Sunteți pe pagina 1din 14

Anexa nr.

1
Anexa nr. 1 la Normele metodologice
UNITATEA
ADMINISTRATIV
TERITORIAL..Primria Municipiului Constana

AGENIA NAIONAL
PENTRU
PLI I INSPECIE SOCIAL

CERERE DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE


pentru acordarea unor drepturi de asisten social
Stim ai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii
momentele speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte
mult atenie formul arul i s com pletai cu sinceritate toate datele solicitate, conform i ndicaiilor de mai jos.
C u sperana c situaia dvs. personal se va schimba n bine ct mai curnd, v mulumim pentru nelegere!

Cap.1. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ndreptit
sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta la Cap. 2.
A. Subsemnatul(a):
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?

UE
Non-UE

Romn

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

Seria

Eliberat de

Nr.
La data de
(z

(*) Pentru cetenii romni:


BI - buletin de identitate
P - paaport
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie

Domiciliul/Date de contact:
Nr.

z)

(l

l)

(a

a)

Pentru cetenii strini sau apatrizi:


Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar
CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate
CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

Strada

Bl.

Sc.

Et.

Apart.

Sector

Localitatea
Jude
Telefon

Mobil

Reedina (loc de edere obinuit) este n afara Romniei?


Nu

n nume propriu

Da, n localitatea ara.

n calitate de reprezentant al familiei mele

n numele persoanei ndreptite

Alocaiei pt. susinerea familiei

Ajutorului pentru nclzire

V rog s aprobai acordarea:


Ajutorului social

Pentru
Cap.2. Date despre persoana ndreptit

Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?

UE
Non-UE

Romn

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

Seria

Eliberat de

Nr.
La data de
(z

(*) Pentru cetenii romni:


CN - Certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport

z)

(l

l)

(a

a)

Pentru cetenii strini sau apatrizi:


Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar
CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate
CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

Domiciliul/Date de contact:
Strada
Nr.

Bl.

Sc.

Et.

Apart.

Sector

Localitatea
Jude
Mobil

Telefon

Starea civil?

cstorit()

necstorit()

uniune consensual

vduv()

divorat()

desprit() n fapt

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?


Da

Nu

n perioada anilor

ara ..

n perioada anilor

ara ..

Situaia colar?

Situaia profesional?

fr studii

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent

lucrtor agricol

lucrtor ocazional

elev

Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
Da

Nu

n perioada anilor

ara ..

n perioada anilor

ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?


Grad de dizabilitate?

Nu

lei

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
Da, din alte ri

Ajutor Social

Da,din Romnia

Alocaia pentru Susinerea Familiei

Drepturi n curs
Ajutorul pentru nclzirea Locuinei (pentru sezonul rece anterior)

Energie termic

Gaze naturale

Energie electric

Lemne, crbuni

Cap.3. Date despre familia persoanei ndreptite format din ....... persoane majore (inclusiv persoana
ndreptit) i ........ copii:
a) Date despre partenerul/partenera persoanei ndreptite:

Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?

UE
Non-UE

Romn

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)

Seria

Eliberat de

Nr.
La data de
(z

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

z)

(l

l)

(a

Nu

n perioada anilor

ara ..

n perioada anilor

ara ..

Da

Situaia colar?

Situaia profesional?

fr studii

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent

lucrtor agricol

lucrtor ocazional

elev

Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?

Nu

n perioada anilor

ara ..

n perioada anilor

ara ..

Da

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?


Grad de dizabilitate?

Nu

lei

Da (se vor ataa acte doveditoare)

b) Date despre copiii persoanei ndreptite:

1.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Situaia colar?
Grad de dizabilitate?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

precolar

elev cls. I -VIII

coala nr..

fr studii

elev cls.IX-XII

Loc. ..

Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
(*) Pentru cetenii romni:
CN - certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport

Da, din alte ri

Da,din Romnia

Pentru cetenii strini sau apatrizi:


Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian:
PST - permis de edere temporar
CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate
CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

a)

2.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Situaia colar?
Grad de dizabilitate?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

pre colar

elev cls. I -VIII

coala nr..

fr studii

elev cls.IX-XII

Loc. ..

Nu

Da (se vor ata a acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu

3.

Da, din alte ri

Da,din Romnia

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Situaia colar?
Grad de dizabilitate?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

pre colar

elev cls. I -VIII

coala nr..

fr studii

elev cls.IX-XII

Loc. ..

Nu

Da (se vor ata a acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu

4.

Da, din alte ri

Da,din Romnia

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Act de identitate/doveditor* (copie ataat)
Relaia de rudenie cu
persoana ndreptit?

Situaia colar?
Grad de dizabilitate?

Seria

Nr.

copil natural

copil adoptat

copil n plasament familial

copil n tutel

copil n curatel

copil ncredinat spre adopie

pre colar

elev cls. I -VIII

coala nr..

fr studii

elev cls.IX-XII

Loc. ..

Nu

Da (se vor ata a acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
(*) Pentru cetenii romni:
CN - certificat de na tere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - paaport

Da, din alte ri

Da,din Romnia

Pentru cetenii strini sau apatrizi:


Pentru cetenii UE, SEE sau Conf ed. Elveian:
PST - permis de edere temporar
CIN - certificat nregistrare
DI - document de identitate
CR - carte de reziden
PSTL - permis de edere pe termen lung

c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei ndreptite:

1.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Cetenia?
Romn

UE
Non-UE

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)


Eliberat de

Seria

Nr.
La data de
(z

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?


Nu
n perioada anilor
Da
n perioada anilor
Situaia colar?

Situaia profesional?

l)

(a

a)

ara ..
ara ..

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
ara ..
ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?

2.

(l

fr studii

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?


Nu
n perioada anilor
Da
n perioada anilor

Grad de dizabilitate?

z)

Nu

lei

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Cetenia?
Romn

UE
Non-UE

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)


Eliberat de

Seria

Nr.
La data de
(z

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?


Nu
n perioada anilor
Da
n perioada anilor
Situaia colar?

Situaia profesional?

(l

l)

(a

ara ..
ara ..

fr studii

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?


Nu
n perioada anilor
Da
n perioada anilor

ara ..
ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?


Grad de dizabilitate?

z)

Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

lei

a)

3.

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Cetenia?
Romn

UE
Non-UE

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)


Eliberat de

Seria

Nr.
La data de
(z

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?


Nu
n perioada anilor
Da
n perioada anilor
Situaia colar?

Situaia profesional?

l)

(a

a)

ara ..
ara ..

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
ara ..
ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?

4.

(l

fr studii

Nu
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
n perioada anilor
Da
n perioada anilor

Grad de dizabilitate?

z)

Nu

lei

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Numele
Prenumele

Cod numeric personal


Cetenia?
Romn

UE
Non-UE

i anume (ara)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat)


Eliberat de

Seria

Nr.
La data de
(z

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?


Nu
n perioada anilor
Da
n perioada anilor
Situaia colar?

Situaia profesional?

(l

l)

(a

ara ..
ara ..

fr studii

generale

medii

superioare

salariat

pensionar

omer

student

independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..

Nu
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
n perioada anilor
Da
n perioada anilor

ara ..
ara ..

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ?


Grad de dizabilitate?

z)

Nu

lei

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Cap. 4. n continuare se vor completa date privind locuina familiei/persoanei singure ndreptit:

a)

Familia/persoana singur ndreptit locuiete:


singur

mpreun cu alt persoan singur sau familie

Model locuin:

Regimul juridic al locuinei

Cas cu curte
Cas fr curte
Apartament la bloc
Locuin social
Locuin de serviciu
Locuin de necesitate
Instituionalizat/nu are locuin

1 camer
2 camere
3 camere
4 camere
> 4 camere

Proprietate personal
n nchiriere public/privat
Altele ............................................
Modul de dobndire al locuinei
Cumprare
Motenire
Altele ............................................

