Sunteți pe pagina 1din 24

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

GICA RUMINA CHEBAC

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
ULCERUL PERFORAT
APENDICITA ACUT
COLECISTITA ACUT
PANCREATITA ACUT

PRINCIPIILE GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT


abdomen acut chirurgical = urgenele chirurgicale abdominale;
abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele abdominale acute
din care bolnavul este salvat numai prin intervenie chirurgical
efectuat n timp util (variabil de la o afeciune la alta).
Diagnosticul abdomenului acut chirurgical cuprinde 2 etape:
diagnosticul pozitiv de abdomen acut chirurgical (decisiv pentru
supravieuirea bolnavului i pentru intervenia chirurgical);
diagnosticul etiologic al abdomenului acut chirurgical (important dar nu
hotrtor);
*** nu se ateapt instarea tabloului clinic complet (cnd diagnosticul
poate fi tardiv), semnele de debut pot sugera natura dramei abdominale
recent instalat.
Stabilirea precoce a diagnosticului depinde:
urgena interveniei;
alegerea cii de acces;
pregtirea preoperatorie;
ansele de supravieuire a bolnavului.
SINDROAMELE CARE POT DETERMINA ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
1. Sindromul de iritaie peritoneal;
2. Sindromul ocluziv;
3. Sindromul de torsiune a organelor normale sau a tumorilor;
4. Sindromul abdominal supraacut;
1

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
5. Abdomenul acut de origine vascular;
6. Abdomenul acut traumatic.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Primele msuri de pregtire i terapie sunt concomitente cu


stabilirea diagnosticului:
repausul la pat;
instalarea unei ci venoase cu recoltarea de snge pentru

examinrile de rutin i montarea unei perfuzii;


instalarea unei aspiraii gastro-duodenale, sonde urinare;
oxigenoterapie;
antibiotice.
MOMENTUL OPERATOR
extrem urgen: hemoragia intern;
urgen: perforaia;
urgen amnat:pancreatita acut, ocluzia intestinal.
INTERVENIA CHIRURGICAL
anestezia preferat general prin intubaie orotraheal (mai puin
toxic pentru bolnav i comod pentru chirurg);
*** RA sau AL;
incizia intit pe leziune sau median spra- i subombilical;
intervenia terminat cu drenaj;
POSTOPERATOR
Urmrire n reanimare:
1. aezarea n pat n poziia cea mai comod;
2. combaterea durerii, aspiraia secreiilor, antibiotice;
3. meninerea balanei hidroelectrolitice;
4. monitorizarea TA, puls, respiraiei, diurezei, temperaturii, plgii i
drenajului;
5. prevenirea complicaiilor pulmonare i urinare;
6. mobilizare precoce i heparinoterapie;
7. reluarea tranzitului intestinal pentru gaze i fecale;
8. reluarea alimentaiei per orale.

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC

ROLUL NURSEI N NGRIJIREA ABDOMENULUI ACUT


CHIRURGICAL
I. Participarea la examenul clinic:
va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi;
va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i
fermitate n ce const examenul i importana lui;
l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca
micri inutile i dureroase;
are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se
circule prin camer;
pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul
unde are loc examenul cu un paravan;
naintea palprii va sftui bolnavul s urineze;
l va aduce n poziia adecvat examinrii:
- decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului;
- membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal
relaxat;
la cererea medicului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit
lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf;
nursa va sta n faa medicului, de cealalt parte a patului i l va
servi cu tot ce are nevoie;
la terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se
aeze n poziia preferat (antalgic).

