunde scopurilor de sanatate complexe si
crescande ale populatiei. Un subsistem puternic de asistenta primara nu
poate aparea spontan intr-un sistem de ingrijiri de sanatate. El trebuie
sa fie finantat, planificat si centrat intr-un asemenea mod, incat
furnizorii de ingrijiri primare sa fie capabili sa-si asume
responsabilitatea pentru sanatatea populatiei aflate in ingrijire.

Medicina de familie formeaza o baza solida a sistemului de asistenta


medicala in tari precum: Marea Britanie, Danemarca si Olanda, care au
inceput prin a infiinta colegii ale medicilor de familie, ca organizatii
profesionale puternice, care au stabilit obligativitatea perfectionarii
practicienilor in medicina de familie, precum si masuri protectoare, cum
ar fi limitarea accesului la asistenta de specialitate si insarcinarea
medicului de familie cu rolul de filtru. Exista insa si pareri ca
restrictionarea accesului la specialisti nu reduce in mod semnificativ
costurile.
In Marea Britanie si in S.U.A., reducerea numarului de personal si a
facilitatilor nu a fost urmata de reducerea volumului de lucru, asa incat
cresterea presiunii asupra personalului a dus la reducerea calitatii
ingrijirilor si atunci se pune intrebarea daca numai scaderea capacitatii
spitalelor poate duce la economiile scontate.
In general, in medicina, introducerea de medicamente sau tehnici
medicale noi este precedata de un proces stiintific exhausiv, dar
introducerea de noi modalitati de furnizare a serviciilor medicale se face
cu o evaluare stiintifica sumara, sau chiar fara aceasta. Schimbarile in
furnizarea de servicii medicale se fac pe considerente economice si
politice si mai rar se evalueaza impactul lor asupra pacientilor.
Starfield a dezvoltat un cadru teoretic cu privire la aspectele de
ingrijire primara care permite orientarea catre ingrijirile primare. A
comparat nivelul ingrijirilor primare cu indicatorii de iesire, cum ar fi
cheltuielile totale, legate de sanatate, nivelurile de sanatate si
satisfacerea solicitarilor din serviciile de ingrijire a sanatatii. Concluziile
au aratat ca un nivel ridicat privind ingrijirea primara este asociat cu un
nivel scazut al cheltuielilor generale in sanatate, cu rezultate mai bune
in ingrijirea pacientilor si cu un nivel mai scazut de utilizare a ingrijirilor
medicale. Cu stimulente potrivite, in orice sistem exista posibilitatea
largirii ariei de servicii incluse in cadrul asistentei primare. Factorii de
decizie trebuie sa constientizeze importanta asistentei primare, care
necesita investitii si sustinere pentru a deveni eficienta .
Trebuie subliniat ca dezvoltarea asistentei primare nu exclude
asistenta de specialitate din ambulatoriu si din spitale, fiecare
componenta avand un rol bine definit in cadrul sistemului de sanatate.
Exista studii care afirma imbunatatirea rezultatelor in sanatate, a
echitatii, a utilizarii corespunzatoare a serviciilor, satisfactia
beneficiarilor si reducerea costurilor in sistemele de sanatate cu o
puternica orientare spre asistenta primara.
Un sistem de sanatate bazat pe ingrijirile primare va duce la
cresterea eficientei si a eficacitatii sistemului, prin acordarea de ingrijiri
nediferentiate,
potrivit
nevoilor
pacientilor,
concomitent
cu
atingerea obiectivului sistemului de adaptare la nevoile conditiilor
existente. Actionand ca un filtru pentru tehnologia inalta a

investigatiilor, ingrijirea primara ajuta la eficientizarea sistemului, prin


reducerea costurilor. Mai mult decat atat, ingrijirile primare, fiind
segmentul cel mai accesibil din punct de vedere financiar si geografic al
sistemului de sanatate, reduc diferentele socio-economice si geografice
ale populatiei. Ingrijirea primara centrata pe nevoi ajuta la luarea
deciziilor care sa satisfaca atat pacientul, cat si sistemul de sanatate, si
creste calitatea ingrijirilor si eficienta serrviciilor de sanatate. Este
foarte important, insa, ca sistemul de sanatate sa realizeze functionarea
integrata si integrala a ingrijirilor primare. Ingrijirile primare asigura
evaluarea si orientarea pacientilor cu simptome nediferentiate, care pot
determina panica in randul pacientilor sau acordarea de servicii
nenecesare; exemplu: durerea pectorala nu intotdeauna este
determinata de o afectiune cardiaca si nu trebuie investigata
angiografic, in toate cazurile. O selectare corespunzatoare a pacientilor
va fi benefica nu numai pacientilor, ci si sistemului de sanatate. O triere
corespunzatoare a pacientilor va limita, de asemenea, evolutia
necontrolata a bolilor severe si, in acelasi timp, va permite specialistilor
sa se ocupe de cazurile care au nevoie de asemenea servicii. In cazul
bolilor complexe si cu risc mare, specialistii folosesc, adesea, maximum
de proceduri pentru investigatii, strategie care poate fi nepotrivita in
cazul bolilor cu evolutie mai putin severa. Pentru situatiile in care, dupa
consultatiile de specialitate, se exclud tulburarile organice legate de
specialitatea respectiva, fara sa poata fi stabilit un diagnostic, sistemul
ingrjirilor primare va gestiona, in continuare, problemele acestor
persoane pana cand se va stabili un diagnostic de certitudine.
Folosind cunostintele castigate din relatiile existente intre persoanele
arondate sistemului de ingrijiri primare, medicii din acest sistem pot
anticipa si recomanda acestora investigatii sau consiliere pentru
prevenirea
unor
complicatii
sau
agravarea
unor
afectiuni
nediagnosticate. Astfel, sistemul de ingrijiri primare devine un sistem
flexibil, adaptabil nevoilor personale, iar pentru ca aceste servicii pot fi
furnizate multiplelor afectiuni organice si diferitelor grupe de varsta,
subsistemul de ingrijiri primare poate fi un tampon multifunctional
pentru celelalte subsisteme de ingrijiri. Intr-o serie de studii desfasurate
de-a lungul a 20 de ani si reproduse in perioada 1980 1990, s-a
demonstrat ca natiunile cu o puternica infrastructura primara au avut o
rata scazuta a mortalitatii premature, a mortalitatii determinate de
cauze tratabile si a mortalitatii neonatale si post neonatale, chiar si
dupa indepartarea diferentelor demografice si produsului national brut.
Natiuni precum: Belgia, Germania si S.U.A., cu o scazuta organizare a
ingrijirilor primare, au costuri mari si rezultate scazute. Anglia are cel
mai puternic sistem institutionalizat al ingijirilor primare si rolul lui
continua sa se extinda. Desfasurarea activitatii in 303 trusturi locale de
ingrijire primara, desemnate sa achizitioneze servicii medicale si
sociale pentru populatie, a determinat cresterea responsabilitatii
ingrijirilor primare.

Infiintarea trusturilor de ingrijiri primare a generat noi abordari ale


ingrijirilor primare si ale serviciilor clinice, determinand cresterea
calitatii ingrijirilor si, in acelasi timp, noi colaborari cu serviciile sociale.
Serviciile oferite pacientilor difera insa foarte mult, in functie de
resursele financiare alocate. Exista trusturi capabile sa-si permita de
doua ori mai mult pentru fiecare pacient inregistrat, fata de cele mai
putin sprijinite financiar.
Ingrijirile primare sunt esentiale in Marea Britanie pentru ca, in afara
responsabilitatii de furnizare de servicii medicale, au si rolul contractarii
de servicii medicale de specialitate sau de servicii spitalicesti pentru
pacientii arondati. In plus, in afara de indatoririle fundamentale ale
serviciilor de ingrijire primara, trusturile au, de asemenea, si sarcini de
cercetare. In 2002, ministrul sanatatii a fost interpelat in Camera
Lorzilor pe tema imputernicirilor acordate trusturilor de asistenta
primara cu referire la responsabilitatea orientarii ingrijirii pacientilor, a
preventiei, a educatiei si a cercetarii. Rapoartele comisiilor de audit au
analizat activitatea trusturilor de asistenta primara si au scos in
evidenta rolul acestora in formarea unor noi cai de asistenta, ca
alternativa pentru asistenta secundara si pentru reducerea presiunii
asupra spitalelor. Practicienii care arata interes special in acest sens vor
fi utili, asigurandu-se ca pacientii sunt tratati de cei mai potriviti
specialisti si in cele mai potrivite locatii. Trebuie sa existe preocupare
pentru varietatea si calitatea serviciilor disponibile pentru membrii
comunitatii cu nevoi similare, in ceea ce priveste sanatatea. Aceasta
are impact direct asupra echitatii si a alegerilor pe care le pot face
pacientii. Motivul de ingrijorare il reprezinta insa suportul financiar
alocat cercetarii si dezvoltarii ingrijirilor primare. Chiar sustinerea
cercetarii in ingrijirea primara se afla intr-un parteneriat intre trusturile
de ingrijire primara si departamentele academice. Exista multe
oportunitati pentru cercetarea ingrijirilor primare, iar trusturile pot avea
un rol important in dezvoltarea calitatii ingrijirilor primare in sistemul de
sanatate britanic.
Fara a se dori sa se treaca sub tacere contributia altor specialitati
medicale, se admite ca asistenta primara poate sa ofere:
- servicii acceptabile si accesibile pentru pacienti;
- o repartitie echitabila a resurselor destinate ingrijirilor de sanatate;
- prezentarea integrala si coordonata a unui ansamblu complet de
servicii (ingrijiri curative si preventive, prevenirea bolilor si promovarea
sanatatii);
- folosirea rationala a tehnologiilor si a medicamentelor
recomandate de ingrijirile secundare;
- un bun raport cost-eficienta.
Imbunatatirea accesului si cresterea calitatii ingrijirilor primare reduc
presiunea asupra spitalelor, ceea ce le permite acestora sa-si
concentreze resursele asupra cazurilor pentru care ele sunt utile.

Sistemul de asistenta medicala al fiecarei tari reflecta cultura si istoria


acesteia. Se pot invata multe din experienta altor tari, dar consideram
ca ceea ce a functionat bine in acele conditii nu trebuie aplicat fara a fi
adaptat la conditiile concrete din fiecare tara.
ASISTENTA PRIMARA IN ROMANIA
Primele insemnari, pe teritoriul tarii noastre, despre existenta unor
preocupari pentru tratarea diferitelor afectiuni le avem de la geto-daci
care folosesc diferite remedii in acest scop. Se cunoaste folosirea
izvoarelor de apa minerala, in scopul vindecarii anumitor afectiuni, din
perioada cuceririi romane, prin amenajarea Bailor Herculane si Geoagiu
Bai. In timpul stapanirii romane apare notiunea de medicus, data unor
persoane aduse de romani pentru a practica in Dacia - Marcus Valerius
Longinus si Rascanus Foetunatus din Faenza. Medicii legiunilor romane,
stabilite in Dacia au adus cu ei truse si instrumente chirurgicale. Se
practicau trepanatii chirurgicale de catre daci, celti si romani. Primele
case-spital pentru ingrijirea bolnavilor au fost construite de catre
cavalerii teutoni si ioaniti in secolele XI-XII la Feldioara, Codlea, Rasnov.
Primul medic platit pentru activitate de sanatate publica este atestat
in anul 1499, cand Stefan cel Mare aduce o asemenea persoana din
Nrnberg. De asemenea, Alexandru Lapusneanu solicita aducerea unui
medic de la Brasov pentru a se ocupa de sanatatea publica.
In anul 1777, la Iasi si in Bucuresti apar medici platiti in slujba obstii
si cu atributii de supraveghere si de asigurare a starii de sanatate. In
anul 1784, Dumitru Caracas este numit medic al orasului Bucuresti,
urmat, apoi, in anul 1804, de fiul sau, Constantin Caracas. In anul 1807,
orasul Bucuresti este impartit in sapte sectoare, fiecare sector avand un
medic ce acorda asistenta medicala, iar in anul 1816, asistam la o noua
impartire teritoriala, cand orasul are noua sectoare, aceasta fiind prima
teritorializare a asistentei medicale. Din anul 1830, fiecare sector
dispune si de o casa in care se acorda consultatii si ingrijiri medicale.
Carol Davila a pus bazele asistentei medicale la sate, prin medicii de
arondisment, aparand astfel primele circumscriptii sanitare rurale din
Romania, cu rol medical, social si moral.
Din punct de vedere legislativ, prima lege sanitara in Romania a fost
promulgata in anul 1874 si modificata de mai multe ori, cea mai
importanta fiind considerata cea din 1893 care se refera la regimul
consumurilor de produse medicale si de servicii. In anul 1881, apare
legea ce stabileste normele de organizare si de functionare a spitalelor
rurale, iar in anul 1885 se infiinteaza Consiliul Sanitar Superior.
Bazele perfectionarii si ale dezvoltarii asistentei medicale primare,
cu accent pe activitatea de profilaxie, sunt puse prin Legea sanitara din
1930, redactata de Iuliu Moldovan. Astfel, reteaua de medicina generala

se dezvolta, ajungand ca, in anul 1938, sa existe 1620 de dispensare,


din care 1194 in mediul rural. Pana in anul 1948, activitatea de
medicina generala a fost practicata de medici in cabinete particulare
sau de catre medicii de circumscriptie, cu rol preponderent in domeniul
prevenirii imbolnavirilor in mediul rural, avand sarcina supravegherii
familiei si a colectivitatilor umane. Din anul 1949, circumscriptiile sunt
subordonate policlinicilor, iar populatia este arondata circumscriptiilor
dupa domiciliu. Din anul 1952, circumscriptiile sunt trecute in
subordinea unui spital. In anul 1957 se instituie ierarhizarea medicilor
generalisti prin introducerea gradului de medic principal si de medic
primar. Societatea de medicina generala se infiinteaza in anul 1960.
Incepand cu anul 1990, medicina generala este recunoscuta ca
specialitate. Pana in anul 1999, asistenta medicala primara a fost
acordata in cea mai mare parte de o retea nationala de aproximativ
6.000 de dispensare. Dispensarele apartineau Ministerului Sanatatii si
erau administrate prin intermediul spitalelor locale ce administrau
fonduri atat pentru asistenta medicala primara, cat si pentru cea
secundara. Dispensarele comunitare furnizau asistenta medicala pentru
copii, casnice, pensionari si persoane neincadrate in munca din anumite
zone. Existau, de asemenea, dispensare care deserveau salariatii
diferitelor intreprinderi si institutii, dispensare scolare ce furnizau
asistenta elevilor si dispensare pentru studenti. Pacientilor nu li se
permitea sa isi aleaga dispensarul, ci erau repartizati la un anumit
dispensar, in functie de locul de munca sau de rezidenta. Incepand cu
anul 1998, pacientii au dobandit dreptul de a-si alege medicul de
familie.
Ministerele care si-au pastrat propria retea medicala, dispun de
dispensare localizate in cadrul institutiilor militare, regionalelor C.F.R.
sau porturilor si furnizeaza servicii de sanatate angajatilor din aceste
institutii.
Incepand cu anul 1990, au fost infiintate cabinete medicale private
in care isi desfasoara activitatea medici generalisti sau medici
specialisti si care, de cele mai multe ori, isi impart activitatea intre
sectorul public si cel privat.
Pe langa activitatea de asistenta medicala preventiva si curativa,
dispensarele furnizeaza ingrijiri medicale antenatale si postnatale, unele
ingrijiri de sanatate publica si desfasoara activitati de promovare a
sanatatii si de educatie pentru sanatate. Ele elibereza, de asemenea,
certificate pentru casatorii, pentru incapacitate de munca si pentru
decese.
Dupa aplicarea Legii asigurarilor sociale de sanatate, s-a produs o
modificare profunda in cadrul asistentei medicale primare atat in modul
de organizare si de functionare a cabinetelor medicale, cat si in ceea ce
priveste finantarea. S-a renuntat la teritorializarea asistentei medicale

primare, fiecare pacient putand sa aleaga medicul de familie pe lista


caruia doreste sa se inscrie. Legea asigurarilor de sanatate stipuleaza
faptul ca asiguratul are posibilitatea de a-si schimba medicul de familie
ales, dupa expirarea a cel putin trei luni de la inscrierea initiala. In
conformitate cu noua legislatie privind implementarea sistemului de
asigurari de sanatate, medicii de familie au trecut de la statutul de
angajati la cel de practicanti independenti, contractanti cu Fondul de
Asigurari de Sanatate, administrandu-si cabinetul in regim privat.
Sistemul de plata prin salariu pentru medicii din asistenta primara a
fost inlocuit un un sistem mixt, format din plata per capita si plata pe
serviciu, iar, pentru cheltuielile de intretinere si functionare ale
cabinetului, a existat, pana in anul 2001, bugetul de practica. Incepand
din ianuarie 2002, bugetul de practica s-a anulat, cheltuielile pentru
administrarea si functionarea cabinetului facandu-se din venitul
medicului format din plata per capita si plata pe serviciu.
Accesul la serviciile de specialitate din ambulatoriu si serviciile de
specialitate din spital se face pe baza trimiterii de catre medicul de
familie, cu exceptiile prevazute in normele de aplicare a contractuluicadru.
Segmentul de asistenta medicala primara a fost neglijat pentru o
lunga perioada de timp de catre factorii de decizie si, din acest motiv,
necesita atentie si sprijin financiar pentru a putea ajunge la nivelul
dorit. De asemenea, in asistenta primara ar trebui atrasi si alti
specialisti din domeniul sanitar care sa faca echipa cu medicul de
familie in vederea preluarii solicitarilor din acest segment.
In sistemele sanitare din diverse tari din vestul Europei exista
parteneriate de lucru intre diversi specialisti, ceea ce a dus la cresterea
calitatii managementului in asistenta primara. In sistemele de sanatate
in care medicul de familie gestioneaza fondurile pentru persoanele
inscrise pe lista sa, exista, de asemenea, parteneriate intre medicul de
familie si spitale. Astfel de parteneriate au scopul de a reduce
cheltuielile de sanatate, dar, in acelasi timp, au si rolul de a asigura
accesul la serviciile spitalicesti, intr-un timp cat mai scurt, reducand
nemultumirile legate de listele de asteptare. Detinerea de fonduri de
catre medicii de familie i-a determinat pe acestia sa cumpere servicii de
la alti specialisti, cum ar fi psihoterapeuti si psihologi.
In Romania, in acest moment, activitatea in cabinetul de medicina de
familie are un caracter preponderent curativ, marea majoritate a
timpului fiind folosita pentru consultatii si pentru prescrierea
tratamentelor pentru boli cronice si pentru activitati de suport (88-90%)
si foarte putin din timp este alocat pentru activitatea preventiva
(aproximativ 10-12%).

