HG 355/2007

ANEXA Nr. 2

FIA de solicitare a examenului medical la angajare

Subsemnatul ______________________________________________ (numele i

prenumele), angajator la ntreprinderea / societatea comercial / unitatea adresa:
_________________________________________, tel.: ______________ fax: ________________,
Cod CAEN i domeniu de activitate: _________________, solicit examen medical de
medicina muncii pentru:
ANGAJARE |_| CONTROL MEDICAL PERIODIC |_| ADAPTARE |_| RELUAREA MUNCII
|_| SUPRAVEGHERE SPECIAL |_| LA CERERE |_| SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNC |_|
ALTELE |_|
conform legislaiei de securitate i sntate n munc n vigoare, pentru:
domnul/doamna __________________________________________, nscut/ la
____________________, CNP: _________________________, avnd profesiunea/ocupaia de:
_____________________________ i care urmeaz a fi / este angajat / n funcia:
________________________________, la locul de munc:
_______________________ din secia (atelier, compartiment etc.)
_______________________________ .
Persoana examinat urmeaz s efectueze activitatea profesional la un loc /
post de munc ce prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a
factorilor de risc profesional, anexat prezentei cereri.

Data _______________________

Semntura i tampila angajatorului,

_____________________________