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DESGLOSES
MIR
Digestivo
P002
T02
P005
P014
MIR 2006-2007
MIR 2005-2006
DESGLOSES COMENTADOS
Ocurre en cualquier edad y sexo. Cursa con disfagia para slidos y
lquidos, dolor torcico, prdida de peso y regurgitacin (como el
caso: opcin 2, correcta). La manometra tpica no la puedes olvidar porque el nombre te lo dice: existe una relajacin incompleta
del EEI con la deglucin con aumento de su presin basal. Intenta
retenerlo, dado que cae ao tras ao en el MIR. En cualquier caso,
siempre ante un cuadro sugestivo de acalasia es obligado descartar
patologa orgnica del esfago, por ello hay que hacer endoscopia
con toma de biopsia. Para su tratamiento disponemos de varias alternativas: dilatacin con baln (el primero a intentar, con peores
resultados con respecto a la ciruga pero menos agresiva y ms barata que sta), nitratos y antagonistas del calcio, toxina botulnica,
y el tratamiento quirrgico, que es la miotoma modificada de Heller
ms tcnica antirreflujo, de eleccin en jvenes (por su mayor eficacia), cuando hay contraindicaciones para la dilatacin o en casos
refractarios.
A continuacin, resumimos el algoritmo del diagnstico diferencial de
la disfagia.
P002 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la disfagia
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MIR 2013-2014
La esofagitis eosinoflica (EE) es el resultado de la inflamacin del esfago por eosinfilos. Se diagnostica principalmente en nios y en adultos jvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilizacin a alimentos o a plenes,
etctera.
Las manifestaciones son muy variadas:
En los nios ms pequeos, los vmitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La prdida de peso y la falta de crecimiento tambin se presentan en
la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de
ms edad.
Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una
endoscopia urgente.
Sntomas de reflujo de cido, como ardores, que no desaparecen con
medicamentos que suprimen la produccin de cido en el estmago.
En algunos casos, dolor torcico o abdominal.
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T03
P039
Reflujo gastroesofgico no es lo mismo que esofagitis por reflujo. Esta ltima se refiere slo a las lesiones endoscpicas que aparecen en la muco-
DIGESTIVO
El diagnstico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un esfago con mltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudinales.
Para la confirmacin diagnstica se toman biopsias, cuyo anlisis al microscopio mostrar los abundantes eosinfilos caractersticos de la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
Tratamientos dietticos. Muchos de los pacientes nios y adultos
responden satisfactoriamente a la eliminacin en la dieta de aquellos alimentos que dan resultados positivos en las pruebas alrgicas.
Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente en uso
tpico (como fluticasona o beclometasona), empleados para el
asma y que se administran como aerosoles que deben ser aplicados
sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en comprimidos y parece muy seguro empleado durante periodos largos
de tiempo.
Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para
resolver con urgencia las impactaciones.
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Digestivo
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MIR 2011-2012
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Manifestaciones respiratorias:
Tos crnica.
Asma bonquial.
Otros: neumonitis recidivante, fibrosis pulmonar
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Manifestaciones orales:
Erosiones dentales.
Quemazn oral.
Siendo la sinusitis, faringitis, globo farngeo, laringoespasma, neumonitis recidivante y la fibrosis pulmonar asociaciones propuestas pero no
establecidas.
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MIR 2010-2011
DESGLOSES COMENTADOS
los severos y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si hay
recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBP, incluso de forma indefinida.
P001
MIR 2005-2006
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DIGESTIVO
MIR 2004-2005
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Digestivo
Del resto de las opciones, cabe mencionar:
El paciente necesita endoscopias peridicas, ya que tiene un esfago
de Barrett (respuesta ,1 falsa).
El tratamiento mdico no revierte la metaplasia ni hace que descienda el riesgo de progresin a cncer que pueda tener asociado (opciones 2 y 5, falsas).
El seguimiento es obligado en todo esfago de Barrett (respuesta 4,
falsa). En caso de displasia grave, est indicada la esofaguectoma,
ante el gran riesgo de cncer que supone.
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MIR 2011-2012
P035
los casos se deben a adenocarcinomas gstricos) es necesario la confirmacin con endoscopia de la cicatrizacin motivo por el que se recomienda como test confirmatorio de erradicacin el test de la ureasa o
la histologa.