In prezent, prin atribuirea diverselor sarcini administrative legate de


prescrierea medicamentelor compensate si/sau gratuite, medicului din
asistenta primara i se reduce timpul pe care il poate dedica cu adevarat
activitatii medicale propriu-zise. Prin degrevarea de activitatea
administrativa, se poate crea timp pentru activitati preventive.
Preventia reprezinta un aspect esential al sanatatii publice, care, intr-o
masura, poate contribui si la optimizarea cheltuielilor pentru sanatate.
Consultatiile specifice efectuate de catre medicul de familie pot
contribui la imbunatatirea si promovarea starii de sanatate a populatiei.
Este, de asemenea, cunoscut faptul ca este mai usor sa previi decat sa
tratezi. Se impune ca, pe viitor, facultatile de medicina sa puna accent
pe programul de pregatire initial si post universitar si pe activitatea de
profilaxie.
Activitatea preventiva la nivelul cabinetului de asistenta primara
trebuie sa cuprinda:
- preintampinarea aparitiei si consolidarii unor comportamente
daunatoare la nivelul populatiei privind: fumatul, alcoolul, educatia
sexuala, bolile venerice, drogurile, circulatia pe drumurile publice,
sedentarismul, etc.;
- prevenirea aparitiei bolilor prin efectuarea imunizarilor din Planul
National de Imunizari sau efectuarea imunizarilor in cazul unor situatii
deosebite;
- depistarea precoce inainte de aparitia manifestarilor clinice, a
diferitelor afectiuni prin efectuarea examinarilor clinice si paraclinice, in
functie de incarcatura ereditara a fiecarei persoane si de prezenta
factorilor de risc;
- prevenirea complicatiilor si a agravarilor diverselor boli prin
monitorizarea acestora la intervale diferite de timp, in functie de
particularitatile bolii si ale bolnavului.
Desi toate masurile de profilaxie sunt importante si complementare,
profilaxia primordiala si primara au cea mai mare contributie la
asigurarea starii de sanatate a populatiei. Activitatea preventiva se
preteaza perfect activitatii medicului de familie avand in vedere locul in
care acesta isi desfasoara activitatea. Pentru aceasta sunt necesare mai
mute masuri:
- stabilirea unor programe nationale care sa se adreseze
principalilor factori de risc sau principalelor cauze de morbiditate si de
mortalitate;
- stabilirea modului de aplicare practica a acestor programe prin
conceperea unor protocoale cu stabilirea de standarde si tinte
nationale;
- evaluarea eficentei dupa aplicarea programelor, cu stabilirera
feedbeck-ului necesar pentru cresterea eficacitatii activitatilor
preventive;

- stabilirea unor modalitati de stimulare a medicului din asistenta


primara care dovedeste aplicarea protocoalelor cu respectarea
standardelor si realizarea tintelor nationale.
Reforma sectorului sanitar este, spre deosebire de reforma celorlalte
sectoare ale economiei, un proces de schimbare care afecteaza, in
egala masura, intreaga populatie a Romaniei. Pana acum, singurul
sector reformat in esenta a fost cel al ingrijirilor primare, atat in ceea ce
priveste finantarea, cat si organizarea, dar, din pacate, schimbarea nu a
fost condusa in directia dorita pana la final. Desi asistenta primara a
fost declarata ca prioritate de toate guvernele care s-au succedat la
putere incepand cu anul 1996, totul a ramas doar la nivel declarativ,
sumele alocate cu aceasta destinatie fiind total insuficiente.
Factorii de decizie trebuie sa constientizeze importanta asistentei
primare, care necesita investitii si sustinere pentru a deveni eficienta. A
investi in ingrijirile primare constituie o alegere judiciosa. Imbunatatirea
accesului si cresterea calitatii ingrijirilor primare reduc presiunea asupra
spitalelor, ceea ce le permite acestora sa-si concentreze resursele
asupra cazurilor pentru care ele sunt utile. Pentru dezvoltarea asistentei
primare, s-ar impune urmatoarele masuri:
- acordarea de credite, in conditii avantajoase, pentru procurarea de
spatii si dotarea corespunzatoare a cabinetelor cu aparatura de
diagnostic ;
- implementarea unor noi forme de organizare a medicinei primare,
mai ales pentru populatia din mediul rural ;
- aparitia unor servicii distincte, de tip medico-social, organizate pe
arii teritoriale definite ;
- stabilirea unor programe de sanatate si a unor servicii preventive,
axate pe principalele cauze de morbiditate a populatiei ;
- elaborarea unui program adecvat de formare a medicilor de
familie, cu accent pe etapa postuniversitara, prin intarirea catedrelor de
medicina familiei, prin imbunatatirea rezidentiatului cu accent pe
activitatea preventiva si a educatiei permanente ;
- elaborarea unor ghiduri de practica si a unor protocoale de
tratament ;
- definirea activitatilor si organizarea functionarii centrelor de
permanenta ;
- acordarea unor facilitati speciale medicilor care doresc sa se
asocieze ;
- clarificarea statutului juridic al locatiei cabinetelor;
- acordarea unor facilitati financiare care sa permita investitii in
cladiri si in aparatura medicala;
- acordarea unor fonduri care sa depaseasca cota cheltuielilor
efective din anul precedent;
- rambursarea de catre casele de asigurari a serviciilor pentru care
medicii de familie au competente recunoscute de Ministerul Sanatatii;

- prevederea, anuala, in bugetul Ministerului Sanatatii a unei sume


precise destinate dezvoltarii ingrijirilor primare de sanatate;
- imbunatatirea pregatirii profesionale prin rezidentiat si prin
educatie profesionala continua, prin gasirea unor solutii stimulative
pentru cei care realizeaza aceasta pregatire precum si aplicarea unor
masuri coercitive pentru cei care nu o realizeaza;
- intarirea catedrelor de medicina familiei, regandind curicula de
predare pentru studentii la medicina, astfel incat sa le ofere acestora
cunostinte cat mai ample de medicina primara si de sanatate
comunitara. Cursurile sa fie predate de medici care lucreaza efectiv in
asistenta primara, iar studentilor sa li se ofere posibilitatea de a efectua
practica in cabinete de asistenta primara.
Asigurarile medicale au obligatia de a conferi accesibilitate larga la
serviciile medicale pentru toti asiguratii. S-a constatat ca acest lucru
poate fi asigurat cel mai usor si cel mai eficient din punct de vedere
economic de catre medicul de familie si, in acest fel, asigurarile
medicale au contribuit la dezvoltarea medicinei de familie.
Medicina de familie este considerata o medicina de prima-linie, si de
aceea medicul de familie trebuie sa aiba un orizont de cunostinte cat
mai larg si cat mai cuprinzator. El trebuie sa recunoasca si sa
interpreteze toate aspectele medicale ale evolutiei in decursul vietii
pentru fiecare pacient. Este cunoscut faptul ca, in decursul timpului, un
pacient consulta medicul pentru diverse acuze, care pot fi determinate
de: caracterul, obiceiurile, factorii genetici si de experienta de viata. De
asemenea, medicul de familie trebuie sa interpreteze suferintele psihice
si somatice ale pacientului in concordanta cu mediul social.
Medicul de familie are, adesea, pacienti pe toti membrii familiei.
Asadar, el are posibilitatea unei priviri de ansamblu la nivel familial in
modul de abordare si de tratament, putand ajunge la identificarea unor
legaturi intre modelele de imbolnavire. In cadrul serviciilor medicale,
pozitia medicului de familie ii confera posibilitatea de a acorda ingrijire
integrala si personala.
Toate aceste caracteristici sunt cuprinse in definitia data de Grupul
European de Lucru: Practicantul generalist este un licentiat in medicina
care acorda ingrijire personalizata primara si continua indivizilor,
familiilor si populatiei din practica sa idiferent de varsta, sex si boala.
Scopul lui este de a face diagnoza precoce, de a include si a integra
factori fizici, psihosociali si sociali in aprecierea pe care o face asupra
sanatatii si bolilor. El va formula o decizie initiala asupra fiecarei
probleme care i se prezinta. Va sti cand si cum sa intervina cu
tratament preventiv si cu educatie pentru promovarea sanatatii
pacientilor si familiilor lor.
Sistemele de sanatate actuale cauta sa beneficieze de efectele
pozitive ale specializarii medicale dar, in acelasi timp, doresc sa asigure

populatiei o abordare sistemica si unitara a organismului uman si sa


rezolve, in mod practic si cu costuri cat mai reduse, problemele curente
ale populatiei. Aceasta abordare poate fi facuta cel mai bine de catre
medicul de familie.
In tarile cu sisteme nationale de sanatate, ca de exemplu: in Maria
Britanie, accesul la ingrijirile primare este cel mai bine asigurat. Este
destul de mare in tarile cu asigurari obligatorii pe plan national, ca de
exemplu: in Germania, este moderat in tarile cu sistem de asigurare
mixt contributie obligatorie si asigurari private exemplu: Canada si
este scazut in tarile in care sistemul se bazeaza pe asigurare
voluntara exemplu: S.U.A.
Dupa introducerea asigurarilor sociale de sanatate in Romania,
medicul de familie a trecut de la statutul de angajat la cel de practicant
independent, incheind contracte cu casele de asigurari de sanatate si
administrandu-si cabinetul in regim privat.
Baza legala pentru functionarea medicinei primare in cadrul
sistemului asigurarilor sociale de sanatate este reprezentata de:
- Legea nr.74/1995, privind exercitarea profesiei de medic,
infiintarea, organizarea si functionarea Colegiului Medicilor din Romania,
abrogata ulterior de Legea nr. 306/2004 si de Legea nr. 95/2006, privind
reforma in domeniul sanatatii;
- Legea nr.145/1997 a asigurarilor sociale de sanatate, abrogata
ulterior de O.U.G. nr. 150/2002 si de Legea nr. 95/2006, privind reforma
in domeniul sanatatii;
- Hotararile de Guvern anuale pentru aprobarea Contractului cadru
privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul asigurarilor
sociale de sanatate
Legislatia prezentata mai sus a asigurat cadrul legal pentru trecerea
de la un sistem integrat, centralizat, aflat in proprietatea statului si
finantat de stat, la un sistem finantat prin contributii la asigurari sociale
de sanatate.
Medicii de familie, care lucreaza in relatie cu asigurarile sociale de
sanatate, au urmatoarele obligatii:
- sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului,
in limitele impuse de activitatea medicala;
- sa respecte dreptul asiguratului de a schimba medicul de familie
dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data inscrierii;
- sa transfere fisa medicala a asiguratului care a solicitat scoaterea
de pe lista, in cel mult 1 luna de la solicitare si sa pastreze, minimum 5
ani, o copie de pe fisa medicala a acestuia;
- sa actualizeze lista proprie a asiguratilor inscrisi, ori de cate ori
apar modificari si sa le comunice casei de asigurari de sanatate;

- sa solicite asiguratilor, la inscrierea pe listele proprii, a


documentelor justificative care atesta calitatea de asigura;
- sa-si stabileasca programul de activitate si sa-l aduca la cunostinta
asiguratilor si caselor de asigurari de sanatate.
Asistenta medicala primara se acorda in cabinete medicale
autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale. Pentru a lucra in
relatie cu asigurarile sociale de sanatate medicul de familie trebuie sa
incheie contract.
In medicina primara sunt posibile mai multe modalitati de plata:
-

plata prin salariu;


plata per capita;
plata per serviciu;
sistem mixt: per capita + per serviciu.

Nu exista o modalitate de plata care sa asigure un sistem de ingrijiri


de sanatate eficient, echitabil si care sa poata fi sustinut economic,
alegerea sistemului de plata fiind dependent si de alte elemente.
In sistemul de plata salarial, furnizorul primeste o suma fixa
pentru prestarea unor servicii specifice, intr-o perioada de timp
determinata. Este un sistem transparent, relativ usor de administrat,
dar nu este stimulativ pentru medici. Nivelul salariului nu este influentat
de calitatea serviciilor, de eficienta prestatiilor si nici de numarul
serviciilor acordate sau de numarul pacientilor arondati. Exista chiar
ideea ca renumerarea prestatiilor medicale prin salariu ii determina pe
medici sa reduca eforturile in timpul activitatii. Acolo unde decontarea
serviciilor medicale se face prin salariu fix, datorita lipsei raspunderii
financiare, exista tendinta aparitiei listelor de asteptare cu termen lung
si tendinta adresabilitatii pacientilor catre alte structuri ale sistemului.
In tarile din fosta Iugoslavie platile se fac sub forma de salariu,
concomitent cu o planificare cu numarul de medici din sistemul de
asistenta primara.
Plata per capita este un sistem frecvent intalnit in asistenta
primara. Interesul pentru rentabilizarea costurilor este crescut, dar nu si
eficient. Nivelul rambursarilor nu depinde de calitatea si volumul
serviciilor prestate, ci numai de numarul persoanelor inscrise pe lista
medicului. Din acest motiv sistemul nu este stimulativ pentru medic in
vederea acordarii de servicii de calitate, furnizorului garantandu-i-se
plata pentru fiecare persoana inscrisa, indiferent de numarul si calitatea
serviciilor acordate, mai ales in cazul in care numarul medicilor este
redus si nu exista posibilitatea transferarii pacientilor pe lista altui
medic. Situatia poate fi rezolvata de catre finantator prin excluderea de
la contract.

Sistemul de plata prin capitatie incurajeaza adresabilitatea catre alti


furnizori, ducand, astfel, la transferul costurilor din asistenta primara
catre alte subsisteme.
Plata per capita se face catre un furnizor nominalizat care are
responsabilitatea de a acorda servicii de sanatate tuturor persoanelor
inscrise pe lista sa, fara discriminare si pe o durata de timp
determinata, de regula un an. Pentru a asigura calitatea serviciilor
prestate si pentru a incuraja competitia, in acest sistem de plata se
acorda dreptul persoanelor inscrise de a schimba furnizorul nominalizat,
dupa o perioada de timp, in cazul nostru dupa trei luni.
In cadrul sistemului de plata per capita exista doua modalitati de
calcul al sumei decontate furnizorului:
- se acorda aceeasi suma pentru fiecare persoana inscrisa ;
- suma acordata difera in functie de diversi parametri cum ar fi
varsta, sexul, mediul de rezidenta si categoria sociala.
Putine sisteme de ingrijiri de sanatate, cum ar fi cele din Marea
Britanie si Olanda, folosesc sistemul de capitatie ca baza de plata a
medicilor din asistenta primara. Aceste sisteme si-au asumat obligatia
imbunatatirii ingrijirilor pentru un grup de pacienti, iar recompensele
financiare sunt independente de ingrijirile acordate.
Plata per serviciu este un sistem de plata frecvent utilizat,
furnizorii fiind platiti pentru fiecare act terapeutic efectuat. Astfel
medicul este stimulat sa presteze cat mai multe servicii la cat mai multi
pacienti, mai ales ca in acest sistem plata nu se efectueaza de catre
beneficiar, ci de catre o terta persoana fondul de asigurari. Pacientul
este multumit de serviciile prestate, iar medicul este platit pentru
fiecare serviciu efectuat. In acest sistem medicul induce servicii si,
astfel, pot fi prestate mai multe servicii decat ar fi clinic necesar sau
decat ar fi rentabil.
Stimulentele financiare au influenta asupra comportamentului
medicilor din asistenta primara. In Belgia exista plata / service cu
bonusuri pentru vizite la domiciliu. Aici 46% din consultatii sunt vizitele
la domiciliul pacientilor, comparativ cu Olanda unde aceste vizite sunt
foarte reduse si se practica plata per capita.
Austria, pentru a controla evolutia bolilor cronice (diabetul, astmul
bronsic, bolile mintale), a introdus pe langa plata traditionala a
medicilor de familie si bonusuri pentru cei care pot sa demonstreze ca
au folosit schemele din protocoalele stabilite pentru controlul bolilor
cronice.

O varianta a platii per serviciu este schema de plata sau de preturi,


in care schema este obligatorie sau poate prezenta limita maxima sau
limita minima a preturilor care pot fi solicitate pentru rambursare.
Sistemul cu schema de plata are doua roluri:
- sa informeze populatia despre serviciile platite de fondul de
asigurari de sanatate;
- sa informeze populatia si furnizorii de servicii de sanatate cu
privire la pretul acestor servicii.
Daca medicii nu sunt obligati sa adere la schema de plata, atunci pot
solicita pacientilor sa plateasca o parte din costul serviciilor sau pot
cere mai putin decat platile prevazute de schema.
Acolo unde medicii sunt obligati sa adere la schema, nu au voie sa
ceara plati mai mari decat cele aflate pe lista din schema de preturi.
Schema de plata nu poate constitui un avantaj pentru medici,
neexistand posibilitatea de negociere intre medic si pacient. Din punctul
de vedere al medicului cea mai buna schema este cea cu plati minime,
deoarece ii lasa posibilitatea sa solicite de la pacient diferenta pana la
costul serviciului prestat.
Sistemul de plata per serviciu incurajeaza inflatia de servicii, duce la
cresterea costurilor si nu in toate cazurile duce la cresterea calitatii
serviciilor. Cresterea calitatii se intalneste in sistemele bazate pe
coplati.
Din punct de vedere administrativ, sistemul de plata per serviciu
este scump si greu de monitorizat. De asemenea, din punct de vedere
al furnizorului, evidentierea si facturarea serviciilor prestate reprezinta
activitati dificile.
Pentru a descuraja prestarea de servicii excesive s-au experimentat
diverse metode:
- in Canada s-un introdus limite trimestriale ale rambursarilor pentru
serviciile medicale din asistenta primara. Sumele ce depasesc aceste
limite sunt rambursate intr-o proportie mai mica;
- in Germania se practica din anul 1977 un sistem asemanator.
Fiecare serviciu este cuantificat intr-un numar de puncte cu conversie
monetara. Peste o anumita suma a numarului de servicii raportate,
valoarea punctului pe serviciu scade;
- in diferite tari s-au combinat elemente ale diferitelor sisteme
pentru a minimaliza dezavantajele. Sunt tari in care se practica
bonusuri pentru a incuraja prestarea anumitor servicii sau se aplica
penalitati pentru a descuraja practicarea anumitor servicii.

Controlul costurilor si calitatea actului medical sunt influentate de


modul de plata al furnizorilor de servicii medicale. Este indicat a se
dezvolta un sistem de plata care sa stimuleze eficienta si calitatea
actului medical.
In cele mai multe tari, principala preocupare a fost cum sa se reduca
costurile si nu cum sa se recompenseze calitatea. Nu conteaza cat
stimulent ideal poate fi incorporat in sistemul de plata daca continutul
rambursarii este redus. In acest fel nici un medic din asistenta primara,
oricat de idealist ar fi, nu va lucra intr-o maniera profesionista.
Pana in 1949, in Marea Britanie, au existat cateva cicluri de declin al
veniturilor si al facilitatilor alocate medicilor din medicina primara. Dupa
aceasta data, imbunatatirea rambursarii serviciilor din asistenta
primara a fost urmata de atragerea de noi competitori. Medicii din
asistenta primara au fost bine platiti comparativ cu medicii specialsti
din spitale si astfel Marea Britanie a dezvoltat cel mai inalt nivel de
practica si de cercetare in medicina primara.
In Romania, valoarea estimata a punctului per capita este unica pe
tara si este stabilita anterior incheierii contractelor. Aceasta valoare se
obtine prin impartirea cotei procentuale de 90% din fondul aferent
pentru plata per capita a medicilor de familie la numarul total de puncte
per capita, estimat a se realiza in functie de populatia tarii si de
structura pe grupe de varsta a acesteia.
Valoarea estimata a unui punct se regularizeaza trimestrial in functie
de fondurile prevazute in buget, de procentul destinat pentru plata per
capita a medicilor de familie si de numarul de puncte efectiv realizate si
reprezinta valoarea definitiva a unui punct, care nu poate fi mai mica
decat valoarea estimata.
Valoarea definitiva a unui punct pentru plata per serviciu a medicului
de familie este unica pe tara si se calculeaza la nivelul fiecarui trimestru
astfel: fondul destinat pentru plata per serviciu a medicilor de familie
impartit la numarul total de puncte pe servicii realizat de medicii de
familie care intra in relatii contractuale cu casele de asigurari de
sanatate. Valoarea astfel obtinuta a unui punct este definitiva pentru
trimestrul respectiv si estimativa pentru trimestrul urmator.
Lunar, medicul de familie raporteaza casei de asigurari de sanatate
activitatea medicala efectiv realizata, care se verifica de catre un
compartiment de specialitate al casei de asigurari de sanatate.
Formularele necesare raportarii activitatii medicilor de familie se
elaboreaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si se
procura de la casele judetene.