II. Conduita de urgen a nursei la internare:


va aeza bolnavul n repaus la pat;
va recolta snge pentru examenele de urgen;
pentru calmarea durerii, nursa va pregti

medicamentele

instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici


un calmant fr indicaia medicului, pentru a nu masca evoluia
acut a bolii sau o perforaie;
va administra medicaia prescris de medic;
3

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC

III. Rolul nursei n recoltarea produselor biologice:

produsele biologice sunt examinate la laborator, rezultatele obinute


au o mare importan n confirmarea sau infirmarea diagnosticului
clinic, completeaz simptomatologia bolii, semnaleaz apariia unor
complicaii, reflect evoluia bolii, eficacitatea tratamentului i

confirm vindecarea;
de aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie
s

aib

cunotine

teoretice

precise

manualitatea

corespunztoare;
va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n
interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a

tehnicii;
va avea o eviden precis a bolnavilor la care urmeaz s fac
recoltri i l va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare:

s nu mnnce, s nu fumeze;
la recoltarea produselor va respecta strict toate msurile de asepsie,
folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin,

sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril;


orice produs va fi recoltat n cantitate suficient;
dup recoltare va completa buletinul de analiz care va cuprinde:
numele i prenumele bolnavului, numrul salonului i al patului,
diagnosticul

clinic,

natura

produsului,

analiza

cerut

data

recoltrii;
expedierea i transportul produselor recoltate se va face astfel nct
aceastea s ajung la laborator n starea n care au fost prelevate
din organism.

EXEMPLE
4

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
hemoleucograma complet: snge prin puncie venoas, 2 ml n

sticlu EDTA;
VSH: snge prin puncie venoas fr staz, 1,6 ml pe 0,4 ml citrat

de sodiu;
TGO, TGP, amilaze serice, colesterol, lipide totale: snge prin puncie

venoas, 5 ml snge simplu;


bilirubinemie: snge prin puncie venoas, 2 ml snge simplu;
fibrinogen: snge prin puncie venoas, 4,5 ml snge pe 0,5 ml citrat

de sodiu;
amilaze urinare, pigmeni biliari, urobilinogen: 50-100 ml urina de
diminea.

EDTA = sare disodic a acidului etilen diamino tetra acetic;

bleu = fibrinogen, timpi;

mov = HLG, VSH;

rou = chimia;

negru = VSH.

IV. Rolul nursei n pregtirea explorrilor funcionale:

va pregti psihic bolnavul explicndu-i necesitatea examenului,


condiiile n care se va realiza i c este important pentru
confirmarea

diagnosticului

instituirea

unui

tratament

corespunztor;

va nsoi pacientul la sala unde au loc investigaiile;

l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de


examinare;

la sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon;

V. Rolul nursei n realizarea unui protocol educativ al pacientului:


n timpul spitalizrii i la externare va explica faptul c pentru
prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein
o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i si rezolve astfel problema de sntate;
5

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
iniial va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul
respectiv, discutnd cu acesta;
apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment
propice pentru realizarea unui plan de educaie;
va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea
din spital, acesta le va atinge n ntregime;
pentru aceasta va utiliza discuiile cu pacientul i familia, pliante,
reviste i demonstraia practic;
pacientul trebuie s cunoasc:
- evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;
- regimul dietetic n cursul spitalizrii;
- regimul dietetic de cruare dup externare cu durata

de luni-an;

- respectarea unui program de odihn;


- evitarea efortului fizic prelungit;
- renunarea la fumat i la alcool;
- revenirea la control la indicaia medicului i ori de cte ori starea lui o
necesit.

VI. Rolul nursei n administrarea medicamentelor:

va respecta toate medicamentele prescrise de medic;

va indentifica medicamentele prescrise dup etichet, forma de


prezentare, culoare, miros i consisten;

nainte

de

observnd

administrare

va

integritatea,

verifica

culoarea

calitatea

medicamentelor,

medicamentelor

solide,

sedimentarea, tulburarea, opalescena medicamentului sub form de


soluie i termenul de valabilitate;

va respecta cu strictee calea de administrare prescris de medic,


doza de medicament i va evita incompatibilitatea medicamentelor
datorit asocierii unor soluii medicamentoase n aceeai sering;

va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care


acesta le va lua n prezena ei;

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale
medicamentelor pe care le are de luat;

la administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict


asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau
sterilizate;

va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului;

va anuna medicul imediat privind greelile produse n administrarea


medicamentului legate de doz, calea i tehnica de administrare.

