11

CRISTALE INFORMAIONALE

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
FARINGITELOR STREPTOCOCICE
Diagnosis and treatment of streptococic pharyngitides
Dr. Florentina Mulescu
Medic de familie, Dispensarul Apusului, Bucureti

Bacteriile sunt responsabile pentru aproximativ

5-10% dintre cazurile de faringit. Streptococii
betahemolitici din grupul A sunt cea mai comun
etiologie bacterian.
Un test pozitiv de detectare rapid a antigenului
poate fi considerat definitiv ca dovad pentru tratament; un test negativ ar trebui s fie urmat de o
confirmare a streptococului n cultur, atunci cnd
este puternic suspectat.
Tratamentul include obiective de prevenire a
faringitelor purulent nonsupurative i a complicaiilor, de reducere a semnelor clinice i a simptomelor i minimizarea efectelor adverse antimicrobiene. Selecia antibioticelor necesit luarea
n consideraie a alergiilor pe care le pot prezenta
pacienii, a eficacitii clinice i bacteriologice,
frecvena de administrare, durata tratamentului,
reaciile adverse poteniale, respectarea tratamentului i costul terapiei. Penicilina oral rmne
unul dintre drogurile alese, n cele mai multe situaii
clinice. Dei mai scumpe, cefalosporine i, poate,
amoxicillin-clavulanate potasiu furnizeaz rezultate superioare bacteriologic i clinic.
Tratamentele alternative trebuie s fie utilizate
la pacienii cu alergie la penicilin, sau cu probleme de respectare a tratamentului cu penicilin
sau n cazul n care tratamentul a euat. Pacienilor
care nu rspund la tratamentul iniial trebuie s li
se acorde antimicrobiene, care nu sunt inactivate
de penicillinaza produs de organisme (de
exemplu, amoxicillin-clavulanate de potasiu, un
cephalosporin sau un macrolide).
n fiecare zi, ca medic de familie v putei
atepta s tratai cel puin un pacient cu o durere
n gt. Aproximativ 30-65% dintre cazuri sunt
faringite idiopatice i 30-60% au o etiologie viral
(rhinovirus, adenovirus i multe altele).

Numai 5-10% dintre inflamaiile gtului sunt

cauzate de bacterii, streptococul de grupul A betahemolitic fiind cea mai comun etiologie bacterian.
Alte bacterii care pot produce, ocazional,
faringit sunt streptococci de grup C i G, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae i Arcanobacterium haemolyticus.
Faringita cauzat de streptococul beta-hemolitic
de grup A, are o perioad de incubaie de dou
pn la cinci zile i este cel mai frecvent ntlnit
la copiii cu vrsta cuprins ntre 5 i 12 ani. Boala
poate s apar n grupuri i este diagnosticat de
cele mai multe ori iarna i primvara.
Streptococii din grupa A beta-hemolitic sunt
n mod obinuit rspndii direct de la persoan la
persoan de contact, cel mai probabil prin intermediul picturilor de saliv sau secreiilor nazale.
Creteri de transmisie, precum i izbucniri de faringit streptococic sunt comune n instituii, centre
militare, coli i familii. Focare umane care rezult
din contaminarea produselor alimentare n perioada de pregtire au fost, de asemenea raportate.

SEMNE CLINICE
Faringita streptococic betahemolitic de grup
A este o boal acut, cu o durere predominant n
gt i o temperatur mai mare de 38,5C. Simptomele includ febr i frisoane, mialgii, dureri de
cap i grea. La examenul clinic se pot evidenia
peteii la nivelul palatului, eritem i exudat faringian i tonsilar, i adenopatie laterocervical. Cu
toate acestea, muli pacieni nu se potrivesc simptomatologiei clasice. Copiii, de exemplu, se pot
prezenta cu dureri abdominale sau vrsturi.

Adres de coresponden:
Dr. Florentina Mulescu, Dispensarul Apusului, Str. Apusului Nr. 63, Sector 6, Bucureti

222

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

Pacienii cu alte semne respiratorii, cum ar fi

tuse sau coriz, sunt mai puin susceptibili de a
avea faringit streptococic.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Cultura din exudatul faringian rmne standardul
de aur pentru diagnosticul de faringit streptococic.
Potrivit Academiei Americane de Pediatrie i
American Heart Association, un rezultat pozitiv
la testul de detectare rapid a antigenului poate fi
considerat ca dovad definitiv pentru tratamentul
unei faringite streptococice. O confirmare prin cultur din exudatul faringian ar trebui s urmeze n
cazul n care testul de detectare rapid este negativ
i n cazul n care este suspectat diagnosticul faringit streptococic betahemolitic de grup A.
Obiective ale tratamentului la pacienii cu faringit
streptococic betahemolitic Grupa A

Prevenirea complicaiilor purulente

Abatere de semne i simptome clinice
Reducerea transmiterii bacteriene la contact
Minimizarea efectelor adverse ale tratamentului antimicrobian

Complicaiile faringitei cu streptococ betahemolitic

Complicaii nonsupurative:
Reumatice; Glomerulonefrit poststreptococic.
Complicaii supurative:
Limfadenopatie; Abcesul peritonsilar sau retrofaringian; Sinuzit; Mastoidit; Otit medie; Meningit; Bacteriemie; Endocardit; Pneumonie.

TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE
Mai muli factori ar trebui s fie luai n consideraie n selectarea unui antibiotic pentru a trata
faringita streptococic, i anume:
eficacitatea clinic i bacteriologic;
eventuale alergii ale pacientului;
frecvena de administrare;
costul tratamentului;
spectrul de aciune al antibioticului;
potenialele efecte secundare.
Penicilina
Timp de aproape cinci decenii, penicilina a fost
medicamentul de elecie pentru tratamentul faringitei streptococice. Acest antibiotic a dovedit eficacitate i siguran, un spectru ngust de activitate
i costuri reduse.
De la nceputul anilor 50 pn n anii 70, pacienii
cu faringit streptococic au fost tratai cu o singur

223

injecie intramuscular de penicilin G benzathine.

Studii de mai trziu din anii 60-70 au artat c rata
de eradicare a streptococului a fost egal la administrarea de penicilin intramuscular sau oral. Astfel,
de la nceputul anilor 80, a fost preferat tratamentul
folosind penicilin V pe cale oral.
Dei penicilina este eficient, aceasta are dezavantaje. Aproximativ 10% dintre pacieni sunt
alergici la penicilin, i administrarea de patru ori
pe zi este dificil. Din fericire, preurile sunt similare
pentru 250 mg de penicilin V administrat de
dou, trei sau patru ori pe zi. Utilizarea administrrii intramusculare a penicilinei permite respectarea
schemei terapeutice, dar injectarea este dureroas.
Tratamentul cu penicilin poate duce la eec
bacteriologic sau clinic, cu toate c schema de
tratament cu antibiotice a fost respectat.
Eecul bacteriologic este eecul de a eradica
streptococul responsabil pentru infecia original.
Pacienii cu acest tip de eec de tratament pot sau
nu s rmn simptomatici. Unii pacieni infectai
sunt asimptomatici, dar pot fi transportatori.
Pacienii care rmn, n ciuda tratamentului, simptomatici sunt considerai eecuri clinice. La
acetia, tratamentul cu penicilin trebuie oprit i
reevaluat schema terapeutic. Studii efectuate n
ultimii 40 de ani au raportat rate de eec bacteriologic la penicilina V variind de la 10 la 30% i
rate de eec clinic variind de la 5 la 15%.

ALTERNATIVE LA PENICILIN
Amoxicilina. La copii, amoxicilina administrat
o dat pe zi, timp de 10 zile are efecte similare cu
cele pentru penicilin V. Absorbia amoxicilinei
nu este afectat de ingestia de alimente, iar timpul
de njumtire la copii este mai lung dect cel al
penicilinei V.
Amoxicilina este mai puin costisitoare i are
un spectru restrns de activitate antimicrobian.
Suspensiile acestui drog au gust mai bun dect
penicilina V n suspensii, iar recent sunt disponibile i comprimate masticabile. Cu toate acestea,
reaciile adverse gastro-intestinale i erupia cutanat pot fi mai comune la amoxicilin.
Macrolide
Eritromicina, se recomand ca o prim alternativ la pacienii cu alergie la penicilin. Deoarece
eritromicina estolat este hepatotoxic la aduli,
poate fi utilizat eritromicin ethylsuccinate. Eritromicina este absorbit mai bine atunci cnd este
administrat cu alimente.
Dei acest antibiotic este la fel de eficient ca
penicilina, 15-20% dintre pacieni nu pot tolera
efectele sale secundare gastro-intestinale.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

