PROTOCOALE UTILIZATE IN CONDUITA

PERIOPERATORIE A PACIENTULUI CU AFECTIUNI

CARDIACE
Pantelie Nicolcescu, Constantin P\un*

In trecut multe practici au fost propagate n

comunitatea anestezico-medical pe baza unor idei
care nu se bazau pe dovezi, i multe din acestea sunt
acum puse la ndoial sau chiar s-au dovedit a fi
duntoare asupra rezultatului clinic al pacientului cu
boala cardiovasculara care necesita interventie
chirurgicala. Aceasta s-a ntmplat n contextul general
al tranziiei spre medicina orientat pe dovezi, n cazul
creia se pune baz pe practicile i tehnologiile (droguri
i aparate) dovedite, i stabilirea normelor pentru
utilizarea acestora (1). Protocoalele si recomandarile urmatoare se bazeaza pe efectuarea de trialuri
clinice randomizate efectuate pe loturi foarte mari de
pacienti.
Trebuie permanent avut in vedere faptul ca in
ultimii 50 de ani, s-a considerat c morbiditatea i
mortalitatea sunt atribuite direct ofertantului de
anestezie. ncepnd cu Comisia Ruth i lucrrile lui
Beecher i Todd asupra mortalitii anestezice,
complicaiile au fost clasificate ca fiind parial sau total
atribuite anesteziei (2,3). Aceast baz este n
continuare utilizat pentru abordarea curent a
morbiditii i mortalitii. ns este important s se
recunoasc c exist multe practici din aria
ofertantului de anestezie care pot limita efectul negativ
al pacientului, bolii, i riscului chirurgical. Spre
exemplu, administrarea perioperativ de beta-blocani
la pacienii cu riscuri vasculare mari pot scade
mortalitatea i morbiditatea din cauza chirurgiei
vasculare, cu toate c un infarct miocardic
perioperatoriu la aceti pacieni nu va fi obligatoriu
atribuit n mod primar anestezistului care utilizeaz
criteriile tradiionale (4,5).
Din punct de vedere tradiional, mortalitatea la 30
de zile a fost atribuit ngrijirii perioperatorii i este
utilizat ca definiie pentru majoritatea studiilor. Odat
UMF CRAIOVA
* Spitalul Clinic Jude]ean Pite[ti

cu dezvoltarea chirurgiei ambulatorii, moartea n

perioada de 30 de zile este un factor care
supraestimeaz importana real a influenei chirurgiei.
Warner i colaboratorii (6) au demonstrat c
mortalitatea la 30 de zile i morbiditatea major dup
chirurgia ambulatorie a fost mai mic dect se atepta,
lundu-se n considerare o populaie de pacieni
asemntoare. n anumite cazuri, mortalitatea la 30
de zile poate subestima influena perioadei
perioperatorii. Mangano i colaboratorii (5) au
demonstrat c o perioad perioperatorie scurt de
administrare de beta-blocani are efecte asupra
supravieuirii la 6 luni. Perioada optim de influen
perioperatorie trebuie deci s ia n considerare i boala
pacientului i riscul chirurgical.
Problema major pentru morbiditatea medical
este definirea unui eveniment negativ (advers).
Definiiile variaz de la studiu la studiu i fac uneori
ca interpretarea s fie dificil. Spre exemplu, definiia
infarctului miocardic variaz, n special odat cu
dezvoltarea troponinei ca test mai sensibil pentru
detectarea gradelor mai mici de necroz miocardic
(7). O abordare alternativ din partea a mai muli
investigatori este utilizarea lungimii internrii ca martorsurogat pentru rata crescut de complicaii.
Mai recent, rezultatele orientate spre pacient
prezint o importan din ce n ce mai mare. Acestea
includ satisfacia pacienilor, calitatea recuperrii, i
calitatea vieii (8). Aspectul cheie n ceea ce privete
aceste msuri este validitatea instrumentelor, noi
instrumente fiind dezvoltate.
Dintr-o perspectiv care se bazeaz pe dovezi,
trialurile randomizate controlate reprezint dovada cu
calitatea cea mai mare (9). Acestea formeaz baza
normativelor i protocoalelor stabilite de mai multe
societi specializate, incluznd Societatea American
de Anesteziti (10). n absena trialurilor controlate
randomizate, controlul cazurilor i studiile cohort ofer
de asemenea dovezi, dar robusteea concluziilor este
Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

117

minimalizat de absena randomizrii (aleatorizrii).