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P251
MIR 2004-2005
Las pruebas serolgicas para H. pylori son tiles en la poblacin, para realizar estudios epidemiolgicos, pero no se utilizan para diagnosticar la presencia de esta bacteria en pacientes individuales, porque su sensibilidad y
especificidad son limitadas (respuesta 2, falsa). Como sabes, se ha vinculado a la lcera pptica, ms a duodenal que a gstrica, pero con un papel
en las dos (respuesta 1, verdadera). No slo se ha relacionado con la lcera
pptica, sino tambin con otras patologas, como la gastritis crnica o el
linfoma gstrico. Sin embargo, an nadie la ha culpado de producir reflujo
(respuesta 3, verdadera). La erradicacin de la bacteria es ms eficaz en el
tratamiento de la lcera que el tratamiento antisecretor exclusivamente
DESGLOSES COMENTADOS
(respuesta 4, cierta), y la pauta erradicadora suele incluir dos antibiticos y
un antisecretor, por lo que la respuesta 5 es tambin verdadera.
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MIR 2012-2013
DIGESTIVO
P187
MIR 2003-2004
Muy fcil porque nos dan los datos clnicos y analticos concretos:
Hb: 9 mg/dl; VCM: 79 fL; Ferritina: 14 microg/dl.
Nos estn describiendo una anemia ferropnica, as que lo que tenemos
que buscar es cul de las opciones que nos dan no cursara con anemia
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Digestivo
ferropnica. En las opciones 1, 2, 3 y 5 puede haber sangrado crnico digestivo, que ocasione una anemia de estas caractersticas. Sin embargo,
en la opcin 4, la gastritis atrfica se asocia a anemia perniciosa, que es
macroctica, por disminucin de la secrecin de factor intrnseco y dficit
de B12 como consecuencia. sta es la opcin correcta.
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MIR 2014-2015
Nos presentan el caso de un paciente con hematemesis. Ante dicho sangrado, tenemos que intentar diferenciar entre las dos etiologas fundamentales, pptica y hemorragia por varices, para lo que precisaremos un
estudio endoscpico, que realizamos tras estabilizar al paciente (est ya
hemodinmicamente estable) y que adems tiene intencin teraputica
(respuesta 1, falsa). En este caso, podra tratarse de cualquiera de las dos
etiologas:
Pptica: antecedente de consumo de AINE (ibuprofeno) por lumbalgia.
Variceal: antecedente de hepatopata. Es cierto que desconocemos
si adems tiene hipertensin portal asociada. El hecho de tener plaquetas normales va en contra de que la presente (la trombopenia es
un factor analtico que se asocia a la hipertensin portal por hiperesplenismo).
Por tanto, en este caso slo podremos diferenciarlo a travs de la endoscopia. En sta, se ve una lesin ulcerosa en el antro prepilrico (respuesta 3,
falsa), con presencia de sangre roja fresca a su alrededor, por lo que posiblemente se trate de un Forrest Ib (respuesta 2, falsa). En el caso de lceras Forrest IA hasta IIB, hay que recordar que el tratamiento consiste en
perfusin de omeprazol y doble tratamiento endoscpico (esclerosis con
adrenalina y hemoclip; respuesta 5, correcta). La revisin endoscpica no
se plantea de manera sistemtica, reservndose sobre todo en caso de
lceras gstricas (para descartar malignidad) o en casos de resangrado
(respuesta 4, falsa).
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MIR 2014-2015
P052
MIR 2013-2014
P081
MIR 2013-2014
Nos presentan el caso de un paciente con hemorragia digestiva con repercusin hemodinmica. Como manejo inicial en estos pacientes, est indicado:
Adecuado acceso venoso (2 vas perifricas de grueso calibre y, en
casos graves, una va central).
Mantener la situacin hemodinmica con suero, coloides/cristaloides
o transfusin (segn las necesidades del paciente).
Oxgeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask para garantizar la
oxigenacin (dado que la anemia puede comprometerla).