In cazul in care se constata erori de calcul in cadrul unui trimestru,


acestea vor fi corectate la sfarsitul trimestrului, odata cu recalcularea
drepturilor banesti cuvenite medicului de familie. Daca erorile sunt
constatate dupa expirarea trimestrului, acestea vor fi corectate pana la
sfarsitul anului. Daca eroarea de calcul se constata la sfarsitul anului
respectiv, sumele platite in plus sau in minus se vor recalcula conform
legii.
Medicul de familie are obligatia de a asigura in cadrul serviciilor
furnizate toate activitatile care sunt cuprinse in baremul de activitati
practice obligatorii din curriculumul de pregatire al specialitatii de
medicina generala si de a interpreta investigatiile necesare, obligatie
prevazuta in tematica pe aparate si sisteme.
Personalul mediu sanitar poate acorda ingrijiri medicale la domiciliu,
dupa un plan elaborat de catre medicul de familie sau de specialitate
care are asiguratul in ingrijire.
Serviciile medicale se acorda de catre medicul de familie persoanelor
asigurate, in cabinetul sau sau, in cazuri justificate, la domiciliul
bolnavului.
Medicul de familie poate oferi servicii medicale si altor persoane in
afara listei proprii de asigurati, atat in timpul programului, cat si in afara
lui. Plata acestor servicii medicale se face direct de catre persoana care
a solicitat medicul, pe baza unor tarife stabilite si afisate la nivelul
cabinetului medical. Veniturile realizate din aceste activitati reprezinta
venituri ale cabinetului care se evidentiaza si se impoziteaza in
conditiile legii.
In momentul implementarii Legii asigurarilor sociale de sanatate in
Romania, s-a optat pentru un mecanism mixt: per capita si per serviciu.
Pentru componenta per capita s-a aplicat un risc ajustat in scopul
cresterii calitatii serviciilor acordate prin descurajarea unui numar mare
de persoane. Peste o anumita valoare a numarului total de puncte per
capita se calculeaza penalitati.
In asistenta primara modalitatea de plata a furnizorilor de servicii
medicale este per capita si per serviciu.
Plata per capita se stabileste prin inmultirea numarului de puncte
rezultat in raport cu numarul si structura pe grupe de varsta a
asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie. Numarul de puncte
obtinut dupa ajustarile stabilite de norme se inmulteste cu valoarea
definitiva a punctului per capita stabilita prin contract.
Numarul de puncte acordate in raport cu numarul si cu structura pe
grupe de varsta a asiguratilor se stabileste astfel:

- sub 1 an:
14,5 puncte /persoana /an;
- 1-59 de ani:
10,0 puncte /persoana /an;
- 60 de ani si peste:
12,5 puncte / persoana /an;
- persoane care nu au implinit varsta de pensionare si care au fost
pensionate pe motive de boala, in locul punctajului aferent grupei de
varsta in care acesta se incadreaza se acorda 12,5 puncte /persoana
/an.
Numarul total de puncte se ajusteaza in urmatoarele situatii:
- daca activitatea se desfasoara in zone izolate, se adauga 20%;
- daca activitatea se desfasoara in conditii grele, se adauga 40%;
- daca activitatea se desfasoara in conditii foarte grele, se adauga
60%.
Cabinetele medicale de asistenta medicala primara la care se aplica
majorarile de mai sus se stabilesc de catre casele de asigurari de
sanatate impreuna cu consiliile judetene ale Colegiului Medicilor din
Romania, in baza normelor stabilite de catre Ministerul Sanatatii.
DEZVOLTAREA MEDICINEI PE PLAN INTERNATIONAL
Dupa Primul Razboi Mondial, apare procesul de fragmentare a
medicinei in diferite specialitati. Aceasta tendinta de supraspecializare
continua pana dupa al Doilea Razboi Mondial.
In anul 1946, in Anglia, o,data cu infiintarea Serviciului National de
Sanatate se pun bazele unei schimbari profunde in asistenta medicala
prin implicarea medicului de medicina generala in asistenta primara,
care capata noi valente si totodata, se analizeaza trecerea catre
asistenta individualizata, caracterizata printr-un volum de munca
considerabil, prin competenta si prin reputatie crescuta. Perioada anilor
50 a fost dificila pentru medicina de familie. Eliminarea lor din spitale a
facut ca unii medici de familie sa priveasca cu invidie la colegii lor
ramasi in spitale, deoarece in aceasta perioada serviciile spitalicesti si
tehnologia au avansat prin suplimentarea alocarii de fonduri cu
prioritate in aceasta directie. Frustrarea a avut ca efect pozitiv formarea
Colegiului Medicilor de Familie, care a inceput sa lupte pentru cresterea
prestigiului medicului de familie. In aceeasi perioada a aparut si ideea
echipelor de asistenta primara la inceput prin atasarea nurselor
districtuale si a asistentilor la domiciliu si, ulterior, a altor persoane.
Incepand din anii 80, multe tari au inteles ca trebuie sa reduca
capacitatea spitalelor si sa se orienteze spre ingrijirile primare. Spitalele
s-au concentrat pe ingrijirea bolilor acute, internand doar pacientii care
necesitau un nivel inalt al ingrijirilor medicale sau care necesitau
metode de diagnostic sau tratament performante. In Europa si in S.U.A.
se prezinta o serie de studii si de argumente privind rolul si locul
medicului generalist in asistenta primara.

In anul 1963, R. Scott a fost numit profesor de medicina generala la


prima catedra de medicina generala din lume, in Edinburg. Tot in anul
1963, la Utrecht (Olanda) a fost creat Institutul de Medicina a Medicilor
de Medicina de Familie, de catre profesorul J.C. van Es. In anul 1966, in
Anglia, in facultati se introduce invatamantul de medicina generala. In
anul 1974, sub egida O.M.S., la Copenhaga are loc reuniunea decanilor
facultatilor medicale si a unor cadre din administratia sanitara care iau
in discutie, organizarea, la nivelul invatamantului medical universitar, a
unui invatamant specific de medicina generala pentru studenti si a unui
invatamant postuniversitar pentru medicii generalisti.
Dupa o perioada de declin a medicinei primare in S.U.A., de
aproximativ 30 de ani, incepand cu anul 1969, cand medicina de familie
devine cea de a 20-a specialitate, aceasta capata noi valente, dar si noi
responsabilitati in cadrul asistentei medicale, orientata excesiv spre
tehnicitate, cu costuri mari, impovaratoare. Intr-un raport prezentat in
anul 1970, se arata, ca: daca nu ar fi existat un medic generalist in
trecut, acum ar fi trebuit sa cadem de acord si sa pregatim un nou
medic, medicul generalist al viitorului (135). In anul 1980, in S.U.A. au
fost concepute pentru medicul de familie, 400 de programe de
pregatire, in care au fost cuprinsi peste 7000 de medici.
In anul 1967, este fondata Uniunea Europeana a Medicilor Generalisti
(U.E.M.O.) ca reprezentant al medicilor generalisti din Europa. In anul
1970, se infiinteaza Academia Europeana a Instructorilor de Medicina
Generala (E.U.R.A.C.T.), cu rol in impunerea medicinei generale ca
disciplina de invatamant medical si in initierea si in pastrarea
standardelor maximale in acordarea ingrijirilor de sanatate.
In anul 1972, este fondata Organizatia Mondiala a Colegiilor
Nationale si Academiilor de Medicina Generala (W.O.N.C.A.), organizatie
mondiala ce reuneste organizatiile si institutiile nationale implicate in
pregatirea profesionala a medicilor de medicina generala. La nivel
european, exista WONCA Europa Societate Europeana de Medicina
Generala / Medicina Familiei - care conduce si reprezinta, din punct de
vedere stiintific si academic, disciplina de medicina familiei din Europa.
Organizatia cuprinde asociatii academice nationale de medicina familiei
din 30 de tari europene, precum si membri direct reprezentati de medici
de familie persoane fizice. Rolul principal al organizatiei este sa
promoveze si sa dezvolte disciplina de medicina familiei in scopul
realizarii si al mentinerii unor standarde inalte de calitate si de educatie,
de instruire, de cercetare si de practica medicala in beneficiul
pacientilor si al comunitatii.
In anul 1974, a luat fiinta Laboratorul European de Cercetare in
Medicina Generala (E.G.P.R.W.), organizatie constituita din medici
generalisti, cercetatori din tari riverane Marii Nordului, care au ca
obiectiv stimularea cercetarii si promovarea proiectelor de cercetare
multinationala in domeniul medicinei generale.

Asociatia Lucrativa Europeana pentru Calitate in Medicina Generala


(E.Qui.P.) a fost fondata in anul 1991 si are ca obiective: cresterea
calitatii asistentei medicale primare, promovarea sanatatii prin reteaua
de medicina a familiei, dezvoltarea si evaluarea calitatii actului medical
in asistenta medicala primara.
In anul 1995, este constituita Societatea Europeana de Medicina
Generala / Medicina Familie, care reuneste sub aceeasi cupola toate
organizatiile de medicina generala din Europa.
Pentru majoritatea tarilor din Europa, dezvoltarea tehnologica din
perioada postbelica si descoperirile medicale, au creat posibilitatea
dezvoltarii supraspecializarilor medicale, medicina de familie ramanand
undeva la periferie, cu unele exceptii pentru tarile vest-europene, in
care a fost protejata de catre sistemele de sanatate exemplu: Marea
Britanie si Olanda.
Prima organizatie a medicilor de familie a aparut in Marea Britanie, in
anul 1952, cand a luat fiinta Colegiul Medicilor de Medicina Generala.
Incepand din anul 1956, medicina de familie se organizeaza si in Olanda
si apoi in celelalte tari din vestul Europei. Activitatea acestor organizatii
se bazeaza pe educatie continua, pe imbunatatirea calitatii si pe
cercetare.
In anul 1964, a fost organizata
prima
conferinta
internationala de medicina a familiei in Montreal. In anul 1970, medici
de familie din Belgia au organizat prima conferinta internationala pe
tema educatiei medicale, iar in anul 1974, conferinta are loc in Olanda
unde se face propunerea organizarii unui grup de lucru european cu
scopul de a schimba idei si informatii despre educatia medicala
continua in Europa si de a stimula dezvoltarea si colaborarea dintre
medicii de familie.
Prima
Europa.
medicala
medicina

lucrare publicata a fost Medicii de medicina generala in


A urmat, apoi Contributia medicilor de familie la educatia
universitara si, mai tarziu, Educatia continua si medicii de
generala.

Exista o serie de studii de cercetare care scot in evidenta


complexitatea activitatii de medicina a familiei:
- In cartea Cercetarea pe pacient si politica schimbarii publicata
de John Howie se prezinta un nou concept, o anumita stare care face
posibila adaptabilitatea pacientului la greutatile vietii, la intelegerea de
catre acesta a bolii de care sufera si a necesitatii pastrarii sanatatii ca
rezultat al bunei colaborari cu medicul de familie;
- Barbara Starfield publica cartea Asistenta primara in care o buna
cunoastere a nevoilor si a problemelor pacientilor, diagnostice cat mai
sigure si ingrijiri adecvate, cat mai putine spitalizari si, costuri cat mai
mici, sunt esentiale pentru medicii de familie si pentru toate

schimbarile pe care acestia trebuie sa le faca pentru a se adapta


necesitatilor.
In tarile est-europene, sistemele de sanatate au pus accent pe
asistenta spitaliceasca pe care au considerat-o superioara calitativ si
eficienta. In ultimii 10 ani, a existat tendinta ca si sistemele de sanatate
din tarile Europei Centrale si de Est sa dezvolte medicina primara si
medicina de familie, concomitent cu dezvoltarea sistemelor de asigurari
de sanatate. Evolutia medicinei primare in aceste tari a fost diferita,
fiind influentata de diversi factori: politici, economici, sociali si culturali.
Comparatiile dintre est si vest trebuie facute cu atentie deoarece
suportul social este total diferit. Sistemul de asistenta medicala al
fiecarei tari reflecta cultura si istoria acesteia. Se pot invata multe din
experienta altor tari, dar consideram ca ceea ce a functionat bine in
acele conditii nu trebuie aplicat neschimbat in alte conditii. Se poate
spune ca asistenta primara, extraspitaliceasca este o solutie pentru
sistemele de sanatate din aceste tari, deoarece este mai ieftina si
include pe langa medicina de familie si ingrijirile la domiciliu, aparand
tot mai mult conceptul ca asistenta primara este aparatorul
sistemului de sanatate. Valoarea medicinei de familie consta in
furnizarea de ingrijiri personalizate, primare si continue, adaptate
conditiilor intr-o permanenta schimbare. Acestea sunt accesibile
indivizilor si familiilor din colectivitate, bucurandu-se de participarea lor
efectiva, la un pret de cost accesibil pentru fiecare stadiu de dezvoltare
socio-economica, fondate pe un suport de autoincredere si
autodeterminare.
In tarile vest-europene, medicina de familie s-a profesionalizat,
invatamantul universitar si postuniversitar s-au dezvoltat si, de
asemenea, a fost extinsa cercetarea in domeniul medicinei de familie cu
accent pe dezvoltarea activitatilor diagnostice, terapeutice si
preventive. S-au introdus noi standarde si a fost imbunatatit
managementul practicii, toate acestea ducand la cresterea calitatii
medicinei de familei, adaptata nevoilor concrete determinate de
cresterea numarului de pacienti in varsta, al schimbarilor intervenite in
relatia medic-pacient, care devine tot mai democratica si in care
pacientii isi definesc drepturile.
Cu toate avantajele pe care le prezinta medicina de familie din tarile
vest-europene, conceptul de medicina de familie nu trebuie
implantat, el trebuie sa se dezvolte in stil propriu, bazat pe conditii
locale si adaptat nevoilor concrete din fiecare tara.
Australia
Medicii de familie furnizeaza asistenta medicala primara in cabinete
medicale, de regula organizate in grupuri de practica, existand tendinta
formarii lanturilor de asistenta medicala privata. Doar 14,5% din medici
functioneaza in cabinete individuale. Un numar mic de medici din

asistenta primara sunt angajati ai Commonwealth-ului, ai guvernelor


statale sau ai guvernelor locale. Medicii de familie pot intra in relatii
contractuale si cu diverse companii, pentru asigurarea asistentei
medicale pentru angajati. Pacientii pot opta pentru un medic de familie,
fara restrictii, pot consulta mai multi medici de familie, deoarece nu
sunt obligati sa se inscrie pe lista unui medic. Accesibilitatea la medicii
de familie se asigura in aceeasi zi, pentru urgente sau in cateva zile, cu
programare, pentru celelalte afectiuni. In anul 1998, in Austalia erau 2,4
medici la 1.000 de locuitori, din care 1,1 medici de familie si 9,5 nurse
la 1.000 de locuitori.
Consultatiile nurselor nu sunt rambursate prin Medicare. Nursele
au atributii limitate de recomandare in ceea ce priveste medicamentele
si testele medicale. Personalul medical atasat (fizioterapeuti,
dieteticieni) ofera, de asemenea, asistenta medicala primara, dar cei
mai multi lucreaza in sistem privat, cu acoperirea cheltuielilor de catre
asigurarile private.
Medicii de familie incaseaza contravaloarea consultatiei direct de la
pacienti care, apoi solicita decontarea de la Medicare a 85% din costul
stabilit pentru serviciile medicale ambulatorii. Exista si posibilitatea ca
medicii sa opteze pentru a incasa, pe baza de factura, contravaloarea
serviciilor prestate direct de la Medicare. Si in acest caz, sumele se
deconteaza in procent de 85% din costul serviciilor extraspitalicesti.
Cand diferenta dintre sumele rambursate de catre Medicare si
preturile achitate medicilor de catre o persoana sau o familie depaseste
302,3 dolari australieni pe an (suma care se indexeaza anual), toate
serviciile din acel an sunt suportate integral de catre pacient.
De curand, in Australia s-a ajuns la concluzia ca este o mare
diferenta intre veniturile medicilor din asistenta primara comparativ cu
ale celorlalti specialisti din sistemul sanitar. Acest lucru determina pe
cei mai buni absolventi sa opteze pentru a lucra in spital si, astfel,
valoarea potentialului ingrijirilor primare va ramane scazut pana vor
creste resursele alocate acestui subsistem.
Bulgaria

Pregatirea medicala universitara dureaza 6 ani, cu un an de practica.


Specialitatea de medicina de familie se dobandeste dupa un curs
postuniversitar de 4 ani. 17% din totalul medicilor furnizeaza asistenta
medicala primara si lucreaza ca medici districtuali circumscriptie,
cartier. Pentru fiecare medic revin aproximativ 1857 locuitori. Din
programul zilnic, 2 ore sunt destinate vizitelor la domiciliu. In principiu,
se asigura servicii de medicina preventiva, diagnostic, terapie si
recuperare.
Pacientii au acces la asistenta spitaliceasca si fara trimitere de la
medicii districtuali. Medicii de familie isi desfasoara activitatea in

cabinete private sau in cabinete districtuale ca angajati ai statului.


Medicii privati sunt platiti pe baza de tarif per serviciu, iar medicii care
sunt salariati la stat sunt remunerati pe baza de salariu. In general,
venitul medicilor de familie este modest, ceea ce determina un impact
negativ asupra motivatiei lor.
Canada

Medicii de familie urmeaza un stagiu de specializare de doi ani,


participand apoi la examenul sustinut pe plan national pentru obtinerea
atestatului organizat de Colegiul Medicilor de Familie din Canada. In
2001, 73,1% din medicii de familie practicau in clinici private, 7,1% in
centre de sanatate comunitare, 6,7% in sectii de urgenta, 3,3% in
spitale stationare si 2,5% in alte forme de organizare.
Este incurajata ideea ca toti medicii de familie sa poata alege
practicarea modului care se potriveste cel mai bine pacientilor,
colaboratorilor si propriilor interese, dar se sustine in cea mai mare
parte a Canadei, practicarea medicinei de familie in retele de sanatate
familiala. Modelul de remuneratie se bazeaza pe:
- o rata calculata per capita de persoana pentru toti pacientii
inregistrati;
- plati per service la o rata de 10% din schema provinciei pentru
majoritatea serviciilor;
- bonusuri pentru nivelul de ingrijire preventiva fixat (teoretic pana
la 8.800 dolari canadieni / medic de familie);
remuneratie pentru luarea in evidenta de noi pacienti;
- alocatii pentru continuarea studiilor medicale;
- utilizarea taxelor de administratie;
- acces la infirmieri profesionisti platiti de Guvern.
Activitatea in asemenea retele cu model de plata combinat se
considera a fi un stimulent pentru promovarea ingrijirilor preventive de
sanatate, a gestionarii bolilor cronice si pentru imbunatatirea practicilor
profesionale.
Intr-un raport intocmit de Comitetul cu Probleme Sociale, Stiinta si
Tehnologie a sistemului de sanatate canadian, se propune ca o suma
globala din fondurile alocate spitalelor sa fie distribuita pentru serviciile
furnizate si rezultatele obtinute, iar medicii din ingrijirea primara sa fie
platiti pe baza de capitatii. Medicii din ingrijirea primara trebuie sa-si
desfasoare activitatea in echipe multidisciplinare care sa actioneze 24
de ore pe zi, 7 zile pe saptamana.
Elvetia

Asistenta medicala primara este asigurata de medici independenti.


Exemplu: in anul 1992, peste 11.000 de medici, aproximativ jumatate

din numarul total al medicilor furnizau asistenta medicala ambulatorie.


