Anexa nr.

1
la normele metodologice
I

II.

III

Ctre:

CERERE
pentru
autorizarea desfurrii activitii
din punct de vedere al securitii i
sntii n munc la:

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC
.

sediul social

IV

sediul secundar

Nr. intrare:..
Data

n afara sediului

V.
1. Persoana juridic: ...............................................
2. cu sediul n: localitatea ................., str. .........nr. ..., bloc ..., scara
.., etaj .., ap. .., jude/sector .............,cod potal ............., telefon .................................,
fax ....................., ....................., e-mail ..................................................web site ................................................
3. prin ..................................................................................., CNP....... ...............................................................
(nume, prenume)
(cod numeric personal)
n calitate de ................................................, conform .........................................................................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume: ............................................................................................................................................
2. Adresa: localitatea ..................................................., str. .................................................................................
nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj ......., ap. ........., jude/sector ............................................................................,
cod potal ............., telefon .............................................., fax ............................................................................,
e-mail ...................................................................................................................................................................,
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL
Nr. lucrtori: ........
Adresa: ................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Cod CAEN

1.2. > SEDIU SECUNDAR

Denumirea activitii

Autorizat anterior*

Cod
CAEN

Adresa

Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr. lucrtori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii activitii

Nr. i data actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data .

Semntura

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
Nr.
Nr. i data
Nr.
Denumirea actului
crt.
actului/Emitent
file

Total file:..

NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.

Anexa nr.2
la normele metodologice

II.

Ctre:
INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC
.

III
DECLARAIE
PE PROPRIA
RSPUNDERE

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC

IV
Nr. intrare:..
Data.

V.
1. Subsemnat(ul/a) .........................., domiciliat n ..........
.
str. ....................................... nr. ., bloc ., scara.
..
etaj .., ap. ..., jude/sector .............., telefon ......
...........
act identitate ...................., seria ........, nr................
..
CNP..............................., eliberat de .........................la data ...........
....., n calitate de*1) .................
........
2. pentru persoana juridic .....
..................................................
3. cu sediul n: localitatea ...................., str........
...........
nr. ..., bloc ...., scara ..., etaj ...., ap. ...., jude/sector .
..........
cod potal ............, csu potal ............................., telefon ......, fax ....
........., e-mail ..............., web site .......
.........
n temeiul Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE
c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie de funcionare din punct de
vedere al securitii i sntii in munc, se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii
securitii i sntii n munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul securitii i
sntii n munc.
Data..

Semntura.

NOT:
*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator, administrator, reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.