Sunteți pe pagina 1din 17

ELECTROCARDIOGRAFIA

Definiia, utilitatea i geneza electocardiogramei


Ca i alte esuturi, miocardul genereaz un cmp electric (variaii de potenial electric) care
se propag pn la suprafaa pielii. De aici, cmpul electric poate fi nregistrat prin
plasarea unor electrozi n anumite puncte ale corpului uman. Graficul care rezult din
aceast nregistrare se numete electrocardiogram (ECG)
Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial
electric care iau natere n timpul activitii cardiace.
ECG reprezint o investigaie de baz pentru orice pacient care se adreseaz medicului
sau pentru screening-ul strii de sntate i ofer informaii valoroase despre modul n
care funcioneaz inima.
O electrocardiograma ofer informaii despre:
Ritmul inimii
Originea impulsului i propagarea (conducerea) acestuia prin masa miocardului
Mrimea cavitilor cordului
Poziia inimii
Extensia i localizarea unui infarct acut de miocard (IMA)
Efectele modificrii concentraiei electroliilor asupra proprietilor miocardului
Efectele unor medicamente asupra activitii cordului
Funcionarea unui pace-maker artificial implantat unui pacient
NU ofer date despre contractilitatea miocardului i despre funcia de pomp.
Aceste informaii se pot obine prin cateterism cardiac sau prin ecocardiografie
Reprezint standardul de aur pentru diagnosticul tulburrilor de ritm i de
conducere
Bazele teoretice i practice ale ECG au fost puse de Einthoven, care a luat
premiul Nobel pentru acest lucru. n elaborarea teoriilor sale, el a plecat de la
urmtoarele premise:
cordul este un dipol;
cordul este situat n centrul toracelui, iar acesta este situat n centrul
corpului;
toracele este sferic;
articulaiile radio-carpiene i tibio-tarsiene sunt echidistante fa de cord;
rezistenele electrice ale esuturilor sunt egale n orice direcie.
Dintre acestea, singura premis adevrat, exact, este aceea c inima este un
dipol, suficient totui, pentru a putea explica formarea undelor ECG.
Pentru nelegerea bazelor teoretice ale ECG este necesar cunoaterea
proceselor electrofiziologice care determin geneza potenialului de aciune i
conducerea impulsurilor n peretele cardiac. De aceea, trebuie s revedei
fenomenul electric de la nivelul cordului, din cursul predat, sau din crile
recomandate la bibliografie!.

Geneza electrocardiogramei
Pentru a nelege geneza undelor ECG, amplitudinea i durata acestora este important s
fie cunoscute i nelese cteva teorii i principii preluate din fizic i matematic. Este
vorba despre teoria dipolului, teoria vectorial i cea a unghiului solid.
1. Teoria dipolului constituie un mod extrem de simplu de a explica fenomenele electrice
cardiace. Prin dipol se nelege un cuplu de sarcini electrice: una pozitiv i alta negativ.
Aceast teorie a fost enunat de Waller i Craib i compar cmpul electric creat de un
dipol artificial ntr-un mediu conductor, cu cmpul electric generat de miocard. La nivelul
esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct, n condiii fiziologice n nodulul
sino-atrial i se propag cu rapiditate de la o celul la alta.
Poriunea din miocard activat sau depolarizat
devine electronegativ, iar cea neactivat, aflat
nc n repaus rmne electropozitiv, crenduse astfel un dipol care se propag pe masur ce
se desfoar ciclul cardiac.
Figura X.1. Cmpul electric creat de un dipol
artificial. Curba de profil a dipolului. (dup P.
Dumitru,1985, modificat).
Diferenele de potenial n cmpul electric creat
sunt mai mari n apropierea polilor dipolului i
scad pe msur ce ne ndeprtm de ei. La
egal distan ntre cei doi poli ai dipolului, diferena de potenial este neglijabil, iar n
electrocardiografie se consider a fi 0 (linia de 0 zero potenial). Linia imaginar care
trece prin cei doi poli se numete axa dipolului. Pe ea nregistrm cele mai ample diferene
de potenial, de un sens sau altul, dup semnul plus sau minus al celor doi poli (figura
X.1.).
Se observ c un electrod plasat n cmpul (polul) pozitiv va nregistra o und pozitiv, iar
cel plasat n campul (polul) negativ, o und negativ, a crei amplitudine scade pe msur
ce ne ndeprtm de polul respectiv.
Prin comparaie, dac se reduce activitatea electric a inimii la numai dou sarcini (una
pozitiv i alta negativ) deci, un dipol, acesta se mic, se deplaseaz n torace odat cu
depolarizarea progresiv a miocardului, n faa unor electrozi exploratori plasai n puncte
fixe.
Figura X.2. nregistrarea diferenei de
potenial la nivelul unei fibre miocardiace
unice. (Dup Guyton and Hall, 2006,
modificat).
Dipolul electric se formeaz ntre segmentul
depolarizat
(negativ)
i cel aflat
n repaus
Figura X.2.
nregistrarea
diferenei
de
(pozitiv).
observ
c,fibre
dac
plasm 2
potenialSe
la nivelul
unei
miocardiace
electrozi
cuplai Guyton
la un galvanaometru
unice. (Dup
and Hall, 2006,pe
suprafaa
unei fibre miocardice aflat n
modificat).
depolarizare, acetia vor nregistra o
diferen de potenial de sens pozitiv, care
se va inscrie pe un traseu ECG ca o und pozitiv (condiia A pe imagine). Dac fibra
miocardic este complet depolarizat sau complet repolarizat, cei 2 electrozi nu vor
nregistra nicio diferen de potenial. Pe ECG se va nscrie o linie izoelectric (care