30% din acesti medici erau medici de familie, iar restul, medici de alte
specialitati. In afara de asistenta ambulatorie, de servicii inrudite si de
servicii stomatologice, asistenta medicala elvetiana include si ingrijirea
comunitara. Pacientii au acces direct la toate tipurile de asistenta
medicala ambulatorie. Initiativa privata este foarte importanta in
asistenta medicala primara si in domeniul ingrijirilor la domiciliu,
existand spitale externe SPITEX. Spitex-urile acopera diverse facilitati
de asistenta primara, precum ingrijirile la domiciliu, asistenta familiala,
furnizarea de mese calde, ingrijirile la domiciliu pentru persoanele in
varsta si cele cu invaliditate.
Asigurarile sociale de sanatate nu acopera toate serviciile furnizate
de Spitex. Medicii din asistenta primara sunt platiti pe baza taxei per
serviciu, taxa achitata de catre pacient medicului si rambursata apoi de
catre Fondul de boala al acestuia.
Pregatirea universitara medicala dureaza 6 ani, iar pregatirea
postuniversitara, pentru medicii de familie, dureaza 5 ani, din care 1 an
chirurgie, 2 ani medicina interna si, restul, alte specialitati. Pregatirea
postuniversitara ca medic de familie are ca rezultat calificarea ca
practician de medicina generala.
Franta

La 1 ianuarie 1998, in Franta, existau 175.431 de medici, din care


49,3% erau medici generalisti. Din acestia 75% lucrau in cabinete
private.
Facultatea de medicina dureaza 6 ani, dupa care absolventul trebuie
sa decida pentru medicina primara sau pentru o specialitate. Pregatirea
postuniversitara in specialitatea medicina de familie dureaza 2 ani,
pregatire care se face in spital si intr-o unitate extraspitaliceasca, sub
supravegherea unor medici. Continuarea pregatirii medicale este
optionala pentru medicii de familie. Cursurile postuniversitare sunt
platite de catre medicul de familie si, partial, sunt suportate de
autoritatile sanitare sau sponsorizate de catre producatorii de
medicamente. Din anul 1996, formarea initiala de medicina generala a
fost prelungita cu 6 luni pentru parcurgerea unui stagiu intr-un cabinet
medical.
Remunerarea medicilor de familie care desfasoara activitate in
cabinetele medicale individuale, grupate sau asociate se face prin plata
per servciu. Pentru cei care desfasoara activitate in centre de sanatate
plata se face prin salariu.
Germania

Sistemul de ingrijiri de sanatate este liberal prin traditie. Pacientii


sunt liberi sa selecteze si sa aleaga un medic afiliat la oricare fond de

ingrijire a sanatatii. Conform cu Carta codului social, membrii fondului


de asigurari medicale selecteaza un medic de familie care nu poate fi
schimbat pana cand nu se ramburseaza o patrime din costurile
serviciilor pentru pacientul respectiv. In ciuda eforturilor disperate
facute de guvernul federal pentru a imbunatatii statutul practicienilor
din asistenta primara, numarul medicilor specialisti a crescut mai
repede decat numarul celor pregatiti in medicina generala. Astfel,
numarul medicilor cu pregatire generala a scazut la mai putin de 35%
din totalul medicilor cu cabinete, in 2002.
Din totalul de 116.065 de medici afiliati sistemului de ingrijiri de
sanatate practicanti, in 2002: 59442 lucrau ca medici de familie (51%)
si 56623 ca specialisti (49%).
Dintre medicii de familie, 31758 au fost calificati in medicina
generala (medici cu calificare de specialitate in medicina generala), iar
11303 lucrau ca practicieni (medici fara specializare privind medicina
de familie), 10336 erau internisti (specialisti de medicina interna) iar
5447 pediatri. In timp ce medicii de medicina generala numara numai
38% din totalul medicilor afiliati, integrarea medicilor internisti si a
pediatrilor a ridicat procentul medicilor de familie la 51%, iar a
specialistilor la 49%.
Italia

Educatia medicala universitara dureaza 6 ani, cu un stagiu


obligatoriu de 6 luni. Pentru a deveni medic de familie nu exista
obligativitatea pregatirii postuniversitare. Incepand cu anul 1992, a fost
elaborata o schema nationala de pregatire de specialitate, pentru
pregatirea de baza a medicilor de familie. Din anul 1985, medicii de
familie italieni sunt obligati sa urmeze cursuri de pregatire
postuniversitara. Durata minima a pregatirii medicale continue este de
32 de ore pe an.
Pentru a lucra ca medic de familie este obligatoriu ca medicul sa fie
admis pe lista Administratiei Unitatii Sanitare Locale. La fiecare 3 luni,
locurile vacante sunt ocupate conform acestei liste.
Plata medicilor de familie din Schema Nationala de Sanatate se face
prin tarif fix per capita, diferentiat in functie de varsta pacientului si de
experienta medicului de familie. In plus, medicul de familie primeste o
rambursare a cheltuielilor de practica si o suma care acopera taxele
pentru asigurarile obligatorii.
In Italia, exista aproximativ 62.000 de medici de familie, adica 1
medic de familie la 930 de locuitori. Peste 40% din medicii de familie au
o lista foarte mica de pacienti. Numarul maxim de pacienti este de 1500
sau 1800, in functie de data de fondare a listei, dupa sau inainte de
anul 1979. Proportia optima este considerata de 1 medic de familie la

1000 de locuitori. Medicul de familie are responsabilitatea organizarii


activitatii si este liber sa angajeze asistente si / sau alt personal, plata
acestuia fiind facuta de catre medicul de familie. La fiecare 3 ani au loc
negocieri intre Asociatia Medicala Italiana si Sistemul National de
Sanatate privind conditiile de lucru, plata per capita, nivelul
rambursarilor si cursurile postuniversitare obligatorii pentru medicina
de familie.
Marea Britanie

Cea mai mare parte a ingrijirilor din asistenta primara este furnizata
de asociatii ale practicienilor generalisti care cuprind 3; 4; 6 sau mai
multi practicieni. Pacientii pot sa aleaga si sa se inregistreze la oricare
din medicii din asisitenta primara, fara insa ca medicul sa fie obligat sa
accepte pe oricine pe lista sa. Numarul mediu de persoane inscrise pe
lista unui generalist este de 1.800 pacienti, existand 36.000 de medici
in asistenta primara, in anul 2004. Practica generala privata este foarte
restransa, cuprinde aproximativ 200 de medici privati, concentrati in
special in Londra. Pe langa medicii din asistenta primara isi desfasoara
activitatea in asociatiile practicienilor si alti profesionisti din ingrijirile se
sanatate, asistenti practicieni si asistenti comunitari. Medicii din
asistenta primara au responsabilitatea bugetului contractand servicii de
sanatate cu ceilalti furinizori de servicii de sanatate. Pe langa
responsabilitatile finaciare, ei stabiesc si accesul la asisitenta de
specialitate. Numarul mediu de consultatii in asistenta primara este de
5,4/an pentru o persoana.
Polonia

Pregatirea medicala universitara de baza dureaza 6 ani, dupa care se


efectueaza 1 an de stagiatura in spital, pentru obtinerea dreptului de
libera practica. In sensul strict al cuvantului, medicina de familie nu a
existat in Polonia, iar asistenta medicala primara a fost furnizata de
catre specialisti in medicina interna, pediatrie, ginecologie si
stomatologie.
Specialitatea de medicina de familie a fost implementata in
Acamedia Medicala si, in acelasi timp, se va derula un program de
pregatire medicala continua ce va fi aplicat pentru a mari gradul de
competenta a medicilor ce practica asistenta medicala primara.
Slovenia

Pregatirea medicala universitara dureaza 6 ani, cu o perioada de


stagiatura de 6 luni. Perioada de pregatire postuniversitara pentru
medicina generala dureaza 3 ani, dar se preconizeaza sa fie extinsa la 4
ani.
Ca esenta, in sistemul sloven de sanatate, asistenta medicala
primara, se acorda in centre de sanatate. Fiecare comuna sau district

are un anumit numar de centre de sanatate care acorda asistenta unui


numar variabil de locuitori. Centrele de sanatate au un numar diferit de
angajati si acorda servicii de asistenta medicala curativa, preventiva, de
promovare a sanatatii, sanatate ocupationala, sanatate scolara,
sanatate mentala, supravegherea mediului, asistenta stomatologica,
servicii de recuperare, servicii de urgenta si administrarea concediilor
de boala.
Centrele de sanatate creeaza programe pe baza datelor demografice
de morbiditate si pe baza informatiilor referitoare la conditiile de munca
si de viata. In zone izolate sunt puncte medicale care functioneaza doar
cu personal mediu.
Spania

Incepand cu anul 1986, prin Legea sanatatii generale s-a


implementat un sistem bazat pe o retea de centre de sanatate in
asistenta primara. Unitatea geografica si administrativa in care
serviciile de sanatate sunt planificate, administrate si furnizate este
districtul cu o populatie cuprinsa intre 40.000 si 200.000 de locuitori. In
fiecare district exista cateva centre de sanatate care au in schema
medici de familie, pediatrii, nurse, moase, asistenti sociali si personal
auxiliar care acorda asistenta unei populatii de 5.000 25.000 de
locuitori.
Incepand cu anul 1978, medicina de familie si comunitara a fost
recunoscuta ca specialitate. Cursurile Facultatii de Medicina dureaza 5
ani. Pregatirea postuniversitara, pentru medicina de familie, dureaza 3
ani, din care 18 luni sunt efectuate in unitati spitalicesti, incluzand
medicina interna, chirurgie si alte specialitati. Urmatoarele 18 luni se
desfasoara in unitati speciale de asistenta primara. Datorita promovarii
acestei specialitati si datorita cerintelor de certificare a asistentei
primare s-au organizat programe de pregatire de scurta durata pentru
medicii cu experienta de minimum 5 ani.
In anul 1982, a fost fondata Societatea Nationala de Medicina de
Familie si Comunitara.
Medicul de familie lucreaza cel putin 7 ore in centrele de sanatate si
reprezinta medicul de prim contact.Numai medicul de familie trimite
pacientul la specialistul din ambulatoriu sau din spital. Medicii de
familie, din centrele de sanatate, sunt salariati. In zonele izolate,
medicii de familie au si sarcini de sanatate publica si sunt platiti
suplimentar. Medicii de familie angajati in cabinetele private sunt platiti
prin tarif per serviciu pentru activitatile de medicina preventiva.
Suedia

Pregatirea medicala de baza dureaza 5 ani si jumatate, urmata de o


perioada de stagiatura de 21 de luni in asistenta medicala generala

urmata de o examinare obligatorie pentru obtinerea licentei de practica.


Numarul de studenti medicinisti este limitat si, incepand cu anul 1980,
numarul absolventilor de medicina a scazut foarte mult.
Medicina de familie este considerata specialitate si se obtine dupa 5
ani de pregatire postuniversitara, din care 2 ani cuprinde un program de
pregatire in medicina generala.
In medie, exista 1 medic de familie la 2.870 de locuitori. Medicul de
familie nu detine monopolul asistentei medicale primare. Pozitia
medicului de familie este mai slaba decat in alte tari vest-europene,
datorita unei asistente spitalicesti si a unei asistente ambulatorii foarte
bine dezvoltate.
Exista proiecte pentru dezvoltarea medicinei de familie, astfel ca
medicul de familie sa fie angajatul autoritatii medicale locale sau al
sistemului privat.
Ungaria

Pregatirea medicala de baza dureaza 6 ani. Programul de pregatire


pentru medicina de familie consta in 5 ani de pregatire in specialitate
care cuprinde obligatoriu si cursuri de medicina interna, pediatrie si
sanatate publica.
Medicii districtuali si de intreprindere care lucrau deja in asistenta
primara au fost cuprinsi intr-un program special de pregatire, incepand
cu luna martie 1993, care le confera dreptul de a lucra ca medici de
familie.
Inainte de 1992, medicina de familie nu avea o pozitie oficiala in
sistemul de sanatate. Asistenta primara era asigurata de medici
generalisti, pediatri, ginecologi si medici de intreprindere. Acum,
pacientii si familiile lor sunt inscrisi la medicii de familie care au ca
sarcina tratamentul bolilor acute sau cronice, trimiterea pacientilor la
clinicile ambulatorii sau spitale, screeningul populatiei asistate si
educatia pentru sanatate.
Medicii de familie, in contract cu municipalitatea, sunt platiti in
functie de numarul de persoane inscrise. Medicii care nu au contract
sunt platiti direct de pacient, in functie de serviciile prestate.
RELATIILE
SANATATE

ASISTENTEI

PRIMARE

CU

ALTE

SERVICII

DE

In general, aceste relatii sunt initiate de catre medicul din asistenta


primara. Medicul este nevoit uneori sa se consulte cu medici de aceeasi
specialitate, dar cu o experienta mai mare sau care beneficiaza de o
anumita dotare privind aparatura de investigatii sau, mai frecvent, cu

medici de alte specialitati, atunci cand competenta sa este depasita.


Consultarea unui alt specialist constituie o modalitate de lucru,
incetatenita de-a lungul timpului. Astazi este cu atat mai necesara, cu
cat asistam la o supraspecializare a ingrijirilor medicale. Consultul
interdisciplinar in practica medicala este necesar pentru clarificarea
diagnosticului sau pentru stabilirea conduitei terapeutice pentru
cazurile in care competenta medicului de familie este depasita sau
evolutia bolii dupa inceperea tratamentului nu este multumitoare, dar si
atunci cand pacientul sau membrii familiei manifesta retineri sau
indoieli fata de modul in care au fost acordate ingrijirile medicale sau au
indoieli fata de diagnosticul si conduita terapeutica stabilita.
Dupa examinarea unui pacient, medicul din asistenta primara trebuie
sa hotarasca ce conduita trebuie sa urmeze, avand urmatoarele
alternative:
- retine pacientul si il trateaza. Se apreciaza ca medicul din
asistenta primara poate sa rezolve in limita competentei sale,
aproximativ 80-85% din solicitarile de asistenta medicala;
- solicita consultul unui medic de specialitate pentru clarificarea
diagnosticului sau pentru stabilirea tratamentului pe care urmeaza sa-l
efectueze pacientul. Dupa confirmarea diagnosticului si initierea
tratamentului de catre specialist, pacientul este trimis, cu scrisoare
medicala, medicului din asistenta primara;
- trimite de la inceput pacientul pentru precizare sau conformare de
diagnostic, cazul fiind preluat integral de catre medicul de specialitate;
- trimite pacientul pentru internare intr-o unitate cu paturi, pentru
tratament, urmand ca la externare sa se prezinte la medicul de familie
pentru luarea in evidenta si monitorizarea afectiunilor care impun o
asemenea maniera.
Consultul interdisciplinar presupune alegerea de catre medicul din
asistenta primara, in folosul pacientului, a medicului de specialitate
avand ca elemente de baza specialitatea si accesibilitatea. Trebuie sa
subliniem ca un consult interdisciplinar nu se limiteaza numai la
aspectele curative, ci implica si asistenta preventiva, recuperatorie si
asistenta omului sanatos. Consultul interdisciplinar presupune anumite
responsabilitati din partea medicului solicitant, a medicului solicitat si a
pacientului:
medicul solicitant trebuie:
- sa inteleaga si sa raspunda nevoilor pacientului;
- sa-si evalueze corect capacitatea profesionala si limitele
competentei sale;
- sa comunice corect medicului consultat motivul pentru care
solicita consult si sa puna la dispozitia acestuia investigatiile clinice si
paraclinice de care dispune pana in acel moment;
- sa explice pacientului rolul consultului si avantajele acestuia;

- sa trimita pentru consult interdisciplinar numai persoane pe care


le-a examinat complet;
- sa prezinte datele si documentatia privind pacientul si starea de
sanatate a acestuia, daca participa la consultul interdisciplinar;
- sa participe la formularea concluziilor finale si la stabilirea
conduitei de urmat;
medicul solicitat trebuie:
- sa asigure o adresabilitate usoara a pacientului;
- sa comunice in timp util rezultatele consultului medical si
rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate prin intermediul
pacientului sau prin alta modalitate;
- sa aiba un comportament deontologic in raport cu medicul
solicitant si cu pacientul;
- sa lase medicului solicitant posibilitatea luarii deciziei finale privind
pacientul;
pacientul trebuie:
- sa inteleaga necesitatea si beneficiile consultului interdisciplinar;
- sa revina la medicul solicitant, cu rezultatele consultului, indiferent
de natura solicitarii;
- sa participe activ la supravegherea bolii si la apararea propriei
sanatati.
Decizia finala se va lua de catre medicul solicitant impreuna cu
pacientul sau membrii familiei. Consultul interdisciplinar reprezinta o
etapa integrativa a asistentei medicale primare si continue, ea avand in
plan profesional, in centrul atentiei beneficiul pentru pacient si
sanatatea lui, deoarece progresele inregistrate de tehnica medicala
moderna impun noi responsabilitati in abordarea actului medical.
Consultul interdisciplinar sustine si confirma conceptul de sistem de
ingrijire a sanatatii, precum si rolul pe care il detine fiecare subsistem
in cadrul sistemului. In acelasi timp, ofera noi dimensiuni etice practicii
medicale cu avantaje pentru pacient si colectivitate.
Medicina comunitara se ocupa cu studiul sanatatii si al imbolnavirilor
in comunitate. Notiunea de comunitate desemneaza un grup de indivizi
organizati unitar, avand trasaturi sau interese comune. Cantitativ, poate
fi vorba de un grup restrans, de populatia unei localitati, a unei regiuni
sau chiar de o natiune.
Se accepta termenul de medicina comunitara si in sensul de practica
medicala legata de comunitate si, astfel, medicina primara face parte
integranta din medicina comunitara.
Integrarea medicinei comunitare cu asistenta primara a starii de
sanatate a indivizilor creeaza tabloul conceptului de asistenta primara a
starii de sanatate orientata comunitar.

Modalitatea prin care medicina primara contribuie la protejarea,


promovarea sau refacerea sanatatii din colectivitate se face prin servicii
preventive si curative.
Serviciile curative sunt acordate de catre medicii din asistenta
primara la solicitare atat in cabinet, cat si la domiciliu, in scopul
refacerii starii de sanatate.
Serviciile preventive urmaresc protejarea si promovarea starii de
sanatate si includ:
servicii de profilaxie primordiala care urmaresc prevenirea
aparitiei si consolidarii in populatie a unor factori etiologici sau de risc
inexistenti anterior;
servicii de profilaxie primara, care se adreseaza omului sanatos
pentru a ramane in continuare sanatos, prin:
- imunoprofilaxie;
- educatie
sanitara
pentru
schimbarea
comportamentelor
nefavorabile sanatatii;
- supravegherea mediului;
- supravegherea aprovizionarii cu apa potabila;
- supravegherea colectivitatii;
- supravegherea gravidei si a lauzei;
- supravegherea copilului si a adolescentului;
servicii de profilaxie secundara, in scopul depistarii precoce a bolii
si corectarea abaterilor de la starea de sanatate in vederea limitarii
consecintelor acestora, prin:
- screening;
- examen medical la angajare;
- control periodic;
servicii de profilaxie tertiara, care cuprind o serie de activitati
necesare pentru a preveni complicatiile in cazul in care boala este
manifesta deja, prin:
- aplicarea corecta a tratamentului;
- dispensarizare.
Lucrand in teritoriu, medicul din asistenta primara se afla cel mai
aproape de pacientul sau si trebuie sa-l supravegheze si sa intervina
atunci cand este nevoie. Din acest punct de vedere, pacientii pot fi
impartiti in patru categorii:
- pacienti sanatosi sau aparent sanatosi;
- pacienti cu probleme care pot fi rezolvate de catre medicul de
familie la cabinet sau la domiciliu;
- pacienti pentru a caror rezolvare medicul de familie va trebui sa
apeleze la medicii de specialitate;
- pacienti ale caror probleme nu pot fi rezolvate decat intr-un spital.

