SINDROMUL NEFROTIC

CAZ CLINIC Dr. Florea Laura

Date generale
S.F. sex feminin, 29 ani, din mediul urban, de profesie economista.

Motivele intern rii

apari ia unui sindrom edematos (edeme gambiere masive, edeme palpabrale)

Antecedente heredo-colaterale heredo

tat l: decedat la 48 de ani de neoplasm de colon mama n via , diagnosticat cu HTA

si diabet zaharat de tip 2. 1 sora si 1 frate de 25 i 34 de ani, f r antecedent
e patologice semnificative

Antecedente patologice personale

apendicectomie la 21 de ani gastrita? la 24 ani enterocolita? la 25 ani discopat
ie lombara n urm cu 2 luni, (tratament cu AINS - 1 supozitor/zi de diclofenac tim
p de 4-5 zile )

Condi ii de via
si de munca

- bune - nefum toare, consumatoare ocazionala de alcool

Istoricul Istoricul bolii

Debutul afectiunii insidios, in urma cu 1 luna inaintea intern rii, prin edeme g
ambiere, care sau accentuat n ultimele 5 zile. Ele erau albe, moi, pufoase, lasau
godeu, si erau insotite de discrete edeme palpebrale. La simptomatologia prezen
tata s-a adaugat astenia importanta si modificarea aspectului urinii care a deve
nit hipercroma si spumoasa. Solicita consult medical in urma caruia este depista
t si cu valori tensionale mari: 180/100 mmHg ( la controalele anterioare anuale
si la angajare, TA nu dep ise 130/80 mmHg. Medicul de familie recomand internare
a n clinica de nefrologie.

Examenul fizic la internare

Stare general relativ bun . Afebril. IMC 23,5 kg/m2. Tegumente i mucoase normal
colorate, f r cutanate. erup ii

Edeme palpebrale discrete, edeme gambiere importante, bilaterale i simetrice, al

be, moi, care las godeu. Edem sacrat i scrotal. F r semne de insuficien venoas p
eriferic . Ganglionii periferici nepalpabili.

Examenul fizic la internare

Matitate i abolirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare. Examenul cord

ului normal. FC = 72/min., ritmic . TA = 180/100 mmHg, n orto- i clinostatism, Ab
domen suplu, nedureros la palpare, ficat i splin nepalpabile. Tranzitul intestin
al fiziologic. Lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, urin hipercrom ,
spumoasa. Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente bolateral, sensibilitat
e prezenta, fara semne de iritatie meningeala.

Ipoteze de diagnostic
SINDROM EDEMATOS CAUZE ??? Nu exista argumente anamnestice / clinice pentru afec
tiune cardiac , hepatic , endocrin , vasculara. Caracterul edemelor, HTA recent
instalat , aspectul urinii spumoasa sugereaza o afec iune renal : sindrom

nefrotic? sindrom nefritic?

SINDROM EDEMATOS DE ORIGINE RENALA

CE ANALIZE CEREM PENTRU ELUCIDAREA ETIOLOGIEI SINDROMULUI EDEMATOS?

ANALIZA URINII
examenul sumar de urin : prezen a masiv a proteinelor n urin (+3 la testul semica
ntitativ cu bandeleta urinara) Sedimentul urinar: hematurie microscopic importan
t (20 hematii/cmp microsopic cu rezolu ie nalt ), hematiile fiind n propor ie de pe
ste 50 % deformate, precum si prezen a cilindrilor hematici. proteinuria = 5,8 g
/24h

ANALIZA SANGELUI
proteine serice totale = 48 g/l albumin seric = 27 g/l colesterol seric total =
311 mg/dl; trigliceride = 227 mg/dl Fara reten ie azotat : creatinina seric = 1,
1 mg/dl, ureea = 39 mg/dl,

LA CE CONCLUZIE AJUNGEM?
AVEM ELEMENTE PENTRU SINDROM NEFROTIC???
DIAGNOSTIC DE ETAPA: SINDROM NEFROTIC

CE FACEM IN CONTINUARE?
Trebuie s raspundem la ntrebarea : Sindromul nefrotic este idiopatic (primitiv, p
rimar) sau secundar (unei cauze tumorale, infec ioase, medicamentoase etc)?

