Sunteți pe pagina 1din 79

HEPATITE

Conf.Dr. Mirandolina Pric

Definiie
HEPATITE leziuni inflamatorii ale ficatului de
origine infecioas, medicamentoas, toxic,
autoimun, etc
Hepatitele virale leziuni determinate de
aciunea citopatic direct a virusului, sau, mai
frecvent, de reacia imun la nivelul celulelor
hepatice infectate

-Boli produse de virusurile


hepatitice, strict umane,
contagioase, avnd ca trstur
comun afectarea principal a
ficatului n contextul unei infecii
sistemice
Boala hepatic - boli i disfuncii
care afecteaz ficatul,
determinnd functionalitate
inadecvat sau incetarea
functionalitii.

Ficatul este cel mai mare organ i unul


dintre cele mai importante organe din corp.
Ficatul depoziteaz grsimi, zaharuri,
vitamine i alte substane nutritive necesare
corpului
Ficatul ajut corpul s elimine toxinele i
infeciile.
-Evoluia suferinei hepatice este de obicei
autolimitat, dar poate fi i persistent/
progresiv spre forme cronice, ciroz sau
hepatocarcinom

VIRUSURILE HEPATITICE
Virusuri predominant hepatotrope
1.Virusul hepatitei A HAV- (fam. Picornaviridae)
2.Virusul hepatitei B HBV- (fam. Hepadnaviridae)
3.Virusul hepatitei C HCV- (fam. Flaviviridae)
4.Virusul hepatitei D HDV - (viroide)
5.Virusul hepatitei E HEV - (fam.Caliciviridae)
6.Virusul hepatitei G HGV -Flaviviridae
7.Virusurile TT (Circovirus ?)
Virusuri ce afecteaz ficatul avnd tropism hepatic:
Coxsackie, virusul citomegalic (CMV), virusul
Epstein-Barr (EBV), virusul herpes simplex (HSV),
.a.

Etiologie
virus

familia

picorna
viridae

hepadna
viridae

flaviviridae

viroide

caliciviridae flaviviridae

genom

ARN

ADN

ARN

ARN

ARN

ARN

++
Da
Da

+
++
+
+
Nu
Da

++
+/+/Nu
Nu

++
+
+
Nu
Da

++
Da
Nu

?
++
?
?
?
Nu

transmitere

oral
parenteral
sexual
vertical
Epidemii
Prevenire
prin
vaccinare

Istoric si terminologie:

inc din secolul al XVIII-lea ,XlX-lea au fost observate ictere febrile


cu caracter epidemic in timpul rzboaielor, denumite "boala militar"
sau "icter soldesc". Apoi afeciunea a fost observat i ntre
perioadele de epidemii -cunoscut sub numele de "icter infecios
benign
La sfritul secolului trecut, Botkin i-a recunoscut caracterul
infecios i a descris boala, de unde denumirea de "boala Botkin".
Hepatita viral a fost izolat ca entitate nosologic de aproximativ
30 de ani, dup ultimul rzboi mondial, cnd a cunoscut o mare
rspndire.
Boala este cunoscut sub mai multe denumiri: "hepatita
infecioas", pentru hepatita cu virus A,
"hepatita seric", pentru hepatita cu virus B.
Sub denumirea de "hepatita virotic sau viral" sunt cunoscute
hepatitele cu virus A i virus B, precum i cele provocate de alte
virusuri dect cel hepatic.
Cele avnd calea de transmitere parenteral -"hepatita de
inoculare", "hepatita de sering" sau "posttransfuzional", care nu
trebuie confundat cu hepatita seric, deoarece pe cale parenteral
se poate transmite oricare dintre virusurile hepatice, nu numai
virusul B.

Hepatita A
Epidemiologie
Caracter endemo-epidemic
Sursa de infecie- omul bolnav:contagiozitatea cu 14-21 zile
naintea apariiei icterului i nc 3-7 zile dup debut
Transmitere - cale digestiv (apa, alimente contaminate)

(boala minilor murdare)


- prin lichide biologice (snge) rar
Receptivitate- general
Incidena- boala este frecvent la copil i adultul tnr
Imunitatea- dup boal- solid, dureaz toat viaa

Etiologie
VIRUSUL HEPATITEI A (VHA) - GENUL ENTEROVIRUS,
FAMILIA PICORNOVIRIDAE.
-PARTICUL SFERIC DE 27 NM -CONINE UN MIEZ
DE ARN SUB FORM DE SPIRAL SIMPL.
- SE MULTIPLIC N CITOPLASMA HEPATOCITELOR I
SE ELIMIN PRIN BIL N FECALE, UNDE ESTE
PREZENT LA PERSOANELE INFECTATE CU 1-2
SPTMNI NAINTE DE BOALA CLINIC I N
PRIMELE 2 SPTMNI DE BOAL.
-VIRUSUL HEPATITIC A SE ADAPTEAZ PE CULTURI
CELULARE, ESTE RELATIV TERMOSTABIL;
-POATE FI COMPLET INACTIVAT FIE PRIN FIERBERE
TIMP DE 5 MINUTE, PRIN AUTOCLAVARE LA 120
GRADE C, FIE PRIN ACIUNEA CLORULUI SAU A
RADIAIILOR ULTRAVIOLETE.

Hepatita A
Patogenie
- incubaie 15-45 zile - relaie invers cu cantitatea ingerat
- virusul prezent n snge i n scaun din a doua jumtate a
incubaiei
- virusul invadeaz ficatul leziuni hepatocitare i
- infiltraia inflamatorie a stromei
hepatice
- iniial, virusul n snge fenomene generale de tip gripal
- n fecale se evideniaz prin imunoelectronoscopie:
- n ultimele zile de incubaie
- n perioada preicteric
- n primele 7-10 zile din perioada
icteric

Hepatita A
Tabloul Clinic
Perioada preicteric - Debut : 2-7 zile
- Digestiv- prezent la 70-90 % din bonlavi : inapeten,
greuri, vrsturi, gust amar, dureri epigastrice sau n
hipocondrul drept prin distensia capsulei de ctre ficatul
mrit, cu iradiere n zona apendicular sau renal, balonri
abdominale i la copii diaree n 20 % din cazuri.
- Pseudogripal- febr moderat timp de 3-5 zile, mialgii i
catar respirator, survine la 2-4 % din cazuri
- Pseudoreumatismal- mialgii i artralgii care afecteaz
articulaiile mari, au o intensitate redus, cedeaz o dat cu
instalarea icterului.