Pentru a asigura accesul pacientilor la asistenta medicala, numarul


medicilor din asistenta primara trebuie sa fie mai mare decat cel al
medicilor din celelalte specialitati. De asemenea, medicul din asistenta
primara trebuie sa-si desfasoare activitatea cat mai aproape de pacient,
acordand o asistenta medicala continua.
El se ocupa de omul sanatos pe tot timpul existentei sale,
supraveghind persoana, dar si familia din care provine, cunoscut fiind
faptul ca deseori factorii familiali pot avea o influenta deosebita asupra
starii de sanatate a persoanei. In acelasi timp, familia poate contribui la
vindecarea bolnavului.
Individul si familia sa traiesc intr-o colectivitate. Acordand asistenta
medicala mai multor familii, medicul din asistenta primara acorda
asistenta medicala unei colectivitati. Colectivitatea, la randul sau, are
un anumit standard economic, anumite traditii, un anumit nivel cultural,
anumite norme etice si morale care, in mod sigur, pot sa influenteze
starea de sanatate a individului. Asadar, medicul din asistenta primara
trebuie sa analizeze modul in care factorii sociali pot influenta starea de
sanatate a unei persoane si sa intervina pentru a evita influentele
negative, dar sa foloseasca elementele pozitive din mediul social pentru
a asigura o stare de sanatate corespunzatoare fiecarui individ.
Societatea poate influenta starea de sanatate a unei persoane si de
aceea se vorbeste tot mai frecvent de o patologie sociala cum ar fi:
patologia persoanelor fara venituri, a somerilor, a varstnicilor parasiti, a
alcoolicilor. Fata de toate aceste persoane medicul din asistenta primara
are aceleasi responsabilitati ca pentru oricare membru al comunitatii.
Comunitatea este influentata si de sistemul ecologic cu care
formeaza o unitate functionala. Nu se poate face abstractie de faptul ca
industrializarea, urbanizarea, chimizarea, mecanizarea, automatizarea,
exploatarea intensiva a solului si a subsolului influenteaza starea de
sanatate prin poluare, suprasolicitare, sedentarism, stress si, din acest
motiv, medicul din asistenta primara trebuie sa priveasca pacientul in
toata integritatea sa si nu in mod izolat.
Un argument in favoarea interventiei medicului asupra starii de
sanatate este constatarea facuta in revista 'Cheltuieli private pentru
sanatate' in care se arata ca numarul persoanelor bolnave este mai
mare in mediul urban fata de mediul rural si valori peste media pe tara
se regasesc in vestul, nord-vestul si nord-estul tarii. Pe langa influenta
factorilor sociali, frecventa mai mare a persoanelor bolnave in mediul
urban poate fi influentata si de alti factori: nivel cultural, interes pentru
sanatate, accesibilate geografica, accesibilitate financiara etc.
Acordarea de ingrijiri medicale la domiciliu pentru persoanele in
varsta, dependente, este o practica folosita in unele tari cu venituri
mari. Astfel, 2-5% din populatia in varsta beneficiaza de ingrijiri

medicale la domiciliu si nu intr-un mediu spitalicesc. Diferentele se


datoreaza mai mult deciziilor politice decat caracteristicilor persoanelor
in varsta.
Unele guverne au promovat activ astfel de forme de ingrijire pentru
a transfera oamenii in varsta in afara spitalelor. Aceasta politica a avur
succes in ceea ce priveste scopul imediat, dar a dus la cresterea
neasteptata a numarului de asemenea unitati cu caracter privat. Astfel,
in Australia, Guvernul a oferit o subventie pentru fiecare pacient
internat in sector non-guvernamental, ceea ce dus la o crestere cu 70%
a numarului de paturi in sistemul de ingrijire la domiciliu in perioada
1963-1980.
La inceputul anilor 1980, Guvernul britanic ofera stimulente, ceea ce
a facut sa creasca cu 60% numarul de paturi in perioada 1980-1993.
Tot mai multe tari sunt in cautarea unor alternative pentru ingrijirea
la domiciliu, prin intarirea serviciilor comunitare.
Aceasta modalitate de incurajare a altor forme de ingrijire de lunga
durata a avut unele implicatii asupra spitalelor:
- a facilitat reducerea numarului de paturi;
- a oferit oamenilor in varsta locuri mai potrivite nevoilor lor;
- trebuie recunoscut, insa, ca persoanele in varsta care sunt
spitalizate au afectiuni grave, sunt mai dependente decat inainte, cu
implicatii importante privind personalul ajutator si pregatirea acestuia.
Locatiile in care se furnizeaza ingrijirile de sanatate sunt in continua
schimbare. Dezvoltarea tehnologiilor moderne permite selectarea
serviciilor. Servicii care erau inainte furnizate doar in spitale sunt acum
furnizate in clinici comunitare, in unitati medicale mobile si chiar in
casele pacientilor. Cu toate acestea, spitalele ofera inca cea mai mare
parte a serviciilor complexe si a echipamentelor costisitoare.
Dezvoltarea de noi tehnologii medicale influenteaza sistemul
ingrijirilor de sanatate prin cresterea calitatii, dar creeaza o presiune
mare asupra resurselor financiare din cadrul sistemului sanitar. De
aceea, introducerea de noi tehnologii ar trebui sa se bazeze pe studii
tehnice privind maximizarea beneficiilor si eficienta costurilor.
Pana in prezent exista putine studii referitoare la impactul diferitelor
tipuri de tehnologii noi asupra sistemelor sanitare locale.
In Romania nu exista o abordare eficienta din punct de vedere
medical a segmentului de populatie care trebuie sa beneficieze de
asistenta sociala. Institutiile care ofera servicii sociale in Romania sunt
reprezentate de: Ministerul Sanatatii, Ministerul Muncii si Protectiei

Sociale, Ministerul Educatiei, Departamentul pentru Protectia Copilului


si Secretariatul de Stat pentru Persoane cu Handicap.
Serviciile de ingrijire pe termen lung, sectiile de oncologie, sectiile
pentru ingrijirea bolnavilor de SIDA, ingrijirile la domiciliu, sunt inca
subdezvoltate, desi sunt studii ca pana la 40% din zilele de spitalizare,
in spitalele de boli acute, sunt determinate de cauze sociale. Desi nu
sunt pacienti cu probleme medicale grave, acestia nu pot fi externati,
deoarece nu exista alternativa.
Prin introducerea reformei la nivelul spitalelor, implementarea
sistemului de plata prin DRG, va obliga spitalul la gasirea unor solutii
pentru externarea acestor pacienti si, in acelasi timp, autoritatile vor fi
interesate in gasirea unor servicii de ingrijire si finantare a acestora in
mod corespunzator.
Externarea acestor pacienti, fara sa li se asigure o alternativa sociala
corespunzatoare, nu poate fi acceptata din punct de vedere social si
politic. Neexternarea lor obliga spitalele sa le furnizeze servicii, folosind
astfel in mod necorespunzator fondurile alocate. Ingrijirea bolnavilor
cronici, datorita lipsei unor spitale de profil, creeaza, de asemenea, o
presiune foarte mare asupra spitalelor de boli acute.
Exista incercari timide ale unor ONG-uri care acorda ingrijiri medicale
pentru anumite categorii sociale. Ele au functionat cu finantare din
exterior, cu donatii si cu sponsorizari, dar dupa infiintare nu si-au extins
activitatea, neexistand siguranta privind asigurarea finantarii. Nici
comunitatea locala si nici Guvernul nu au acordat fonduri suficiente
pentru astfel de activitati si, din acest motiv, o mare parte a numarului
de zile de internare din spital se datoreaza segmentului social.
Incepand cu anul 2003, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate a
inceput sa finanteze activitatea de ingrijire la domiciliu, dar sumele
prevazute in buget cu aceasta destinatie sunt foarte mici. Oricum,
exista un inceput care speram sa fie continuat si perfectionat.
Spitalul reprezinta elementul cel mai important din cadrul
subsistemului de ingrijiri medicale, fiind locul unde se concentreaza
tehnica medicala, aparatura de inalta performanta si medici de diferite
specialitati. In acelasi timp, spitalul reprezinta locul unde se consuma
cea mai mare parte a resurselor din sistemul sanitar, desi statistic se
spune ca procentul celor care beneficiaza de ingrijiri medicale
spitalicesti reprezinta 1% din populatie. Este foarte adevarat, insa, ca la
acest nivel, se rezolva cele mai grave si mai complexe cazuri medicale.
De-a lungul timpului, asistenta spitaliceasca si asistenta primara s-au
dezvoltat separat, intr-un ritm diferit, cu avantaj pentru asistenta
spitaliceasca.

In general, medicul din asistenta primara isi desfasoara activitatea in


mod izolat, fie intr-un cabinet dintr-un anumit cartier al orasului, fie intro localitate rurala, cu dotare minima, ceea ce ii limiteaza posibilitatile
de rezolvare a unor afectiuni. Problema cea mai importanta care se
pune este aceea de a recunoaste dificultatile cazului si de a solicita la
timp sprijinul celorlalti specialisti.
Medicul de specialitate din ambulatoriu sau din spital are
posibilitatea de a lucra in echipa si dispune, in afara bagajului de
cunostinte specifice specialitatii sale, si de medicamente si aparatura
medicala diversificata. Lucrand in echipa, beneficiind de aparatura
medicala diversa, de rezultatele activitatii de cercetare si actionand, de
regula, asupra unor cazuri grave, activitatea medicului de spital se
bucura de un prestigiu crescut comparativ cu a medicului din asistenta
primara. Prin traditie s-a ajuns la separarea celor doua activitati.
Practica a demonstrat ca medicului din asistenta primara i se
adreseaza aproximativ 90% din populatie si ca statisitic se considera ca
medicul din asistenta primara poate realiza peste 80% din cazurile care
se prezinta, urmand ca pentru segmentul pe care nu il poate rezolva sa
colaboreze cu alte specialitati. Avand in vedere profilul activitatii si locul
de desfasurare a acesteia, persoanele se adreseaza medicului din
asistenta primara in caz de imbolnaviri, pentru cazuri de urgenta,
pentru prescrierea de investigatii medicale, pentru eliberarea de retete
in cazul bolilor cronice, pentru ingrijiri ale bolnavilor in faza terminala si
i se adreseaza chiar persoane sanatoase pentru consiliere.
Trebuie recunoscut ca medicul din asistenta primara nu poate detine
toate cunostintele din toate specializarile medicale, mai ales ca stiinta
medicala progreseaza continuu. 'O data ce nu poti fi universal si nu poti
sti tot ce se poate asupra tuturor lucrurilor, trebuie sa stii cate putin din
toate. E mult mai frumos sa stii cate ceva despre tot, decat totul despre
un singur lucru'(135). Oricat s-ar stradui, nici un medic generalist nu
poate tine pasul cu explozia informationala medicala. El trebuie, insa, sa
dea dovada de intelepciune, constiinta, umanism, sa se apropie cat mai
mult de pacient pentru a-l cunoaste si a-l ajuta, sa treaca peste
momentele grele, inclusiv sa se implice in tratarea suferintei organice
sau psihice.
Cea mai mare parte a oamenilor isi petrec viata in afara spitalului,
internarea reprezentand pentru unii un accident, iar pentru altii un
eveniment temporar. Toti oamenii au un trecut si spera la un viitor. In
ambele situatii medicii din asistenta primara au fost sau vor fi implicati.
Medicul din asistenta primara este martor activ al istoriei si al evolutiei
persoanelor pe care le supravegheaza si, implicit, al patologiei lor. De
aceea se impune ca medicii din asistenta primara sa participe la actul
medical atunci cand persoanele sunt internate. Aceasta participare ar
avea avantaje in ambele sensuri - medicii din spital ar putea obtine
informatii despre persoanele internate, iar medicii din asistenta primara

ar putea aplica mai bine recomandarile facute la externare. O


colaborarea stransa intre spital si medicul din asistenta primara ar
putea crea o integrare a practicii medicinii primare si spitalicesti.
Medicul din asistenta primara trebuie sa recunoasca clar cazurile
care depasesc in mod evident posibilitatile sale, fie ca sunt 'cazuri la
limita', fie ca evolutia bolii duce la aparitia complicatiilor si la agravarea
bolii. In toate aceste cazuri trebuie sa apeleze la colaborarea cu ceilalti
medici de specialitate din ambulatoriu sau din spital, dand, astfel,
posibilitatea abordarii concrete a bolii si oferind bolnavului acces la
asistenta medicala de inalta calitate.
Un segment de populatie cu particularitati deosebite il reprezinta
bolnavii in faze terminale care necesita continuarea tratamentului si
ingrijirilor dupa externarea din spital. Lipsa in tara noastra a unor
institutii specializate in acordarea de ingrijiri medicale pentru pacientii
in faza terminala creeaza presiuni atat asupra spitalelor, cat si asupra
medicilor din asistenta primara. Se impune in aceste cazuri o colaborare
a medicilor din asistenta primara cu acele institutii care pot acorda
asistenta la domiciliul pacientilor pentru efectuarea tratamentelor
paleative de combatere a durerilor, de prevenire a escarelor, de
intretinere a functiilor vitale sau de sustinere psihologica a bolnavului si
a familiei.
Astazi, medicul din asistenta primara poate lucra in cabinete private
sau in cadrul asigurarilor medicale. Indiferent de forma de organizare in
care isi desfasoara activitatea medicala, medicul din asistenta primara
si medicina din asistenta primara fac parte din sistemul de sanatate,
colaborand sub diverse forme cu ceilalti specialisti din specialitatile
medicale care fac parte din sistemul sanitar.
Medicul din asistenta primara ocupa locuri diferite in diferitele
sisteme de sanatate din lume, fiind medicul de prim-contact, medicul la
care are acces orice persoana, care asigura accesibilitatea asiguratului
la asistenta medicala de specialitate ambulatorie sau din spital si care
asigura preventia primara.
In unele tari cum ar fi: Spania, Marea Britanie, Olanda, Germania,
Canada, medicul din asistenta primara are rolul de a controla
accesabilitatea bolnavului la asistenta medicala secundara. In alte tari:
Franta, Suedia, S.U.A., pacientul se poate adresa direct medicilor din
asistenta medicala secundara.
Dovezile stiintifice internationale arata ca sistemele de sanatate
bazate pe ingrijiri primare eficiente, cu medici din asistenta primara
bine instruiti, care practica in comunitate, ofera avantaje calitative
superioare atat din punctul de vedere al costurilor, cat si al serviciilor
medicale, comparativ cu sistemele de sanatate cu o slaba organizare a
ingrijirilor medicale.

Este deosebit de important ca rolul complex si esential al medicului


din asistenta primara in cadrul sistemelor de sanatate sa fie bine inteles
atat de medicii din sistemul primar, cat si de ceilalti medici clinicieni, de
economisti, de politicieni si de populatie.
Pentru a da sistemelor de sanatate posibilitatea sa-si indeplineasca
potentialul, este necesara o crestere a investitiilor in medicina primara
in beneficiul pacientilor. Investitiile nu trebuie sa se rezume numai la
resurse umane, ci trebuie sa se extinda la educatie, cercetare si
asigurarea calitatii.
In tarile in care asistenta medicala primara a fost neglijata, lucru
intalnit si la noi, se constata o aglomerare nejustificata a spitalelor,
multe din internari putand fi evitate printr-o activitate sustinuta a
medicilor din asistenta primara.
Principalele obiective ale spitalului ar trebui sa ramana activitatea
curativa intensiva, activitatea didactica si activitatea de cercetare.
CALITATEA ASISTENTEI PRIMARE
Calitatea poate fi definita ca efectuarea a ceea ce este potrivit, la
timpul potrivit, pentru oameni potriviti si corect de prima
data(3). Calitatea este de asemenea definita ca posibilitatea crescanda
de a obtine rezultatele dorite pentru sanatate, corespunzatoare celor
mai bune cunostinte profesionale curente, corelata cu eficacitatea
serviciilor furnizate, urmarind folosirea, la nivelul optim, a acestora.
Calitatea poate fi considerata un indicator de performanta sau de
eficacitate a actului medical.
Donabedian defineste calitatea ca abilitatea de a atige obiectivele
dorite folosind mijloace legitime(34).
Calitatea nu este o proprietate absoluta, iar modalitatile de definire a
calitatii se modifica in functie de diferiti parametri. Astfel, calitatea
poate fi definita ca existenta celei mai bune calitati si a satisfactiei
populatiei, tinand cont de constrangerile tehnologice, de constrangerile
resurselor si de specificul consumatorilor.
Activitatea in medicina primara trebuie sa faca obiectul unor
evaluari. Controlul si imbunatatrea calitatii sunt esentiale, indiferent de
statutul profesional al medicilor din asistenta primara. Formarea
medicala continua poate sa constituie un important instrument de
asigurare a calitatii actului medical. Sistemele de control organizate si
puse in practica de catre medici se dovedesc eficace. Referatele care se
elaboreaza cu acesta ocazie sunt instrumente importante pentru
perfectionarea profesionala si trebuie sa fie adaptate in functie de
particularitatile nationale si locale.

Medicii din asistenta primara trebuie sa urmeze trei etape de


formare:
- formarea initiala;
- formarea specifica postuniversitara;
- formarea continua.
Formarea initiala a medicului generalist trebuie sa faca parte
integranta din ciclurile universitare paraclinice si clinice. Toti studentii
din medicina ar trebui sa fie pusi in contact cu medicina generala, prin
care pot sa dobandeasca cunostinte proprii si sa inteleaga necesitatea
colaborarii cu celelalte subsisteme ale sistemului de sanatate.
Pentru a deveni medic in asistenta primara, formarea specifica
postuniversitara este indispensabila. Aceasta formare specifica trebuie
sa fie comparabila cu celelalte specialitati clinice, dar sa fie centrata pe
ingrijiri de sanatate primara. Cabinetele medicale in care se desfasoara
formarea profesionala si formarea specifica trebuie sa fie in parteneriat
cu facultatea de medicina. Studentilor si medicilor rezidenti din
medicina de familie trebuie sa li se ofere posibilitatea dezvoltarii
competentelor lor in ceea ce priveste contactul cu pacientii, dezvoltarea
si perfectionarea actului medical specific.
Formarea continua si dezvoltarea competentelor sunt indispensabile
in vederea actualizarii si imbunatatirii calitatii ingrijirilor. Programele de
formare continua trebuie axate pe medicina primara si fundamentate
pe cercetare. Formarea continua se adreseaza tuturor medicilor din
asistenta primara care trebuie sa utilizeze diferite modalitati de
atingere si pastrare a nivelului lor de competenta. Tehnicile de formare
la distanta pot fi utilizate pentru a inlesni accesul la informatie si
formare continua a medicilor din zonele izolate.
Programul de Educatie Medicala Continua este obligatoriu pentru toti
medicii care practica medicina in Romania si este stipulat de Legea
306/2004 si Decizia 6/2005.
In vederea cresterii gradului de pregatire profesionala si a asigurarii
unui nivel ridicat al cunostintelor medicale, medicii sunt obligati sa
urmeze un numar de cursuri de pregatire, precum si alte forme de
educatie medicala continua si de informare in domeniul stiintelor
medicale, pentru cumularea numarului de credite stabilit in acest
sens de Colegiul Medicilor din Romania. Numarul minim de credite de
educatie medicala continua pe care trebuie sa le acumuleze o persoana
este de 200, pentru o perioada de 5 ani, sau de 40, pe parcursul
ultimului an pentru medicii pensionari. Medicii care, pe parcursul a 5
ani, nu realizeaza numarul minim de credite de educatie medicala
continua stabilit de catre Consiliul National al Colegiului Medicilor din
Romania, pierd dreptul de libera practica.

