Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Geneza electrocardiogramei
Pentru a nelege geneza undelor ECG, amplitudinea i durata acestora este important s
fie cunoscute i nelese cteva teorii i principii preluate din fizic i matematic. Este
vorba despre teoria dipolului, teoria vectorial i cea a unghiului solid.
1. Teoria dipolului constituie un mod extrem de simplu de a explica fenomenele electrice
cardiace. Prin dipol se nelege un cuplu de sarcini electrice: una pozitiv i alta negativ.
Aceast teorie a fost enunat de Waller i Craib i compar cmpul electric creat de un
dipol artificial ntr-un mediu conductor, cu cmpul electric generat de miocard. La nivelul
esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct, n condiii fiziologice n nodulul
sino-atrial i se propag cu rapiditate de la o celul la alta.
Poriunea din miocard activat sau depolarizat
devine electronegativ, iar cea neactivat, aflat
nc n repaus rmne electropozitiv, crenduse astfel un dipol care se propag pe masur ce
se desfoar ciclul cardiac.
Figura X.1. Cmpul electric creat de un dipol
artificial. Curba de profil a dipolului. (dup P.
Dumitru,1985, modificat).
Diferenele de potenial n cmpul electric creat
sunt mai mari n apropierea polilor dipolului i
scad pe msur ce ne ndeprtm de ei. La
egal distan ntre cei doi poli ai dipolului, diferena de potenial este neglijabil, iar n
electrocardiografie se consider a fi 0 (linia de 0 zero potenial). Linia imaginar care
trece prin cei doi poli se numete axa dipolului. Pe ea nregistrm cele mai ample diferene
de potenial, de un sens sau altul, dup semnul plus sau minus al celor doi poli (figura
X.1.).
Se observ c un electrod plasat n cmpul (polul) pozitiv va nregistra o und pozitiv, iar
cel plasat n campul (polul) negativ, o und negativ, a crei amplitudine scade pe msur
ce ne ndeprtm de polul respectiv.
Prin comparaie, dac se reduce activitatea electric a inimii la numai dou sarcini (una
pozitiv i alta negativ) deci, un dipol, acesta se mic, se deplaseaz n torace odat cu
depolarizarea progresiv a miocardului, n faa unor electrozi exploratori plasai n puncte
fixe.
Figura X.2. nregistrarea diferenei de
potenial la nivelul unei fibre miocardiace
unice. (Dup Guyton and Hall, 2006,
modificat).
Dipolul electric se formeaz ntre segmentul
depolarizat
(negativ)
i cel aflat
n repaus
Figura X.2.
nregistrarea
diferenei
de
(pozitiv).
observ
c,fibre
dac
plasm 2
potenialSe
la nivelul
unei
miocardiace
electrozi
cuplai Guyton
la un galvanaometru
unice. (Dup
and Hall, 2006,pe
suprafaa
unei fibre miocardice aflat n
modificat).
depolarizare, acetia vor nregistra o
diferen de potenial de sens pozitiv, care
se va inscrie pe un traseu ECG ca o und pozitiv (condiia A pe imagine). Dac fibra
miocardic este complet depolarizat sau complet repolarizat, cei 2 electrozi nu vor
nregistra nicio diferen de potenial. Pe ECG se va nscrie o linie izoelectric (care
exprim situaia de 0potenial) sau deflexiunea coboar ctre linia izoelectric (condiia
B).
2. Teoria vectorial
Un dipol poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ nspre
zona electropozitiv i avnd o mrime determinat de diferena de potenial dintre cei doi
poli ai dipolului. Exist vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice,
numii vectori elementari, alii sunt vectorii instantanei, care reprezint grafic nsumarea
unor vectori elementari dintr-un anumit moment, din timpul activitii cardiace. Toi aceti
vectori, se supun legilor matematice putnd fi nsumai, deplasai sau msurai, prin
proieciile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaii ECG sau conduceri ECG.