DESGLOSES COMENTADOS
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MIR 2010-2011
Pregunta importante sobre las complicaciones de la lcera pptica, preguntada en numerosas ocasiones. Se trata de una lcera gstrica con
clasificacin endoscpica de Forrest IIa (hemorragia reciente con vaso
visible), cuyo riesgo de resangrado es aproximadamente de un 45%, por
lo que se trata de una lcera de alto riesgo. Es necesario:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y monitorizacin.
Escleroterapia endoscpica.
IBP i.v.
Alta a las 72 horas como mnimo (respuesta 1, falsa).
La ciruga urgente es necesaria cuando fracasa el tratamiento endoscpico, hay repercusin hemodinmica grave no controlada endoscpicamente, necesidad de ms de seis concentrados de hemates o a partir de
la tercera recidiva hemorrgica (respuesta 4, falsa).
La respuesta 3 es falsa dado que en esta situacin lo importante es tratar
la hemorragia. La respuesta 2 tampoco es correcta, ya que no efecta
escleroterapia sobre la lcera.
La nica opcin que contempla la escleroterapia es la respuesta 5, por lo
que es la correcta.
P035 (MIR 10-11) Clasificacin endoscpica de Forrest
Clasificacin
Hallazgo endoscpico
Ia
Ib
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
55%
50%
Hemorragia
reciente
IIa
IIb
IIc
Vaso visible
Cogulo adherido
Mancha plana
43%
22%
7%
Ausencia
de signos
de sangrado
III
Base de fibrina
2%
MIR 2009-2010
Dependiendo del aspecto endoscpico de la lcera, el riesgo de resangrado es variable. La clasificacin de Forrest permite predecirlo con bastante precisin.
Integrando los datos de la pregunta (estabilidad hemodinmica e imagen de base de fibrina), el riesgo de resangrado es mnimo y, por tanto,
no cabra esperar un ingreso prolongado, y todava menos una intervencin quirrgica inmediata (respuesta 5, correcta). No obstante, s se precisara un seguimiento endoscpico posterior, a diferencia de lo que dice
la respuesta 2.
DIGESTIVO
MIR 2008-2009
P003
MIR 2007-2008
La hemoglobina y el hematocrito son parmetros poco fiables inicialmente para valorar la prdida de sangre por hemorragia aguda. Inmediatamente despus de una importante prdida de sangre, el hematocrito
puede ser normal o casi normal, ya que la concentracin de hemates en
plasma no habra variado. Cuando pasan algunas horas, la volemia se va
recuperando gracias a una expansin plasmtica a partir del lquido intersticial. Adems, los riones compensaran la prdida, reteniendo sodio
y agua No obstante, esto requiere el paso de algunas horas, as que no
son parmetros adecuados de forma inmediata a la hemorragia, ya que
no habra habido tiempo para que se produjese esta hemodilucin.
Recidiva
Hemorragia activa
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MIR 2007-2008
P003
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media-complicada que integra conocimientos generales a la hora de establecer la organicidad de cualquier patologa. Es
una pregunta que se poda sacar con sentido comn. Hace referencia al
primer paso en el diagnstico de cualquier patologa, que es establecer si
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Digestivo
es benigna o maligna. El caso es un hombre de 69 aos de edad que acude
a su centro de primaria por sntomas disppticos desde hace cuatro meses,
que son refractarios al tratamiento anticido. Entre las cinco preguntas de
las opciones la que no discrimina entre lesin benigna o maligna sera la
opcin 5 (mejora con anticidos?) que es la que hay que marcar, ya que
puede aliviar los procesos benignos y malignos de forma temporal. Igualmente, en la pregunta ya te estn diciendo que es refractario, con lo cual la
utilidad de formular esta pregunta es nula (por eso decamos que se poda
sacar con sentido comn).
En cuanto a las otras opciones, la 1 (ha perdido peso?) es obvio que
orienta a organicidad, dado que los tumores consumen gran cantidad de
energa en su rpido crecimiento y el paciente adelgaza (recuerda la caquexia del paciente terminal). La opcin 2 (tiene sensacin de saciarse
con poca cantidad de alimento?) tambin orienta a neoplasia. Piensa en
un tumor gstrico que ocupa espacio en el interior de la cavidad gstrica,
lo que hace que se alcancen estados de saciedad ms precoces aunque
uno coma menos, ya que el estmago se distiende antes. La opcin 3
(las molestias le despiertan por la noche?), en la dispepsia, nos habla de
ulcus pptico. Y por ltimo, la opcin 4 (tiene vmitos?) sugiere obstruccin alta, ya sea bien por estenosis benignas o neoplasias.