exprim situaia de 0potenial) sau deflexiunea coboar ctre linia izoelectric (condiia
B).
2. Teoria vectorial
Un dipol poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ nspre
zona electropozitiv i avnd o mrime determinat de diferena de potenial dintre cei doi
poli ai dipolului. Exist vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice,
numii vectori elementari, alii sunt vectorii instantanei, care reprezint grafic nsumarea
unor vectori elementari dintr-un anumit moment, din timpul activitii cardiace. Toi aceti
vectori, se supun legilor matematice putnd fi nsumai, deplasai sau msurai, prin
proieciile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaii ECG sau conduceri ECG.
Un vector, este caracterizat de modul (mrime), punct de aplicare, direcie i sens. Fiind
expresia grafic a unor fore, vectorii se pot nsuma, astfel:
doi vectori de sens contrar i de mrimi diferite se nsumeaz algebric (scznd
vectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta avnd sensul vectorului mai mare
(fig. X.3.a);
doi vectori egali, dar de sens opus, prin nsumare se anuleaz, rezultanta fiind zero
(fig. X.3.b);
doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direcii diferite, se nsumeaz dup
regula paralelogramului forelor, construit prin ducerea din capetele lor a unor
paralele la vectori. Diagonala paralelogramului astfel format reprezent rezultanta R
(fig. X.4. a, b).

Fig. X.3. Compunerea a doi vectori coliniari, de direcii opuse a) de mrime diferit; b) de
mrime egal.
Fig. X.4. Exemple de
compunere a vectorilor. a)
aplicarea
regulii
paralelogramului
pentru
doi vectori; b) compunerea
a patru vectori de direcii
diferite; c) compunerea a
doi vectori ce nu au origine
comun.
n consecin, orice modificare a unui vector elementar (adic a procesului de depolarizare
a unei fibre miocardice) va afecta i vectorul instantaneu.
Diferena de potenial dintre dou puncte, n cmpul creat de un dipol electric, este
proporional cu proiecia momentului dipolar pe acea direcie. Astfel, fluctuaiile de
potenial care apar ntre diverse puncte (n cazul EKG ntre punctele de aplicare ale
electrozilor) de msur sunt n direct legtur cu variaiile (direcie i modul) ale
vectorului dipol electric.

nregistrarea vectorilor instantanei de depolarizare i repolarizare n spaiu reprezint o


vectocardiogram. Prin unirea vrfurilor vectorilor multipli instantanei, n spaiu, se obine o
bucl spaial de vectocardiografie. Proiecia desfurat a acestei bucle, n funcie de
timp, pe o dreapt din corpul omenesc, corespunztoare unei derivaii, reprezint
electrocardiograma (ECG) nregistrat n aceea derivaie.
Inima, organ cu fibre musculare orientate n toate sensurile, cu perei inegali i
diferit orientai n spaiu, aflat permanent n activare (depolarizare) sau
repolarizare, ntr-o anumit succesiune i nu simultan, va genera o multitudine
de vectori care, nsumai, vor da civa vectori rezultani. La formarea ECG
particip vectorii finali: de depolarizare atrial; de depolarizare septal; de
depolarizare ventricular i de repolarizare ventricular. Acetia vor fi
explorai prin ECG.

Figura X5. Vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare: este orientat de sus n jos i de
la dreapta la stnga. Urmarete axul anatomic, longitudinal al cordului.
Teoria vectorial ne ajut s nelegem relaia dintre unde i derivaiile ECG,
precum i amplitudinea i sensul undelor.

3. Teoria unghiului solid


Unghiul solid este o noiune matematic utilizat n ECG, pentru a ajuta nelegerea mai
bun a reprezentrii fenomenelor electrice n conducerile unipolare, toracice.
Figura X.6. Unghiul solid
(dup Kleinerman, 1968). n
punctul E, unghiul solid este
mai mic dect cel determinat
din E, deci unda nregistrat
din E va avea o amplitudine
mai mic dect cea din E.
Semnalul cules dintr-o anumit regiune este invers proporional cu ptratul distanei de la
surs la electrod). Relaia de definiie este:
S
= 2
r
unde este unghiul solid, S este suprafaa considerat, iar r distana dintre punctul de
observaie i suprafaa explorat.