Agenia pentru Cercetare a Calitii ngrijirii Medicale
din SUA a remis recent un raport care subliniaz acele
practici care sau dovedit a mbunti sigurana
pacienilor (11).

PROTOCOL SI NORME PENTRU

EVALUAREA RISCULUI CARDIAC
Conform cu Mangano (1), aproximativ 27 de
milioane de anestezii sunt administrate n fiecare an
n Statele Unite. Din acestea, aproximativ 1/3 din
pacieni (8 milioane) vor avea boal arterial
coronarian (CAD) sau factori de risc cardiaci.
Aproximativ 1 milion vor suferi o complicaie cardiac,
i 50000 vor suferi infarct miocardic perioperatoriu.
ngrijirea acestor pacieni adaug anual 20 miliarde
dolari la costurile sistemului de ngrijire medical.
Este evident important s se poat prezice care
pacieni sunt supui riscului de complicaii cardiace
perioperatorii. Analiza multifactorial a unei populaii
cu riscuri mari au artat urmtorii factori de risc
cardiaci:
1) boala ischemic cardiac (angina);
2) infarctul miocardic in antecedente;
3) insuficiena cardiaca congestiv;
4) diabet;
5) insuficien renal cu creatinin seric mai
mare de 2 mg/dl;
6) statut cardiopulmonar slab;
7) boala hipertensiva severa.
Pacientul care a avut un infarct miocardic
subendocardic cu o nou instalare a dispneei pare s
aib un risc mare, probabil deoarece exist o arie
supus n special riscului ischemiei i infarctului undei
Q(18,19). Insuficiena renal este un factor de risc
cardiac prin asocierea sa cu diabetul, hipertensiunea,
i boala periferic vascular. Aceti factori de risc
sunt semnificativi n contextul chirurgiei de mare risc,
adic operaiile majore ale toracelui i
abdomenului(19).
Obinerea unui istoric i a examenului fizic sunt
eseniale, dar pot induce n eroare. Este de ajutor s
se foloseasc clasificarea Societii Cardiovasculare
Canadiene a severitii anginei. Aceasta definete
angina de Gradul I ca cea care apare numai la
efectuarea unui exerciiu fizic intens. Gradul II
corespunde exerciiului moderat, Gradul III n cazul
exerciiului minim, i Gradul IV repausului. Angina
instabil este definit ca angina care este nou instalat,
angina care crete n intensitate, sau angina de repaus.
Este important de recunoscut c ischemia miocardic
se poate prezenta ca dispnee acut, mai degrab dect
durere de piept. Mecanismul este reprezentat de