Tipul locuinei
TIP A

construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal, lemn, piatr, crmid ars sau din orice alte
materiale rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic

TIP B

construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic
i/sau chimic

Dac are ncheiat poli de asigurare a locuinei?


Nu

Da, la societatea ......................................................................................

Nr. poli .................................................... Valabil de la ........................ La .............................

Dac polia acoper riscurile obligatorii (cutremur, alunecri de teren, inundaii)


Nu

Da

Familia/persoana singur ndreptit se nclzete cu:


ENERGIE TERMIC

Denumire furnizor

Codul titularului de contract

GAZE NATURALE

Denumire furnizor
Codul client

COMBUSTIBILI SOLIZI I LICHIZI (lemne, crbuni, combustibili petrolieri)


ENERGIE ELECTRIC

Denumire furnizor

Codul client

Cap. 5. n acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile i bunurile familiei/persoanei singure
ndreptite n luna.............................
Cod

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE


Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
1 contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod
independent, n condiiile legii
2

Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, adeverin eliberat de
Administraia financiar
din prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii

Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate


intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre,
mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi
de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE


4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6 Salariul asistentului maternal
7

Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente

adeverina eliberat de
angajator

Venitul realizat** lei

Cod

Categoria de venituri

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE


Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat
8
s desfoare o activitate independent
9

Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare

10

Indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de


demnitate public, stabilite potrivit legii

11

Indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii


alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial

12

Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile,


sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit
legii

13

Indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net,


cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi
comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice
locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome

14

15

16

17

18
19

20

Acte doveditoare*
adeverin eliberat de
Adm. financiar
mandat potal /extras
de cont/ decizie

Remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat


conform prevederilor legii societilor comerciale
Remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau
de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii adeverin eliberat de
privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de Adm. financiar
proprietari
Sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale
constituite prin subscripie public
Sumele primite de reprezentanii n adunarea general a
acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i
ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori
Sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit
legii
Indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n
declaraia de asigurri sociale
Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti
nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal
stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i
detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul
serviciului, pentru salariaii din instituiile publice

21

Indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net


cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului
constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor

22

Sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza


unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum adeverin eliberat de
i actualizarea acestora cu indicele de inflaie
Adm. financiar

23
24

Indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe


perioada de neconcuren, stabilite conform contractului
individual de munc
Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate
salariilor n vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR


Veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei
bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, adeverin eliberat de
25
uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din Adm. financiar
activiti independente
VENITURI DIN INVESTIII
26 Dividende
27 Venituri impozabile din dobnzi
28 Ctiguri din transferul titlurilor de valoare

adeverin eliberat de
Adm. financiar

29

Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, adeverin eliberat de


pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare
Adm. financiar

30

Venituri din lichidarea unei persoane juridice

Venitul realizat** lei

Cod

Categoria de venituri

PENSII
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limit de vrst
32 Pensia anticipat
33 Pensia anticipat parial
34 Pensia de invaliditate
35 Pensia de urma
PENSII AGRICULTORI
36

Pensie agricultor

PENSII MILITARE
37 Pensie de serviciu
38 Pensia de invaliditate
39 Pensia de urma
40 Pensia I.O.V.R.

Acte doveditoare*

mandat potal /extras de


cont/ decizie

mandat potal /extras de


cont/ decizie

mandat potal /extras de


cont/ decizie

INDEMNIZAII
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial
41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.
mandat potal /extras de
urmaii acestora
cont/ decizie
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I
42
invaliditate/nevztori handicap grav
43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc
adeverin angajator
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a
44
artitilor interprei sau executani
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
45 Indemnizaia pentru maternitate
adeverin angajator
Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3
46
ani
mandat potal /extras de
47 Stimulent lunar/de inserie
cont/ decizie
48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din
49
considerente politice
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive
50
politice sau etnice
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i
51
vduvelor de rzboi
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul
52 militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada
1950 - 1961
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii,
53 membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca
persoane juridice de utilitate public
54
55
56
57

mandat potal /extras de


cont/ decizie

mandat potal /extras de


cont/ decizie

Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap


Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
Renta viager pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE


Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i
58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri
adeverin eliberat de
i/sau n sistem irigat
Administraia financiar
Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor
59
decorative i ciupercilor
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele
60
asemenea
Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup
adeverin eliberat de
recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate
Administraia financiar
61 privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru
colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti,
pentru utilizare ca atare

Venitul realizat** lei

Cod

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC


62

Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri

63

Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca


urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

adeverin eliberat de
Administraia financiar

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR


ACESTUIA
Venituri din transferul dreptului de proprietate i al
adeverin eliberat de
64 dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de
Administraia financiar
motenire
VENITURI DIN ALTE SURSE
Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau
de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan
65
fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de
venituri din salarii
Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a
66 contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de
amortizare
adeverin eliberat de
Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, Administraia financiar
servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti
67
salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor
legi speciale
Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din
68
activitatea de arbitraj comercial
Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind
69
impozabile
VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
70 Venituri obinute din strintate

Contract de munc

ALOCAII
71
72
73

Alocaia de stat pentru copii


Alocaia lunar de plasament
Alocaia de ntreinere

mandat potal /extras de


cont/ decizie
Hotrre judectoreasc

BURSE - Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
74
75

Burse pentru elevi


Burse pentru studeni

adeverin instituie
nvmnt

AJUTOARE
76

Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile mandat potal /extras de
de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate cont/ decizie

ALTE SURSE DE VENIT


77 Depozite bancare
78 Rent viager agricol
79 Alte venituri (inclusiv din arend)
Sume primite din proiecte cu finanare internaional
80
nerambursabil

adeverin eliberat de
instituiile competente

FAMILIA/PERSOANA SINGUR BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MUNC? (se vor meniona natura lor i valoarea)
81
82
83

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI


VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie


(**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.

Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin?


Bunuri imobile
Cldiri sau spaii locative, altele dect locuina de domiciliu i anexele gospodreti
Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent i alte terenuri intravilane care depesc 1.000 mp
n zona urban i 2.000 mp n zona rural

Bunuri mobile, aflate n stare de funcionare


Autoturism i/sau motociclet cu o vechime mai mic de 10 ani
Dou sau mai multe autoturisme i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze
alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi
Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat
Utilaje de prelucrare agricol: pres de ulei, moar de cereale
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric

Terenuri, animale i psri din gospodrie


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

Gru comun (ha)


Gru dur (ha)
Secar (ha)
Orz (ha)
Orzoaic (ha)
Ovz (ha)
Amestecuri de cereale de var (ha)
Porumb boabe (ha)
Orez (ha)
Alte cereale (ha)
Mazre, fasole de cmp i lupin dulce (ha)
Linte, nut si mazariche (ha)
Alte culturi proteice (ha)
Cartofi (ha)
Sfecl de zahr - fara seminceri (ha)
Rapi (ha)
Floarea soarelui (ha)
Soia (ha)
In pentru ulei (ha)
Altele (ricin, mac, mutar, s.a) (ha)
Hamei (fara seminceri) (ha)
Tutun (ha)
Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)
In pentru fibra (ha)
Cnepa (ha)
Alte culturi industriale(inclusiv in,cnepa pt. fibr) (ha)
Legume proaspete, pepeni, cpuni n cmp (ha)
Legume proaspete, pepeni,cpuni n grdin (ha)
Legume proaspete, pepeni,cpuni n sistem protejat (ha)
Ciuperci (100 m2 )
Flori, plante ornamentale cult. n aer liber (ha)
Flori, plante ornamentale cult. n sist. protejat
Semine de iarb (graminee i legumin.furaj) (ha)
Alte semine (pt hortic,cult arabile fr cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)
Culturi furajere rdcinoase (sfecl furajer, napi, morcovi furajeri) (ha)
Porumb furajer pentru siloz (ha)
Alte cereale pentru siloz (ha)
Alte plante furajere (ha)
Terenuri productive i necultivate (ha)
Alte culturi arabile neincluse (ha)
Pajiti i puni permanente (ha)
Puni srace, de obicei nefertilizate i necultivate (ha)
Livezi de mr, pr (ha)