Presupunem o suprafa S explorat dintr-un punct E care este centrul unei sfere.
Suprafaa tiat din sfer de conul unei suprafee "S" este unghiul solid, conceput n
spaiu, deci tridimensional.
Potenialul electric cules din E are sensul polaritii feei care este orientat spre E (de
exemplu: dac E este orientat spre faa pozitiv, se va nregistra un potenial electric
pozitiv, adic unde pozitive). Amplitudinea potenialului nregistrat din E, va fi cu att mai
mare cu ct unghiul solid va fi mai mare. Cu ct punctul E din care explorm suprafaa S
este mai aproape de S (punctul E1), cu att unghiul solid va mai mare i invers, cu ct
punctul E va fi mai ndeprtat de S (punctul E2), unghiul solid va fi mai mic, deci
amplitudinea undei va fi mai mic (figura X.6).
Acest teorie ne ajut s nelegem modul n care, electrozii plasai pe torace privesc
inima. Prin electrozii aezai pe torace n dreapta sau stnga inimii, se exploreaz dou
mase miocardice (dreapta mai mic i stnga mai mare) ale cror suprafee endocardice
au o polaritate diferit fa de cele epicardice.

Derivaiile ECG
Cmpul electric produs de inim, poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n diferite
puncte ale corpului: pe membre i pe torace. Din aceste puncte, electrozii ECG privesc
inima din unghiuri diferite i traduc activitatea electric a inimii n unde care se
nregistreaz pe o hrtie special.
Linia imaginar de-a lungul creia se nregistreaz diferena de potenial dintre 2 electrozi
plasai n puncte diferite se numete derivaie.
Din punct de vedere grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie
convenional un sens.
Axul unei derivaii sau linia derivaiei este o dreapt care unete cele 2 puncte de
nregistrare. Orice derivaie are un sens pozitiv i unul negativ.
Axul unei derivaii unipolare este dreapta care unete punctul de plasare al electrodului
explorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat n centrul de greutate al masei
miocardului. Anatomic, acesta se gsete plasat lateral dreapta de centrul cavitii
ventriculului stng.
Derivaiile ECG sunt standardizate i sunt grupate n sisteme de derivaii. n
practic se folosesc n mod curent 3 sisteme de derivaii:
derivaiile standard, bipolare, notate DI, DII, DIII;
derivaiile unipolare ale membrelor, notate cu aVR, aVL i aVF;
derivaiile unipolare toracice sau precordiale, notate de la V1.la V6.
Dup numrul electrozilor exploratori utilizai, n ECG se disting: derivaii
bipolare, n care ambii electrozi sunt exploratori (culeg diferena de potenial) i
derivaii unipolare, n care doar un electrod este explorator.
Dup planul n care sunt plasai electrozii, cele 3 sisteme sunt grupate:
v n plan frontal:
o 3 derivaii bipolare standard, (DS) ale membrelor (DI, DII i DIII)
o 3 derivaii unipolare ale membrelor (DUM) (aVR, aVL i aVF)
v n plan orizontal se utilizeaz, cel mai frecvent tot 6 derivaii. Se numesc
derivaii unipolare precordiale sau toracice i se noteaz cu V1, V2, V3, V4,
V5 i V6.

Electrozii
pentru
derivaiile
membrelor
se
plaseaz
pe
membrele superioare deasupra
articulaiei
pumnului,
iar
pe
membrele
inferioare
deasupra
gleznei, evitndu-se planul osos
(fig. X7).
n caz de amputaii electrozii se
plaseaz ct mai aproape de
torace, la originea membrului
respectiv.
n total pe membre se plaseaz 4
electrozi:
doi
pe
membrele
superioare i doi pe picioare.
Piciorul drept este folosit pentru
mpmntare (potenial constant).
Cei 6 electrozi precordiali se
plaseaz pe torace n puncte
standardizate.
Figura X7. nregistrarea unei electrocardiograme. Se vizualizeaz modul de plasare al
electrozilor. Acetia sunt conectai de aparatul propriu-zis prin fire conductoare
(cabluri)
1. Derivaiile standard. Sunt derivaii bipolare ale membrelor, imaginate de W.
Einthoven, care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. n aceste derivaii, electrozii
sunt plasai n 3 puncte:
membrul superior drept (bra drept: BD); electrodul plasat n acest punct se leag
ntotdeauna la borna negativ a galvanometrului;
membrul superior stng (bra stng: BS); electrodul plasat aici se poate leaga la
borna pozitiv sau negativ a galvanometrului, n funcie de derivaie;
membrul inferior stng (picior stng: PS) care se leag ntodeauna la borna pozitiv
a galvanometrului.