118

Timi[oara, 2004

instalarea acut a ntririi diastolice ventriculare, care

crete presiunea atrial stnga. Ischemia tcut poate
reprezenta o boal subclinic sau faptul c activitatea
pacientului este ndeajuns de restricionat a.. angina
nu apare.
Ischemia tcut adevrat apare de obicei n
prezena condiiilor care induc neuropatia autonom
(diabet sever, uremie) sau unde nervii cardiaci au fost
secionai (transplant de inim).
Electrocardiograma de repaus (ECG) ofer o
evaluare a riscului deoarece la cei mai muli pacieni
inducerea de ischemie miocardic necesit prezena
stresului (ex: cretere a necesarului miocardic de
oxigen n condiiile unor rezerve fixe). Testarea
stresului implic crearea unei nevoi de oxigen crescute
prin exerciiu sau stimulare inotropic cu dobutamin,
sau nevoie de oxigen sczut prin crearea unui sindrom
coronarian de lips prin vasodilatatoare cum ar fi
dipyridamole sau adenozin. Aritmiile cardiace apar
n timpul anesteziei i operaiei la un maxim de 86%
din pacieni. Multe din acestea au semnificaie clinic
i deci detecia lor are o importan considerabil.
Acest articol va prezenta principiile de baz ale
utilizrii monitorizrii ECG. Se vor descrie principalele
anormaliti de ritm i se va oferi ghidare practic
asupra recunoaterii i tratrii acestora.
ECG osciloscopic continuu este una din cele mai
utilizate metode de monitorizare ale anesteziei, i n
plus fa de artarea aritmiilor poate fi folosit pentru
detectarea ischemiei miocardice, problemelor de bilan
electrolitic, i funcia pacemaker-ului. O nregistrare
ECG cu 12 sonde va oferi multe informaii i ar trebui
folosit pentru toi pacienii suspectai a avea probleme
cardiace.
ECG este o nregistrare a activitii electrice a
inimii. Nu ofer informaii despre funcia mecanic a
inimii i nu poate fi utilizat pentru evaluarea debitului
cardiac sau a presiunii sangvine. Funcia cardiac sub
anestezie este de obicei estimat utiliznd msurarea
frecvent a presiunii sangvine, pulsului, saturaiei n
oxigen, perfuziei periferice i concentraiilor de CO2.
Performana cardiac este msurat ocazional direct
utiliznd catetere Swan-Ganz sau tehnici esofagiene
Doppler, n anumite cazuri.
Monitorul ECG trebuie ntotdeauna conectat la
pacient naintea inducerii anesteziei sau instituirii unui
blocaj regional. Acest fapt va permite anestezistului
s detecteze orice modificare n apariia complexelor
ECG n timpul anesteziei.
ECG de exerciiu a devenit principala metod de
evaluare a riscului cardiac. ns n aproximativ 1/3
din cazurile se va obine un test fals negativ, i nu
ofer informaii despre potenialul de revascularizare.
Senzitivitatea ECG de exerciiu ca predictor al difuziei

sau bolii coronariene arteriale stnga este crescut

dac angina apare la o intensitate mic a exerciiului,
dac exist modificri ST difuze, dac angina persist
dup ncetarea exerciiului, dac se dezvolt
hipotensiunea, sau dac angina apare n prezena
disfunciei ventriculare la repaus (3).
Anumite condiii limiteaz sau previn interpretarea
ECG de exerciiu, incluznd LBBB, pacing-ul
ventricular, sindroamele de pre-excitare (WolfParkinson-White), depresia ST pre-existent mai
mare de 1 mm la repaus, sau restricionarea
exerciiului prin PVD (boal vascular periferic).
Altele, cum ar fi angina recurent dup
revascularizare, necesit o investigare mai detaliat.
Ambele seturi de condiii cer studii neinvazive cum ar
fi imagistica cu radionucleide, ECG de stress (3).
Imagistica cu radionucleide implic de obicei
crearea unui sindrom coronarian de lips cu un
vasodilatator coronarian cum ar fi dipyridamole, care
arat zonele cu perfuzie deficitar. Scanarea este
repetat n 4 ore, dup eliminarea dipyridamole. Un
defect fix sugereaz o zon de cicatrici: rezolvarea
implic ischemie reversibil care poate beneficia de
revascularizare.
Electrocardiograma de stress cu dobutamin este
n prezent cel mai popular test de stress neinvaziv
deoarece este simpl, reproductibil i nu necesit
elemente radioactive. Permite evaluarea fraciei de
ejecie de baz (EF) i rspunsul acesteia la stresul
inotropic (o scdere a EF implic boal coronarian
arterial difuz), sau prezena unei anormaliti a
micrii peretelui (WMA) ca rspuns la inotropie.
ntr-un studiu pe pacieni care sufer chirurgie
vascular, efectuat de Poldermans (4), 56 din 181 de
pacieni au avut un rezultat pozitiv al testului de stres
cu dobutamin. Evenimentele cardiace perioperatorii
(ischemia, infarctul) au aprut la 18 pacieni, toi avnd
un test de stres pozitiv. Nu au aprut evenimente la
pacienii cu test de stres negativ.