PRIN URMARE
VOM EXTINDE SFERA EXPLORARILOR PENTRU A CAUTA O CAUZA SECUNDARA!! DOAR IN ACESTE
CONDITII , ELIMINAND UNA CATE UNA VOM PUTEA DECLARA SINDROMUL NEFROTIC PRIMITIV
!!!

Explor ri paraclinice:
- probele hepatice - n limite normale - testele serologice pentru virusurile hepa
titice B i C, HIV, sifilis negative investiga ii imunologice: frac iile C3 i C4
ale complementului, complementul hemolitic CH50, anticorpii antinucleari totali,
anticorpii ANCA, titrul ASLO, factorul reumatoid, proteina C reactiv - n limite
normale -markeri tumorali: antigenul carcino-embrionar alfa-feto-proteina negati
ve. i

Explor ri paraclinice:
Explor ri imagistice: Radiografia toracic - pleurezie bilateral n cantitate mic moderat Ecografia abdominal f r modific ri patologice; rinichi de dimensiuni nor
male (115 mm n axul longitudinal), de form i ecostructur normal . Endoscopia dige
stiv superioar f r modific ri patologice Colonoscopia - f r modific ri patologic
e Consulturi interclinice: examenul ORL i cel stomatologic absenta focarelor inf
ec ioase.

ANALIZAND DATELE DE PANA ACUM

GLOMERULONEFRIT IDIOPATIC

Urm toarea etap : stabilirea formei histologice de glomerulonefrit .

PUNCTIA BIOPSIE RENALA!!!!

PBR

Examenul histopatologic n MO : ngro are important i difuz a peretelui anselor capi

lare, pe seama ngro rii MBG. absen a prolifer rilor mesangiale i a leziunilor fib
rotice glomerulare sau tubulo-intersti iale infiltratul intersti ial moderat cu
celule de tip inflamator (polimorfonucleare i limfocite) Examenul microscopic n I
F : depozite granulare, distribuite difuz, de imunoglobuline G la nivelul membra
nei bazale glomerulare. Examinarea n ME nu s-a efectuat.

PBR Microscopie optica

PBR - Imunofluorescenta

ANALIZAND DATELE DE PANA ACUM CE ADAUGAM LA DIAGNOSTIC?

GLOMERULONEFRIT MEMBRANOAASA

CARE ESTE DIAGNOSTICUL FINAL?

Glomerulonefrit membranoas idiopatic forma nefrotic

CE TRATAMENT PROPUNETI LA ACEASTA PACIENTA?

regim alimentar: hiposodat si de restrictie hidrica medica ie anti-proteinuric :
IECA enalapril 20 mg/zi medicatie hipolipemiant : atorvastatin 20 mg/zi medicat
ie antiagreganta plachetara: aspirina 225 mg/zi.

CREDETI CA ESTE SUFICIENT?

TERAPIA SIMPTOMATICA (A EDEMELOR, A DISLIPIDEMIEI, ETC)

TERAPIA PATOGENICA

TERAPIA PATOGENICA

REGIMUL Ponticelli Ponticelli: y metil-prednisolon i.v. 1 g/zi, n perfuzie, timp

de 1 or , 3 zile consecutive, urmat de y prednison p.o. 0,4 mg/kgc/zi (zilele 430, n lunile 1, 3 i 5) i y ciclofosfamid 2,5 mg/kgc/zi (n zilele 130 ale lunilor 2
, 4 si 6).

EVOLUTIE
Tratamentul a fost bine tolerat. Nu s-au nregistrat efecte secundare ale terapiei
imunosupresoare. La 1 luna: absenta edemelor, absenta lichidului in cavitatile
pleurale, valori ale TA normale, proteinurie in scadere 1,2 g/24 ore, f r modifi
c ri ale transaminazelor sau ale CPK (absenta toxicitatii statinei).