Cele 3 derivaii exploreaz activitatea electric a


cordului prin dou puncte situate la egal distan fa
de cord, un electrod legndu-se la polul negativ, cellalt
electrod la polul pozitiv al galvanometrului. Cele 3
derivaii se construiesc conform schemei de mai jos:
Derivaia I: BD (-) BS (+);
Derivaia II: BD (-) PS (+);
Derivaia III: BS (-) PS (+).
Conform acestei scheme construite de Einthoven, suma
amplitudinii undelor obinute n DI i DIII = DII (DI + DIII
= D II).
Linia derivaiei bipolare este o linie imaginar care
unete cei doi electrozi exploratori.
Figura X.8. Derivaiile bipolare ale membrelor formeaz un triunghi echilateral, numit
triunghiul lui Einthoven (dup Bensen, 1992)
Cele trei linii delimiteaz un triunghi echilateral (Einthoven), n centrul cruia se
gsete inima.
Fiecare latur a triunghiurilor are o jumtate negativ i una pozitiv, n legtur cu sensul
polaritii derivaiei respective (vezi figura de sus i X8).
2. Derivaiile unipolare au un singur electrod explorator, iar cel de-al 2-lea este
indiferent.
Reguli generale de formare a derivaiilor unipolare:
electrodul explorator se leag ntotdeauna la borna pozitiv a galvanometrului
electrodul indiferent se leag la borna negativ i este plasat la distan fa de
cord, ct mai la periferia cmpului electric.
Derivaiile unipolare sunt: unipolare ale membrelor i precordiale sau toracice.
2.1. Derivaiile unipolare ale membrelor. Aceste derivaii culeg diferenele de potenial n
plan frontal.
Pentru formarea electrodului indiferent, Wilson a luat drept baz teoretic legea I a lui
Kirchoff, conform creia suma algebric a intensitilor curenilor dintr-un nod de circuit
este egal cu zero. Pentru a simula nodul, Wilson a construit o born central, din
conductorii membrelor neexplorate i apoi a fcut legtura acesteia la polul negativ al
galvanometrului. Se consider c, la nivelul bornei centrale, potenialul electric este
apropiat de zero.
Reguli de formare:
electrodul explorator este plasat pe rnd pe braul drept (R), pe bratul stng (L) i
pe piciorul stng (F) i se leag intotdeauna la borna pozitiv a galvanometrului;
electrodul indiferent este plasat n borna central, unde potenialul electric este
apropiat de zero i se formeaz prin unirea membrelor neexplorate n acea
derivaie i scurtcircuitarea membrului explorat (fig. X.9).
Orice derivaie unipolar care utilizeaz borna central pentru electrodul indiferent este
notat cu V. Deci, derivatiile unipolare ale membrelor sunt: VR, VL, VF.
Deoarece derivaiile unipolare ale membrelor sunt amplificate (potenialele culese sunt
prea mici), denumirea prescurtat a acestor derivaii include un a. Prin urmare, cele 3
derivaii unipolare ale membrelor sunt:
aVR (derivaie amplificat cu born central a braului drept);
aVL (derivaie amplificat cu born central a braului stng);
aVF (derivaie amplificat cu born central a piciorului).

Figura X.9. Formarea derivaiilor aVR, aVL i aVF


Linia derivaiei unipolare este o linie imaginar care unete
centrul electric cardiac (cu borna central).

electrodul explorator cu

Dac plasm liniile celor trei DUM


n triunghiul lui Einthoven, ele
reprezint bisectoarele unghiurilor
din
triunghiul
echilateral.
n
triunghiul lui Einthoven, centrul
electric cardiac este considerat a fi
centrul triunghiului.
Fiecare linie de derivaie are o
polaritate pozitiv ntre punctul de
plasare al electrodului i centrul
electric cardiac i o jumtate
negativ pe prelungirea derivaiei,
dincolo de centrul electric.
Liniile derivaiilor unipolare ale
membrelor, mpreun cu cele ale
derivaiilor
bipolare
se
pot
reprezenta ntr-un cerc, n care
liniile derivaiilor bipolare se aduc
n centrul acestuia, prin micare
de translaie.
Se obine astfel un cerc tiat de 6
axe din 30 n 30 de grade
(sistemul hexaxial al lui Bayley,
Pallares, Cabrerra).
Semicercul inferior (corespunztor
prilor pozitive ale derivaiilor)
este notat cu grade pozitive.
Semicercul
superior
(corespunztor prilor negative
ale derivaiilor) este notat cu grade
negative (figura din stnga .X.10).

Sistemul hexaxial este util pentru proiecia vectorilor rezultani i pentru


calculul axului electric al unei unde.
2.2. Derivaiile unipolare precordiale
Derivaiile unipolare precordiale nregistreaz activitatea electric a inimii, n plan
orizontal. Electrodul explorator se plaseaz n anumite puncte standardizate ale regiunii
precordiale i se leag la borna pozitiv a galvanometrului, iar electrodul indiferent se
pune n centrul electric care se leag la borna negativ a galvanometrului (fig. 4.15).

Prin convenie internaional s-au stabilit ase puncte toracice de fixare a electrozilor n
derivaiile precordiale notate cu V1V6, n care V nseamn derivaie unipolar cu born
central, iar cifrele 16, reprezint locul de plasare pe torace.
V1 n spaiul IV intercostal, parasternal dreapta
V2 - n spaiul IV intercostal, parasternal stnga
V3 la mijlocul liniei care unete V2 cu V4
V4 - n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stnga
V5 pe o linie orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar anterioar
V6 pe aceeai orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar medie
Derivaiile V1 i V2 sunt situate n dreptul inimii drepte, V3 i V4 n dreptul septului i V5,
V6 n dreptul inimii stngi (fig. X. ..). Linia derivaiei precordiale este o linie imaginar care
unete electrodul explorator cu centrul electric cardiac.
n afara acestor derivaii clasice, folosite curent, se mai cunosc:
derivaia V7 electrodul explorator este situat la intersecia liniei axilare posterioare
cu orizontala care trece prin V4;
derivaia V8 electrodul explorator este situat la intersecia verticalei care trece prin
vrful omoplatului stng, cu aceeai orizontal care trece prin V4 ;
conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R electrozii fiind plasai pe
partea dreapt a toracelui, simetric fa de conducerile precordiale corespunztoare
de pe hemitoracele stng;