VII. Rolul nursei n pregtirea preoperatorie:

Pregtirea preoperatorie const n:

1. pregtirea fizic i psihic a pacientului;


2. pregtirea general:
-bilanul clinic;
- bilanul paraclinic;

3. pregtirea pentru operaie.

pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un


element major de prevenire a infeciilor postoperatorii;

de ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie i au


drept scop:

- neutralizarea surselor de suprainfecie, care au originea la nivelul


pielii sau la distan;
- reducerea posibilitilor de contaminare ale pielii;
- depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau
urinare recente ori vindecate, parazii externi.

1. Pregtirea fizic i psihic a pacientului:

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
pacienii sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei
chirurgicale, de un diagnostic imprevizibil, de anestezie, de durere, de
moarte;
odat ajuni n secia de chirurgie, pacienilor trebuie s li se asigure

confortul fizic i psihic;


nursa va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce

se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie,


unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite, cnd
poate prsi patul;
nursa va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia sunt

benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil;


i va comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va

asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el.

2. Bilanul clinic

va observa i va consemna aspectul general al pacientului, nlimea


i greutatea sa (obezitatea i caexia), vrsta aparent i real,
aspectul pielii (ne ajut s cunoatem starea de deshidratare sau
hidratare a organismului), inuta, faciesul, mersul, starea psihic;

va urmri, atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile


de dependen generate de satisfacerea nevoilor, ca s poat stabili
obiective evaluabile pentru o ngrijire de calitate;

va lua cunotin de situaia global n care se afl pacientul i, ntr-o


manier selectiv, va remarca detaliile importante, schimbrile care
pot s apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie;

pentru a se face o evaluare corect, va culeage, cu mare atenie i


minuiozitate, datele din diversele surse (foaia de observaie, foaia
de temperatur, familia pacientului, ceilali membri ai echipei de
ngrijire) ns principala surs rmne pacientul;

se va interesa de antecedentele pacientului familiale, patologice i


chirurgicale;

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
va urmri, msura i nota tensiunea arterial, pulsul, respiraia,
temperatura, diureza i scaunul;
va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al

bolnavului;
toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii

acestuia se noteaz permanent n foaia de observaie i planul de


ngrijire, pentru a obine un tablou clinic exact, care va fi valorificat
de echipa de ngrijire i va fi baza unui nursing de calitate.

2. Bilanul paraclinic

completeaz examenul clinic i permite o apreciere exact a strii

viitorului operat;
examenele de rutin sunt examenele de laborator, obligatorii naintea
tuturor interveniilor chirurgicale: timpul de sngerare i de
coagulare, determinarea grupei sanguine, Rh-ul, hemoleucograma
complet, V.S.H, glicemia i ureea sanguin, ionograma,
transaminazele, examenul de urin etc.;
se completeaz cu examenul radiologic, ecografia etc.

3. Pregtirea pentru operaie:

const n aplicarea unor msuri care s asigure desfurarea


actului operator n condiii optime.

Igiena bolnavului:

ncepe de la internare cu baia obligatorie (dac urgena cazului nu


permite trebuie splat la camera de gard poriunea care va fi
operat);

baia general cu o sear nainte de operaie; schimbarea lenjeriei;

epilarea i dezinfecia regiunii care va fi operat;

curirea cavitii bucale i tratarea focarelor de infecie bucofaringiene;

Clisma:

efectuat cu sear naintea operaiei.

Pregtirea aparatului i organului pe care se intervine:

specific pentru fiecare n parte.


9

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
la indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (diazepam,

fenobarbital).
preoperator nursa va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect:

foaia de observaie, analize, radiografie;


va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze;
l va pune s urineze sau va monta o sond vezical (la indicaia

medicului);
va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va

ajuta s se mbrace o cama i osete n picioare;


va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile;
va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala

confortabil pe brancard, cu o pern sub cap i acoperit cu ptura;


verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi
bolnavul la sala de preanestezie.

In sala de preanestezie:

se verific regiunea ras i se noteaz eventualele escoriaii;

se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar;

se pregtete zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice


colorate.

