FORMULARIO N 001

Direccin General de Proteccin y Conservacin de los Recursos Hdricos

REGISTRO NACIONAL DE RECURSOS HDRICOS
FORMULARIO DE REGISTRO
Asuncin,
de
de

1. DATOS DEL SOLICITANTE o PROPONENTE

NOMBRE Y APELLIDO:
C.I. N

R.U.C. N:

DOMICILIO

CALLE:

email:
N:

COMPAA/BARRIO:

DISTRITO:

DEPARTAMENTO
TELFONO:
N DE EXPEDIENTE SEAM:
(En caso de proyectos en actividad y renovaciones de Licencias Ambi Indicar N de Licencia
CUENTA CON LICENCIA DE LA SEAM
Si
No
y fecha de vencimiento

2. DATOS DE LA ACTIVIDAD A LA CUAL SE DESTINA EL AGUA.

LUGAR:
DISTRITO
DEPARTAMENTO
TIPO DE FUENTE:
CUENCA HDRICA:

COORDENADAS UTM (GPS)

X
Y
SUPERFICIAL

SUBTERRNEA

ATMOSFERICA (Lluvia)

3. FUENTES HIDRICAS DE LA PROPIEDAD

CUENTA CON:

Responder con (Si - No).

Ro o Arroyo
Tajamares

Manantial
Humedales
Pozo Tubular Profundo
N de Tajamares
Aljibes
Pozo Comn
Reservorio para Riego
ES USUARIO DE UN SERVICIO de PROVISION DE AGUA o SANEAMIENTO:
ESSAP
JUNTA DE SANEAMIENTO
AGUATERIA
ABASTECEDOR COMUNITARIO
CUENTA CON: Bosque Protector Nativo en las margenes del curso superficial
Cuantos metros
CUENTA CON: Bosque Protector Nativo alrededor de las nacientes o manantiales.

Cuantos metros

Para el uso declarado ha construido presas, canalizaciones o derivaciones de aguas superficiales

Superficie Total de la Propiedad
Superficie a Intervenir

4. USO DESTINADO AL AGUA

Domstico

Sistema de
agua potable

Ganadera

Vertido

Agropecuario
Recreacin

Riego Agricola
Generacin
de energa

Industrial
Otros

Uso Ganaderia indicar nmero de animales:

Uso Industrial especificar tipo de industria:
Uso Riego Agricola indicar superficie de riego:
Uso Riego Agricola indicar superficie de reservorio y volumen de almacenamiento:
En caso de Otros especificar uso:
Caudal de uso
Lts/hora
Total Tiempo
EL EXCEDENTE Y LOS EFLUENTES DESEMBOCAN EN:
Rio o Arroyo
Camara sptica
Pozo ciego o absorvente
Suelo
Realiza tratamiento de efluentes ?
Realiza analisis de calidad de agua y/o efluentes ?
(Adjuntar informe de calidad segn
Si
Si
Resolucin SEAM N 222/02)
No
No
Mencione usos en reas vecinas o
adyacentes
Adjuntar fotocopia legalizada de C.I. o el R.U.C del Proponente.
La DGPCRH considera como declaracion jurada la informacion proveida en este formulario por parte del Proponente/Consultor.

Horas/ao

Firma del Proponente