EVOLUTIE
La 2 luni remisiunea total (proteinurie nedozabil ) La 6 luni se men inea remisi
unea total . Ultimele analize: proteinurie absenta, func ia renal - n limite norm
ale (uree 39 mg/dl, creatinin 1,1mg/dl), proteinele serice totale 75 g/l, albumi
na seric 38 g/l, colesterolul seric total 156 mg/dl, trigliceridele 120 mg/dl.

RETINEM

SINDROMUL NEFROTIC

Definitie
este un sindrom ce rezulta din alterarea severa si prelungita a permeabilitatii
membranei bazale glomerulare pentru proteine si care se caracterizeaza prin:

proteinurie > 3,5 g/ 24 ore/ 1,73 m2 Sc

hipoproteinemie < 6 g/ dl, cu hipoalbuminemie < 3g/ dl edeme frecvent tulburari
ale metabolismului lipidic: hiperlipidemie, hipercolesterolemie si lipidurie.

Clasificare :
-primitive -secundare -pur (proteinurie selectiva, fara hematurie, pur HTA sau r
etentie azotata -impur (proteinurie neselectiva, impur hematurie, HTA, retentie
azotata)

Etiologie
SN primitive 1. 2. 3. 4. 5. 6. GN cu leziuni minime GS focala GN membranoasa GN
membrano-proliferativa membranoGN cu proliferare mesangiala GNRP

Etiologie
SN secundare 1.Boli infectioase bacteriene (ex. streptococ beta 1.Boli hemolitic
, stafilococ), virale (ex. VHB, HIV), parazitare ( malarie, toxoplasmoza ) 2. Ca
uze alergice: intepaturi de insecte, polen, vaccinuri alergice: 3. Toxice : medi
camente ( saruri de aur, substante de contrast, AINS, captopril, rifampicina), m
ercur, heroina, solventi organici 4. Boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoza
metabolice: 5. Boli genetice : SN congenital, sindrom Alport

Etiologie
SN secundare 6. Boli sistemice: LED, PR, dermatomiozita, sistemice: PAN 7. Gamap
atii monoclonale: mielom multiplu, monoclonale: boala Waldenstrom, crioglobuline
mia esentiala 8. Neoplazii4. Neoplazii4. 9. Altele : toxemia gravidica, pericard
ita constrictiva,

Manifestari clinice

1. Edemele - albe, moi

- initial discrete palpebrale, apoi retromaleolare, lombosacrate, srotale - prop
ortionale cu albuminemia ( apar cind albuminemia < 3g/l se localizeaza interstit
ial, in seroase si la nivelul viscerelor, determinind simptome specifice legate
de aceste localizari

2. Tulburari nutritionale
datorate hipoproteinemiei in special la copii

oprirea cresterii, amiotrofii , tulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor

3. TA poate fi crescuta (in SN impur, nomala sau scazuta)

EXAMENUL URINII

- aspect: tulbure, opalescenta sau spumoasa - proteinurie > 3,5g/ zi/ 1,73 m2s.c
. m2s.c. - sediment urinar: hematurie ( hematii dismorfice, cilindrii hematici),
cilindrurie ( cilindri hialini, grasosi, mai rar hematici) lipidurie corpi lipid
ici ovalari - cristale birefringente de colesterol - densitatea urinara crescuta
( corectie in functie de proteinurie: 0,3 g proteine determina cresterea densit
atii cu 1u) - ionograma urinara: Na scazut, K crescut - probe functionale renale
normale