224

Azitromicina, datorit spectrului su extins i

a timpului de njumtire mare, permite o doz
administrat o dat pe zi i are eficacitate n terapia
de scurt durat. The US Food and Drug Administration (FDA) a numit tratamentul cu
azitromicin n doz unic timp de cinci zile ca o
a doua linie de tratament pentru faringita streptococic. Azitromicina este asociat cu o inciden
sczut a efectelor secundare gastro-intestinale.
Azitromicina administrat trei sau patru zile s-a
dovedit a fi la fel de eficient ca penicilina V administrat timp de 10 zile. Cu toate acestea, azitromicina este scump, i eficiena sa n prevenirea
reumatismului articular acut nu este cunoscut.
Cefalosporine
Tratamentul cu cefalosporine pe o perioad de
10 zile s-a dovedit a fi superior celui cu penicilin
n eradicarea streptococilor betahemolitici grup A.
O meta-analiz cu studii comparative a constatat
c eficiena n eradicarea bacteriologic dup tratamentul cu cefalosporine a fost de 92%, comparativ
cu 84% pentru penicilin (p<0,0001).
Cefalosporinele au un spectru mai larg de activitate
dect penicilina V. Spre deosebire de penicilin,
cefalosporinele sunt rezistente la degradarea de betalactamaz produs de copatogeni. Sunt de preferat
ageni din a doua sau a treia generaie fa de prima
generaie de ageni, cum ar fi cefadroxil (Duricef) i
cephalexin (Keflex, Keftab), deoarece ofer un
spectru restrns de activitate.
Pentru c exist posibilitatea de reactivitate ncruciat, pacienii cu hipersensibilitate imediat
la penicilin nu ar trebui s fie tratai cu cefalosporine. Cefalosporinele sunt, de asemenea, scumpe.
De aceea, utilizarea acestor ageni este adesea rezervat pacienilor cu recidiv sau cu risc de reapariie a faringitei streptococice.
Amoxicillin-clavulanate de potasiu. Combinaia
de droguri amoxicillin-clavulanate de potasiu este
rezistent la degradarea de beta-lactamaz produs
de copatogeni care pot coloniza zona
tonsilofaringian. Amoxicillin-clavulanate este
adesea utilizat pentru a trata faringitele streptococice
recurente. Principalul su efect advers este diareea.
Amoxicillin-clavulanate este, de asemenea,
destul de costisitoare.

PROBLEME DE MANAGEMENT
Imposibilitatea de tratament i reinfecia
Un studiu recent retrospectiv a constatat c recurenele infeciilor cu streptococul betahemolitic
grup A au fost mai frecvente n 1990 dect n anii

70. n decurs de cteva zile dup terminarea tratamentului antimicrobian, un procent redus de
pacieni dezvolt simptome acute de faringit, cu
infecie confirmat prin teste de laborator.
Teoriile care explic eecurile aparente ale tratamentului antibiotic includ lipsa complianei din
partea pacientului, expunere repetat, copatogeni
productori de betalactamaz, eradicarea microflorei faringiene protectoare, suprimarea imunitii
i rezistena la penicilin.
Nu toate eecurile de tratament ar trebui s fie
considerate n acelai mod. Episoadele repetate la
un pacient trebuie s duc la cutarea, n cadrul
familiei pacientului, a unei persoane purttoare
asimptomatice, care, dac este gsit, poate fi
tratat. Pacienilor care nu pot urma o cur de 10
zile de penicilin ar trebui s li se ofere o alternativ, cum ar fi penicilina administrat o dat pe
zi intramuscular, sau un macrolidic, o cefalosporin administrat oral. Pacienii cu insuficien
clinic ar trebui s fie tratai cu un agent antimicrobian, care nu este inactivat de organismele
productoare de penicilinaz. Amoxicillin-clavulanate de potasiu, cefalosporinele i macrolidele
se ncadreaz n aceast categorie.
Streptococii beta-hemolitici Grupa A persist
o perioad de pn la 15 zile pe periua de dini i
pe protezele ortodontice amovibile. Pacienii ar
trebui informai c a clti bine periuele de dini i
aparatele ortodontice amovibile poate ajuta la
prevenirea infeciilor recurente.
Contacte strnse. n timpul epidemiilor, 50%
dintre fraii i 20% dintre prinii de copii infectai
dezvolt faringite streptococice. Contactele
asimptomatice nu au nevoie de culturi sau de
profilaxie. Contacii simptomatici pot fi tratai cu
sau fr culturi.
Contagiune. Pacienii cu faringit streptococic
sunt considerai contagioi pn la 24 de ore de la
administrarea unui antibiotic. Copiii nu ar trebui
s se ntoarc la centrul de ngrijire de zi sau la
coal, pn cnd i revine la temperatura normal
la minim 24 de ore de la administrarea antibioticului.
Tratamentul simptomatic. Terapia cu antibiotice pentru faringita streptococic scurteaz
durata simptomelor la mai puin de o zi. De aceea,
msurile pentru a diminua simptomele sunt importante. De la gargara cu ap srat, antiinflamatorii, antiseptice locale, toate pot fi folosite. Nu
exist nici o dovad care confirm sau neag utilitatea acestor msuri. Antitermicele pot fi administrate pentru a reduce temperatura. Copiii i adolescenii nu trebuie s ia aspirin.