Un vector, este caracterizat de modul (mrime), punct de aplicare, direcie i sens. Fiind
expresia grafic a unor fore, vectorii se pot nsuma, astfel:
doi vectori de sens contrar i de mrimi diferite se nsumeaz algebric (scznd
vectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta avnd sensul vectorului mai mare
(fig. X.3.a);
doi vectori egali, dar de sens opus, prin nsumare se anuleaz, rezultanta fiind zero
(fig. X.3.b);
doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direcii diferite, se nsumeaz dup
regula paralelogramului forelor, construit prin ducerea din capetele lor a unor
paralele la vectori. Diagonala paralelogramului astfel format reprezent rezultanta R
(fig. X.4. a, b).
Fig. X.3. Compunerea a doi vectori coliniari, de direcii opuse a) de mrime diferit; b) de
mrime egal.
Fig. X.4. Exemple de
compunere a vectorilor. a)
aplicarea
regulii
paralelogramului
pentru
doi vectori; b) compunerea
a patru vectori de direcii
diferite; c) compunerea a
doi vectori ce nu au origine
comun.
n consecin, orice modificare a unui vector elementar (adic a procesului de depolarizare
a unei fibre miocardice) va afecta i vectorul instantaneu.
Diferena de potenial dintre dou puncte, n cmpul creat de un dipol electric, este
proporional cu proiecia momentului dipolar pe acea direcie. Astfel, fluctuaiile de
potenial care apar ntre diverse puncte (n cazul EKG ntre punctele de aplicare ale
electrozilor) de msur sunt n direct legtur cu variaiile (direcie i modul) ale
vectorului dipol electric.
Figura X5. Vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare: este orientat de sus n jos i de
la dreapta la stnga. Urmarete axul anatomic, longitudinal al cordului.
Teoria vectorial ne ajut s nelegem relaia dintre unde i derivaiile ECG,
precum i amplitudinea i sensul undelor.
Presupunem o suprafa S explorat dintr-un punct E care este centrul unei sfere.
Suprafaa tiat din sfer de conul unei suprafee "S" este unghiul solid, conceput n
spaiu, deci tridimensional.
Potenialul electric cules din E are sensul polaritii feei care este orientat spre E (de
exemplu: dac E este orientat spre faa pozitiv, se va nregistra un potenial electric
pozitiv, adic unde pozitive). Amplitudinea potenialului nregistrat din E, va fi cu att mai
mare cu ct unghiul solid va fi mai mare. Cu ct punctul E din care explorm suprafaa S
este mai aproape de S (punctul E1), cu att unghiul solid va mai mare i invers, cu ct
punctul E va fi mai ndeprtat de S (punctul E2), unghiul solid va fi mai mic, deci
amplitudinea undei va fi mai mic (figura X.6).
Acest teorie ne ajut s nelegem modul n care, electrozii plasai pe torace privesc
inima. Prin electrozii aezai pe torace n dreapta sau stnga inimii, se exploreaz dou
mase miocardice (dreapta mai mic i stnga mai mare) ale cror suprafee endocardice
au o polaritate diferit fa de cele epicardice.
Derivaiile ECG
Cmpul electric produs de inim, poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n diferite
puncte ale corpului: pe membre i pe torace. Din aceste puncte, electrozii ECG privesc
inima din unghiuri diferite i traduc activitatea electric a inimii n unde care se
nregistreaz pe o hrtie special.
Linia imaginar de-a lungul creia se nregistreaz diferena de potenial dintre 2 electrozi
plasai n puncte diferite se numete derivaie.
Din punct de vedere grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie
convenional un sens.
Axul unei derivaii sau linia derivaiei este o dreapt care unete cele 2 puncte de
nregistrare. Orice derivaie are un sens pozitiv i unul negativ.
Axul unei derivaii unipolare este dreapta care unete punctul de plasare al electrodului
explorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat n centrul de greutate al masei
miocardului. Anatomic, acesta se gsete plasat lateral dreapta de centrul cavitii
ventriculului stng.
Derivaiile ECG sunt standardizate i sunt grupate n sisteme de derivaii. n
practic se folosesc n mod curent 3 sisteme de derivaii:
derivaiile standard, bipolare, notate DI, DII, DIII;
derivaiile unipolare ale membrelor, notate cu aVR, aVL i aVF;
derivaiile unipolare toracice sau precordiale, notate de la V1.la V6.