- Pseudochirurgical- de tip abdomen acut ca o


apendicit acut sau colecistic acut.
-Neuropsihic - cefalee, astenie marcat i
irascibilitate, debutul pseudomeningian cu cefalee
intens
- Cutanat- urticarian, scarlatiniform
Simptomele din aceasta faz se atenueaz dup apariia
icterului
Perioda icteric- icter sclerotegumentar,
decolorarea scaunelor, urini hipercrome, prurit
Examenul clinic- hepatomegalie moderat, eventual
splenomegalie
- la copii masca hepatitic- La apariia
icterului, copiii au adesea o masc similar celei din
scarlatin: pomei intens congestionai care
contrasteaz cu culoarea din jurul gurii, nasului i
ochilor.

Perioada de stare sau icteric


-ICTERUL SCLEROTEGUMENTAR PRECEDAT
DE URINI HIPERCROME - RELATIV RAPID,
EXTINZNDU-SE DE LA MUCOASE LA
TEGUMENTE
- IN 1-3 ZILE DUP APARIIA ICTERULUI
FEBRA I VRSTURILE DISPAR, CELELATE
FENOMENE DIGESTIVE SE REDRESEAZA
TREPTAT I APETITUL REVINE

-ICTERUL - DISCRET, CA LMIA, FRANCPORTOCALIU SAU RUBINIU N FORMELE


MEDII
- INTENS BRONZAT, PMNTIU N
FORMELE SEVERE.

-ICTERUL DUREAZ 8-17 ZILE LA COPII, 10-28 ZILE LA


ADULI.
- MATERIILE FECALE SUNT DECOLORATE PENTRU O
PERIOAD DE 7-10 ZILE
- URINA ESTE COLORAT GALBEN-PORTOCALIU DATORIT
PIGMENILOR BILIARI
-FICATUL ESTE MRIT N VOLUM, CONSISTENA NORMAL
SAU UOR CRESCUT CU SENSIBILITATE LA PALPARE.
- RETROCEDAREA HEPATOMEGALIEI SE FACE N MEDIE N 4
SPTMNI
- SPLINA ESTE HIPERTROFIAT N SPECIAL LA COPII
- SISTEMUL CARDIOVASCULAR-BRADICARDIE LA ADULI,
SCDEREA TENSIUNII ARTERIALE, MODIFICRI
ELECTROCARDIOGRAFICE CONSECUTIVE ACIUNII DIRECTE
A VIRUSULUI SAU PERTURBRILOR METABOLICE.
-PULMONAR APAR UNEORI IMAGINI RADIOLOGICE DE
PNEUMONIE INTERSTITIAL.
-RENAL SE POT NTLNI RAREORI ALBUMINURIE,
HEMATURIE I CILINDRURIE.
-SISTENUL NERVOS - ASTENIA PRONUNAT CU APARIA
DIN PRIMA SPTMN DE ICTER I DIRECT
PROPORIONAL CU INTENSITATEA LEZIUNII HEPATICE.

Modificri n snge :

leucopenie cu limfocitoz, monocitoz;


bilirubina crescut de la 5-10 mg% n
formele comune, pn la 15-30 mg% n
cele severe;
enzimele TGP (transaminaza glutamic
piruvic) i TGO (transaminaza
glutamic oxalic) au valori crescute de
400-2000 U.I./ml. datorit leziunilor
hepatice crescute;
reacia Timol este pozitiv (+++);
crescute imunoglobulinele M.

Hepatita A
Forme clinice
-Asimptomatice sau anicterice- sunt frecvente

n funcie de intensitatea fenomenelor clinice i a


icterului :
forme uoare;
forme medii;
forme severe.
n funcie de durata evoluiei se disting:
forme abortive 14 zile;
forme abortive cu o durat medie 21-30 zile;
forme prelungite cu icter ce depesc 30 zile.
Colestatice- icter > 2 luni
Fulminante- rare

Hepatite virale
Laborator
1.
2.

Sdr. inflamator- VSH, fibrinogen, Teste disproteinemie- Tymol


Sdr. de hepatocitoliz- constant cu cresterea marcata a ALT, AST;
(20-40 xVN) TGP > TGO ( ALT>AST)

3. Sdr. de colestaz- predominena bilirubinei directe FA, GT


4. Sdr. hepatopriv- coagulograma: TQ, IP, colinesteraza
5. Sdr. imunologic- IgM diagnostic de boal acut
IgG scop epidemiologic- vaccinare

Hepatita A
Rspunsul imun umoral

Anticorpii IgM
- apar la nceputul bolii
- titrul maxim la 2-4 sptmni dup debut
- persist 6-12 luni
- testul cel mai convenabil pentru diagnosticul
specific de HAV
Anticorpii IgG
- apar trziu n cursul bolii
- titru maxim dup 6 luni
- persist mult timp probabil toat via
Anticorpii IgA
- la 80% din bolnavi i 40% din convalesceni
- dinamic similar cu IgG
- nu persist att de mult
- rolul n imunitate - necunoscut

Hepatita A
Evoluie

INTENSITATEA ICTERULUI MAXIM N DECURS DE O


SPTMN, SE MENINE AA TIMP DE 7-10 ZILE I DISPARE
SPRE SFRITUL SPTMNII A 3-A
IN PERIOADA DE CONVALESCEN ABATERILE ALIMENTARE
SAU EFORTURILE FIZICE POT DECOMPENSA FUNCIILE
FICATULUI, PRODUCND RECDERI.
SE IMPUNE SUPRAVEGHEREA CLINIC I DE LABORATOR CEL
PUIN 6 LUNI.

Favorabil n cele mai multe cazuri n aprox. 2 spt.