P251
Cuadro clnico
lcera pptica
Varices esofgicas
Cirrosis alcohlica
Cirrosis posthepatitis vrica:
B, C y D
Cirrosis biliar primaria
Drogas
Hemocromatosis
Esofagitis erosiva
RGE
Custicos
Frmacos (tetraciclinas,
doxicilina, AINE,
propanolol)
Infecciosas
(herpes, cndida)
Sd Mallor-Weiss
Alcoholismo
Neoplasia gstrica
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad fcil-media en la que nos preguntan sobre las diferentes etiologas posibles que provocan una HDA que debes saber diferenciar fcilmente gracias, sobre todo, a la historia clnica del propio paciente.
De esta forma, si analizamos todas las respuestas, no podramos descartar
ninguna directamente, pues todas podran ser causa. No obstante lo primordial es encontrar la respuesta ms probable y ajustada al caso clnico.
Etiloga
P008
Tabaco
H. pylori
Sndrome de Lynch
Nitratos
Ahumados
Deleccin p53
Sobreexpresin erb-2 y 3
Pirosis
Regurgitacin cida
Dolor torcico
Disfagia
Clnica aspirativa
Sndrome constitucional
Dolor epigstrico
Vmitos
Disfagia
MIR 2004-2005
DESGLOSES COMENTADOS
Recuerda que el sangrado por AINE no siempre ser masivo, de hecho en
muchos casos es larvado y crnico, manifestndose como una anemia
ferropnica a largo plazo.
Habiendo excluido lo ms grave que puede tener la paciente, lo lgico
sera suprimir los AINE un tiempo y administrar hierro (opcin 5, correcta). A esta edad, un divertculo de Meckel sera extraordinariamente infrecuente, y la angiodisplasia ya est descartada, en principio, ante una
colonoscopia normal.
P234
T08
MIR 2004-2005
P033
P198
P034
MIR 2003-2004
P193
Diarrea
MIR 2003-2004
Es una pregunta bastante difcil y confusa. Se trata de un varn sin factores de riesgo que vive en una residencia (factor epidemiolgico), con
diarrea crnica mucosa y, en ocasiones, sanguinolenta. La opcin 1 puede ser verdadera, por el aumento de incidencia con la edad, la febrcula
(tpica del cncer de colon) y la diarrea secretora (como en los plipos
adenomatosos vellosos).
La opcin 2 puede ser verdadera: vive en una residencia masificada y el
tipo de diarrea es caracterstico del Clostridium. En cuanto a la opcin 3
hay un segundo pico de incidencia de EII en ancianos y puede cursar con
diarrea crnica secretora y sanguinolenta. La colitis isqumica se produ-
DIGESTIVO
MIR 2014-2015
P093
T07
MIR 2014-2015
La enfermedad de Crohn afecta preferentemente a las regiones terminales del intestino delgado (leon terminal). Recuerda que, en el diagnstico diferencial de la enfermedad de Crohn, est la iletis por yersinia,
puesto que afecta a la misma zona (opciones 2 y 5, falsas).
Entre las otras dos que quedan (1 y 4), la decisin est clara. Qu es ms
frecuente, tomar una aspirina o beberse un vaso de leja o de aguarrs?
Aparte, recuerda que los custicos afectan inicialmente al esfago y al
estmago antes de llegar al duodeno
Malabsorcin
MIR 2014-2015
La enfermedad celaca es una intolerancia al gluten, una protena presente en algunos cereales, como trigo, cebada, centeno, avena y triticale
(cereal obtenido por cruce entre trigo y centeno). La Federacin de Asociaciones de Celacos de Espaa (FACE) clasifica los alimentos en:
Alimentos libres de gluten, entre los que se encuentran leche y derivados (quesos, quesos de untar sin sabores, requesn, nata, yogures
naturales y cuajada).