In sala de operaie:

execut ultima parte a pregtirii pacientului;

instaleaz i fixeaz pacientul pe masa de operaie;

monitorizeaz funciile vitale;

obine un abord venos;

pregtete cmpul operator;

badijoneaz cu alcool pentru degresarea i curarea pielii de


antisepticul anterior;

badijonarea cu tinctur de iod, se face ncepnd cu linia de incizie, de


la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice;

ajut la instalarea cmpului steril.

10

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC

VIII. Rolul nursei n supravegherea postoperatorie:

supravegherea postoperatorie a bolnavului ncepe din momentul


terminrii interveniei chirurgicale;

supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a


eventualelor complicaii postoperatorii;

dup terminarea operaiei, nursa se va interesa cum a decurs


intervenia;

va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie pe baza datelor


clinice i a rezultatelor examenelor complementare.

Parametrii clinici monitorizai:


Aspectul general al operatului:

coloraia pielii sesiznd paloare i cianoza;

coloraia unghiilor, urmrind apariaia cianozei;

starea extremitilor, paloarea sau rcirea nasului, urechilor, minilor


i picioarelor;

starea mucoaselor (indic starea de hidratare): limba uscat sau


umed, sabural sau curat;

starea de calm sau agitaie (tiind c toporeala sau agitaia extrem


exprim o complicaie chirurgical).

Parametrii fiziologici monitorizai:

tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie n primele


dou ore dup operaie, din 15 n 15 minute; din 30 n 30 minute n
urmtoarele 6 ore i din or n or pentru urmtoarele 16 ore, notnd
datele n foaia de reanimare;

pulsul se msoar la 10-15 minute, urmrind frecvena, ritmicitatea,


amplitudinea, care se noteaz;

respiraia, frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, de


asemenea, medicul n caz de tuse sau expectoraie;

temperatura se msoar dimineaa i seara.


11

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
Pierderile lichidiene sau sanguine:

urina: reluarea emisiei de urin n prima parte a zilei este un semn


bun;

scaunul: se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de


eliminare de gaze;

traspiraia se noteaz dac apare, n cazul n care este abundent,


poate antrena pierderi de ap importante;

vrsturile se noteaz cantitatea, aspectul.

Examenele complementare:

radiografii pulmonare, n cazul apariiei unor complicaii pulmonare

postoperatorii;
teste de coagulare, de protrombin, teste de toleran la heparin, ce

permite depistarea complicaiilor trombotice;


hemograma i hematocritul indic exact pierderile sanguine i arat

gradul de eventual anemie, poate fi compensat;


examenul de urin, relev concentraia de uree i electrolii din

urin;
examenul chimic al lichidului evacuat prin tubul de dren.
nursa va supraveghea sonda nazo-gastric;
la sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de

aspiraie continu i la borcanul gradat (dac este necesar);


va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este
bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o
sering lichid din cavitate; dac este nfundat nursa va ntroduce ser

fiziologic pe sond dup care aspir);


va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat;
va supraveghea permanent confortul fizic i psihic al bolnavului.
nursa va supraveghea sonda vezical a bolnavului; s fie bine fixat
cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele
inferioare ale bolnavului; sacul colector va fi plasat sub nivelul

vezicii;
va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul
urinii, anunnd medicului orice semne ale unei eventuale infecii
(hematurie, urin tulbure, febr).
12

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
nursa va efectua toaleta genital extern, respectnd condiiile de

asepsie;
la indicaia medicului nursa va suprima ct mai precoce sonda pentru

a preveni infecia urinar;


va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie;
va verifica tubul de dren s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n

foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs;


nursa va observa zilnic plaga, semnalnd medicului orice semn de
complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului

din jurul tubului;


va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge,
la indicaia medicului pentru a repeta diferitele investigaii de

laborator.
nursa va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n

cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile;


va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-

40 picturi/ minut;
va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor
accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n

funcie de situaie;
va calcula bilanul hidric al bolnavului.