PLANIFICAREA I PREGTIREA
PERIOPERATORIE
Un pacient programat pentru chirurgie de risc
mare, care are trei sau mai muli factori de risc cardiac,
trebuie s fie testat neinvaziv. Dac rezultatul este
pozitiv, pacientul trebuie cateterizat cardiac. Dac
aceast procedur arat boal coronarian difuz,
pacientul trebuie s sufere o gref bypass de arter
coronarian. Pacienii cu una sau dou vase afectate
de boala coronarian arterial trebuie s sufere
angioplastie coronarian percutanat (PTCA).
Programarea corect a chirurgiei dup PCTA
este esenial. Toi pacienii trebuie plasai sub terapie

antitrombotic dup PTCA cu clopidrogel (pentru 4

sptmni) i aspirin (termen nelimitat). Dac
operaia este efectuat n 4 sptmni, exist un risc
crescut de sngerare dac este continuat terapia
antiplachetar. ns exist un risc crescut de tromboz
dac terapia nu este efectuat.
Exist din ce n ce mai multe dovezi c betablocada perioperatorie ofer protecie miocardic.
Uzul acesteia n cazul pacienilor cu risc mare este
recomandat de revizuirea din 2002 a ghidurilor
Colegiului American de Cardiologie i Asociaiei
Americane a Inimii pentru evaluarea cardiovascular
perioperatorie a chirurgiei necardiace (5).
Cel mai dramatic sprijin n acest sens reiese din
alt studiu efectuat de Poldermans (6), n care pacienii
cu risc mare care au suferit chirurgie vascular au
fost randomizai a fi tratai cu beta-blocantul bisoprolol
sau placebo. Tratamentul a fost nceput nainte de 7
zile preoperatoriu, scopul acestuia fiind atingerea unei
rate cardiace mai mici de 60 bpm, i continuat pentru
30 de zile postoperatoriu. La pacienii care au primit
beta-blocant a existat o reducere de 91% a infarctului
miocardic sau morii cardiace. Nu se cunoate ct de
mare este protecia dac se ncepe o beta-blocad cu
puin timp nainte de momentul operaiei, dar pare a fi
prudent s se efectueze aceast terapie la pacienii
cu risc mare, i trebuie continuat ct mai mult posibil
dup operaie. Exist i anumite dovezi c administrarea de agoniti C-2 cum ar fi mivazerol pot oferi
de asemenea protecie cardiac perioperatorie (7).

PROTOCOL PENTRU OPTIMIZAREA

REZULTATELOR PERIOPERATIVE
Testarea cardiac preoperatorie i revascularizarea coronarian au fost sugerate ca metode de
reducere a morbiditii cardiace perioperatorii pentru
chirurgia ne-cardiac. Nu exist trialuri randomizate
publicate care s adreseze valoarea testrii
preoperatorie nainte de chirurgia ne-cardiac.
Identificarea subgrupurilor de pacieni care necesit
testare preoperatorie, conform cu Asociaia American a inimii / Colegiul American de Cardiologie, este
bazat pe rezultate din studii cohort. n mod similar,
valoarea revascularizrii coronariene preoperatorii
este bazat pe trialuri cohort ne-randomizate. Decizia
de efectuare a testelor i interveniilor a fost modificat
recent prin informaii randomizate despre betablocanii perioperatorii.
Beneficiile beta-blocantelor la pacienii cu boal
a arterei coronariene au fost documentate de cteva
decenii. n perioada perioperatorie au existat dovezi
minime, pn recent, c beta-blocantele sunt
avantajoase (13,14). Dou trialuri controlate
Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