Vindecarea-fr sechele
Forme prelungite -evoluie spt, luni cu persistena asteniei ,
citolizei
Forme cronice- nu exist
Forme colestatice
Formele fulminante excepionale 1-3% cu deces n 80 %
cazuri

Complicaii
-RARE;
-ANEMIE HEMOLITIC N FAZA ACUT
SAU N COVALESCEN, SAU ANEMIE
APLASTIC.
-SUPRAINFECII BACTERIENE DE CI
BILIARE POT SURVENI N FORMA
COLESTATIC.
-COMPLICAII NERVOASE
POSTINFECIOASE, CU PATOGENIE
IMUN -RAR POLINEVRITE, MIELITE
-NU DETERMIN HEPATIT CRONIC
I NICI CIROZ HEPATIC.

Diagnostic

DIAGNOSTICUL CLINIC -PREZUMTIV


SUGERAT DE VRSTA PACIENTULUI,
ABSENA N ANTECEDENTE A HEPATITEI,
DEBUTUL DIGESTIV I ASPECTUL BENING AL
BOLII.
EXAMENE DE LABORATOR
1. SPECIFICE
-EVIDENIEREA VIRUSULUI HEPATIC A PRIN
VIZUALIZAREA VIRIONULUI N FILTRATUL DE
MATERII FECALE LA MICROSCOPUL
ELECTRONIC, SAU PRIN R.I.A. IMUN
ELECTROMICROSCOPIE,
- CULTIVAREA VHA PE CULTURI CELULARE,
-EVIDENTIEREA N SERUL PACIENTULUI A
ANTICORPILOR DE TIP IgG.


2. TESTE FUNCIONALE NESPECIFICE
TESTE DE CITOLIZ CRETEREA DE 2050 ORI A VALORII TGP I TGO SUGEREAZ HEPATITA
VIRAL.
TESTE DE INSUFICIEN
HEPATOCELULAR- SCADE TIMPUL QUICK I
PLASMINOGENUL, ALBUMINA SERIC ESTE NORMAL
SAU PUIN SCZUT, SCADE PROALBUMINA SERIC.
TESTE DE RETENIE BILIAR CRETE
BILIRUBINEMIA, FOSFATAZA ALCALIN I
COLESTEROLUL TOTAL.
TESTE DE DISPROTEINEMIE
IMUNOGRAMA IMUNOGLOBULINELE DE
TIP M EVOLUEAZA PARALEL CU NECROZA HEPATIC
ELECTROFOREZA PROTEINELOR SE
MODIFICA PUIN N HEPATITA ACUT I IMPORTANT
N HEPATITA CRONIC.
TESTUL DE TURBIDITATE LA HYENOL
CRETE LA INCEPUTUL HVA I PERSIST CTEVA
LUNI.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
IN PERIOADA PRODROMALA
-GASTRITA ACUT, GASTRODUODENITA,
TOXIINFECTIE ALIMENTAR, PANCREATITA,
COLECISTITA, APENDICITA, GRIPA I ALTE VIROZE
RESPIRATORII SAU CU BOLI ERUPTIVE: SCARLATINA,
RUBEOLA, MONONUCLEOZA INFECIOASA, RAA,
ERUPII URTICARIENE, MENIGITE VIRALE.
IN PERIOADA ICTERIC
-ICTERUL DIN MONONUCLEOZA INFECTIOAS, DIN
INFECIA CU VIRUS CITOMEGALIC, CU VIRUSUL
ECHO, CU ICTERUL DIN RUBEOLA CONGENITAL,
LEPTOSPIROZA, SALMONELOZA, FEBRA TIFOIDA,
SPETICEMII, CU ICTERUL DIN INFECIA CILOR
BILIARE: COLECISTITE, ANGIOCOLITE, ABCESE
HEPATICE CU ICTERELE DIN PARAZITOZE SAU
ICTERUL DIN HEPATITELE TOXICE: TETRACLORURA
DE CARBON, ETILISM, CIUPERCI, ICTERELE
MECANICE SAU HEMOLITICE.

Hepatita A
TRATAMENT
-izolare
-repaus la pat
-regim dietetic fr alcool i alimente colecistokinetice
-nu exist tratament etiologic
-Hepatoprotector :Glucoz 5-10% + Aspatofort, vitamine :
B1,B6
Silimarin , Liv 52, Mecopar, Essentiale,
Farcovit
-n formele colestatice: vitamina K
chelatori ai srurilor biliare- Ursofalk
-simptomatic: Metoclopramid, Dicarbocalm

Hepatita A
TRATAMENTUL FORMELOR SEVERE
-detoxifiante hepatice: Arginin-Sorbitol
-snge integral sau plasm(funcie de TQ)
-cortizon: HHC doz imunosupresoare
-corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-bazice
-asigurarea aportului caloric
-edemul cerebralManitol 10-20%
-Transplant hepatic!

Hepatita A

Profilaxie:
Respectarea normelor de igien
Vaccinare: vaccin inactivat (Havrix) 1 doz urmat de
rapel peste 6-12 luni
-Twinrix =VHA+VHB schema 0-1lun-6 luni
PROGNOSTIC
HEPATITA A EVOLUEAZ OBINUIT SPRE VINDECARE,
FORMELE GRAVE -RARE
CRONICIZAREA ABSENT.
INFLUENEAZ NEGATIV PROGNOSTICUL:
HIPERTIROIDISMUL, DIABETUL, BOLI DIGESTIVE
CRONICE, LAMBLIAZA, ALCOOLISMUL, ACTIVITATEA
FIZIC I INTELECTUAL INTENSIV.