ULCERUL PERFORAT

urgen abdominal foarte grav, cu apariie adesea brutal,


dramatic i care n lipsa unui tratament adecvat evolueaz spre
exitus;

este una dintre cele mai uor de diagnosticat situaii de abdomen


acut, cu condiia cunoaterii i interpretrii corecte a
simptomatologiei;

necesit obligator diagnostic prompt i instituirea unui tratament, de


obicei chirurgical, precoce.

CLINICA
13

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
simptomele i semnele clinice variaz n funcie de timpul scurs din
momentul apariiei perforaiei;
durere violent epigastric sau n hipocondrul drept, mai rar n fosa
iliac dreapt, cu iradiere eventual posterior, aprut brusc = lovitura
de pumnal a lui Dieulafoy;
trecut epigastric dureros, mai ndeprtat sau mai apropiat, sindrom

dispeptic de tip ulceros;


10-15% cazuri fr trecut ulceros;
pacient anxios cu aspect livid sau cenuiu;
extremiti reci;
facies rece i transpirat;
respiraie superficial;
eructaii sau vrsturi uoare;
durere n vrful unuia sau ambilor umeri;
contractur abdominal = abdomen de lemn;

dup 2 ore:

durere mai moderat;

respiraie superficial de tip costal;

abdomen rigid, sensibil i adesea retractat sau plat;

peritoneul pelvin sensibil la palpare;

diminuarea matitii hepatice;

matitate deplasabil pe flancuri (uneori);

durere intens la micrile corpului.

dup 12 ore:

vrsturi mai frecvente;

facies caracteristic de peritonit instalat;

abdomen sensibil i destins;

puls mic i rapid, semne de oc hipovolemic;

temperatura de obicei crescut;

rigiditatea peretelui abdominal, de obicei, uor diminuat;

respiraie dificil i rapid.

PARACLINIC

radiografia abdominal simpl n ortostatism;

prezena pneumoperitoneului = semn patognomonic de perforaie;


14

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
la clieul de fa apare ca o semilun gazoas unic sau dubl,
subdiafragmatic;

absena pneumoperitoneului radiologic nu infirm diagnosticul de


ulcer perforat.

TRATAMENT
obiective:

salvarea imediat a vieii bolnavului;

tratarea definitiv a bolii;

tratamentul conservator (Hermann Taylor) are ca obiectiv


acoperirea spontan a perforaiei;

Const n:
- aspiraia coninutului gastric pe sonda nazo-gastric;
- antibiotice;
- sedative;
- hidratare parenteral.
dezavantajele metodei:

riscul dezvoltrii unor abcese subhepatice i subfrenice;

riscul diagnosticului eronat care las s evolueze o apendicit


acut perforat;

riscul de a socoti drept ulcer perforat cazuri care n realitate nu au


avut o perforaie.

APENDICITA ACUT
Apendicita
reprezint

(inflamaie

cauza

cea

nespecific

mai

frecvent

apendicelului
de

suferin

vermicular)
abdominal

chirurgical, manifestat clinic sub dou aspecte: apendicita acut i


apendicita cronic;

15

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
apendicita acut determin cel mai mare numr de intervenii
chirurgicale n urgen, n timp ce apendicita cronic cauzeaz multe
din sindroamele dispeptice atribuite altor organe;
tabloul clinic al apendicitei acute depinde de vrsta bolnavului (copil
mic, adult, btrn), de poziia anatomic a apendicelui (retrocecal,
subhepatic,

mezoceliac,

pelvin)