EXAMENUL SINGELUI
hipoproteinemie <6g/dl hipoalbuminemie <3g/dl
electroforeza proteinelor: albumine scazute, alfa 1 globuline normale, alfa 2 gl
obuline crescute, beta globuline crescute, gama globuline scazute (exc. SN din L
ED) hiperlipidemie : tip II, V, IV - tulburari de coagulare
fibrinogen, F V, VII, VIII, X crescuti agregare plachetara crescuta antitrombina
III scazuta PDF
tulburari imunologice
VSH crescut Ig G scazute CIC crescute, C scazut
anemie microcitara cu fier seric scazut ionograma serica Na normal sau scazut, C
a total scazut, prin scaderea Ca neionizat, Fe, Cu, I scazute

EXAMENE IMAGISTICE
Ecografia renala rinichi de dimensiuni normale UIV factor obstructiv asociat PBR
dg. formei histologice, dg. SN secundare, prognostic

Diagnostic
1.
Diagnostic pozitiv edeme proteinurie >3,5g/1,73 m2 s.c./24 ore hipoproteinemie c
u hipoalbuminemie dislipidemie si lipurie Diagnostic de forma clinica pur impur
1.
3. Diagnostic etiologic SN SN SN SN SN din din din din din LED amiloidoza diabet
zaharat neoplazii tromboza vena renala

Diagnostic
Diagnostic diferential edemul cardiac edemul hepatic edemul carential edemul
din hiperfoliculinemie Diagnosticul complicatiilor Malnutritia proteica Anemi
a microcitara Complicatii infectioase Complicatii trombotice Soc hipovolemic
Tulburari hidroelectrolitice: hipokaliemie, hipocalcemie Complicatii cardiovas
culare: datorate HTA, ATS accelerate Complicatii endocrino-metabolice: hipotiro
idie, osteoporoza, tetanie Crizele nefrotice ( colici abdominale)

Tratament
Tratament etiologic - indepartarea/ tratarea cauzei

Tratament
Tratament simptomatic si al complicatiilor Regimul igieno-dietetic Repaus la pa
t Consum hidric= diureza + pierderile extrarenale Dieta hiposodata Aport calo
ric : 35 kcal/ kc/ zi Proteine 1-1,5 g/kc/zi daca functia renala este normala;
0,6 g/kc/zi + proteinuria daca este IRC Glucide in limita caloriilor indicate
Lipide se reduc grasimile saturate (unt, frisca, smintina) si se inlocuiesc cu c
ele nesaturate (ulei)

Tratament
Tratamentul edemelor Diuretice antialdosteronice Spironolactona: atac 200 mg/zi
, intretinere 100 mg/zi Triamteren 50- 100 mg/ zi Amilorid Diuretice de ansa
Furosemid 80 mg/ zi Acid etacrinic 100 mg/zi

Tratament
Tratamentul HTA Diuretice IECA ( Enalapril) Anticalcice Tratamentul proteinur
iei IECA AINS (Indometacin)

Tratament
Tratament anticoagulant si antiagregant Anticoagulantele sint utile in GNRP si
in complicatiile trombotice (heparine, anticoagulante orale)
Antiagregantele plachetare sint utile in prevenirea complic. trombotice ( aspiri
na, ticlid, dipiridamol)

Tratament
Tratamentul tulburarilor metabolismului idic Dieta hipolipidica Medicatie hipo
lipemianta si hipocolesterolemianta
Tratamentul infectiilor : Antibioterapie Sint interzise vaccinarile
Tratamentul tulburarilor endocrino-merabolice endocrino Anemie: fier, acid folic
Hipotiroidie: hormoni tiroidieni

Tratament patogenic
Corticoterapie
Prednison: atac 1-1,5 mg/kc/zi, maxim 8 saptamiini Intretinere 2-3 mg/kc/la 2 zi
le, 4 saptamiini, urmata de reducerea treptata a dozelor in urmatoarele 4 luni.
Imunosupresoare
Ciclofosfamida: 2- 3 mg/kc/ zi p.o., maxim 8 saptamiini Clorambucil: 0,2 mg/kc/z
i, 12 saptamiini Ciclosporina: 5mg/ kc/zi, 2-3-6 luni