Alimentos que pueden contener gluten: aqullos que por naturaleza
no contienen gluten, pero pueden llegar a incorporarlo por el proceso tecnolgico o por contaminacin cruda. Entre ellos estn conservas de carne (albndigas, hamburguesas), productos de charcutera
y embutidos (chopped, mortadela, chorizo, morcilla, salchichas, etc.)
y pats, y salsas, condimentos y colorantes alimentarios.
Alimentos que contienen gluten: productos elaborados a partir de
los cereales prohibidos para los celacos. Se incluyen pasta alimenticia, sea o no integral (fideos, macarrones, tallarines); pan, harina de
trigo, cebada y centeno; bollos, pasteles y tartas; galletas, bizcochos
y productos de repostera.
P078
MIR 2013-2014
Digestivo
En pacientes con consumo de AINE con anemia, la causa ms probable
es enteropata por AINE (que se manifiesta por la aparicin a nivel de
intestino delgado de erosiones y ulceraciones mltiples no visualizables
a travs de trnsito gastrointestinal). La prueba diagnstica de eleccin
de la misma es la cpsula endoscpica.
P080
MIR 2013-2014
P045
MIR 2012-2013
P034
Caso tpico de debut de una celiaqua del adulto. Nos presentan una
mujer joven con aftas orales, ligera anemia ferropnica y positividad a
Ac antitransglutaminasa IgA, que son muy especficos. La celiaqua en el
adulto no suele presentarse como en el nio, con diarrea y malabsorcin,
sino que puede debutar en forma de anemia ferropnica, hipocalcemia u
osteomalacia, incluso en ausencia de diarrea.
Si cabe alguna duda de la etiologa, nos niegan signos de hemorragia o
ictericia. En este caso, la prueba ms adecuada sera la biopsia intestinal
donde suele haber atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas, hallazgo que apoyara el diagnstico (respuesta 4, correcta). El diagnstico
de certeza se confirma mediante una segunda biopsia postretirada del
gluten, donde se observe normalizacin histolgica.
P006
MIR 2010-2011
MIR 2008-2009
P260
MIR 2008-2009
DESGLOSES COMENTADOS
El patrn caracterstico consiste en la presencia de importante atrofia de
las vellosidades intestinales (cuyas clulas epiteliales aparecen aplanadas
y con vacuolas), que se acompaa de una hiperplasia compensadora de las
criptas (donde se originan las nuevas clulas epiteliales). Adems, es llamativa la marcada celularidad de la lmina propia, que muestra un infiltrado
especialmente rico en clulas plasmticas (que producen los anticuerpos
tpicos de la enfermedad). Desde hace unos aos, se da mucha importancia patognica a la presencia de linfocitos T intraepiteliales del tipo gamma-delta. En esta misma convocatoria, apareci otra pregunta sobre la
enfermedad celaca, que encontrars en el bloque de Pediatra. Aprovecha
la ocasin para estudiarlas en conjunto (pregunta 182, MIR 08-09).
P006
MIR 2007-2008
Una pregunta relativamente sencilla sobre la enfermedad celaca. Analicemos opcin por opcin:
Respuesta 1: el riesgo de padecer enfermedad celaca en esta mujer
supera el de la poblacin general, dado que la padece un familiar de
primer grado, que en este caso es su hijo.
Respuesta 2: la ausencia de diarrea no descarta en absoluto enfermedad celaca. En algunos casos, y con mayor frecuencia en adultos, la
celiaqua debuta como un dficit de hierro, calcio u otros elementos
que se absorben en el intestino proximal. De hecho, en el examen
MIR se pregunt un caso de celiaqua que debutaba como crisis de
tetania, en relacin con malabsorcin clcica.
Respuesta 3: la presencia del HLA-DQ2 aumenta la probabilidad de
padecer la enfermedad, pero no la confirma en absoluto.
Respuesta 4: tal como dice la respuesta 4, los anticuerpos antigliadina y antiendomisio son importantes en la evaluacin de un paciente
potencialmente celaco. Su sensibilidad y especificidad son muy altas. A este respecto, debes recordar que tambin son muy importantes los antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tal y como explicamos
en nuestro Manual, tanto stos como los antiendomisios IgA tienen
una sensibilidad y especificidad prximas al 100%.