de

forma

anatomo-clinic

(plastron, abces constituit, peritonit difuz, purulent sau septic,


forma pseudotumoral);
apendicita acut se instaleaz de obicei brutal, n plin sntate
aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, nsoit de greuri
i vrsturi, constipaie, foarte rar diaree;
extinderea procesului inflamator apendicular determin apariia
semnelor de iritaie peritoneal care alctuiesc triada simptomatic
considerat de Dieulafoy caracteristic pentru apendicita acut:
- durere n fosa iliac dreapt;
- hiperestezie cutanat;
- aprare muscular n fosa iliac dreapt;
forma acut tipic de apendicit acut, cea mai frecvent ntlnit este
caracterizat prin dou categorii de semne clinice: subiective
(funcionale) constatate prin anamnez i obiective pe care le gsim
la examenul fizic al bolnavului;
durerea este variabil ca intensitate i localizare; survine n plin
sntate aparent i este localizat de obicei n fosa iliac dreapt;
sediul acesteia poate fi periombilical, epigastric, lombar sau n pelvis
(dup poziia anatomic a apendicelui), de unde i dificultile de
diagnostic, frecvente n apendicita acut; caracterul durerii este
polimorf; uneori o durere brusc, violent, ce oblig bolnavul la poziii
antalgice, alteori difuz, intermitent care apoi, dup 6-12 ore, se
localizeaz n fosa iliac dreapt i este accentuat de tuse sau de
schimbrile de poziie;
greaa i vrsturile nsoesc de obicei sindromul dureros i sunt
frecvent ntlnite n primele ore ale debutului; vrstura este la
nceput alimentar apoi bilioas;
16

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
tulburrile de tranzit intestinal sunt caracterizate obinuit prin
constipaie, urmate adesea de un sindrom diareic, cnd confuzia cu
enterocolita acut este posibil; n aceste situaii se administreaz, n
mod cu totul contraindicat, un purgativ care precipit evoluia
puseului acut apendicular;
febra este constant 38-390 C; uneori apare i frisonul care n evoluia
simptomatologic semnific agravarea i difuziunea procesului
inflamator;
durerea provocat prin palparea fosei iliace drepte are o mare valoare
diagnostic; Iacobovici descrie un triunghi ca zon dureroas n
apendicita acut corespunztor ariei de proiecie parietal a regiunii
ceco-apendiculare, delimitat astfel: linia bispinoas (inferior), linia
spino-ombilical (intern) i marginea lateral a muchiului drept
abdominal (extern); n cadrul acestei suprafee s-au descris mai multe
puncte dureroase n apendicita acut:
- punctul Mac Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia care
unete spina iliac antero-superioar cu ombilicul;
- punctul Moris: la 4-5 cm. de ombilic pe linia care unete spina iliac
antero-superioar cu ombilicul;
- punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie pe linia bispinoas;
- punctul Sonnenburg: la intersecia marginii externe a muchiului drept
abdominal din dreapta cu linia care unete cele dou spine iliace anterosuperioare;
durerea poate fi provocat i printr-o serie de manevre care ne pot
da indicaii i asupra localizrii sau a stadiului evolutiv avansat al
procesului inflamator apendicular:
- manevra Jaworski-Lapinschi sau semnul psoasului: accentuarea durerii
la presiunea fosei iliace drepte (regiunea ceco-apendicular este
comprimat) prin contracia muchiul iliopsoas la ridicarea membrului
pelvin drept al bolnavului, n extensie;
- manevra Rowsing: palparea retrograd a cadrului colic provoac durere
prin distensia regiunii ceco-apendiculare;
17

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
- durere la rotaia intern a coapsei = semnul obturatorului, n
apendicita acut pelvin situat n vecintatea pachetului vasculonervos obturator;
- durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace, n
apendicita retrocecal.
prezena semnelor de iritaie peritoneal certific participarea
peritoneal la procesul acut apendicular i sunt de mare utilitate n
stabilirea diagnosticului:
- semnul Blumberg: durere la decompresiunea brusc la nivelul fosei
iliace drepte;
- semnul Kusnirenko: accentuarea durerii din fosa iliac dreapt prin
tuse;
- semnul Mandel (a clopoelului): sensibilitate la percuia fosei iliace
drepte;
contractura muscular (de fapt aprarea muscular este cel mai
frecvent semn), se caut prin palparea profund; nu este specific
apendicitei acute, ci este un semn de iritaie peritoneal, de aceea
prezena acestui semn impune intervenia chirurgical de urgen,
chiar n afara unui diagnostic precis stabilit; nu are intensitatea
maxim de la nceput (ca n ulcerul perforat) ci crete progresiv odat
cu extinderea procesului inflamator de la o uoar rezisten parietal
pn la contractura net (abdomenul de lemn); poate fi redus sau
poate lipsi la btrni, n formele toxice sau cnd se administreaz
inoportun opiacee pentru sedarea durerii;
hiperestezia cutanat (ciupirea uoar, atingerea tegumentelor,
alunecarea degetelor pe tegumente sunt dureroase) reprezint alturi
de durere i aprare trepiedul clasic al lui Dieulafoy n stabilirea
diagnosticului de apendicit acut cu interesare peritoneal;
tueul rectal sau tactul vaginal pot decela durere pe faa lateral
dreapt a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept sau pot
constata colecii lichidiene n fundul de sac Douglas;