Dup numrul electrozilor exploratori utilizai, n ECG se disting: derivaii
bipolare, n care ambii electrozi sunt exploratori (culeg diferena de potenial) i
derivaii unipolare, n care doar un electrod este explorator.
Dup planul n care sunt plasai electrozii, cele 3 sisteme sunt grupate:
v n plan frontal:
o 3 derivaii bipolare standard, (DS) ale membrelor (DI, DII i DIII)
o 3 derivaii unipolare ale membrelor (DUM) (aVR, aVL i aVF)
v n plan orizontal se utilizeaz, cel mai frecvent tot 6 derivaii. Se numesc
derivaii unipolare precordiale sau toracice i se noteaz cu V1, V2, V3, V4,
V5 i V6.
Electrozii
pentru
derivaiile
membrelor
se
plaseaz
pe
membrele superioare deasupra
articulaiei
pumnului,
iar
pe
membrele
inferioare
deasupra
gleznei, evitndu-se planul osos
(fig. X7).
n caz de amputaii electrozii se
plaseaz ct mai aproape de
torace, la originea membrului
respectiv.
n total pe membre se plaseaz 4
electrozi:
doi
pe
membrele
superioare i doi pe picioare.
Piciorul drept este folosit pentru
mpmntare (potenial constant).
Cei 6 electrozi precordiali se
plaseaz pe torace n puncte
standardizate.
Figura X7. nregistrarea unei electrocardiograme. Se vizualizeaz modul de plasare al
electrozilor. Acetia sunt conectai de aparatul propriu-zis prin fire conductoare
(cabluri)
1. Derivaiile standard. Sunt derivaii bipolare ale membrelor, imaginate de W.
Einthoven, care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. n aceste derivaii, electrozii
sunt plasai n 3 puncte:
membrul superior drept (bra drept: BD); electrodul plasat n acest punct se leag
ntotdeauna la borna negativ a galvanometrului;
membrul superior stng (bra stng: BS); electrodul plasat aici se poate leaga la
borna pozitiv sau negativ a galvanometrului, n funcie de derivaie;
membrul inferior stng (picior stng: PS) care se leag ntodeauna la borna pozitiv
a galvanometrului.
electrodul explorator cu
Prin convenie internaional s-au stabilit ase puncte toracice de fixare a electrozilor n
derivaiile precordiale notate cu V1V6, n care V nseamn derivaie unipolar cu born
central, iar cifrele 16, reprezint locul de plasare pe torace.
V1 n spaiul IV intercostal, parasternal dreapta
V2 - n spaiul IV intercostal, parasternal stnga
V3 la mijlocul liniei care unete V2 cu V4
V4 - n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stnga
V5 pe o linie orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar anterioar
V6 pe aceeai orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar medie
Derivaiile V1 i V2 sunt situate n dreptul inimii drepte, V3 i V4 n dreptul septului i V5,
V6 n dreptul inimii stngi (fig. X. ..). Linia derivaiei precordiale este o linie imaginar care
unete electrodul explorator cu centrul electric cardiac.
n afara acestor derivaii clasice, folosite curent, se mai cunosc:
derivaia V7 electrodul explorator este situat la intersecia liniei axilare posterioare
cu orizontala care trece prin V4;
derivaia V8 electrodul explorator este situat la intersecia verticalei care trece prin
vrful omoplatului stng, cu aceeai orizontal care trece prin V4 ;
conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R electrozii fiind plasai pe
partea dreapt a toracelui, simetric fa de conducerile precordiale corespunztoare
de pe hemitoracele stng;
10
11
Electrocardiograful
Biopotenialele generate de celulele i esuturile vii, ca orice cureni electrici, se produc
prin faptul c ntre dou puncte ale unui conductor electric exist la un moment dat o
diferen de potenial electric. Aceast diferena de potenial se poate nregistra cu ajutorul
unui galvanometru.