Respuesta 5: la enfermedad celaca, como decamos sobre la respuesta
2, no es exclusiva de la infancia, por lo que el ser adulto no la excluye.
P004
MIR 2005-2006
P020
MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad media sobre los anticuerpos tpicos de la enfermedad celaca. Los anticuerpos antimicrosomales no se emplean en el
DIGESTIVO
Digestivo
correcta), sobre todo si persisten elevados los ttulos de autoanticuerpos,
como es el caso. En segundo lugar hay que plantearse el linfoma, ya que
existe un riesgo aumentado en estos pacientes de linfoma intestinal T,
aparte de tumores a otros niveles.
P014
MIR 2005-2006
P004
MIR 2004-2005
adecuadamente. Para valorar el cumplimiento, se monitorizan los anticuerpos IgA antitransglutaminasa, que negativizan tras unos meses
siguiendo una dieta sin gluten estricta. Tambin puede deberse a un
diagnstico incorrecto, la existencia de otra causa concurrente (dficit
de lactasa, esprue colgeno, desarrollo de un linfoma). No obstante,
lo primero es mucho ms habitual (respuesta 5, correcta) y, adems,
es la situacin que mejor explica la persistencia de anticuerpos positivos.
P164
MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta fcil de un tema muy preguntado, la malabsorcin intestinal. Nos piden que encontremos la enfermedad que no causa
malabsorcin, y encontramos tres grandes etiologas de malabsorcin,
muy clsicas: enfermedad celaca, pancreatitis crnica y fibrosis qustica.
Tal vez nos suena menos la opcin 3, pero tambin es causa de malabsorcin. La falsa es el pancreas divisum, que no tenemos que asociar a
malabsorcin, sino a pancreatitis aguda.
P195
MIR 2003-2004
T09
P038
Los pacientes con colitis ulcerosa presentan mayor riesgo que la poblacin general de padecer un cncer de colon. Un paciente con colitis ulcerosa en el que durante el seguimiento se detecte carcinoma colorrectal o
displasia severa (de alto grado), como el paciente que nos presentan en
el caso, es candidato a una ciruga programada que permita la curacin
de su enfermedad (colitis ulcerosa y cncer). La tcnica de eleccin que
debe practicarse a estos pacientes es la panproctocolectoma restauradora (opcin 4), generalmente asociada a reservorio ileal en J y anastomosis ileoanal.
P082
MIR 2013-2014
Nos presentan a un paciente con colitis ulcerosa sin mejora tras 7 das
de tratamiento esteroideo en dosis estndar (brote corticorresistente). El
tratamiento del mismo hasta el da de hoy se recomienda con ciclosporina intravenosa en dosis de 2 mg/kg o bien con infliximab.
DESGLOSES COMENTADOS
P088
MIR 2013-2014
Los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y con su administracin puede incrementar el riesgo de infecciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesario
descartar la existencia de hepatitis B, hepatitis C, VIH y tuberculosis. Para
ello, se solicitan serologas virales, radiografa de trax y mantoux (PPD).
P001
MIR 2012-2013
Cuadro de diarrea con sangre en paciente joven de un mes de evolucin, con estudio microbiolgico negativo. En la imagen endoscpica
se visualiza un colon eritematoso, edematoso con mltiples aftas y
afectacin continua. En las tomas histolgicas se objetivan abscesos
crpticos. El paciente cumple criterio clnico, endoscpico e histolgico
compatible con colitis ulcerosa. Segn el ndice de Truelove-Witts (ndice de gravedad de la colitis ulcerosa) aquellos pacientes con ms de 6
deposiciones al da con sangre, fiebre mayor de 37,5 C, FC mayor de 90
lpm, anemia con Hb < 75% de lo normal, VSG mayor 30 mm/h tienen un
brote grave. Segn el algoritmo de tratamiento de la colitis ulcerosa los
brotes graves se tratan como primera eleccin con esteroides a dosis
de 1 mg/kg/da.