Hepatita B
Epidemiologie
Sursa: omul infectat - simptomatic/asimptomatic
-cu infecie acut/cronic
Transmitere:
Parenteral -snge sau derivate, hemodializa, toxicomani iv,
stomatologie, tatuaje, acupunctur,
pedi/manichiur
Sexual
Vertical: grav, infecia n.n- risc crescut de cronicizare
transmiterea se realizeaz la natere sau perinatal,
riscul- 90% la mama AgHBe (+)
25% la mama Ag HBe (-)

Hepatita B
Epidemiologie
Zona cu endemie sczut: Europa de Vest, America de N,
Australia
0.5-1% portaj AgHBs
Zona cu endemie medie: Bazinul Mediteraneean, Orientul
Mijlociu,
America de S, Europa de Est, Romnia
2-7% purttori cronici de AgHBs
Zona cu endemie nalt: China, Asia de SE, Africa
subsaharian
8-15 % purttori de AgHBs

VHB
- este inactivat : autoclavare 120C timp de 20 minute
fierbere 100 C timp de 60 minute
oxid etilen
hipoclorit de Na 1%
propiolacton
-este rezistent: alcool
fenol
ultraviolete
temperaturi sczute: -20 C

VHB
nveli ce conine
AgHBs
ADN polimeraza
ADN dublu catenar
ADN simplu catenar
Capsida
AgHBc
AgHBe

VHB- MARKERI VIRALI


AgHBs-apare primul dup infectare, dispare dup 2- 6 luni
-persisten > 6 luniinfecie cronic cu VHB
-nedectabil n fereastra imunologic
-marker al infeciei cu VHB
AcHBs -confirm imunitatea fa de infecia cu VHB
-apar dup 3- 6 luni de la infecie
-pot apare postvaccinal - titru protector 10 UI/ml
AgHBc - exist doar n hepatocite, nu circul liber n snge
IgM HBc - marker al infeciei acute cu VHB
AgHBe - marker calitativ al replicrii virale i infeciozitate
ADN VHB - marker cantitativ al replicrii virale i infeciozitate
Ac HBe- factor de prognostic favorabil

Antigenul HBs (Ag HBs):


-Este antigenul de suprafata al virusului
-markerul esenial al infeciei cu HBV;
Se gaseste in saliv, materii fecale, bil,
urin, snge, in citoplasma celulelor
hepatice (hepatocite)
Este primul antigen decelabil in
sange, cu 2-4 saptamani inaintea cresterii
transaminazelor serice, persistenta sa in
ser fiind intre 4 -6 saptamani;

Dispare din sange dupa normalizarea


transaminazelor = primul semn de evolutie
favorabila a unei hepatite virale acute B

-Poate fi detectat in sangele prelevat din


cordonul ombilical sau in serul nou-nascutilor, din
mame purtatoare de antigen, in primele zile de
viata, prin transfer pasiv intrapartum, fara a fi
neaparat un marker de infectie viitoare la copil;
-utilizat, ca metod de screening inaintea aparitiei
semnelor clinice - pentru o infectie acuta sau
cronica cu HBV, la donatorii de sange sau organe
si obligatoriu, in timpul primelor 6 luni de sarcina;

Ag HBs pozitiv poate indica:


- hepatita B acut
- evoluia spre cronicizare dac
persist in ser mai mult de 6 luni

Anticorpii anti-HBs:

Au specificitate de tip si subtip fata de Ag


HBs;
Apar dupa vindecarea unei hepatite acute,
imunoterapie pasiva ,vaccinare eficienta;
-produsi exclusiv fata de Ag HBs in timpul
unei hepatite acute sau cronice;
In majoritatea cazurilor nu sunt detectabili
in ser pana in faza de convalescenta, de
obicei, la 2-4 saptamani de la disparitia Ag
HBs;
Prezenta lor asociata cu cea a anticorpilor
anti-HBc semnaleaza o hepatita B veche;
Titrurile la care sunt prezenti in ser difera
de la pacient la pacient, iar disparitia lor
poate fi rapida sau lenta;

In mod exceptional, pot persista dupa vindecarea unei


hepatite B, chiar daca anticorpii anti-HBc nu mai sunt
detectabili in ser;
La unii pacienti imunodeprimati, in special la cei
hemodializati, productia de anticorpi anti-HBs dupa o
hepatita acuta poate fi redusa sau chiar absenta, acesti
pacieni avand un raspuns imun redus si dupa vaccinarea
anti-HVB;
- considerati markeri de urmarire a eficientei

vaccinarii

Pot fi detectati concomitent cu Ag HBs in rare


circumstance clinice, si anume:
in cazul hepatitei B fulminante( raspunsul imun este
foarte intens si rapid);
in hepatita B cronica: la copiii nascuti din mame
purtatoare de Ag HBs (vaccinati la nastere) sau dupa
transplant hepatic si imunoterapie cu imunoglobuline
specifice anti-HBs;
in timpul evolutiei hepatitei B cronice la pacienii
hemodializati

Anticorpii anti-HBc totali (CORE):

Sunt anticorpi produsi de organismul uman


impotriva antigenului HBc (Ag HBc) al
nucleocapsidei HBV
Ag HBc poate fi detectat doar in celulele
hepatice prin metode imunohistochimice, nu
apare niciodata in sange, dar, fiind foarte
imunogen, declanseaza o sinteza precoce si
prelungita de anticorpi anti-HBc;
Reprezinta cel mai bun marker al infectiei
cu HBV
- produsi intotdeauna, indiferent de prezenta
sau absenta simptomelor clinice ,a evolutiei
acute sau cronice a infectiei cu HBV;
Pot fi singurii markeri detectabili in
perioada cuprinsa intre disparitia Ag HBs si
aparitia anticorpilor anti-HBs ("fereastra
serologica);

Persista timp indelungat dupa vindecarea hepatitei


B acute, dupa disparitia celorlalti anticorpi sau in
cazul hepatitelor B cronice partial oculte (fara Ag
HBs detectabil);
Detectarea lor izolata in sange poate semnifica:
-o hepatita B acuta, foarte recenta, surprinsa in
timpul ferestrei serologice (dupa disparitia Ag
HBs siinaintea aparitiei anticorpilor anti-HBs):
anticorpii anti-HBe si/sau anti-HBc de tip IgM sunt
prezenti sipermit orientarea diagnosticului,
transaminazele fiind in limite normale;

-o hepatita B mai veche, vindecata, dupa


disparitia anticorpilor anti-HBs: toti ceilalti
anticorpi sunt negativi, ADN-ul viral nu este
detectabil, iar transaminazele sunt normale;
- o reactie fals-pozitiva;
-o hepatita B cronica fara Ag HBs detectabil
(hepatita B oculta, foarte rara), datorata unei
mutatii in genomul viral: transaminazele sunt
crescute, iar ADN- ul viral este detectabil;

Anticorpii anti-HBc de tip IgM (CORE-M):