Un mijloc important de asigurare a calitatii in furnizarea serviciilor de


asitenta primara, il reprezinta desfasurarea activitatii pe baza de
contract. Contractul se poate incheia numai dupa depunerea unei
documentatii prin care se atesta indeplinirea conditiilor pentru a furniza
servicii medicale de calitate. Furnizarea de servicii medicale la cel mai
inalt nivel de calitate, a fost dintotdeauna un scop moral, comun tuturor
sistemelor de sanatate. Chiar daca astazi sistemele de sanatate se
confrunta cu o limitare severa a resurselor, nu s-a renuntat la furnizarea
de servicii de calitate, aceasta fiind o problema de etica. Evaluarea
calitatii poate fi asigurata prin diverse mecanisme, dintre care cele mai
importante sunt: acreditarea si autorizatia sanitara de functionare.
Acreditarea se bazeaza pe standarde stimulative, in timp ce autorizatia
sanitara se bazeaza pe standarde legale minimale. Prin acreditare se
asigura protectia pacientului prin stabilirea unui nivel ridicat al
serviciilor furnizate si prin garantia ca furnizorul in cauza va oferi
servicii de calitate si in viitor.
Respectarea criteriului de calitate a serviciilor medicale reprezinta
una dintre obligatiile furnizorilor de servicii medicale primare stabilite
prin contractul de furnizare a serviciilor medicale in relatie cu
asigurarile sociale de sanatate. Administratorul fondului de asigurari de
sanatate impune criterii de selectie a furnizorilor, solicitand la
contractare o serie de documente care sa garanteze desfasurarea
ativitatii in conditii de calitate. In anul 2002, Centrul National de Studii
pentru Medicina Familiei a demarat proiectul Qualy-Med privind
cresterea calitatii in asistenta primara. O parte importanta a acestui
program a fost reprezentata de realizarea a 5 ghiduri bazate pe dovezi
pentru medicina de familie. Introducerea ghidurilor de practica
reprezinta o posibilitate de diminuare a diferentelor in ingrijirile
furnizate, crescand, astfel, calitatea actului medical. In anul 2003, a fost
stabilita si publicata lista criteriilor de calitate pentru activitatea
desfasurata la nivelul cabinetelor de medicina primara.
Preocuparea pentru cresterea calitatii actului medical reprezinta o
prioritate a conducerii administrative a oricarui sistem national de
sanatate. De exemplu, in anul 2001, in S.U.A., a fost infiintat
Departamentul de Initiativa a Calitatii al carui obiectiv principal este
cresterea calitatii actului medical prin stimularea si sustinerea
furnizorilor de servicii medicale.
Acreditarea este un instrument important al calitatii in NHS din
Marea Britanie si ultima initiativa Imbunatatirea standardelor de viata
pentru cei care lucreaza este menita sa creeze conditii de lucru care sa
permita persoanelor din NHS optiuni de imbunatatire a serviciilor
acordate pacientilor. In Scotia, initiativele de crestere a calitatii includ,
pe langa programele din NHS, programe de acreditare independente,
cum ar fi: Comisia pentru Standarde de Asistenta Nationala, Consiliul
pentru Standarde Clinice, Consiliul pentru Standarde de Calitate. Exista
doua principii calauzitoare: imbunatatirea continua a serviciilor si

responsabilizarea medicilor. Supusi sistemului de performanta,


indicatorii vor fi publicati cu ocazia evaluarilor, dand, astfel,
organizatiilor NHS o privire de ansamblu asupra sistemului in ceea ce
priveste nivelul de performanta la care functioneaza. Organizatiile
subperformante vor fi inspectate din 2 in 2 ani, spre deosebire de cele
performante, care sunt inspectate din 4 in 4 ani. Unitatile cu
performante crescute au acces liber la fonduri si autonomie in folosirea
acestora. Organizatiile de 3 stele, cu nivel inalt de performanta, pot
decide unde si cum folosesc fondurile, in timp ce unitatile de 2 stele
au nevoie de aprobare din partea Biroului Regional de care apartin. Cele
de 1 stea si 0 stele sunt monitorizate de Agentia de Modernizare si
de Biroul Regional.
Principalele instrumente pentru asigurarea calitatii in asistenta
primara sunt:
- pregatire specifica postuniversitara;
- formare medicala continua;
- sisteme de control organizate si efectuate de echipe mixte formate
din reprezentanti ai Autoritatii de Sanatate Publica, ai serviciului
medical al Caselor de Asigurari de Sanatate si ai departamentului
profesional al Colegiului Medicilor;
- acordarea de servicii medicale numai de catre furnizori acreditati si
autorizati pentru furnizarea serviciilor de asistenta primara (obtinerea
autorizatiei de functionare a cabinetului si acreditarea furnizorului
garanteaza indeplinirea conditiilor minime de calitate pentru serviciile
furnizate).
Trebuie sa subliniem, insa, ca resursele financiare limitate ale
cabinetelor medicale din asistenta primara nu permit desfasurarea
activitatii medicale primare la nivel maxim de calitate. De asemenea,
lipsa medicilor din asistenta primara, din anumite zone, conduce la
sacrificarea calitatii in favoarea asigurarii accesului persoanelor din
aceste zone la serviciile medicale. Indiferent de volumul resurselor
financiare, furnizarea de servicii medicale nu poate si nu trebuie sa faca
rabat de la principiul calitatii, aceasta reprezentand o problema de etica
medicala.
Resursele financiare limitate impun efectuarea studiilor economice in
vederea identificarii solutiilor de crestere a eficientei si a eficacitatii
serviciilor medicale concomitent cu reducerea costurilor.
In general, analizele economice implica compararea costurilor si
beneficiile rezultate in urma aplicarii diverselor proceduri de ingrijiri
medicale si pot furniza elemente pretioase celor care finanteaza
activitatea medicala. Scopul analizelor economice din domeniul
sanatatii este evidentierea grupelor de utilizatori care necesita un
volum crescut de ingrijiri medicale.

Orice analiza economica in domeniul sanitar trebuie sa ia in


considerare trei probleme fundamentale:
- relatia aparent contradictorie dintre economie si sanatate, relatie
care implica un dialog intre personalul economic si personalul sanitar
din unitatile medicale;
- opozitia dintre modalitatile de repartizare a resurselor, eficienta
sumelor alocate sistemului sanitar si cheltuielile efectuate; in general,
caracterul limitat al resurselor disponibile obliga la alegeri dificile in
domeniul ingrijirilor medicale, riscand sa accentueze inegalitatile
sociale in acest domeniu deosebit de sensibil al populatiei;
- manifestarea tot mai plenara a eticii in domeniul sanitar, cu
referire la efectele psihologice ale aplicarii unor decizii cu accentuat
caracter economic asupra morbiditatii.
Analiza eficacitatii demonstreaza ca un sistem de sanatate este
eficient daca ofera pacientilor serviciile pe care acestia le doresc,
folosind resursele si tehnologiile existente. Acest concept desemneaza
realizarea obiectivelor si sarcinilor ce revin managementului in conditiile
temporare si calitative prestabilite.
In conditii de resurse insuficiente, situatie caracteristica sistemului
sanitar, nu concurenta este conditia decisiva pentru supravietuirea
sistemului, ci competenta si accesul acestuia la resurse. Exista situatii
in care nu eficienta este elementul fundamental. In acest caz
finantatorul poate decide sa sacrifice eficienta in favoarea echitatii (de
exemplu in localitatile izolate, cu numar mic de locuitori, pentru care
trebuie sa se asigure asistenta medicala).
Comparativ cu adresabilitatea la medicul de familie din alte tari, in
Romania aceasta este mica si datorita faptului ca medicina primara a
fost mai putin apreciata, iar posibilitatile de diagnostic si tratament au
fost practic inexistente pana in anul 1998. Dupa introducerea
asigurarilor sociale de sanatate si, mai ales, in perioada 2000-2001,
cand au existat bugete de practica medicala, aspectul si dotarea
cabinetului medicului de familie s-au schimbat destul de mult si, de
asemenea, au crescut importanta si credibilitatea medicului de familie
in relatia cu pacientii inscrisi pe lista, dar si in relatia cu medicii din
ambulatoriile de specialitate si cu cei din spitale. Faptul ca o persoana
s-a putut adresa direct medicului de specialitate din ambulatoriu sau
spitalului, sau cu trimitere de la cabinetele private a creat posibilitatea
ocolirii cabinetelor medicilor de familie. Acest lucru a dus la scaderea
adresabilitatii catre medicul de familie.
CONCEPTUL DE ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE
(APSS)
APSS este un concept nou de abordare a asistentei medicale, prin
care se urmareste realizarea unei distributii echitabile a resurselor in

scopul obtinerii unui nivel ridicat al sanatatii, care sa permita o viata


sociala si economica activa.
APSS a fost definita de OMS drept asistenta esentiala,
fundamentala a starii de sanatate, accesibila la un pret suportabil
pentru tara si pentru comunitate, realizabila prin metode verificate atat
practic, cat si stiintific si accesibile social.
Reprezinta primul nivel de contact al individului, familiei si
comunitatii cu sistemul national de sanatate, aducand asistenta
medicala cat se poate de aproape de locul unde traiesc si muncesc
oamenii, constituind primul element dintr-un proces continuu de
asistenta a sanatatii.
Introducerea vaccinarilor, a terapiei cu antibiotice si a chimioterapiei
au dus la reducerea frecventei si consecintelor multor boli, sau chiar la
eliminarea unora dintre ele, in special a bolilor transmisibile. Aceste
rezultate obtinute de sistemele de sanatate, in special dupa al II-lea
razboi mondial, cu precadere in tarile dezvoltate economic, au
determinat societatile respective sa aloce mai mult din produsul intern
brut serviciilor de sanatate - de la 3-5% din PIB la inceputul anilor 1960
s-a ajuns la 6-10% din PIB in perioada anilor 1980.
In mod paradoxal, in perioada anilor 1970, multe din tarile cu
economie de piata dezvoltata au recunoscutca:
- imbunatatirile spectaculoase ale starii de sanatate, rezultate din
actiunile asistentei medicale nu s-au mai repetat, in timp ce marile
probleme de sanatate au ramas;
- accesul universal la serviciile medicale aflate in continua
dezvoltare nu a condus la acces egal la sanatate;
- reducerea cheltuielilor de sanatate nu este usor de realizat; a fost
mai usor sa fie crescute cheltuielile pentru asistenta medicala, dar e
foarte greu ca acestea sa fie oprite, cu atat mai mult cu cat in tarile
dezvoltate s-au constituit grupuri financiare interesate in cresterea
cheltuielilor de sanatate. Incapacitatea serviciilor medicale curative de
a stavili singure decesele si morbiditatea in continua crestere
determinate de bolile netransmisibile ( in mod special bolile
cardiovasculare si cancerul), a determinat o reexaminare critica a
influentei serviciilor medicale asupra sanatatii; desi serviciile medicale
au beneficiat de cresterea resurselor financiare, umane si materiale,
frecventa si importanta bolilor natransmisibile a ramas nemodificata,
contrar asteptarilor populatiei si ale factorilor de decizie.
Au fost publicate rezultatele unor studii care au demonstrat existenta
a diversi factori in legatura cauzala cu declansarea bolilor
natransmisibile.
Exemplele cele mai relevante sunt:

- rolul fumatului in aparitia cancerului bronhopulmonar si a


cardiopatiei ischemice;
- rolul hipercolesterolemiei in aparitia aterosclerozei, determinat de
comportamentul alimentar inadecvat;
- rolul hiperglicemiei in aparitia diabetului zaharat determinat prin
comportament alimentar neadecvat, sau/si factori genetici;
- rolul crescut al consumului de sare si al comportamentului
sedentar in aparitia bolilor cardiovasculare.
Rezultatele unor studii privind eficienta, eficacitatea si variabilitatea
serviciilor medicale au determinat pe sustinatorii medicinei bazate pe
dovezi sa aprecieze ca, la nivelul anilor 1980, numai aproximativ 15%
dintre procedeele diagnostice si terapeutice curente aveau la baza
evaluari stiintifice. Aceasta nu inseamna ca restul procentului nu
dadeau rezultate, erau daunatoare sau risipeau resure, ci numai ca nu
existau suficiente date care sa sustina sau, dimpotriva, sa respinga
aceste posibilitati.
Economistii preocupati de sanatate si de politica orientata catre
populatie, considera sistemul ingrijirilor medicale ca producator de
sanatate.
Intrucat starea de sanatate este dependenta si de alti factori: mediu,
mod de viata si zestre ereditara, imbunatatirile in oricare dintre acesti
trei factori vor duce la imbunatatirea starii de sanatate, ceea ce
demonstreaza ca imbunatatirea starii de sanatate nu poate fi controlata
numai prin sistemul ingrijirilor de sanatate.
Investitiile in subsistemul ingrijirilor de sanatate nu determina o
crestere proportionala a starii de sanatate cu nivelul investitiei si
aceasta crestere este egala cu produsul marginal, care devine 0
peste un anumit nivel al investitiei.

Fig. 1 Functia de productie a sanatatii

Fig. 2 Produsul marginal al sistemului de sanatate (-----)

Toate acestea au dus la reconsiderarea relatiei dintre serviciile


medicale si starea de sanatate precum si la elaborarea unor noi metode
pentru intelegerea relatiilor dintre diferitele categorii de factori cu
starea de sanatate.

Modelul conceptual care sustine implicarea si a altor factori in


influentarea starii de sanatate decat a subsistemului de ingrijiri de
sanatate este cel produs de DEVER. Cu argumente epidemiologice,
acesta atribuie cea mai mare influenta potentiala in imbunatatirea starii
de sanatate modificarii factorilor comportamentali ( 43%) urmati de cei
biologici ( 27%), de mediu ( 19%) si abia apoi de organizare a ingrijirilor
medicale (11%).
Fig. 3 Model epidemiologic al factorilor care determina starea
de sanatate (dupa Dever) (____)
Incercarea de a incadra strict in patru categorii cauzele mortalitatii,
morbiditatii sau utilizarii serviciilor de sanatate este simplista si a fost
criticata.
Au existat si cercetatori care s-au intrebat daca nivelul crescut al
productiei in sanatate nu devine daunator sanatatii populatiei.
Raspunsul a fost NU, dar nu s-au luat masuri pentru oprirea investitiilor
neperformate si eliminarea pierderilor in subsistemul ingrijirilor de
sanatate. In acelasi timp s-a demonstrat ca lipsa unei asigurari
medicale produce rezultate sanitare negative, motiv pentru care
sistemului ii revine sarcina de a defini standarde etice referitoare la
furnizarea de asistenta medicala. Obiectivul unui asemenea plan

trebuie sa garanteze accesul la asistenta medicala de baza si nu


neaparat asistenta egala pentru toti cetatenii .
Prima conferinta internationala de asistenta primara a starii de
sanatate a avut loc la Alma -Ata, in septembrie 1978 si atrage atentia
asupra existentei inegalitatii in starea de sanatate a oamenilor, in
special intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare, precum si in
interiorul unei tari, situatie care nu poate fi acceptata din punct de
vedere politic si social si care are repercusiuni economice.
Promovarea si protectia sanatatii oamenilor este esentiala pentru
o dezvoltare economica si sociala susutinuta si contribuie la o mai buna
calitate a vietii si la pacea mondiala.
Guvernele sunt responsabile de sanatate natiunilor lor, iar
oamenii au dreptul si obligatia sa participe individual si colectiv la
planificarea si implementarea asistentei proprii.
Trebuie sa subliniem ca au existat doua curente in interpretarea
conceptului APSS :
1. Unul din curente considera sanatate ca o politica de dezvoltare
sociala, globala, iar APSS ca o conceptie globala asupra sanatatii si
considerand participarea maselor ca un element principal.
2. Cea de a doua interpretare considera sanatate ca un element de
securitate elementara, punanad accent pe rezolvarea urgentelor si a
necesitatilor imediate.
De fapt, latura economica, sociala si cea de sanatate sunt
permanent intricate, sustinandu-se reciproc, motiv pentru care
dezvoltarea sanatatii impune abordarea comuna a celor trei elemente.
Conferinta internationala privind asistenta primara a starii de
sanatate sustinuta in 1978 la Alma-Ata, a scos in evidenta necesitatea
unei interventii urgente a tuturor guvernelor si a organismelor care
actioneaza in domeniul sanatatii, pentru protejarea si promovarea
sanatatii tuturor oamenilor din lume. Conferinta s-a incheiat cu
redactarea unei declaratii, care are meritul ca a mutat preocuparea
principala privind sanatatea din spital si a dat-o in grija individului,
familiei, colectivitatii si statului. Sistemul de sanatate trebuie sa se
indrepte catre oameni, indifierent cat de saraci si de departe ar fi
acestia.
Asistenta primara a starii de sanatate reflecta si emana din
conditiile sociale, culturale si politice ale tarii si ale comunitatii sale si se
bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale cercetariilor sociale,
biomedicale si sanitare, precum si pe experienta sanatatii publice.
Continutul asistentei primare a starii de sanatate se refera la:

- educarea continua in legatura cu cele mai importante probleme de


sanatate precum si masurile si metodele de prevenire si control a starii
de sanatate ( alcool, tutun, droguri, alimentatie, sedentarism)
- igiena alimentatiei
- igiena apei
- igiena colectivitatii
- igiena mediului
- igiena ocupationala
- sanatatea mamei si copilului
- planificarea familiala
- imunizarea impotriva principalelor boli infectioase
- tratamentul corect al bolilor si accidentelor comune
- asigurarea medicamentelor esentiale
Pentru asigurarea sanatatii, populatia trebuie sa se implice direct, sa
dispuna de suport tehnic, de informatii si de posibilitatea de a emite
decizii.
Ideea ca starea de sanatate trebuie sa fie centrata pe populatie a
castigat teren si pentru a contiuna aceasta tendinta, populatia trebuie
sa fie imputernicita sa-si asigure propria sanatate, respectandu-se in
acelasi timp demnitatea umana indiferent de contextul social si
econoimic al societatii.
Trebuie constientizata ideea ca starea de sanatate a fiecaruia si
starea de sanatate a societatii depinde de fiecare si de toti cei care fac
parte de colectivitatea in cauza, si nu depinde primoridal de medic.
Eforturile profesionale ale retelei medicale nu vor avea rezultate daca
populatia nu va fi interesata in materializarea acestor eforturi, dar in
acelasi timp subliniem ca prezenta si rolul activ al medicului este
absolut necesara in colectivitate pentru coordonarea activitatilor
medicale.
Conceptul asistentei primare a starii de sanatate este in general
acceptat, dar implementarea acestuia este diferita, diferenta fiind
dictata de nivelul resurselor, sau de politica decidentilor din sistemul de
sanatate.
Sistemul trebuie sa acopere intreaga populatie, sa implice
comunitatea la toate nivelele si sa dispuna de indicatori de masurare a
echitatii si a starii de sanatate a comunitatii.
Este necesara reorientarea procesului de educatie si invatamant
pentru personalul din sanatate, tinand cont de cerintele serviciilor de
sanatate, integrand experienta didactica in actualele sisteme de
sanatate.