18

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
pulsul este crescut n concordan cu febra; meninerea unui puls
frecvent chiar dup ameliorarea semnelor clinice ne permite
recunoaterea unei apendicite acute;
PARACLINICA

leucocitoza n jur de 10.000/mmc. cu sau fr neutrofilie (80-90%) i


VSH-ul mrit sunt caracteristice pentru apendicita acut; leucocitoza
peste 12.000 i tablou clinic de apendicit acut sugereaz
diagnosticul; leucocitoza pn la 20.000 se ntlnete n perforaia
apendicelui; n 20-30% din cazuri leucocitele sunt normale;
99m

testul leucocitelor marcate cu

Tc ar evidenia apendicita acut;

examenul sumar de urin este normal n apendicita acut (un


sediment patologic cu hematii, leucocite i puroi poate fi prezent n
prezena unui apendice inflamat n contact cu ureterul sau vezica
urinar) dar este util pentru un diagnostic diferenial cu o afeciune a
tractului urinar;

radiografia abdominal sau renal simpl i urografia sunt utile


pentru diagnosticul diferenial cu colica renal; pneumoperitoneul
consecutiv perforaiei apendicelui poate fi prezent n 0-7%; uneori se
poate observa coprolitul responsabil de obstrucia intraluminal iar n
apendicitele acute cu ocluzii mecano-inflamatorii se pot descoperi
nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale;

clisma baritat (irigografia) poate fi util la pacienii cu diagnostic


incert (mai ales la copil i btrn); n apendicita acut se constat
neumplerea apendicelui cu bariu i efect de mas prezent n zona
medial i inferioar a cecului (defect de umplere);

radiografia toraco-pulmonar util pentru excluderea unei suferine


de cmp pulmonar drept inferior;

ultrasonografia abdominal permite diagnosticul litiazei renoureterale dar i vizualizarea n 86% din cazuri a apendicelui inflamat
(structur nedeformabil la compresiunea gradat, extremitatea
distal nchis, structur tubular multistratificat cu un diametru mai
mare de 6 mm.); ecografia scade rata apendicectomiilor necesare la
19

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
7% i reduce temporizarea interveniei sub 6 ore la 98% din cazuri; de
cele mai multe ori este dificil de efectuat datorit posibilei
pneumatizri intestinale;

computer tomografia stabilete diagnosticul de apendicit acut


flegmonoas cu certitudine n 98% din cazuri;

laparoscopia util pentru diferenierea unei afeciuni ginecologice de


una apendicular; n cazul descoperirii unui apendice inflamat, se
realizeaz apendicectomia laparoscopic;

testul de sarcin pentru femeile tinere care pot prezinta o sarcin


intrauterin n evoluie sau o sarcin extrauterin;

COLECISTITA ACUT
Afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-patologic prin
inflamaia colecistului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal
acut, nsoit de febr i modificri locale;

raportul femei/brbai este de 3/1, iar frecvena n rndul


populaiei adulte aproximativ 10-15%;

n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este


determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe
care l obstrueaz, afeciune denumit litiaz biliar;

CLINICA
Se descriu 3 perioade evolutive:

