Miocardita.

Cardiomiopatia
dilatativa.

Definitie
Cardiomiopatia:
Boala miocardica in care muschiul
cadiac prezinta anomalie structurala si
functionala
In absenta:

Bolii cardiace ischemice Suficient de severe

Hipertensiunii arteriale pentru a explica boala
miocardica!!!
Bolilor valvulare cardiace
Bolilor cardiace congenitale
Afectare primara a muschiului cardiac

Tipuri de cardiomiopatii
Familiale
Non-familiale

Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)

Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
Displazia aritmogena de VD (DAVD)
Cardiomiooatia restrictiva (CMR)
Neclasificabila

Clasificarea
cardiomiopatiilor

Etiologia cardiomiopatiilor

Definitie
Cardiomiopatia dilatativa:
Dilatatie cu afectarea contractiei
(functiei sistolice) a VS sau ambilor
ventriculi
in absenta:
Anomaliilor de umplere
Bolii cardiace ischemice

Etiologia CMD
Familiale

Non-familiale

Definitie
Criteriile Dallas:
Miocardita:
Boala inflamatorie a
miocardului
Indeplinind criteriile
definite:
Histologice Criteriile
Dallas
Imunologice
Imunohistochimice

Dovada histologica a
infiltratelor inflamatorii
miocardice, asociate cu degenerescenta
cardiomiocitara si - necroza
non-ischemica
14 leucocite/mm2
cu minim 4 monocite/mm2
prezenta LT CD3+ 7/mm2

Diagnostic pozitiv Biopsie

Definitie

Cardiomiopatie inflamatorie:
Miocardita asociata cu
Disfunctie cardiaca

Miocardita - etiologie

Clasificare histologica
In functie de tipul de infiltrat
inflamator:
Limfocitic
Eozinofilic
Polimorfic
Celule gigante
Sarcoidoza

Clasificare imunologica
Miocardita virala:
Criteriile Dallas +
PCR viral pozitiv (din biopsie)

Miocardita auto-imuna:
Criteriile Dallas +
PCR viral negativ (din biosie)
Auto-anticorpi cardiaci poz/neg

Miocardita virala si imuna:

Criteriile Dallas +
PCR viral pozitiv (din biopsie)
Auto-anticorpi cardiaci pozitivi

Fiziopatogenie

Prezentare clinica
Acuta (Sub-acuta/Fulminanta):
Pseudo Sindrom Coronarian Acut
Insuficienta cardiaca la debut sau
agravarea unei insuficiente cardiace
pre-existente (<3 luni)
Situatii amenintatoare de viata:
Aritmii maligne / stop cardiac resuscitat
Soc cardiogen
Disfunctie sistolica severa VS

Cronica
Insuficienta cardiaca cu evolutie de
>3 luni

In absenta:
- BCI
- Altor cauze
de IC

Argumente in favoarea miocarditei

Febra >38oC la prezentare sau in ultimele 30 de zile, cu/fara
argumente pentru infectie respiratorie sau digestiva
Perioada peri-partum
Miocardita dovedita/suspicionata in antecedente
Istoric personal/familial de
Astm alergic sau alte forme de alergii
Boli auto-imune extra-cardiace
Expunere la agenti toxici

Istoric familial de CMD sau miocardita

Evaluarea paraclinica in suspiciunea de

miocardita:
Prima etapa
ECG/ Holter (Test de efort ECG nu in
acut!!!)
Imagistic:
Ecografie cardiaca
RMN cardiac

Biologic: necroza miocardica, inflamatie

marker de necroza miocardica
sindrom inflamator biologic
markeri imunologici

Modificari electrice in
miocardita
SCA: Modificari de ST-T, unde Q patologice, amputare de unda R
BAV (I, II, III)
BRS/BRD/tulburare nespecifica a conducerii intraventriculare
Paralizie sinusala
Tulburari de ritm maligne: TV/FV/asistola
Microvoltaj
Fibrilatie atriala / tahiaritmiie supraventriculare
Aritmie extrasistolica frecventa

Modificari imagistice in miocardita

Ecografie cardiaca/RMN cardiac

Afectarea structurii/functiei VS/VD,

nou aparuta sau inexplicabila:
Tulburare de cinetica segmentara sau
globala
Afectarea functiei sistolice si/sau
diastolice
Dilatatie ventriculara +/ Cresterea grosimii parietale +/ Revarsat pericardic +/ Tromboza endocavitara +/-

Modificari imagistice in miocardita

RMN cardiac
Caracterizarea tisulara a leziunilor:
Edem
LGE (Late gadolinium enhancement) = fibroza
respectand un pattern tipic miocarditic

Modificari biologice in
miocardita
Markeri de necroza miocardica:
Negativi
Pozitivi :
Curba enzimatica similara cu cea din STEMI
Curba enzimatica atipica cu persistenta markerilor de necroza
crescuti mai multe saptamani

Sindrom inflamator biologic: PCR, fibrinogen, VSH

Modificari serologice
Ac anti-virali
Auto-Ac

Criterii diagnostice pentru

suspiciune clinica de miocardita

Algoritm diagnostic
Etapa a doua

Coronarogr
afie

Dg. Pozitiv

Miocardita Acuta cu tablou de SCA

Prodrom: infectie virala (respiratorie sau digestiva) cu 1-4
saptamani inainte
Durere toracica anterioara frecvent severa si recurenta
Modificari ECG de segment ST-T
Imagistic: cu/fara tulburari de cinetica
Biologic: cu/fara dinamica enzimatic de necroza miocardica
Angiografic: fara leziuni coronariene