In acelasi timp este necesara susutinerea morala si materiala a celor


care lucreaza in asistenta primara, mai ales in conditii grele si in zone
departate de alte asezari umane.
La 10 si respectiv 15 ani de la prima conferinta internationala
asupra asistentei primare a starii de sanatate, au avut loc reuniuni care
si-au propus sa examineze concepul enuntat in 1978, experienta
practica
dobandita
pe baza
acestuia,
dar
si neimplinirile
actuale. Experienta celor 15 ani a aratat ca s-au inregistrat progrese in :
- acceptarea generala a importantei echitatii si a conceptului de
asistenta primara a starii de sanatate
- sporirea substantiala a atentiei acordate femeilor si rolului
acestora in procesul dezvoltarii societatii
- crearea premiselor necesare pentru continuarea dezvoltarii
sistemului asistentei primare a starii de sanatate care sa se adreseze
tot mai mult problemelor presante de sanatate ale familiei si
comunitatii.
Cu aceasi ocazie s-a evidentiat in acelasi timp ca:
- sistemele de sanatate se confrunta cu o stare de criza, acestea
fiind afectate de schimbarile economice produse
- democratizarea societatii a influentat si sectorul de sanatate
- dezintegrarea unor tari cu crearea unor noi state independente au
dus la aparitia unor probleme serioase in dezvoltarea acestora
- vechile probleme de sanatate au ramas de actualitate
( tuberculoza, malaria, holera, HIV / SIDA si bolile cu transmitere
sexuala)
Experienta anilor parcursi de la prima conferinta internationala
asupra asitentei primare a starii de sanatate a aratat ca rezultatele
actiunilor pe termen scurt, chiar daca aparent sunt promitatoare,
trebuiesc incluse in programe echilibrate de dezvoltare pe termen lung.
S-a demonstrat ca este posibil, util si necesara o reorientare a
politicii sanitare, astfel incat sa modifice actuala practica de alocare a
resurselor materiale. Se propune in locul investitiilor pentru apratura cu
scopuri exclusiv curative de care beneficiaza o mica parte a populatiei
sa se investeasca in masuri de sanatate publica cu larga adreasbilitate
care poate contribui real la ameliorarea starii de sanatate a intregii
populatii.
ACTIVITATEA

PREVENTIVa A MEDICULUI din asistenta primara

Preventia reprezinta ansamblul de masuri menite sa evite aparitia


unor boli sau a unui accident. Aplicarea masurilor de preventie dupa
aparitia bolii impiedica aparitia complicatiilor sau cronicizarea acesteia.

Medicina preventiva reprezinta ramura medicinei care se ocupa de


mijloacele de prevenire a bolilor.
Profilaxia reprezinta ansamblul de masuri medico-sanitare care se
iau pentru prevenirea bolilor contagioase. Medicina profilactica este
ramura medicinei care se ocupa cu studiul si aplicarea masurilor
profilactice. Aplicarea masurilor de profilaxie dupa aparitia bolii
impiedica raspandirea acesteia la alte persoane sau in alte zone
geografice.
Medicul de familie, prin pozitia din cadrul sistemului de sanatate
- ca medic de prim contact - are in acelasi timp sarcini curative si
preventive.
In momentul in care este solicitat pentru a acorda ingrijiri
medicale unei persoane bolnave, el este obligat sa ia masuri pentru a
pastra sanatatea celorlalte persoane din familie sau din comunitate,
adica sa ia masuri de prevenire.
Pacientul trebuie consiliat si educat in scopul modificarii
comportamentului privind preventia. El trebuie sa inteleaga motivatia
acestei schimbari comportamentale pentru a putea analiza beneficiile,
costurile si consecintele acestor schimbari. De foarte multe ori
schimbari comportamentale care privesc fumatul, alcoolul, dieta, sunt
greu de realizat datorita reclamelor agresive care se fac la unele
produse din aceste categorii. Factorii socio-economici si/sau culturali
pot actiona negativ asupra schimbarii comportamentale.
Conceptul de preventie nu este nou, chinezii au fost primii care lau aplicat, ei nu plateau medicul decat daca ingrijirile acestuia reuseau
sa impiedice aparitia bolii.
Consecintele unor deprinderi daunatoare cum ar fi: sedentarismul,
consumul exagerat de alcool, diferite comportamente alimentare,
fumatul, au fost cunoscute cu sute de ani in urma si sunt actuale si
astazi. Chiar daca nu se cunostea etiologia sau patologia anumitor boli
(scorbutul, pelagra, beriberi), prin aplicarea unor masuri de preventie sa reusit inlaturarea consecintelor lor.
Pentru a putea fi eficient in desfasurarea activitatii preventive,
medicul trebuie sa cunoasca factorii etiologici si factorii de risc, modul
lor de actiune si persoanele susceptibile de imbolnavire.
Pe langa activitatea de preventie primara, medicul din asistenta
primara mai desfasoara si activitate de preventie secundara, care
presupune descoperirea precoce a bolii, ca si activitatea de preventie
tertiara, care inseamna preintampinarea complicatiilor sau agravarea
bolii. Din pacate, cea mai mare parte a timpului alocat activitatii
medicale de catre medicul din asistenta primara este folosita pentru

activitati curative, activitati de suport si activitati administrative,


ramanand doar 10% cu destinatia activitatii de preventie.
MIJLOACE DE PREVENTIE PRIMARA
Preventia primara inseamna totalitatea masurilor intreprinse de
medic pentru prevenirea imbolnavirilor. Activitatea de preventie
primara se desfasoara de catre toti medicii, cu precadere de catre
medicii din asistenta primara si medicii din specialitatea de igiena.
Activitatea medicului din asistenta primara se adreseaza individului si
familiei, iar activitatea specialistilor de igiena se adreseaza colectivitatii
si mediului.
Putem spune cu certitudine ca medicina viitorului se va axa din ce in
ce mai mult pe activitatea de preventie, indreptandu-se catre o
medicina a omului sanatos, avand ca obiectiv mentinerea si
promovarea starii de sanatate fara a neglija, insa, si rolul medicinei
curative.
Principalele masuri de preventie primara care se pot aplica in
asistenta primara sunt:
- supravegherea gravidei si a lauzei;
- realizarea planului national de imunizari;
- supravegherea copilului si a adolescentului;
- supravegherea adultului sanatos;
- educarea sanitara a populatiei;
- screening si intocmirea riscogramei in cadrul programului
national de evaluare a starii de sanatate;
- in situatii particulare, medicii din asistenta primara se pot implica
si in supravegherea locurilor de munca si in identificarea factorilor
nocivi, in controlul medical la angajare, in supravegherea aprovizionarii
cu apa potabila si in supravegherea mediului.
Supravegherea gravidei prin consultatiile premaritale, prin sfaturile
pentru o procreare normala si prin recomandarea unor eventuale
consultatii genetice prenatale, pot preveni aparitia unor afectiuni cum
ar fi fenilcetonuria, hemofilia, sindromul Down, diabetul zaharat,
malformatiile congenitale. Suplimentarea cu acid folic (5 mg/zi) cu 1-3
luni anterior conceptiei ca si pe parcursul primului trimestru de sarcina
previne malformatiile congenitale de tub neuronal (spina bifida,
anencefalia, alte defecte de tub neuronal). Administrarea de acid folic
pe toata perioada sarcinii se recomanda in sarcinile multiple, in sarcinile
gemelare, in sarcinile cu infectii urinare repetate sau in sarcinile
persoanelor cu status socio-economic precar. Prevenirea anemiei de
sarcina se realizeaza prin administrarea preventiva a preparatelor de
fier si acid folic incepand cu saptamana a 16-a de sarcina, continuand
pe toata durata sarcinii si a lactatiei. Pentru a preveni rahitismul nouluinascut, se administreaza gravidei vitamina D2 si/sau D3 plus calciu,

conform schemelor prezentate in sectiunea privitoare la supravegherea


sarcinii si lauziei. Profilaxia tetanosului la gravida si nou-nascut se
realizeaza prin administrarea VTA sau dT gravidelor aflate in saptamana
a 34-a de sarcina. Daca in antecedentele heredocolaterale ale ambilor
parinti apar boli genetice cu predispozitie familiala sau gemelaritate, se
recomanda consult genetic cu scopul stabilirii conduitei de urmat. In
cazul gravidelor diagnosticate cu HIV, sifilis, rubeola sau toxoplasmoza
inainte de implinirea a 28 de saptamani de sarcina este recomandata
consilierea spre intreruperea terapeutica a sarcinii. Daca diagnosticarea
se face dupa varsta de 28 de saptamani de sarcina se recomanda
profilaxia transmiterii verticale a bolii prin tratament adecvat. Pentru
evidentierea eventualei morfologii fetale modificate, este obligatoriu
examenul ecografic in saptamanile 22-26 de sarcina. Pentru evaluarea
riscului de trisomie 21 ca si la gravidele primipare de peste 35 de ani,
sau la cele care au antecedente heredocolaterale de risc malformativ,
se recomanda tripla testare in saptamanile 14-20 ale de sarcina.
Statistica a confirmat ca luarea in evidenta si supravegherea clinica si
examinarile paraclinice ale garvidelor, ca si asistarea calificata a
nasterilor urmata de supravegherea atenta a lauzei au determinat atat
reducerea mortalitatii materne cat si a mortalitatii infantile neonatale si
perinatale. Consilierea gravidelor pentru alimentatie echilibrata si
pentru renuntarea la alcool, tutun sau droguri, ca si pentru un regim de
viata adecvat sarcinii, contribuie la o evolutie corecta a sarcinii si la o
dezvoltare corespunzatoare a nou-nascutului.
Realizarea planului national de imunizari reprezinta principala
contributie a asistentei primare in sanatatea publica. Prin aplicarea
sistematica a vaccinarilor s-a redus semnificativ frecventa cazurilor de
boala sau deces prevenibile prin vaccinare.
Supravegherea copilului si a adolescentului reprezinta de asemenea
o activitate importanta din asistenta primara. Supravegherea copilului
cu scopul depistarii precoce a diverselor afectiuni trebuie aplicata inca
de la nastere. Screeningul permite descoperirea fenilcetonuriei, luxatiei
congenitale de sold, hipotiroidia, lipsa coborarii testiculelor in scrot,
defectele de vedere, auz si vorbire. Consilierea familiei pentru o
conduita corecta de supraveghere a nou-nascutului si a copilului trebuie
sa se refere la pozitia copilului in pat cand doarme (evitarea acoperirii
complete a fetei si evitarea dormitului in acelasi pat cu adultii, mai ales
daca acestia au consumat alcool sau droguri), la supravegherea lui
atenta pentru evitarea accidentelor si la o alimentatie sanatoasa si
echilibrata. Trebuie evitata expunerea directa la razele solare a copiilor
mici (se vor folosi haine subtiri si palarii de protectie). Familia trebuie de
asemenea consiliata pentru reducerea timpului petrecut de copil in fata
televizorului sau a computerului la maximum 2 ore pe zi si inlocuirea
acestor activitati cu activitate fizica moderata spre viguroasa de cel
putin 1-2 ore pe zi. De asemenea, consilierea familiei trebuie sa
cuprinda sfaturi nutritionale care sa conduca la o alimentatie bazata pe
legume, fructe, cereale, carne, lapte si branzeturi, evitand alimentatia

cu un continut ridicat de grasimi, zahar si sare. La intervale de timp


stabilite prin diverse norme, medicul din asistenta primara trebuie sa
urmareasca dezvoltarea armonioasa prin compararea indicelui de masa
corporala cu acela corespunzator varstei si sexului prin monitorizarea
parametrilor antropomorfici ca si a stadiului de instalare si dezvoltare a
pubertatii. Vor fi urmarite in continuare evolutia vederii, dentitiei,
auzului si vorbirii.
Supravegherea adultului sanatos se realizeaza prin controlul
tensiunii arteriale (anual), controlul inaltimii si greutatii (anual),
depistarea timpurie prin examene de laborator ale glicemiei,
colesterolului si trigliceridelor la persoanele cu antecedente
heredocolaterale de diabet, dislipidemie, obezitate, hipertensiune.
Avand in vedere predictia cu privire la prevalenta diabetului zaharat
(9% pana in 2025) si faptul ca aceasta afectiune evolueaza
asimptomatic o perioada indelungata (30% dintre cazuri sunt
diagnosticate tardiv, prezentand deja complicatii), se impune cu ocazia
oricarei consultatii verificarea existentei unei afectiuni diabetice
nediagnosticate inca. Aceasta verificare este cu atat mai necesara cu
cat persoana prezinta si factori de risc diabetogeni ca:
- varsta peste 50 ani;
- antecedente heredocolaterale de diabet;
- hipertensiune arteriala;
- dislipidemie (trigliceride>250 mg/dl, HDL-C<40 mg/dl la barbati
si <50 mg/dl la femei);
- obezitate (mai ales abdominala);
- afectiuni preexistente (cardiopatie cronica ischemica, accident
vascular, boala arteriala periferica);
- sedentarism;
- modificari ale valorilor glicemiei ajun si postprandiale la 2 ore, in
antecedente; la aceste persoane vor fi monitorizate la interval de 3-6
luni valorile glicemiei; se recomanda efectuarea glicemiei din plasma
venoasa si daca valoarea obtinuta este 100 mg/dl si <126 mg/dl, se
impune efectuarea testului de glicemie provocata.
Riscul de diabet zaharat mai poate fi determinat si de o greutate
mica la nastere (cauzata de o hranire deficitara a gravidei).
Stresul si insulino-rezistenta, asociate, predispun la aparitia
diabetului de tip II, mai ales in cazul reducerii activitatii fizice insotita de
cresterea aportului caloric.
Tinind cont de prevalenta crescanda a diabetului, devine din ce in ce
mai necesara informarea si educarea populatiei despre cauzele si
consecintele acestei boli, ca si despre modalitatile de prevenire a ei.
Medicul din asistenta primara are datoria de a identifica si supraveghea

persoanele cu risc crescut de diabet zaharat, recomandand o conduita


sanogena adecvata.
La persoanele cu antecedente heredocolaterale neoplazice se vor
efectua:
- examen Papanicolau la femei;
- mamografie din 2 in 2 ani la femeile peste 45 de ani;
- control anual al persoanelor cu mai multe rude diagnosticate cu
cancer de san sau ovarian;
- stabilirea unui program individualizat de urmarire pentru
persoanele care au 2 rude de gradul I sau II din aceeasi ramura a
familiei diagnosticate cu cancer de san (inainte de 40 de ani), sau
cancer de ovar (inainte de 50 de ani), sau cancer de san bilateral la
aceeasi femeie, sau cancer de san si ovar la aceeasi femeie;
- colonoscopie din 2 in 2 ani (dupa varsta de 40 de ani) la
persoanele cu 2 sau mai multe rude de gradul I sau II din aceeasi
ramura a familiei diagnosticate cu cancer rectal sau colono-rectal
(inainte de 50 de ani);
- PSA, ecografie si examen urologic la barbatii peste 50 de ani care
prezinta simptomatologie urinara;
- examen oftalmologic annual la persoanele peste 60 de ani
(pentru depistarea timpurie a cataractei, glaucomului saua
degenerescentei maculare senile);
- examen ORL din 2 in 2 ani la persoanele de peste 60 de ani
pentru depistarea debutului hipoacuziei.
Educarea sanitara a populatiei trebuie sa cuprinda sfaturi legate de
alimentatia corecta si echilibrata, de combaterea sedentarismului si
inlocuirea lui cu activitate fizica sustinuta (minim 30 min./zi, 5-7
zile/saptamana) si de renuntarea la deprinderile vicioase (alcool, tutun,
droguri, comportament sexual deviat).
Evidentele epidemiologice indica o corelatie stransa intre consumul
de tigatere si aparitia cancerului. Fumatul este recunoscut drept cauza
pentru mai mult de 24 de boli cronice si, de aceea, este necesar ca
pacientii sa nu se apuce de fumat, iar fumatorii sa diminueze numarul
de tigari pana la renuntarea la fumat.
Suprimarea fumatului reduce cu pana la 80% morbiditatea prin
cancer pulmonar si scade de 8 ori riscul de infarct.
Reducerea consumului de alcool previne ciroza hepatica. Populatia
trebuie educata de asemenea pentru prezentarea la medic din proprie
initiativa, cel putin o data pe an, iar cei cu antecedente
heredocolaterale sau personale de boala (insuficienta renala cronica,
diabet zaharat, cardiopatie cronica ischemica, obezitate, afectiuni
hepatice
sau
digestive)
trebuie
indrumati
pentru efectuarea
controalelor periodice. Nu este suficient sa orientam profilactic gandirea

medicala si actiunile medico-sanitare, ci este mai importanta


convingerea populatiei de adevaratavaloare acomportamentului
sanatos si a masurilor preventive.
PREVENTIA SECUNDARA
Masurile de preventie secundara presupun descoperirea cat mai
precoce a imbolnavirilor prin analizarea semnelor si a simptomelor sau
prin recomandarea efectuarii de investigatii de laborator si/sau
imagistice, in cazurile existentei unor factori de risc. De fiecare data
cand o persoana se prezinta la medic pentru diferite acuze (febra,
dureri etc.), acesta trebuie sa identifice cauza acestor simptome si,
concomitent, sa faca si ale corelatii cu scopul depistarii precoce a
diverselor afectiuni subclinice.
Greutatea corporala crescuta (cu sau fara incarcatura ereditara pe
linie de diabet, obezitate sau dislipidemie) impune recomandarea
testarii glicemiei, colesterolului si a trigliceridelor. La persoanele cu
incarcatura ereditara pe linie de diabet, aceste teste sunt obligatorii,
chiar daca nu se inregistreaza o greutate corporala crescuta. Daca
rezultatele testelor confirma modificari ale metabolismului glucidic sau
lipidic, se impune tratarea adecvata a acestor modificari, monitorizarea
lor in timp si recomandarea schimbarii comportamentului pacientului in
privinta alimentatiei, a efortului fizic si a consumului de alcool si /sau a
fumatului.
Valorile tensionale crescute, asociate sau nu cu fumatul impun
efectuarea EKG si testarea colesterolului si a glicemiei. In functie de
aceste valori, se va recomanda de asemenea schimbarea
comportamentului pacientului in directia unui regim de viata corect, iar
persoanelor care prezinta si un risc cardiovascular crescut li se va
recomanda in plus initierea tratamentului medicamentos corespunzator.
La persoanele cu diabet zaharat se vor monitoriza valorile glicemiei
(glicemie bazala, glicemie postprandiala la 2 ore) si ale hemoglobinei
glicozinate. Este recomandat si examenul oftalmologic si oscilometria,
anual. Monitorizarea modificarilor metabolismului lipidic (colesterol
total, HDL-C, LDL-C, trigliceride) se va face la 6 luni sau ori de cate ori
se impune.
Tusitorul cronic va fi investigat radiologic, iar persoanele cu
simptomatologie de laringita mai veche de o luna, rebela la tratament,
trebuie investigate obligatoriu ORL pentru a depista debutul unui
eventual cancer laringian.
Efectuarea unui program de control preventiv al populatiei cu risc,
prin efectuarea testelor de laborator sau a examinarilor radiologice,
permite descoperirea timpurie a afectiunilor ca: diabetul zaharat,

dislipidemiile, hepatitele
cardiovasculare.

cronice,

tuberculoza,

cancerul,

bolile

PREVENTIA TERTIARA
Prin aplicarea masurilor de preventie tertiara se urmareste
prevenirea complicatiilor si agravarea diverselor boli. Preventia tertiara
se realizeaza prin monitorizarea bolilor care evolueaza spre cronicizare
sau care, prin evolutia lor pot determina aparitia unor complicatii.
Hepatita acuta virala se monitorizeaza clinic si paraclinic pentru
evitarea evolutiei spre cronicizare (hepatita cronica, ciroza hepatica).
Hipertensiunea se va monitoriza cu scopul evitarii evolutiei ei in
directia cronicizarii (cardiopatie cronica ischemica, infarct miocardic,
insuficienta cardiaca, accidente vasculare). Este importanta atingerea si
mentinerea valorilor-tinta tensionale si ale glicemiei, colesterolului, si
trigliceridelor ca si mentinerea unei functii renale corespunzatoare.
Monitorizarea valorilor tensionale permite stabilirea medicatiei corecte.
Cunoasterea valorilor glicemiei, colesterolului, si trigliceridelor
faciliteaza stabilirea tratamentului si conduitei corespunzatoare pentru
impiedicarea si/sau intarzierea complicatiilor. Inainte de initierea tratarii
modificarilor metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride) prin
administrarea de statine si/sau fibrati, se impune dozarea
transaminazelor. Monitorizarea nivelului transaminazelor se va face apoi
din 4 in 4 luni, iar daca nivelul lor depaseste de 3 ori valorile normale,
tratamentul se intrerupe. Daca transaminazele sunt crescute, dar nu
depasesc de 3 ori valorile normale, tratamentul se va continua,
mentinind monitorizarea transaminazelor la intervale de 2 luni. Daca
apar dureri musculare fara cauza obiectiva pe parcursul tratamentului
cu statine, se recomanda examen de urina si determinarea valorilor
creatinkinazei si a creatininei. Pana la cunoasterea acestor valori se
recomanda intreruperea tratamentului. Hipertensiunea arteriala este
cea mai frecventa afectiune cardiovasculara si constituie un factor de
risc major pentru accidente vasculare cerebrale, sindroame coronariene
acute, nefroscleroza, boala vasculara periferica si insuficienta cardiaca.
Asocierea ei cu hipercolesterolemia si fumatul reprezinta un factor de
risc major pentru ateroscleroza, iar asocierea cu diabetul si fumatul
favorizeaza riscul major de dezvoltare a bolii arteriale periferice.
Evolutia concomitenta a hipertensiunii si a diabetului zaharat creste
riscul afectarii renale de 5-6 ori si riscul afectarii cardiovasculare de 5-8
ori. Un tratament corect al hipertensiunii reduce riscul de agravare a
nefropatiei la pacientii cu albuminurie, riscul de insuficienta renala
incipient ca si cel de neuropatie. Monitorizarea corecta a hipertensiunii
arteriale include si suprevegherea modificarilor vasculare de la nivelul
retinei, prin examen oftalmologic. Pe langa un tatament adecvat si o
monitorizare a evolutiei clinice si paraclinice, se impune adoptarea unui
stil de viata corect.