20

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
1.Perioada latent (asimptomatic): este lipsit de colici saualte
complicaii evolutive (60% din litiazici rmn fr acuze toat viaa,
reprezentnd purttorii de calculi);
2.Perioada manifest: se traduce prin existena unui sindrom dispeptic
biliar:
- colica biliar: (durere paroxistic);
- semnul lui Murphy este prezent;
- durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n epigastru
subxifoidian i iradiaz interscapulohumeral drept; durata colicii este
variabil de la 30 minute pn la cteva zile;
3.Perioada complicaiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut
simptomatic mailung;
examenul obiectiv este de obicei srac n date:

semnul Murphy (durere la palparea n inspir a hipocondrului


drept): prezent n complicaiile acute;

palparea veziculei biliare n hidrocolecist sau piocolecist;

palparea plastronului subcostal n colecistita acut;

apariia icterului n obstrucia coledocului prin calcul migrat


prin compresie extrinsec (sindrom Mirizzi);

PARACLINICA

examenele laborator;

examenele imagistice;

- bolnav anicteric:
- ecografie;
- colangio-colecistografie;
- tubaj duodenal;
- bolnav icteric:
21

sau

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
- echografie;
- colangiografie endoscopic (ERCP) sau
transparietohepatic (PTC);
- coledocoscopie.

TRATAMENT
Combaterea durerii se face numai la indicaia medicului pentru a nu
masca evoluia acut a bolii sau o perforaie. Se va administra:
antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, No-spa 2-3 fiole n 24 ore,
Nitroglicerin administrat sublingual (2-4 tablete) sau injectabil 1-2
mg la 15-20 minute;
antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral; dac colica nu
cedeaz va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;
!!! ATENIE nu se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul
cilor biliare care alturi de cel al duodenului, invariabil prezent,
contribuie la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator.

PANCREATITA ACUT
expresia anatomoclinic a sidromului acut de autodigestie pancreatic
i peripancreatic;
evoluia clinic este imprevizibil cu 10% deces.

22

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
majoritatea cazurilor sunt legate de o afeciune a tractului biliar (un
calcul migrat din tractul biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5
mm.) sau de ingestia masiv de alcool;
mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi
implicate edemul sau obstrucia ampulei Vater, care duc la reflux biliar
n ductele pancreatice sau uneori poate fi vorba de lezarea direct a
celulelor acinare.
Pe lng aceste cauze frecvente de pancreatit acut exist numeroase
alte cauze cum ar fi:
- hipercalcemia;
- traumatismele abdominale;
- hiperlipidemiile (chilomicronemia, hipertrigli-ceridemia);
- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide);
- vasculitele;
- infeciile virale (oreion);
- pancreatita postcolangiopancreatografie endoscopic retrograd
(CPER) care apare la
5-10 % dintre pacienii care fac aceast investigaie.
CLINICA

debutul brusc, dup o mas copioas cu consum de alcool;

durerea n bar cu iradiere dorsal;

vrsturile alimentare, bilio-alimentare incoercibile;

ileusul abdominal;

diareea i hemoragia digestiv (H + M);

tulburrile respiratorii;

icterul.

PARACLINICA
23

NURSING N ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL


GICA RUMINA CHEBAC
examenele de laborator:hemograma, amilazele, lipazemia, tripsina,
methemalbumina, calcemia, glicemia, bilirubinemia, uree,
creatinemia.

examenele imagistice:

- echografia;
- radiografia abdominal simpl, toracic;
- CT;
- colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP);

laparoscopia.

EVALUAREA PROGNOSTIC

parametrii biologici (leucocite, glicemie, uree, calcemie, amilazele,


lipaza, PaO2), vrsta, pulsul, TA, respiraia, temperatura, debitul
urinar i metodele imagistice (ecografia, CT);

monitorizare i stabilirea unor scoruri;

Ranson, Glasgow, Imrie, SAPS (Simplified Acute Physiologic Score)


APACHE I, II, III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

TRATAMENT

repaus la pat cu supraveghere n reanimare;

repaus alimentar i lichidian;

sond nazo-gastric;

combaterea durerii;

antisecretorii gastrice (blocani H2 inhibitori ai pompei de protoni);

antibiotice;

reducerea secreiei pancreatice;

combaterea ocului (hipovolemic);

anticoagulante, antispastice, antiinflamatoare.

24

S-ar putea să vă placă și