Sunt detectati in sange de la debutul
simptomelor clinice, pana in faza de invazie
virala si de crestere a transaminazelor;
Persista in titruri crescute de-a lungul
intregii faze acute a hepatitei B, apoi scad
progresiv;
Pot fi prezenti si la pacientii care au
eliminat Ag HBs;
Prezenta lor asigura un diagnostic precoce
al hepatitei acute cu HBV, in timp ce absenta
lor asociata cu pozitivitatea antigenului HBs
este sugestiva pentru diagnosticul unei
hepatite B cronice;
-pot fi inalniti in titruri mici in timpul
reactivarilor hepatitelor cronice B, ceea ce
poate face dificil diagnosticul in absenta
datelor anamnezice;

Antigenul HBe (Ag HBe):


-doar in serul pacientilor cu Ag HBs pozitiv;
-Desi apare in sange tranzitoriu in faza
acuta a hepatitei virale B, poate persista si
la purtatorii cronici

-bun marker al replicarii virale: prezenta sa
este asociata cu cea a particulelor virale
complete -infectiozitate crescuta
Disparitia sa in hepatita acut = momentul
seroconversiei- aparitia anticorpilor anti-HBe
- seroconversia se produce inaintea aparitiei
anticorpilor anti-HBs si
reprezint oprirea replicarii virale, urmata
de normalizarea transaminazelor;

Persistenta sa - indicator de

prognostic nefavorabil,

Ag HBe pozitiv poate semnifica


infectia acuta cu HBV, persistenta
bolii si evolutia spre cronicizare sau
reacutizarea bolii cronice indica
replicarea virala
Negativarea Ag HBe, concomitent
cu aparitia anticorpilor anti-HBe, in
cadrul hepatitei acute, indica
incetarea replicarii virale;

Anticorpii anti-HBe:

Apar dupa anticorpii anti-HBc si inaintea


celor anti-HBs;
-detectabili in ser dupa disparitia Ag HBe,
corespunzator incetarii replicarii virale;
Aparitia lor semnifica o evolutie favorabila
spre vindecare a hepatitei B acute;
Alaturi de anticorpii anti-HBc sunt singurii
markeri pozitivi pe parcursul ferestrei
serologice (dupa disparitia Ag HBs si
inaintea aparitiei anticorpilor anti-HBs);
In hepatita cronica B netratata,
seroconversia Ag HBe spre anticorpii antiHBe nu semnifica intotdeauna incetarea
replicarii virale; in acest caz poate fi vorba
de aparitia unei mutatii pre-C;

Aparitia lor alaturi de negativarea Ag HBe in cazul


hepatitelor cronice aflate sub tratament este un
indicator de evolutie favorabila a bolii si de
reducere a riscului de recidiva;
Dubla pozitivitate sau dubla negativitate a Ag
HBe si a anticorpilor anti-HBe poate fi intalnita pe
parcursul evolutiei hepatitelor cronice B tratate
sau nu, in timpul seroconversiei Ag HBe spre
anticorpii anti-HBe sau in timpul reactivarilor
virale;
-utili in aprecierea evolutiei spre vindecare a
hepatitei acute virale B;
-in cazul hepatitelor cronice sub tratament indicator de evolutie favorabila a bolii si
dereducere a riscului de recidiva;

Detectarea ADN-ului viral prin tehnica PCR-REACTIE


DE POLIMERIZARE IN LANT (Real Time PCR):

Este un test in vitro ce permite masurarea nivelului de ADN-HBV


in plasm sau ser

Este un indicator util al evolutiei hepatitei B, atunci cand este


asociata cu semnele clinice si cu prezenta celorlalti markeri de
laborator ai infectiei cu HBV;

Permite urmarirea eficientei terapiei antivirale prin determinarea


repetata a nivelului de ADN viral;

- o incarcatura virala initiala redusa - factor de prognostic


favorabil pentru un raspuns bun la terapia antivirala;

- util in evaluarea si managementul pacientilor cu hepatita B


cronica;

- Incarcatura virala initiala redusa este un factor de prognostic


favorabil pentru un raspuns bun la terapia antivirala;

- Pacientii cu incarcatura virala initiala crescuta dezvolta mai


des rezistenta la tratament; risc crescut de a dezvolta carcinom
hepatocelular

Evoluia
markerilor
virali n
HAV cu
VHA i
VHB

Hepatita B
Patogenie
-VHB este un virus necitopatic i are sediul de replicare n: Ficat,
limfocite, pancreas, rinichi, splin, ganglioni limfatici
-activarea mecanismelor imune are loc cu 30 zile anterior apariiei
hepatocitolizei
-evoluia infeciei n 2 faze:- 1 replicativ precoce
- 2 integrativ a genomului viral n
genomul hepatocitar
-manifestrile extrahepaticedeterminate de Complexe Imuno
Circulante - CIC(AgHBs-AcHBs)

Hepatita B
Patogenie
Rspuns imun celular- rol esenial n evoluia infeciei cu VHB:
RI puternic: eliminarea virusului-form simptomatic sau
fulminant (rspuns hiperergic)
RI slab, adecvat eliminarea virusului-form asimptomatic
RI slab, inadecvat: toleran imun, cu replicarea virusului
i distrugerea progresiv a esutului hepatic hepatit
cronic ciroz hepatocarcinom
RI absent: purttori cronici asimptomatici ce tolereaza
replicarea virala

Hepatita B
Tabloul clinic
1.Incubaia poate varia ntre 2 - 6 luni
Infecia asimptomatic - poate fi subclinic sau inaparent. Transaminazele
sunt crescute, dar lipsesc simptomele i icterul. Tipic pentru nou-nscut i
copilul mic.
Infecia simptomatic - este mai frecvent la adolesceni i aduli.
2. Perioada de debut apare frecvent insidios i polimorf. Simptome digestive
mai bine exprimate ca n HAV cu VHA. La aproximativ 10%, sindroamele
extrahepatice determinate de existena complexelor imune - poliartrit tipic
simetric implicnd mai ales articulaiile distale
- urticarie, erupii maculopapuloase,
- hematurie, proteinurie, reflectnd afectarea glomerular.
3. Faza icteric - urinile nchise la culoare i scaunele decolorate sunt
prezente
cu cteva zile nainte de apariia icterului.
- anorexie, greuri, vrsturi tranzitorii ,icter, prurit. Dup cteva zile,
icterul se intensific, iar simptomele digestive se atenueaz.