P002
MIR 2012-2013
El riesgo de cncer colorrectal (CCR) en la enfermedad inflamatoria intestinal aumenta con la duracin y extensin de la enfermedad, la coexistencia de colangitis esclerosante primaria (CEP) y la historia familiar de
esta neoplasia. El incremento de riesgo de CCR que asocia la colangitis
esclerosante primaria hace que se recomiende colonoscopia anual desde
el momento en que se diagnostica la misma. En ausencia de CEP el riesgo
de CCR en la enfermedad inflamatoria intestinal viene determinado por
la duracin y extensin de la misma. En caso de pancolitis se recomienda
iniciar la vigilancia endoscpica a partir de los 8-10 aos de evolucin
de la misma. En los pacientes con afectacin distal al ngulo esplnico
la vigilancia se iniciar a los 15 aos del diagnstico. El cribado se realiza
en todos los casos con colonoscopia completa con toma de 4 biopsias de
mucosa cada 10 cm.
P033
MIR 2011-2012
DIGESTIVO
P034
MIR 2011-2012
P041
MIR 2010-2011
P030
MIR 2009-2010
Digestivo
P017
MIR 2007-2008
Una pregunta que, en realidad, es ms sencilla de lo que parece. El problema es leerla rpidamente, fijndose slo en las palabras antibiticos
y diarrea, con lo que podemos diagnosticarle, errneamente, de colitis
pseudomembranosa. Descartemos opcin por opcin:
Respuesta 1: la colitis pseudomembranosa es altamente improbable.
Date cuenta de que lleva seis semanas con el cuadro. Los antibiticos
se introdujeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya estaba ah.
Respuesta 2: la colitis ulcerosa difcilmente respetara el recto. Asimismo, el aspecto endoscpico sera el de una mucosa granular, con
lceras superficiales y pseudoplipos, que tampoco es lo que aqu
nos describen.
Respuesta 3: no se halla ningn factor epidemiolgico que nos haga
pensar en colitis amebiana, as que este diagnstico pierde credibilidad. Recuerda que, en esta entidad, nos describiran las tpicas
lceras en matraz en la colonoscopia, que en este caso no estn presentes.
Respuesta 4: la respuesta correcta. La enfermedad de Crohn suele
respetar el recto, como en este paciente. Por otra parte, el aspecto
endoscpico coincide con lo descrito (aftas y lceras longitudinales,
aparte del respeto rectal). Sera an ms tpico si, adems, aadiesen
la afectacin parcheada y la mucosa en empedrado, pero con el resto
de los hallazgos era suficiente.
Respuesta 5: a los 25 aos, es muy improbable el diagnstico de colitis isqumica. Suele tratarse de pacientes ancianos, con bajo gasto
(insuficiencia cardaca descompensada). Es caracterstico el respeto
rectal (hallazgo comn con la enfermedad de Crohn), con especial
afectacin del ngulo esplnico (punto de Griffith).
P232
MIR 2005-2006
P235
MIR 2004-2005
El caso clnico que nos exponen hace referencia a una colitis colgena.
Esta entidad es de causa desconocida, acostumbra a aparecer en mujeres
de mediana edad y cursa como una diarrea acuosa, crnica y fluctuante.
Desde el punto de vista endoscpico, destaca la normalidad de la mucosa. Por este motivo, recibe tambin el nombre de colitis microscpica,
ya que las alteraciones morfolgicas slo son evidentes al microscopio.
Sobre esta entidad, merece la pena que recuerdes tambin:
Pese a que la causa es desconocida, se piensa que el sistema inmune
est implicado en su patogenia. De hecho, se relaciona con enfermedades autoinmunes.
Inicialmente, puede producir cierta prdida de peso, pero luego se
estabiliza. Es decir, no esperes encontrar un sndrome constitucional
tan severo como el de un cncer.
Hasta ahora, no se ha relacionado con un mayor riesgo de cncer de
colon.
P183
MIR 2003-2004
DESGLOSES COMENTADOS
P183 (MIR 03-04) Criterios del sndrome de intestino irritable
(criterios de Roma II)
P038
MIR 2012-2013
P212
T10
P214
P076
MIR 2013-2014
DIGESTIVO
MIR 2011-2012
130
Digestivo
P208
MIR 2010-2011
P015
P231
P138
MIR 2006-2007
MIR 2008-2009
P246
MIR 2006-2007
MIR 2007-2008
P136
MIR 2005-2006
DESGLOSES COMENTADOS
como el endometrio, estmago y vas urinarias; el gen mutante que
ms frecuentemente se encuentra afectado es el hMSH2 y el hMLH1,
implicados en la reparacin del ADN, pese a que se han descrito otras
mutaciones.