Un electrocardiograf este un galvanometru modificat care nregistreaz cu vitez mare
variaiile de curent electric generate de inim, pe care le amplific i le transform n
deplasri mecanice. n principiu, un astfel de aparat este alctuit din:
electrozi i cabluri care stabilesc legtura dintre cmpul electric cardiac i aparat;
sistemul de amplificare electronic;
sistem de filtrare a zgomotelor;
comutatori de derivaii;
sistemul de nregistrare care difer dup tipul aparatului: pe hrtie termosensibil,
mecanosensibil, cu cerneal, pe un tub catodic, pe ecranul unui computer;
un sistem de derulare a hrtiei.
n funcie de numrul de canale, electrocardiografele pot fi:
cu 3 canale
cu 6 canale
cu 12 canale
3.
4.
5.
12
nregistrrii. Dac aparatul nu permite acest lucru, toate aceste date vor fi scrise pe
nregistrare, la finalizarea acesteia*.
6. Aeaz pacientul pe pat n decubit dorsal cu toracele i membrele descoperite, n
stare de relaxare fizic i psihic.
7. Degreseaz cu alcool tegumentele, n locurile de plasare a electrozilor i pune pe
tegumente o past bun conductoare de electricitate.
8. Plaseaz electrozii astfel:
Pe braul drept electrodul cu clema roie
Pe braul stng electrodul cu clema galben
Pe piciorul stng - electrodul cu clema verde
Pe piciorul drept - electrodul cu clema neagr.
V1 - spaiul IV i.c., parasternal dreapta.
V2 - spaiul IV i.c., parasternal stnga.
V4 - spaiul V i.c. stng, pe linia medioclaviculara (vrful inimii).
V3 - la mijlocul distanei dintre V2 i V4
V5 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar
anterioar
V6 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar
mijlocie**
Toi paii descrii pn acum sunt valabili pentru orice tip de aparat. n continuare,
nregistrarea propriu-zis va fi descris pentru electrocardiograful aflat n dotarea
disciplinei: Cardiovit Schiller AT-1, care are 3 canale de nregistrare.
9. Apas butonul START (verde). Se vor aprinde mai multe leduri. Dac apare un
sunet i avertizarea electode lose trebuie s verificai fixarea electrozilor (sau a
cablurilor).
10. Alege filtrele necesare butonul FILT
11. Apas butonul AUTOSTART, dac doreti o nregistrare cu timp presetat (derivaiile
se succed automat, 3 cte 3 pn la final) sau MANUAL dac doreti o nregistrare
mai lung. n acest caz, derivaiile se comut prin apsarea butoanelor cu sgeat.
Aparatul permite nregistrarea simultan a 3 derivaii grupate. Dup nregistrarea
primului grup de derivaii DI, DII, DIII se comut pe urmtoarele 3: aVR, aVL i aVF
i tot aa pn la ultimul grup: V4, V5, V6. Dup nregistrarea tuturor derivaiilor se
apas pe butonul STOP.
12. Se ndeprteaz electrozii. Se terg tegumentele cu hrtie. Se spune pacientului s
se ridice i s se mbrace
13. Se scoate nregistrarea din aparat, se notez datele pacientului i se trece la
interpretare.
*
O nregistrare ECG reprezint un document medico-legal, deci datele de identificare sunt
obligatorii.
**
Dac electrozii sunt de unic folosin se plaseaz mai nti ei i apoi se conecteaz
cablurile, respectndu-se strict codul culorilor.
Traseul ECG
Un traseu ECG este format din unde, segmente i intervale:
unda P
segmentul Pq
complexul qRs
segmentul S-T
unda T
intervalul qT; +/- unda U
13
depolarizarea ventricular
o unda T - semnific repolarizarea ventricular;
o unda U (apare rar) - semnific repolarizarea final ventricular
Segmentul este o linie izoelectric i reprezint poriunea de la sfritul unei unde pn la
nceputul undei urmtoare. Pe un traseu ECG se nscriu 3 segmente:
segmentul Pq de la sfritul undei P pn la nceputul undei q sau R, dac q
lipsete. Se mai numete i segment PR. Semnific conducerea atrio-ventricular
segmentul ST - de la sfritul undei S pn la nceputul undei T. Semnific
nceputul repolarizrii ventriculare, faza pasiv, lent.
segmentul TP diastola general. Este considerat linia izoelectric, de referin!