Hepatita B
Examen obiectiv:
- n perioada prodromal - hepatomegalie, manifestri
articulare sau tegumentare.
- n faza icteric - ficat moderat mrit, moale, cu
marginea rotunjit
- splina palpabil n 20% din cazuri
- limfadenopatie cervical - 20% din cazuri

Hepatita B
Forme clinice particulare
Forma fulminant - 1/1000 - cu encefalopatie, insuficien
hepatic sever. Mortalitate: 75%, n absena transplantului
hepatic. n caz de vindecare, aceasta se face fr sechele.
Forma colestatic - 9-10% din cazuri cu tablou clinic i
biochimic de icter obstructiv.
Forma cu recrudescen - ondulant, recidivant, avnd drept
cauze eforturi fizice, infecii bacteriene intercurente,
suprainfecii cu virusul delta
Forma trenant, prelungit - cu potenial de cronicizare,
decelabil prin teste biochimice persistent modificate, teste
imunologice (anticorpi prezeni, creterea IgG, creterea
albuminei), puncie biopsie hepatic.

Hepatita B
Insuficiena hepatic:
- febr
- reapariia vrsturilor
- icter intens
- micorarea dimensiunilor ficatului
- edeme, ascit
- tulburri neuropsihiceencefalopatie com
- acumulare :NH3, indoli, scatoli, fenoli
- tulburri de coagulare: TQ, IP< 50%
- azotemie, oligurie

Tratament
n infecia cu HBV evoluia este imprevizibil cu risc de hepatit
fulminant sau cronicizare
Nu exist medicamentul antiviral care determin vindecarea 100%
Pentru a stabili eficiena unui tratament antiviral trebuie urmrite:
- nivelul ADN-ului viral;
- pierderea AgHBe;
- seroconversia AgHBe/anti-HBe cu apariia anti-HBe - prognostic
favorabil;
- ameliorarea histologic.
Interferonul are att efect antiviral, ct i imunomodulator.
Lamivudina [Zeffix] inhib ADN-VHB-polimeraza i stopeaz
sinteza noului lan ADN-VHB. Tratamentul la aduli a dat
rezultate bune, ameliorare clinic, seroconversia sistemului HBe,
reduce necroinflamaia i fibroza, scderea sau normalizarea
transaminazelor.
Este tratamentul de elecie n cazul hepatitelor decompansate la
pacienii cu imunosupresie.
Zeffix traverseaz placenta. Se utilizeaz pentru prevenirea VHB de
la mam la ft.
Se poate da i la copii pn la 12 ani (3 mg/zi).

Hepatita B
Profilaxia
- pasiv cu imunoglobuline -copii nscui din mame infectate (8u/Kgc,
max 500ui)
-expunere accidental la snge infectat
- activ prin vaccinare
Din 1994, printr-un program al MS pentru profilaxia specific a HBV,
se efectueaz vaccinarea generalizat a tuturor nou-nscuilor,se
utilizeaz Eugenix-B - ADN recombinat.
Schema: 0-1-6 luni; rapelul nu se face sistematic; pt profesii cu risc se
determin titru de Ac i dac acesta nu este protector se face rapel
Schema rapida: ziua 0-7-21
Vaccin combinat Twinrix (VHA+VHB), schema 0-1-6 luni

Hepatita B
Indicaiile vaccinrii:
-personal sanitar, studeni la faculti de medicin,
-nou-nscui, mai ales cei din mame cu infecie cu VHB;
-persoanele din anturajul pacienilor cu infecie cu VHB, mai ales
partenerii sexuali ai acestora;
-persoane cu insuficien renal cronic, imunodeprimai,
politransfuzai,
-persoane cu expunere accidental la snge contaminat cu VHB;
-subieci cu risc de contaminare sexual (homosexuali, prostituate) sau
prin utilizare de droguri intravenoase;

Contraindicaiile vaccinrii- relative- bolile autoimune


- definitive - alergie la componentele vaccinului

Hepatita D
-VHD(agentul delta)=virus ARN, defectiv, ce acioneaz
numai n prezena VHB
Epidemiologie
- asemntoare cu cea a VHB
- epidemii- n rile tropicale din Africa i America de Sud
- printre consumatorii de droguri din SUA

Hepatita D
Coinfecia (infecia simultan VHB i VHD), ce se manifest ca
o hepatit acut , cu un risc crescut de hepatit fulminant
Evoluia poate fi ntr-un episod unic sau bifazic
Oprirea replicrii VHB este concomitent cu cea a VHD
Suprainfecia ( unei hepatite cronice cu VHB), ce se manifest
ca o
hepatit acut cu risc crescut (80%) de cronicizarea i evoluie
ulterioar spre ciroz. Consecina suprainfeciei:
VHD determin dispariia markerilor de replicare a VHB
VHD crete severitatea leziunilor hepatice

Hepatita D
Diagnostic serologic:
Coinfecie: IgM HBc +
IgM anti HVD +

AgHBs +
AgHD +

Suprainfecie : IgMHBc IgM anti HVD +

AgHBs + ADN HVB +


AgHD +

Forma cronic: AgHBs+


IgG anti HVD +

ARN HVD +

Hepatita C
VHC- virus ARN ce determin o boal infecioas
transmisibil, cu
manifestri clinice moderate sau asimptomatic, dar cu
potenial
mare de cronicizare
Epidemiologie:
Transmitere- similar cu a VHB
Parenteral- transfuzii de snge sau derivate
- echipament medico-chirurgical contaminat
- droguri i.v.
Sexual- posibil, mai rar dect n cazul VHB
Vertical- de la mam la ft- rar