Terenuri, animale i psri din gospodrie


44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

Livezi de prun, piersic, cais, cire (ha)


Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)
Livezi de coacz, smochin, zmeur (ha)
Struguri pentru mas (ha)
Struguri pentru vin de calitate (ha)
Struguri pentru vin de mas (ha)
Pepiniere fr silvicultur (ha)
Alte culturi permanente(rchit, salcie) (ha)
Cabaline (buc.)
Vitei pt ingrasat
Viei sub un an (buc.)
Turai de la 1 la 2 ani (buc.)
Viele de la 1 la 2 ani (buc.)
Turai de 2 ani i mai mult (buc.)
Juninci de reproducie (buc.)
Viele pt ngrat (buc.)
Vaci de lapte (buc.)
Vaci de lapte la reform (buc.)
Alte vaci (buc.)
Stupi (buc.)
Iepuri, femele pt. prsil (buc.)
Caprine, femele pt. prsil (buc.)
Alte caprine (buc.)
Oi mame (buc.)
Alte ovine (buc.)
Purcei (buc.)
Scroafe pt reproducie (buc.)
Porci pt ngrat (buc.)
Alte porcine (buc.)
Pui de carne (buc.)
Gini outoare (buc.)
Alte psri (buc.)

Cap. 6. Modalitatea de plat al ajutoarelor (cu excepia ajutoarelor pentru nclzirea locuinei cu energie
termic, gaze naturale i energie electric)
Mandat potal
n cont bancar

Nume titular cont .......................................................................................


Numr cont bancar ....................................................................................
Deschis la banca ........................................................................................

Cap.7. Declar pe proprie rspundere i sub sanciunile Codului penal c datele i informaiile prezentate
sunt complete i corespund realitii i m oblig s aduc la cunotina autoritilor, n scris i n termenul
prevzut de lege, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea sau
suspendarea drepturilor.
Data..
Numele solicitantului........................
Semntura..

Se ataeaz urmtoarele documente:


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

...................

25.

.......................................................................................................................................................................

26.

27.

28.

29.

30.

...................

N umele solicitantului

N umele functionarului care a verificat dosarul

__________________ ____________

_____________ ____________________

Semnatura___ ________________ ____

Semnatura__________________________

DECLARAIE
Subsemnatul(a) ___________________________________________________, titular al
cererii de ajutor pentru nclzirea locuinei, n baza OUG 70/2011 cu modificrile i
completrile ulterioare, declar pe propria rspundere c nici eu, nici ceilali membrii ai
familiei mele menionai n formularul de cerere, nu deinem, cumulat, depozite bancare n
valoare total de peste 3.000 lei, i c ndeplinim toate condiiile de acordare a ajutorului
specificate de lege.
De asemenea, declar c sunt de acord ca datele cu caracter personal, att ale mele ct i ale
tuturor persoanelor menionate n formularul de cerere, s fie verificate n bazele de date
ale altor instituii cu care Primria Municipiului Constana are ncheiate protocoale de
colaborare n scopul verificrii corectitudinii acestora i a eligibilit ii acordrii ajutorului
pentru nclzire.
M oblig s aduc la cunotin i s obin acordul pentru cele menionate mai sus, sens n
care fac dovada cu semnatura proprie a membrilor majori din familie declarai de
subsemnatul, conform tabelului de pe verso.

Semntura titularului de cerere

Data

Declar pe proprie raspundere si sub sanctiunile Codului penal ca datele si informatiile


prezentate sunt complete si corespund realitatii.
Nr. crt Nume si prenume

Semnatura