Direcia propagrii excitaiei n cord. Depolarizarea


i repolarizarea cordului
Depolarizarea atrial este declanat de stimulii fiziologici
pornii din nodulul sinusal. Atriul drept este mai aproape de
nodulul sinusal, deci se va depolariza naintea atriului stng, cu
0,02 sec. Unda de depolarizare se mprtie treptat n masa
atrial, avnd o direcie de sus n jos.
Vectorul final al depolarizrii atriului drept va fi orientat
conform poziiei lui n torace:
de la dreapta la stnga (de la NSA ctre NAV);
de sus n jos;
dinapoi nainte (NSA este situat pe peretele posterosuperior al atriului drept).
Vectorul depolarizrii atriului stng este mai tardiv dect
cel drept i este orientat aproape orizontal de la dreapta la stnga i dinaintenapoi.
Considernd c cei doi vectori se proiecteaz n
plan frontal i au aceeai origine, putem afla, Sursa:
aplicnd regula de nsumare a paralelogramului, http://www.ivline.info/2010/05/qui
ck-guide-to-ecg.html
vectorul rezultant al depolarizrii celor dou atrii.
Acesta este reprezentat de diagonala paralelogramului format din cei doi vectori i
i este orientat de la dreapta la stnga i de sus n jos (fig. 4.7).
Depolarizarea atrial este reprezentat pe ECG de unda P, pozitiv rotunjit, n
care prima jumtate (panta ascendent) este dat de depolarizarea atriului drept,
iar cea de a doua jumtate (panta descendent), de depolarizarea atriului stng.
Depolarizarea atrial curge de la endocard prima poriune depolarizat, spre
epicard, nc pozitiv, sub form de dipoli.
Un electrod plasat pe epicard (torace) va privi partea pozitiv (va fi plasat n cmp
electric pozitiv), deci va inregistra o und pozitiv unda P.
Repolarizarea atrial ncepe din acelai loc de unde a nceput i depolarizarea, adic de
la endocard, care se va pozitiva, n timp ce epicardul este nc negativ.
Electrodul plasat pe epicard se afl n cmp electric negativ (privete partea
negativ), prin urmarea, unda nscris este negativ.
Unda negativ de repolarizare atrial este notat cu T - NU APARE PE ECG,
deoarece este mascat de complexul qRs.
Depolarizarea ventricular ncepe cu depolarizarea
septului, de la endocard ctre mijloc pentru septul
stng (vectorul fiind orientat de la stnga la dreapta)
i de la dreapta la stnga pentru septul drept.
Vectorul rezultant al depolarizarii septale va fi
orientat de la stnga la dreapta (vector 1, fig.
X 12). Pe ECG se va nscrie unda q
Urmeaz depolarizarea ventricular, mai nti
vrful (unda R pe ECG), apoi pereii laterali i
n final se depolarizeaz baza ventriculilor
unda s pe ECG.
Depolarizarea pereilor ventriculari se face de
la endocard la epicard, cu vectori orientai
Figura X12. Direcia de
astfel:
depolarizare ventricular.

10

de la stnga la dreapta i de sus n jos pentru ventriculul drept (vector 2)


de sus n jos i de la dreapta la stnga pentru ventriculul stng (vector 3).
vectorul mediu rezultant al depolarizarii ventriculare este orientat de la
dreapta la stnga i de sus n jos (sgeata roie).
depolarizarea ventricular este reprezentat pe ECG de complexul qRs.

n plan frontal, depolarizarea ventricular este reprezentat de complexul qRs


n care:
q reprezint depolarizarea septal;
R reprezint depolarizarea vrfului ventriculilor;
s depolarizarea marginilor laterale i baza ventriculilor.
n plan orizontal semnificaia undelor din
complexul qRs este determinat de sensul
vectorilor
de
depolarizare
(septal,
al
ventriculului drept i stng), de mrimea lor i
de poziia electrodului explorator fa de
direcia vectorului respectiv.
n V1, V2 se nregistreaz complexul de
tip epicardic drept rS (r/S<1) n care:
r este dat de depolarizarea
Figura
X13.
nregistrarea
septului i ventriculului drept;
complexelor
epicardice
n
S este dat de depolarizarea ventriculului stng. derivaiile planului orizontal.
n V5, V6 se nregistreaz complexul de tip epicardic stng qR sau qRs (raportul
R/s>2) n care:
q este dat de depolarizarea septal;
R de depolarizarea ventriculului stng;

s de depolarizarea bazei ventriculului drept i conul arterei pulmonare.


n V3, V4 se nregistreaz un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) (fig. X13).
Repolarizarea ventricular
Repolarizarea ventricular se face de la epicard la endocard (n sens invers depolarizrii).
Un electrod plasat pe membre, torace se afl n camp electric pozitiv, deci va nscrie o
und pozitiv. Unda de repolarizare ventricular se noteaz cu T.
Reguli de nscriere a undelor n funcie de poziia vectorilor fa de electrodul
explorator:
cnd un vector de depolarizare vine ctre electrod, acesta va nscrie o
unda pozitiv (privete faa pozitiv, nc nedepolarizat);
cnd un vector de depolarizare are direcie opus (fuge de electrodul
explorator) se va nregistra o und negativ. n fapt, electrodul explorator
privete acum faa depolarizat, negativ a miocardului.
.
Sensul i amplitudinea undelor n ECG depind de proiecia vectorilor rezultai pe derivaiile
ECG ale planului frontal i orizontal.