Intervalul: cuprinde segmente i unde.
intervalul Pq sau PR cuprinde unda P i segmentul Pq. Se mai numete i
atriograma. Semnific depolarizarea atrial i conducerea atrio-ventricular.
intervalul qT cuprinde complexul qRs, segmentul ST i unda T. Semnific
depolarizarea i repolarizarea ventricular. Se mai numete i ventriculograma;
intervalul RR constituie un ciclu cardiac.
Caracteristicile normale ale undelor, segmentelor si intervalelor ECG sunt prezentate
schematizat n tabelul numrul X1.
14
15
Fig. X 15. Modalitate rapid de apreciere a frecvenei cardiace, pentru viteza de derulare a
hrtiei de 25 mm/sec. (dup Dale Dubin, 2008)
III. Calculul qRs.
n timpul activitii inimi iau natere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spaiu
putnd fi reprezentat prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric
mediu sau rezultant. Exist un ax electric rezultant al activrii atriale, al activrii
ventriculare i al repolarizrii ventriculare.
Axul electric, ca vector rezultant al depolarizrii sau repolarizrii, formeaz un unghi cu
linia derivaiei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, qRs, T).
Determinarea axului electric qRs se face prin mai multe metode:
1. Metoda sistemului hexaxial n care reprezentm liniile derivaiilor planului frontal n
cerc. Se face suma algebric a undelor complexului qRs n DI i DIII sau n aVL i
aVF, apoi aceste mrimi se proiecteaz pe partea pozitiv sau negativ a celor 2
derivaii sub form de vectori.
o Din vrful acestora se duc perpendiculare. Intersecia acestor
perpendiculare, unit cu centrul cercului constituie axul electric.
Exemplu: complexul qRs n DI : q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebric (5,5 1
= +4,5) = 4,5 mm; n DIII Rs; R = + 6 mm, s = - 2; suma algebric (6 2 = 4) = + 4
mm. Se reprezint aceste rezultate algebrice pe partea pozitiv a DI i DIII.
Din aceste puncte se ridic perpendiculare. Locul unde ele se intersecteaz se
unete cu centrul cercului obinndu-se o sgeat, care este vectorul mediurezultant al depolarizrii ventriculare, sau qRs care formeaz cu DI un unghi (n
cazul de fa aproape de 60 grade).
2. Analiznd ECG n derivaiile planului frontal, cutm acea derivaie unde gsim qRs
echidifazic. n aceast situaie, qRs este perpendicular pe aceast derivaie.
Exemplu: qRs este echidifazic n aVL, ceea ce nseamn c qRs este
perpendicular pe aVL. n sistemul hexaxial aVL este perpendicular pe DII. DII se
afl n cadranul de sus la 120 grade i n cel de jos la + 60 grade.
Pentru a stabili sensul corect al qRs, vom analiza sensul qRs n DII. Dac este
pozitiv nseamn c vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a DII deci n
semicercul de jos la + 60 grade. Deci qRs = + 60 grade.
o n sistemul hexaxial exist perechi de derivaii perpendiculare, astfel: DI pe
aVF; DII pe aVL i DIII pe aVR.
o n cazul n care nu exist complexe qRs echidifazice, se noteaz derivaia n
care qRs are amplitudinea maxim pozitiv sau negativ. n acest caz, qRs
va fi paralel cu jumtatea pozitiv sau respectiv negativ a acestei
conduceri, n funcie de sensul amplitudinii.
16
o Dac qRs este echidifazic n mai mult de dou din derivaiile planului frontal,
qRs este nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe planul frontal.
3. Analiznd sistemul hexaxial observm c cercul este mprit de ctre DI i aVF n
4 cadrane:
o cadranul inferior stnga - ntre 0 i + 90 , corespunde qRs normal;
o cadranul superior stnga - ntre 0 i - 90 , arat devieri ale qRs la stnga;
o cadranul superior dreapta - ntre 90 i 180 grade arat devieri ale qRs
extreme la dreapta;
o cadranul inferior dreapta - ntre + 90 i +180 arat devieri ale qRs la
dreapta.
17