119

randomizate recente ale beta-blocadei perioperatorii

au dus la ghiduri care sugereaz c administrarea
perioperatorie va reduce morbiditatea cardiac, n
special n subgrupul cu un test de stress pozitiv, care
sufer chirurgie cardiovascular major (4,5). n mod
ideal, beta-blocanii trebuie administrai cu minim 7
zile nainte de chirurgia ne-cardiac, i titrate la o rat
cardiac de 60 bpm preoperatoriu i 70-80 bpm intra
i postoperatoriu. O ntrebare cheie referitoare la
aceste trialuri este abilitatea de a generaliza. n acest
caz particular, ntrebrile rmn: care grupuri specifice
de pacieni vor beneficia mai mult dect cele din trialul
clinic original, i cum medicaia trebuie administrat
pacienilor la care perioada de 7 zile de titrare
preoperatorie nu este practic.
Uzul cateterelor de arter pulmonar reprezint
o alt arie n care au fost dezvoltate ghiduri. n 1993
a fost publicat unul din primele ghiduri de ctre ASA,
care a subliniat ase studii controlate despre catetere
arteriale pulmonare (15). Numrul real de studii clinice
randomizate a fost mai mic. Au definit decizia de utilizare a cateterelor arteriale pulmonare bazndu-se pe
boala pacienilor, riscul chirurgical, i locaia unitii
spitaliceti. De la publicarea trialului, au existat dou
analize mari ale bazelor de date administrative, care
au sugerat c pacienii care au cateter arterial pulmonar au o mortalitate fie similar, fie mai mare dect
pacienii care nu au (16,17). Deci, bazat pe acestea,
au fost dezvoltate ghiduri noi (18). Este important s
se utilizeze catetere arteriale pulmonare n mod corespunztor, pentru mbuntirea rezultatelor clinice la cei
care beneficiaz de acestea, i s se evite utilizarea la
cei care vor avea mai mult de suferit dect de ctigat.

BIBLIOGRAFIE
1. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients
with known or suspected coronary disease. N Engl J Med
1995;333:17506.
2. Fleisher LA, Eagle KA. Clinical practice: lowering cardiac risk in
noncardiac surgery N Engl J Med 2001;345:1677-82.
3. Lee TH, Boucher CA. Clinical practice: noninvasive tests in
patients with stable coronary artery disease. N Engl J Med
2001;344:18405.

120

Timi[oara, 2004

4. Poldermans D, Fioretti PM, Forster T, et al. Dobutamineatropine stress echocardiography for assessment of
perioperative and late cardiac risk in patients undergoing major
vascular surgery. Eur J Vasc Surg 1994;8:28693.
5. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline
Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary. A report of the American
College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines
on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery) Anesth Analg 2002;94:105264.
6. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol
on perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;
341:178994.
7. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of mivazerol
on perioperative cardiac complications during non-cardiac
surgery in patients with coronary heart disease: the European
Mivazerol Trial (EMIT). Anesthesiology 1999;91:95161.
8. Wyser C, Stulz P, Soler M, et al. Prospective evaluation of an
algorithm for the functional assessment of lung resection
candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:14506.
9. Sladen RN. Anesthetic considerations for the patient with renal
failure. Anesthesiol Clin N Am 2000;18:86382.
10. Beecher HK, Todd DP. A study of deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 1954;140:234.
11. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol
on perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:178994.
12. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol
on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac
sur-gery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research
Group. N Engl J Med 1996;335:171320.
13. Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia.
JAMA 1993;270:143741.
14. Mangano DT. Beyond CK-MB. Biochemical markers for
periop-erative myocardial infarction. Anesthesiology
1994;81:131720.
15. Auerbach AD, Goldman L. Beta-blockers and reduction of cardiac
events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002;
287:143544.
16. American Society of Anesthesiologists Task Force on
Pulmonary Artery Catheterization. Practice guidelines for
pulmonary
artery
catheterization.
Anesthesiology
1993;78:38094.
17. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness
of right heart catheterization in the initial care of critically ill
patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996;276:88997.
18. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, et al. Right heart
catheterization and cardiac complications in patients
undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA
2001;286:30914.
19. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: Task
Force on guidelines for pulmonary artery catheterization,
2002.