Hepatita C reprezint o problem major de


sntate public:
Estimrile OMS arat c, la nivel global, sunt
aproximativ 170 milioane de oameni (3% din
populaie) infectai cu virusul Hepatitei C
Dintre acetia, 85% dezvolt hepatit cronic
Dintre pacienii cu hepatit cronic, 50 75%
dezvolt afeciuni hepatice severe
n funcie de vrst, sex, consum de acool, coinfecie cu HIV, rata progresiei variaz ntre 20
50 ani.
Aproximativ 20 30% dintre cei infectai
dezvolt ciroz n aproximativ 20 de ani:
Dintre acestia, 1 5% prezint un risc crescut
de a dezvolta carcinom hepatocelular

Estimri privind numrul persoanelor


cu hepatit cronic C, la nivel regional,
n rile Europei Centrale i de Est:
2000: 4,98 milioane
2009: 5,15 milioane
n 2015 vor fi aproximativ 6,87 milioane
Crestere de 38% n cazul n care se
menin tendinele privind
factorii de risc, diagnosticarea i
practicile terapeutice

Costurile tratamentului n stadii avansate ale


bolii sunt de 13 pn la 28 de ori mai ridicate
dect costurile tratamentului ntr-un stadiu
incipient.
n rile din aceast zon incidena infeciei
cu virusul Hepatitei C este cea
mai ridicat n grupul de vrst cel mai
productiv din punct de vedere economic (30
44 ani
Este important s urmrim:
Creterea eforturilor privind prevenia
Activiti de informare public pentru a
ncuraja testarea
Consilierea persoanelor din grupurile de risc
Programe de screening

ROMNIA:
Datele demografice proiectate pn n 2015, arat o
populaie a Romniei mbtrnit i n scdere.
Costurile aferente tratamentului pacienilor neinclui
ntr-o schem terapeutic, sunt estimate a fi cu 67%
mai ridicate dect
dac tratamentul ar fi fost nceput ntr-un stadiu
incipient.
93% dintre cazurile de infecie cu virusul Hepatitei C
sunt n grupa de vrst productiv din punct de
vedere economic
(15 - 59 ani)
20% dintre cazurile de Hepatit cronic C se
dezvolt n ciroz hepatic
10% dintre romni sunt infectai cu virusul Hepatitei
C (2005)

Declaraia European privind Hepatita C (martie 2007):


Aproximativ 12 milioane de europeni sunt infectai cu virusul
Hepatitei C
HEPATITA C
O PROBLEM DE SNTATE PUBLIC Infectarea cu virusul Hepatitei C determin atacarea ficatului Hepatit cronic C- ciroz, cedarea ficatului sau cancer
hepatic CRESTE NEVOIA DE TRANSPLANT!
Virusul Hepatitei C = ,,uciga tcut
Virusul Hepatitei C de cele mai multe ori nedetectabil muli
pacieni
rmn nediagnosticai
Cei diagnosticai sunt STIGMATIZAI
Ce este de fcut:
Recunoasterea Hepatitei C ca problem de sntate public
Screening pentru Hepatita C, diagnosticare precoce, tratament
n stadiu incipient

Aproximativ un milion de romni triesc cu hepatit cronic C!


Aproximativ un milion de romni triesc cu hepatit cronic B!

RISCM O EPIDEMIE DE HEPATIT?


Unul din zece romni triete cu hepatit cronic C sau B!
Romnia este a patra ar din Europa n clasamentul morilor cauzate
de afeciunile hepatice!
Populaia trebuie s fie informat despre:
Riscuri
Metode de transmitere
Tratament

Romnia ocup locul 1 n Europa la numrul cazurilor de


hepatit C, potrivit OMS, i locul 4 ca rat a mortalitii cauzate
de afeciunile hepatice, avnd 44,5 decese la suta de mii de
locuitori comparativ cu media european, care este de 15
decese la suta de mii de locuitori.

Hepatita C
Patogenie
- replicarea virusului se face n ficat,
monucleare, limfocite T i B
- este virus necitopatic i nu se integreaz n
genomul hepatocitar
- exist o relaie invers ntre rspunsul imun al
gazdei i viremie
- VHC are capacitatea de evitare a rspunsului
imunfrecvena crescut a formelor cronice

Infecia cu virus C- modaliti evolutive

1.Eliminare spontan -sex feminin

- lipsa coinfeciei HIV

- forma acut icteric

- viremie redus

- caractere genetice
2.Cronicizare viremie detectabil dup 6 luni- poate
evolua spre fibroz lent sau ciroz
Statisticile -peste 80% dintre persoanele infectate cu
virus hepatic C - hepatita cronic
Dintre acetia, dac afeciunea este netratat,
aproximativ

- o treime - ciroz hepatic n mai puin de


20 de ani de la infectare,

-alt treime vor progresa ctre ciroz n


aproximativ 30 de ani de la infectarea cu virusul
hepatic C

-ultima treime progresia spre ciroz este


att de lent, inct este puin probabil s dezvolte
aceast afeciune in timpul vieii.

Hepatita C
Tablou clinic
Incubaia: 6-8 sptmni
Perioada de stare:
- 75% forme inaparente, anicterice
- n formele simptomatice manifestrile clinice sunt asemntoare
celor determinate de VHA, dar mai atenuate
- manifestri autoimune asociate: crioglobulinemie
porfiria cutanea tarda
lichen plan
hepatita autoimun
glomerulonefrita
tiroidita

Hepatita C
Laborator
- creterea TGP este moderat, n platou sau cu fluctuaii
frecvente
- IgM VHC + = infecie acut
- ARN-VHC confirmarea infeciei i cuantificarea viremiei
- Genotipare- exist 6 genotipuri: 1a si 1b la cei contaminai
prin transfuzii, 3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt rare

Tratament

Scopul terapiei:
Eliminarea virusului
Normalizarea transaminazelor
Reducerea inflamaiei hepatice
Frnarea procesului de fibrozare
Transaminazele normale nu trebuie s fie
criteriu de nencepere a tratamentului

- Decizia trebuie luat dup alte criterii:


simptomatologie, risc evolutiv, factorii de
risc ai fiecrui pacient n parte, condiiile
sociale n care triete - stigmatizare, pericol
de contaminare pentru ceilali
-Terapia este recomandat de exemplu
pentru o tnr femeie cu transaminaze
normale care i dorete copii. Nu se poate
risca amnarea tratamentului, riscul infestrii
soului i al copilului. Sau la un brbat de 45
de ani cu transaminaze normale i fibroz
evoluat, terapia este clar recomandat. Nu
se poate atepta s apar ciroza