11

nlimea deflexiunii n orice conducere, depinde de mrimea vectorului i de nclinarea


sa fa de derivaia respectiv.
Reguli de nscriere a undelor n funcie de mrimea i poziia vectorilor fa de
o derivaie:
dac vectorul este paralel cu derivaia, unda este cea mai ampl.
dac vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a unei derivaii, sensul undei
va fi pozitiv, iar dac se va proiecta pe partea negativ a derivaiei, se va
nregistra o und negativ, mare sau mic, n funcie de mrimea acestei
proiecii.
dac vectorul este perpendicular pe o derivaie, se va nregistra un complex
echidifazic (o faz pozitiv i una negativ de valori egale) pentru un vector
mare.
dac vectorul perpendicular este mic, mrimea undei este zero i se
nregistreaz o linie izoelectric.
.

Electrocardiograful
Biopotenialele generate de celulele i esuturile vii, ca orice cureni electrici, se produc
prin faptul c ntre dou puncte ale unui conductor electric exist la un moment dat o
diferen de potenial electric. Aceast diferena de potenial se poate nregistra cu ajutorul
unui galvanometru.
Un electrocardiograf este un galvanometru modificat care nregistreaz cu vitez mare
variaiile de curent electric generate de inim, pe care le amplific i le transform n
deplasri mecanice. n principiu, un astfel de aparat este alctuit din:
electrozi i cabluri care stabilesc legtura dintre cmpul electric cardiac i aparat;
sistemul de amplificare electronic;
sistem de filtrare a zgomotelor;
comutatori de derivaii;
sistemul de nregistrare care difer dup tipul aparatului: pe hrtie termosensibil,
mecanosensibil, cu cerneal, pe un tub catodic, pe ecranul unui computer;
un sistem de derulare a hrtiei.
n funcie de numrul de canale, electrocardiografele pot fi:
cu 3 canale
cu 6 canale
cu 12 canale

Procedura de nregistrare a unei electrocadiograme


1.
2.

3.
4.
5.

Pregtete aparatul: conecteaz-l la sursa de energie electric, pune hrtie, verific


calibrarea, cur electrozii, dac acetia nu sunt de unic folosin.
Asigur condiii optime de nregistrare: linite, temperatur de confort (20 gradeC),
evitndu-se temperaturile sczute (determin contracii musculare) sau
temperaturile ridicate (transpiraiile determin modificri de conductibilitate), care
pot produce erori de nregistrare.
Spal-i minile
Prezint-te pacientului, explic-i ce n ce const procedura, obine acordul i
cooperarea acestuia.
Introdu datele pacientului n aparat: numele complet, data naterii, nlimea,
greutatea, medicaia, numele examinatorului, precum i data i ora efecturii

12

nregistrrii. Dac aparatul nu permite acest lucru, toate aceste date vor fi scrise pe
nregistrare, la finalizarea acesteia*.
6. Aeaz pacientul pe pat n decubit dorsal cu toracele i membrele descoperite, n
stare de relaxare fizic i psihic.
7. Degreseaz cu alcool tegumentele, n locurile de plasare a electrozilor i pune pe
tegumente o past bun conductoare de electricitate.
8. Plaseaz electrozii astfel:
Pe braul drept electrodul cu clema roie
Pe braul stng electrodul cu clema galben
Pe piciorul stng - electrodul cu clema verde
Pe piciorul drept - electrodul cu clema neagr.
V1 - spaiul IV i.c., parasternal dreapta.
V2 - spaiul IV i.c., parasternal stnga.
V4 - spaiul V i.c. stng, pe linia medioclaviculara (vrful inimii).
V3 - la mijlocul distanei dintre V2 i V4
V5 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar
anterioar
V6 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar
mijlocie**
Toi paii descrii pn acum sunt valabili pentru orice tip de aparat. n continuare,
nregistrarea propriu-zis va fi descris pentru electrocardiograful aflat n dotarea
disciplinei: Cardiovit Schiller AT-1, care are 3 canale de nregistrare.
9. Apas butonul START (verde). Se vor aprinde mai multe leduri. Dac apare un
sunet i avertizarea electode lose trebuie s verificai fixarea electrozilor (sau a
cablurilor).
10. Alege filtrele necesare butonul FILT
11. Apas butonul AUTOSTART, dac doreti o nregistrare cu timp presetat (derivaiile
se succed automat, 3 cte 3 pn la final) sau MANUAL dac doreti o nregistrare
mai lung. n acest caz, derivaiile se comut prin apsarea butoanelor cu sgeat.
Aparatul permite nregistrarea simultan a 3 derivaii grupate. Dup nregistrarea
primului grup de derivaii DI, DII, DIII se comut pe urmtoarele 3: aVR, aVL i aVF
i tot aa pn la ultimul grup: V4, V5, V6. Dup nregistrarea tuturor derivaiilor se
apas pe butonul STOP.
12. Se ndeprteaz electrozii. Se terg tegumentele cu hrtie. Se spune pacientului s
se ridice i s se mbrace
13. Se scoate nregistrarea din aparat, se notez datele pacientului i se trece la
interpretare.
*
O nregistrare ECG reprezint un document medico-legal, deci datele de identificare sunt
obligatorii.
**
Dac electrozii sunt de unic folosin se plaseaz mai nti ei i apoi se conecteaz
cablurile, respectndu-se strict codul culorilor.