Persoanele diagnosticate cu diabet zaharat vor fi incluse intr-un


program de urmarire si tratament care consta in:
- mentinerea valorilor glicemiei cat mai aproape de valorile
normale: glicemia ajun plasmatica = 110 mg/dl, glicemia plasmatica la
2 ore postprandial < 145 mg/dl, glicemia capilara ajun (masurata cu
glucometrul) = 80 -120 mg/dl, glicemia capilara la 2 ore postprandial
<160 mg/dl; automonitorizarea cu glucometrul este foarte importanta
pentru pacient si permite adaptarea dozelor terapeutice asa incat
glicemia sa fie mentinuta in valorile normale si permite, de asemenea
prevenirea si corectarea hipoglicemiei (mai ales la persoanele varstnice
sau cu tulburari psihice);
- mentinerea valorilor HbA1c < 6,5-7% si masurarea la interval de
3-6 luni;
- monitorizarea valorilor metabolismului lipidic (colesterol total sub
<175 mg/dl, LDL-C <100 70 mg/dl, HDL-C > 40 mg/dl la barbati si >
55 mg/dl la femei, trigliceride < 150);
- monitorizarea valorilor tensiunii arteriale (< 130/80 mm Hg);
- monitorizarea greutatii corporale (IMC < 25 kg/m2);
- examen oftalmologic (fund de ochi, acuitate vizuala si tensiune
intraoculara): anual daca nu apar modificari, la 3-6 luni daca se
constata modificari fata de examinarea anterioara, la 3 luni in timpul
sarcinii, la cel mult o luna in cazul deteriorarii inexplicabile a acuitatii
vizuale sau in caz de edem macular, la maximum o saptamana - cand
se banuieste o hemoragie retiniana si examinarea de urgenta in cazul
pierderii bruste de vedere, la suspiciunea dezlipirii de retina;
- oscilometrie, anual;
- examinarea functiei renale permite evidentierea nefropatiei
diabetice, care evolueaza de obicei asimptomatic, ca si a insuficientei
renale; se estimeaza ca, in medie, insuficienta renala la diabetici apare
dupa 9 ani, iar printr-o stapanire optima a glicemiei si a tensiunii
arteriale, acest interval se poate dubla; 20- 40% dintre persoanele cu
diabet mai vechi de 15 ani dezvolta boala renala diabetica;
- masurarea microalbuminuriei (<30 mg/24 ore);
- stabilirea raportului albumina/creatinina (<30 mg/g); la depasirea
acestei valori, determinarile se repeta din 4 in 4 luni; 3 determinari
pozitive confirma diagnosticul de nefropatie diabetica; daca testul este
negativ, examinarea se face anual;
- masurarea anuala a creatininei serice;
- depistarea precoce a neuropatiei diabetice prin examen clinic si
ana,mneza;
- depistarea precoce a modificarilor specifice piciorului diabetic
(ulceratii, simptome de boala arteriala periferica, deget in ciocan,
proeminente osoase, modificari la nivelul unghiilor, modificari ale
sensibilitatii);
- modificarea stilului de viata, constand in combaterea
sedentarismului si introducerea treptata a activitatilor fizice (pana la 3045 min/zi, 5 zile /saptamana); daca persoanele cu diabet aflate in
tratament antidiabetic efectueaza eforturi fizice sustinute, ele trebuie

sa isi ajusteze medicatia in mod corespunzator, tinand cont de faptul ca


efortul fizic scade glicemia;
- schimbarea obiceiurilor alimentare cu scopul atingerii si
mentinerii greutatii corporale ideale, al scaderii valorii glicemiei, al
valorilor lipidelor serice si a acidului uric;
- renuntarea la alcool si la tutun.
ORGANIZAREA SI FUNCTIONAREA CABINETULUI DE
ASISTENTA PRIMARA
Asistenta medicala primara se acorda de catre medicul acreditat,
impreuna cu personalul sanitar acreditat, in cabinete medicale
autorizate si acreditate potrivit dispozitiilor legale. Infiintarea
cabinetului medical se face la cererea medicului titular sau a medicilor
asociati din cadrul societatii civile medicale. Actul de infiintare este
Certificatul de Inregistrare in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale de
la nivelul Autoritatii de Sanatate Publica. Pentru obtinerea Certificatului
de Inregistrare, sunt necesare urmatoarele documente :
- cerere de infiintare ;
- autorizatie de libera practica a medicului titular si/sau a
asociatilor ;
- dovada detinerii legale a spatiului in care urmeaza sa functioneze
cabinetul medical ;
- avizul Colegiului Medicilor din Romania ;
- dovada indeplinirii conditiilor minime de spatiu si circuite
functionale in concordanta cu prevederile legale ;
- actul constitutiv si statutul (in cazul societatilor civile medicale ) .
Autorizatia sanitara de functionare se elibereaza de catre autoritatea
de sanatate publica judeteana in baza declaratiei pe proprie raspundere
a reprezentantului legal al cabinetului, referitoare la asigurarea
normelor privind igiena, sanatatea publica si structura functionala.
Respectarea acestor conditii se verifica periodic de catre Inspectia
Sanitara de Stat judeteana.
Cabinetele medicale pot fi organizate sub mai multe forme :
- cabinet medical individual ;
- cabinete asociate sau grupate ;
- societate civila medicala cu activitate unica de natura medicala
su conexa ;
- centru de sanatate.
Cabinetul medical individual este coordonat de medicul titular, care
este si reprezentant legal al cabinetului si poate avea ca salariati sau
colaboratori atat personal medical, cat si alte categorii de personal.

Cabinetele medicale grupate se formeaza prin asocierea cabinetelor


medicale individuale, fiecare cabinet pastrandu-si individualitatea
juridica, folosind in comun aparatura medicala si utilitatile, pentru
reducerea cheltuielilor.
Societatea civila medicala sau grupul de practica poate fi formata
din doi sau mai multi asociati, care au ca salariati atat personal medical,
cat si alte categorii de personal. Reprezentantul legal este
administratorul societatii.
Centrul de sanatate reprezinta, de regula, o unitate publica pentru
asigurarea asistentei medicale primare in zonele in care personalul
medical este insuficient si accesibilitatea este dificila datorita
distantelor mari si conditiilor locale specifice. Aceste centre s-au format
prin reorganizarea spitalelor comunale, sau a sectiilor exterioare, sau a
dispensarelor medicale care au avut spatii corespunzatoare.
Acreditarea cabinetelor medicale se face in conformitate
cu Normele metodologice pentru acreditarea furnizorilor de servicii
medicale si a partenerilor la sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
Acreditarea se acorda pentru o perioada de 5 ani si poate fi suspendata
daca se constata ca nu mai sunt indeplinite conditiile pentru care a fost
acordata. Pentru obtinerea acreditarii, trebuie respectate conditiile de
amplasament si constructie, respectarea conditiilor minime de dotare
cu aparatura, mobilier specific si utilitati, ca si a structurii functionale si
de circuit a cabinetului.
Criteriile de acreditare a cabinetelor din punct de vedere al
conditiilor de amplasament si constructie privesc forma de organizare a
unitatii, caracteristicile imobilului, vechimea acestuia, riscul seismic,
amplasamentul in cadrul localitatii, distanta fata de cel mai apropiat
spital, existenta unor eventuale surse poluante semnificative, starea
fizica a cladirii si a cabinetului si semnalarea si semnalizarea
cabinetului.
Pentru acreditare, cabinetul trebuie sa dispuna de urmatoarele
utilitati:
- racordare la reteaua de apa potabila;
- racordare la reteaua de canalizare;
- racordare la reteaua de electricitate sau la o sursa de curent
electric;
- racordare la reteaua de incalzire sau existenta unei surse proprii
de caldura;
- existenta unui sistem de colectare, depozitare si evacuare a
reziduurilor menajere;
- existenta unui sistem specific de colectare, depozitare si
evacuare a reziduurilor rezultate din activitatea medicala, ca si
existenta unui contract cu o firma specializata.

Structura minima a cabinetului medical va cuprinde:


- sala de asteptare, care trebuie sa asigure pentru fiecare loc o
suprafata minima de 1-1,5 m2 / persoana (cabunetele pentru adulti) sau
1,5-2 m2 //persoana (cabinetele pentru copii) ;
- cabinetul de consultatii, cu o suprafata minima de 9 m2, in care
este obligatorie prezenta unei chiuvete racordata la apa curenta ;
- sala de tratament, cu o suprafata minima de 9 m2, amenajata
special, in care este obligatorie prezenta unei chiuvete racordata la apa
curenta ;
- grup sanitar ;
- spatii de depozitare.
In functie de activitatile conexe ale cabinetului, mai pot exista si
spatii cu alte destinatii (spatiu pentru recoltarea fluidelor biologice,
spatiu pentru activitati de preventie a bolilor transmisibile, spatiu
pentru cercetare si invatamant, spatiu pentru activitati administrative
etc.).
Pavimentele, peretii si tavanele din incaperile in care se desfasoara
activitati medicale vor fi rezistente la dezinfectante, fara asperitati care
sa retina praful, iar zugraveala va fi cu vopsea lavabila. Sterilizarea si
pastrarea sterilitatii instrumentarului se va face respectand normele
legale in vigoare referitoare la: pregatirea materialelor pentru
sterilizare, respectarea timpului si a temperaturii de sterilizare, controlul
calitatii sterilizarii, evidenta in caietul de sterilizare a parametrilor
sterilizarii, a persoanelor care au efectuat sterilizarea, a datei si orei
inceperii, respectiv terminarii ciclului de sterilizare, a orei de deschidere
a truselor sterilizate.
Dotarea minima obligatorie necesara pentru infiintarea
functionarea cabinetului de asistenta primara consta in :
-

aparat pentru masurarea tensiunii arteriale cu stetoscop ;


masa ginecologica ;
cantar pentru adulti ;
negatoscop, pentru interpretarea radiografiilor ;
taliometru ;
pelvimetru ;
apasator de limba ;
deschizator de gura ;
ciocan reflexe ;
canule rectale ;
canule uretrale ;
canule vaginale ;
trusa completa de mica chirurgie ;
valve ginecologice si pense de col ;
centimetru de croitorie ;
seringa GUYON pentru spalaturi auriculare ;

si

atele KRAMER ;
termometru.

In scopul asigurarii lantului de frig, cabinetul medical care


desfasoara activitati de vaccinare va avea un frigider dotat cu
compartiment de congelare separat si termometru pentru monitorizarea
temperaturii interioare care va fi inregistrata intr-un caiet de
temperaturi si va avea, in plus, pentru transportul vaccinurilor, o geanta
izoterma dotata si ea cu termometru, sau cel putin un termos.
Indiferent de forma de infiintare si functionare a cabinetelor
medicale, activitatea medicala se va organiza si defasura respectand
urmatoarele principii :
- in cabinetul medical isi vor desfasura activitatea numai medicii si
personalul medical autorizat ;
- in cabinet se vor efectua numai activitatile pentru care s-a
acordat autorizarea ;
- activitatea medicala desfasurata va respecta Regulamentul
Colegiului Medicilor di Romania si Codul de Deontologie Medicala ;
- medicul are drept de initiativa si independenta profesionala ;
- raporturile de subordonare ale cabinetului privesc doar
organizarea functionala si administrativa a unitatii medicale, ordinea
interioara si disciplina la locul de munca.
Seviciile medicale furnizate de catre cabinetele din asistenta primara
sunt :
- interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurgicale ;
- activitati de medicina preventiva ;
- activitati medicale curative ;
- activitati de ingrijire la domiciliu ;
- activitati de ingrijire paleative ;
- activitati de consiliere ;
- alte activitati medicale in conformitate cu specializarile
complementare ;
- activitate de invatamant in specialitatea de medicina de familie ;
- activitate de cercetare stiintifica si activitati de suport.
Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului, la
domiciliul pacientului, in centre de permanenta, in alte locatii special
amenajate si autorizate sau la locul solicitarii (in caz de urgenta sau de
risc epidemiologic).
In cabinetele de asistenta primara se acorda: servicii medicale
esentiale, servicii medicale extinse sau servicii medicale aditionale.
Serviciile medicale esentiale sunt acordate in domeniul de
competenta a asistentei medicale primare si sunt reprezentate de:

asistenta curenta a solicitarilor acute, interventia in cazul accidentelor


medico-chirurgicale, activitati medicale de preventie, monitorizarea
bolilor cronice prin supravegherea medicala activa a celor mai frecvente
boli cronice si prin prescrierea de tratamente si recomandari medicale.
Serviciile medicale extinse sunt furnizate in mod optional si/sau in
anumite conditii de organizare si functionare. Ele constau in servicii de
planificare familiala, servicii medicale de consiliere medicala, unele
proceduri de mica chirurgie sau servicii medico-sociale (ingrijire la
domiciliu sau ingrijire terminala).
Serviciile medicale aditionale reprezinta manopere si tehnici insusite
de medicul practician, certificate prin atestate de studii complementare
(ecografie,
laser-terapie,
acupunctura,
patologie
industriala,
homeopatie, fitoterapie etc.). Prestarea acestor activitati necesita dotari
specifice.
Activitatea medicala desfasurata in cabinetul medical va fi
inregistrata in fisele de consultatie ale persoanelor inscrise pe lista
medicului de asistenta primara sau, pentru persoanele din afara listei,
in registrul de consultatii. Tratamentele efectuate vor fi inregistrate in
registrul de tratamente, iar in cazul administrarii de antibiotice, este
obligatorie si mentionarea seriei flaconului administrat. Vaccinarile vor fi
inregistrate in fisa de consultatie, in registrul de tratament si in registrul
de evidenta a vaccinarilor.
Evidenta primara la nivelul cabinetului cuprinde inregistrarea
consultatiilor, evidenta speciala, evidenta circuitului pacientilor si a
activitatilor realizate, ca si a datelor statistice si raportarilor catre
institutiile abilitate.
Inregistrarea consultatiilor se face:
-

in fisa pacientului;
in registrul de consultatie;
computerizat.

Evidenta speciala cuprinde:


- registrul de evidenta a bolilor cronice;
- registrul de evidenta a gravidelor;
- registrul de evidenta a vaccinarilor;
- registrul de evidenta a sugarilor;
- registrul de evidenta a tratamentelor;
- registrul de evidenta a consultatiilor la domiciliu;
- registrul de evidenta a retetelor cu timbru sec si a stupefiantelor
eliberate;
- carnetul de certificate medicale de deces;
- carnetul de certificate medicale prenuptiale;

- carnetul de certificate medicale de boala;


- carnetul de retete medicale, compensate sau gratuite,
rambursate de Casa de Asigurari de Sanatate;
- carnetul de bilete de trimitere pentru analize de laborator pentru
asigurati;
- carnetul de bilete de trimitere pentru consultatii de specialitate
pentru asigurati;
- lista persoanelor inscrise la medicul de asistenta primara;
- lista persoanelor neasigurate dintre cele inscrise la medicul de
asistenta primara;
- evidenta persoanelor beneficiare de prevederile legilor speciale;
- decizia de incadrare in gradul de incapacitate de munca pe caz
de boala;
- registrul de evidenta a angajarilor;
- adeverinta de incadrare in munca, adeverinta de elev/student,
cuponul de pensie;
- carnetul de facturi;
- carnetul de chitante.
Evidenta circuitului pacientilor cuprinde:
- biletele de trimitere pentru analize de laborator si consultatii
pentru persoane neasigurate sau neinscrise pe lista;
- scrisoarea medicala;
- buletinul cu rezultatul analizelor de laborator;
- certificatul medical pentru atestarea starii de sanatate;
- reteta medicala pentru persoane neasigurate sau neinscrise pe
lista sau pentru medicamente necompensate;
- adeverinta medicala;
- adeverinta pentru scutire medicala elev/student;
- avizul epidemiologic pentru acces in colectivitate;
- dosarul medical de angajare.
Evidenta activitatilor realizate, ca si a datelor statistice si raportarilor
catre institutiile abilitate contine:
- raportarea lunara a activitatilor medicale desfasurate in vederea
decontarii;
- raportarea lunara a numarului de consultatii efectuate;
- raportarea lunara a numarului de retete eliberate pentru
persoanele asigurate;
- raportari statistice medicale.
Programul de activitate al medicului din asistenta primara este de 35
ore de luni pana vineri, activitatea desfasurandu-se la cabinet sau la
domiciliu asiguratului, in functie de conditiile specifice din zona. Pentru
asigurarea continuitatii activitatii medicale, se pot organiza centre de
permanenta pentru accesul la serviciile medicale in afara orelor de
program, in timpul noptii, sambata, duminica si sarbatorile legale.

Pentru perioadele in care medicul titular lipseste, activitatea acestuia va


fi preluata de catre un alt medic acreditat. Preluarea activitatii se face
pe baza unei conventii avizata de Casa de Asigurari de Sanatate din
teritoriul respectiv. Reprezentantul legal al cabinetului are obligatia de a
angaja personal medical sanitar si alte cetegorii de personal cu
respectarea legislatiei muncii. Medicul de familie raporteaza lunar Casei
de Asigurari de Sanatate activitatea medicala realizata, in vederea
decontarii.
Obligatiile medicului din cabinetul de asistenta primara sunt:
- obligatii de etica si deontologie profesionala;
- obligatii privind sanatatea publica;
- obligatii de respectare a legislatiei cu privire la asigurarile sociale
de sanatate;
- obligatii de respectare a legislatiei muncii;
- obligatii fata de pacient, respectind prevederile actelor normative
ale activitatii medicale si legislatia drepturilor pacientilor;
- obligatii
privind
managementul
evidentelor
primare
si
ainformatiei medicale gestionate;
- obligatii privind protectia mediului si gestionarea deseurilor
rezultate din activitate medicala;
- obligatii de educatie si formare profesionala continua;
- obligatii de dezvoltatre profesionala a resurselor umane din
asistenta medicala primara.