Se recomand s fie tratai ct mai muli


bolnavi, n special cei tineri s fac
ntotdeauna tratamentul.
Recomandarea ca cei cu transaminaze
normale s nu primeasc tratament fiindc n
acest caz hepatita nu evolueaz, nu mai este
susinut tiinific.
- Factori de prognostic pozitiv: HVC tipurile 2 i 3
viremie
vrst tnr
sex feminin,
infecie recent

Interferonul - protein proprie care la un atac viral este


pus de organism n libertate i direcioneaz procesul
de aprare.
Ca medicament, interferonul este un produs genetic.
La nceput a fost folosit singur, fr rezultate
spectaculoase.
De civa ani, el se administreaz mpreun cu
Ribavirina, rezultatele mbuntindu-se semnificativ.
Actual se folosesc Interferoanele pegilate care dau o
concentaie mai ridicat i de durat n snge -aciune
mai puternic.
Consensus-Interferon (CIFN) nu este un interferon
natural.
Interferonul alpha 2a sau 2b exist la fiecare din noi n
organism, Consensus-Interferon nu.
Peg-Interferonul se administraz o dat pe sptmn.
Doza este la Peg-Intron funcie de greutate ; la
Pegasys de 180 mcg.

Ribavirina
Ribavirina este un inhibitor viral, i se
administreaz n Hepatita C doar
mpreun cu interferonul, doza fiind
funie de greutatea corporal.
Boceprevir inhibitor de proteaz se
folosete doar mpreun cu interferonul
i ribabirina.
Telaprevir inhibitor de proteaz se
folosete doar mpreun cu interferonul
i ribabirina.
Studiile arat c un tratament cu
interferon n hepatit acut se termin
mai ntoteauna prin vindecare.

Pn n anul 2011, nu exist niciun vaccin


pentru prevenirea hepatitei C. Vaccinurile de
acest tip sunt n curs de dezvoltare, iar unele
prezint rezultate ncurajatoare.
Riscul de hepatit C n cazul persoanelor
dependente de droguri cu administrare
intravenoas scade cu aproximativ 75% printr-o
combinaie de strategii preventive, cum ar fi
programele de schimbare a acelor i de
tratare a dependen ei de droguri
Este important examinarea donatorilor de
snge la nivel naional, precum i aderarea la
precau iile universale n cadrul centrelor
medicale
n rile n care aprovizionarea cu seringi
sterile este insuficient, se recomand
prescrierea de medicamente pe cale oral i nu
prin injectare

Hepatita E
Virusul hepatitic E (E de la enteric sau
epidemie) a fost identificat in 1983 dupa
observarea unor epidemii de hepatita cu
transmitere fecal-orala diferite de hepatita A.
Este un virus ARN care produce o forma de
hepatita similara cu cea cauzata de virusul
hepatitic A.
Aspectul patologic cel mai caracteristic este
colestaza.
Infectia nu se cronicizeaza si nu predispune
pacientii la ciroza sau carcinom hepatic.
Transmiterea este fecal-orala.

Boala este endemica in multe tari tropicale, unde


lipsesc conditiile igieno-sanitare. Frecventa
mortalitatii este de 1-2%, probleme mai grave apar la
femeile gravide, cu o rata a mortalitatii de 10-20%.
Simptomele si evolutia bolii sunt similare cu cele din
hepatita A. Dupa o incubatie de 15-50 de zile, apar
simptomele tipice de hepatita (icter, dureri
abdominale, greata).
-

model de transmitere enteral


epidemii hidrice n unele ri din Africa, America i Asia de
Sud
Ac anti HVE au persisten scurt => reinfeciile sunt
posibile

Tabloul clinic

Incubaia:21-45 zile
Perioada de stare: manifestrile clinice sunt asemntore
celor din
hepatita acut cu VHA, dar formele
colestatice
sunt mai frecvente

Hepatita E
Diagnosticul etiologic:
IgM anti VHE n serul bolnavilor
Evoluie:-favorabil, comparabil cu a hepatitei cu
VHA, nu se cronicizeaz
- sever la gravidele din ultimul trimestru, dar
fr risc teratogen
Tratament: similar cu celelalte hepatite acute virale,
- nu exist tratament etiologic pentru hepatita cu VHE

Hepatita virala G

-1996 izolat de la pacientii cu hepatita posttransfuzionala, virusul


hepatitic G (VHG)
- VHG apartine familiei Flaviviridae, ca si virusul hepatitic C.
Transmiterea este parenterala, prin expunere la transfuzii de sange,
droguri intravenos si hemodializa
-calea de transmitere este comuna, coinfectia VHG-VHB ai VHG-VHC,
VHG-HIV este frecventa
- Frecventa coinfectiei VHG este de 6% pentru VHB, 15% pentru VHC si
35% pentru HIV.
Virusul hepatitic G - cauza unor hepatite acute si cronice similare, dar
mai blande decat hepatita cu virus C
- Rolul VHG n stabilirea hepatitei nu este inca bine precizat, dar se
pare ca poate cauza infectii cronice care sa dureze zeci de ani
- Aproximativ 60-70% din persoanele infectate elimina virusul si
dezvolta anticorpi.
Diagnostic de laborator:
VHG este identificat prin detectia ARN-ului viral din ser sau plasma,
prin Real Time PCR.

!Diagnosticul n hepatitele acute


virale
CLINIC
EPIDEMIOLOGIC
PARACLINIC - Sdr. de hepatocitoliz
- Serologia specific fiecrui tip de virus
SEMNELE DE INSUFICIEN HEPATIC

Diagnosticul diferenial n hepatite


-celelalte virusuri hepatitice CMV, VEB,
-leptospiroza, bruceloza, toxoplasmoza
-hepatita toxic: alcoolic, postmedicamentoas,ingestie
ciuperci
-hepatita autoimun
-colecistita , angiocolita
-Sd. Budd-Chiari
-hepatocarcinom sau metastaze hepatice
-b. metabolice( B. Wilson, hemocromatoza)
-b. genetice ( deficit de alfa 1 antitripsina)