Traseul ECG
Un traseu ECG este format din unde, segmente i intervale:
unda P
segmentul Pq
complexul qRs
segmentul S-T
unda T
intervalul qT; +/- unda U

13

Undele. Sunt deflexiuni pozitive sau negative cu


parametri bine definii: morfologie, sens,
amplitudine, durat, ax electric.
undele situate deasupra liniei izoelectrice
sunt numite unde sau deflexiuni pozitive.
Cele situate sub linia izoelectric sunt
denumite unde negative
undele de pe o ECG sunt:
o unda P semnific depolarizarea
atrial;
o undele complexului qRs - semnific

depolarizarea ventricular
o unda T - semnific repolarizarea ventricular;
o unda U (apare rar) - semnific repolarizarea final ventricular
Segmentul este o linie izoelectric i reprezint poriunea de la sfritul unei unde pn la
nceputul undei urmtoare. Pe un traseu ECG se nscriu 3 segmente:
segmentul Pq de la sfritul undei P pn la nceputul undei q sau R, dac q
lipsete. Se mai numete i segment PR. Semnific conducerea atrio-ventricular
segmentul ST - de la sfritul undei S pn la nceputul undei T. Semnific
nceputul repolarizrii ventriculare, faza pasiv, lent.
segmentul TP diastola general. Este considerat linia izoelectric, de referin!
Intervalul: cuprinde segmente i unde.
intervalul Pq sau PR cuprinde unda P i segmentul Pq. Se mai numete i
atriograma. Semnific depolarizarea atrial i conducerea atrio-ventricular.
intervalul qT cuprinde complexul qRs, segmentul ST i unda T. Semnific
depolarizarea i repolarizarea ventricular. Se mai numete i ventriculograma;
intervalul RR constituie un ciclu cardiac.
Caracteristicile normale ale undelor, segmentelor si intervalelor ECG sunt prezentate
schematizat n tabelul numrul X1.

Hrtia ECG. De regul, hrtia ECG are un caroiaj caracteristic, standardizat.


Fiecare casu mic este un ptrat cu latura de 1 mm.
Csuele mari (care au 5 csue mici) au 5 mm.
Exist i hrtie la care o csu are 2 mm.
Pentru calculul duratei unei unde sau a unui segment trebuie s cunoatem viteza de
derulare a hrtiei.
De cele mai multe ori, aceasta este de 25 mm/secund, mai rar de 50 mm/sec.
Dac: ntr-o secund se nscriu 25 mm, atunci unui milimetru i corespunde o durat
de 0,04 secunde. n aceast situaie, o und care se nscrie pe 2 csue va avea o
durat de 0,08 secunde.
Pentru o vitez de 50 mm/sec., unui mm i corespund 0,02 secunde.
Pentru calculul amplitudinii unei unde trebuie s tim etalonarea aparatului, adic, care
este relaia dintre voltaj i amplitudinea n mm a unei unde. Standard, n ECG, la 1 mV
corespunde o amplitudine de 10 mm. Deci, 1 mm = 0,1 mV
O csu mic va avea:
- pe vertical (amplitudinea): 1 mm = 0,1 mV
- pe orizontal (durata): 0,04 secunde