Concluzie #1 - Miocardita
Prezentare clinica heterogena:
Acut
Cronic

In absenta biopsiei miocardice:

Diagnosticul de miocardita = diagnostic de
excludere

RMN-ul cardiac => unealta dg importanta

Evolutie si prognostic
Forma clinica
Acuta:
remisie spontana 50% la 2-4 saptamani
25% - disfunctie cardiaca persistenta
12-25% - deteriorare suplimentara:
Deces sau transplant cardiac

Fulminanta:
Soc cardiogen => prognostic rezervat in acut
Recuperare >80%
Prognostic bun ulterior pe termen lung

Sub-acuta/cronica: => CMD si ICC

Evolutie si prognostic
Afectarea cardiaca:
Biventriculara => rata crescuta deces si
transplant

Tipul histologic:
Miocardita cu celule gigante = prognosticul cel
mai prost

Persistenta virala intra-miocardica:

Prognostic prost pe termen lung

Tratamentul in miocardita
acuta
Suportiv:
Repaus
Al complicatiilor
Soc cardiogen
Tulburari de ritm/conducere maligne
Insuficienta cardiaca

Patogenic:
Imuno-modulator
Imuno-supresiv

Tratamentul suportiv in miocardita acuta

Repaus

Tratamentul suportiv in miocardita acuta

Soc cardiogen
Transfer in unitati specializate capabile de:
Monitorizare hemodinamica invaziva
Cateterism cardiac
Biopsie miocardica

Suport hemodinamic:
Vasopresor: A, NA
Mecanic:
Dispozitiv de asistare a ventriculului stang
ECMO

Transplant cardiac in urgenta

Impella

ECMO

Tratamentul suportiv in miocardita acuta

Tulburarile de ritm si de conducere
Monitorizare continua ECG
Tratamentul tulburarilor de ritm maligne
Soc electric extern
Antiaritmic: amiodarone

Tratamentul bradi-aritmiilor:
Cardiostimulare temporara

Tratamentul suportiv in miocardita

Insuficienta cardiaca hemodinamic stabila
Tratament medicamentos:
Diuretic
IECA sau BRA
Beta-blocant
Anti-aldosteronic +/-

Tratamentul suportiv in miocardita acuta

Contra-indicatie
Efortul fizic
AINS !!!
In special aspirina

Tratamentul patogenic in miocardita

Terapii imuno-modulatoare
Terapii anti-virale
Vaccinuri
Herpes: aciclovir, ganciclovir, valaciclovir
Entero/adeno virusuri: interferon

Imunoglobuline iv
Imunoadsorptie

Tratamentul patogenic in miocadita

Terapii imuno-supresive

Concluzia #2
Tratamentul miocarditei:
Faza acuta:
Repaus
Suportiv al complicatiilor

Faza cronica:
Tratamentul insuficientei cardiace

Terapia imuno modulatoare/supresiva:

Rol extrem de limitat
Indicatie bazata pe rezultatul biopsiei miocardice

Cardiomiopatia dilatativa

Definitie
Cardiomiopatia dilatativa:
Dilatatie cu afectarea contractiei
(functiei sistolice) a VS sau ambilor
ventriculi
in absenta:
Anomaliilor de umplere
Bolii cardiace ischemice

Clinica - CMD
Insuficienta cardiaca:
Stanga
Dreapta
Globala

Aritmii / Moarte subita cardiaca

Investigatii in CMD
Obiectiv
ECG / Holter
Ecografie cardiaca
Coronarografie
Teste genetice / ancheta familiala

Ecografie cardiaca

Tratamentul CMD
Specific ICC cu disfunctie sistolica VS
Medicamentos
Dispozitive implantabile
Dispozitive de asistare hemodinamica
Transplant cardiac
Medicamentos:
- IECA/BRA
- Beta-blocant
- Anti-

Dispozitive:
- ICD
- CRT-P
- CRT-D

LVAD

Clinical case
Juin 8th 2013

Ms. A.O. 30 y
No CV risk factors
No significant personal or familial
medical history
Admission 14th May 2013:
Chest pain 6 hours
Nausea
Palpitations

ECG admission

ECG admission

Monitor at 24h

Myocardial necrosis markers

2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
Adm

12 h

Day 2

Day 3 morn

Day 3 eve

Day 4

Day 5

Day 6

Day 8

ECG 24 h => Nl Coro

Day 3 Morning

Day 3

Day 3 ECG after CV

Day 8

Monitor Day 9

Day 11

TTE
Slightly dilated LV, with inferior and
anterior akinesis
LVEF 35%

MRI

Follow-up 3-6 months

Asymptomatic
ECG: stationary
TTE: LVEF 40%
Holter: no arrhythmia

Treatment:
Beta-blocker
ACEI

Concluzie
Cardiomiopatie dilatativa cel mai
probabil post-miocarditica, cu
disfunctie sistolica moderat-severa
(FEVS 35-40%)
Stop cardiac prin FV, resuscitat

Va multumesc
Bibliografie:
1. Elliott et Al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european
society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. European
Heart Journal (2008) 29, 270276
2. Caforio et Al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and
therapy of myocarditis. European Heart Journal (2013) 34, 26362648
3. McMurray et Al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012. European Heart Journal (2012) 33, 17871847