14

Citirea i Interpretarea unei electrocardiograme. Presupune parcurgerea unor


etape obligatorii. Aceste etape sunt:
I. Stabilirea ritmului cardiac
II. Stabilirea FC (frecvenei cardiace)
III. Stabilirea axului electric
IV. Analiza undelor, segmentelor i a intervalelor de pe traseul ECG
I. Citirea ECG ncepe cu stabilirea ritmului. n condiii fiziologice, ritmul inimii trebuie s
fie sinusal.
Criteriile ECG ale ritmului sinusal sunt:
1. Unda P: s existe, s preceda qRs i s fie pozitiv n cel puin dou dintre
derivaiile standard ale planului frontal;
Explicaie:
dac exist und P nseamn ca se depolarizeaz atriile;
dac precede complexul nseamn ca se depolarizeaz mai nti atriile i
apoi ventriculele;
dac este pozitiv nseamn ca vectorul de depolarizare atrial are o direcie
normal, deci vine din nodulul sinusal
2. Distanele R-R i s fie egale de la un ciclu la altul;
Criterii facultative:
Intervalul Pq sau PR (dac nu exist und q) s fie cuprins ntre 0,12 0,21 sec.;
Frecvena cardiac s fie cuprins ntre 60 100 bti/min;
Dac toate criteriile sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mare de 100 b/min,
vorbim de tahicardie sinusal.
Dac toate aceste criterii sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mic de 60 b/min
vorbim de bradicardie sinusal.
II. Se stabilete apoi, alura ventricular sau frecvena cardiac (heart rate).
Se determin distana n milimetri parcurs ntre dou unde R apropiate (un ciclu
cardiac).
Dac viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/sec, un milimetru este parcurs n
0,04 sec.
S presupunem, de exemplu c intervalul, R-R = 18 mm. Distana R-R reprezint
un ciclu cardiac. Aceast distan este parcurs deci n 18 x 0,04 sec = 0,72 sec.
Ca s aflm care este frecvena cardiac, trebuie s vedem de cte ori aceast
distan R-R se cuprinde ntr-un minut. Deci, mprim 60 de secunde la 0,72
secunde = 83 cicluri cardiace/minut sau bti/min.
Frecvena cardiac se poate aprecia i printr-o metod mai rapid, dar mai
imprecis.
o Se identific o und R care se suprapune peste o linie vertical groas a
traseului ECG.
o Apoi se numr 300, 150, 100, 75, 60, 50 pentru fiecare dintre liniile groase
care urmeaz.
o Frecvena se determin n funcie de unda R imediat urmtoare, care se
suprapune peste una dintre liniile groase ale graficului sau ntre acestea.

15

Fig. X 15. Modalitate rapid de apreciere a frecvenei cardiace, pentru viteza de derulare a
hrtiei de 25 mm/sec. (dup Dale Dubin, 2008)
III. Calculul qRs.
n timpul activitii inimi iau natere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spaiu
putnd fi reprezentat prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric
mediu sau rezultant. Exist un ax electric rezultant al activrii atriale, al activrii
ventriculare i al repolarizrii ventriculare.
Axul electric, ca vector rezultant al depolarizrii sau repolarizrii, formeaz un unghi cu
linia derivaiei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, qRs, T).
Determinarea axului electric qRs se face prin mai multe metode:
1. Metoda sistemului hexaxial n care reprezentm liniile derivaiilor planului frontal n
cerc. Se face suma algebric a undelor complexului qRs n DI i DIII sau n aVL i
aVF, apoi aceste mrimi se proiecteaz pe partea pozitiv sau negativ a celor 2
derivaii sub form de vectori.
o Din vrful acestora se duc perpendiculare. Intersecia acestor
perpendiculare, unit cu centrul cercului constituie axul electric.
Exemplu: complexul qRs n DI : q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebric (5,5 1
= +4,5) = 4,5 mm; n DIII Rs; R = + 6 mm, s = - 2; suma algebric (6 2 = 4) = + 4
mm. Se reprezint aceste rezultate algebrice pe partea pozitiv a DI i DIII.
Din aceste puncte se ridic perpendiculare. Locul unde ele se intersecteaz se
unete cu centrul cercului obinndu-se o sgeat, care este vectorul mediurezultant al depolarizrii ventriculare, sau qRs care formeaz cu DI un unghi (n
cazul de fa aproape de 60 grade).
2. Analiznd ECG n derivaiile planului frontal, cutm acea derivaie unde gsim qRs
echidifazic. n aceast situaie, qRs este perpendicular pe aceast derivaie.
Exemplu: qRs este echidifazic n aVL, ceea ce nseamn c qRs este
perpendicular pe aVL. n sistemul hexaxial aVL este perpendicular pe DII. DII se
afl n cadranul de sus la 120 grade i n cel de jos la + 60 grade.
Pentru a stabili sensul corect al qRs, vom analiza sensul qRs n DII. Dac este
pozitiv nseamn c vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a DII deci n
semicercul de jos la + 60 grade. Deci qRs = + 60 grade.
o n sistemul hexaxial exist perechi de derivaii perpendiculare, astfel: DI pe
aVF; DII pe aVL i DIII pe aVR.
o n cazul n care nu exist complexe qRs echidifazice, se noteaz derivaia n
care qRs are amplitudinea maxim pozitiv sau negativ. n acest caz, qRs
va fi paralel cu jumtatea pozitiv sau respectiv negativ a acestei
conduceri, n funcie de sensul amplitudinii.

16

o Dac qRs este echidifazic n mai mult de dou din derivaiile planului frontal,
qRs este nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe planul frontal.
3. Analiznd sistemul hexaxial observm c cercul este mprit de ctre DI i aVF n
4 cadrane:
o cadranul inferior stnga - ntre 0 i + 90 , corespunde qRs normal;
o cadranul superior stnga - ntre 0 i - 90 , arat devieri ale qRs la stnga;
o cadranul superior dreapta - ntre 90 i 180 grade arat devieri ale qRs
extreme la dreapta;
o cadranul inferior dreapta - ntre + 90 i +180 arat devieri ale qRs la
dreapta.

Figura X16. Axul qRs,


amplitudinea i sensul
undelor n funcie de
cadranul
n
care
se
proiecteaz
vectorul
depolarizrii ventriculare.
DI i aVF mpart cercul n 4
cadrane egale.

IV. Analiza undelor, segmentelor i a intervalelor de pe traseul ECG

17