En el sndrome de Lynch tipo I slo se afecta el colon.
Recuerda que, a diferencia de la poliposis colnica familiar en la que se
hace colectoma profilctica, en ste slo se hace cuando se detecta malignidad en el tratamiento.
De los sndromes de poliposis, el que has de saber, porque lo preguntan
con ms frecuencia, es, sin duda, la poliposis colnica familiar.
De las otras opciones que plantea la pregunta, acurdate que los genes
BCRA 1 y 2 se relacionan con el cncer de mama y que el gen p53 se relaciona con el retinoblastoma, entre otros.
P176
MIR 2004-2005
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis recibe tambin el nombre de sndrome de Lynch. Supone por s mismo entre el 5 y
el 10% de todos los cnceres de colon, por lo que es relativamente frecuente. Dentro del sndrome de Lynch, existen dos variantes: Lynch I y
Lynch II. En la primera, slo aparece el cncer de colon. En cambio, en el
Lynch II tambin se incrementa el riesgo de carcinoma en otras localizaciones, como las vas urinarias, el ovario o el endometrio.
T11
P012
Pregunta bastante sencilla que puede resolverse por puro razonamiento lgico. El TNM incluye tres parmetros: T (Tumor), N (Nodes, ganglios
linfticos), M (Metstasis). Una tcnica como la endoscopia no puede
explorar los ganglios linfticos ni las metstasis a distancia. Para esto,
sera necesaria la prctica de otras tcnicas de imagen (Rx de trax,
TAC).
T12
P137
La deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (Alfa-1) es un trastorno gentico hereditario que puede ocasionar en la tercera y cuarta dcada de vida una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC o COPD, por sus siglas
en ingls) como enfisema y bronquitis crnica. Con menos frecuencia se
puede manifestar desde el nacimiento hasta cualquier momento en la
vida como una enfermedad heptica crnica. El Alfa-1 se caracteriza por
unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de una protena lla-
DIGESTIVO
Digestivo
T13
P092
MIR 2013-2014
P009
MIR 2007-2008
DubinJohnson
Gilbert
Tipo I
Herencia
AD
Incidencia
Defecto
Rotor
AD
AR
AR
Infrecuente
Infrecuente
Rara
UDPGT
disminuida
< 5 mg/dl
> 20
6 a 20
3 a 10
Colecistografa N
oral
No se observa N
va biliar
Biopsia
heptica
Pigmento
negro
Pronstico
Muerte
precoz
Bilirrubina
(mg/dl)
AR
Tipo II
En este caso, hemos visto que el perfil heptico es normal, con el nico
hallazgo de una bilirrubina total aumentada. No obstante, es importante
solicitar la bilirrubina fraccionada, para asegurarnos de que no existe una
elevacin de la directa, en cuyo caso no se tratara de un Gilbert. Por otra
parte, como dice la respuesta 3, convendra contar con un frotis sanguneo, para poder evaluar la morfologa de los hemates, que en ocasiones
puede orientarnos a determinados tipos de anemia hemoltica, que tambin podran justificar un sndrome ictrico.
P178
Caso clnico tpico que ya han preguntado varias veces en el MIR en aos
anteriores. Se trata de un individuo joven, asintomtico, con elevacin de
la bilirrubina no conjugada. En ausencia de hemlisis, la enfermedad ms
normal que causa este cuadro es el sndrome de Gilbert que, adems,
cursa con bioqumica heptica normal, caractersticamente la bilirrubina
no supera los 5 mg y se suele manifestar en la segunda dcada de la vida.
Las dems opciones se pueden eliminar fcilmente:
La hepatitis aguda por virus A acarrea elevacin de las transaminasas.
La anemia falciforme ocasiona elevacin de la bilirrubina no conjugada cuando hay hemlisis.
La coledocolitiasis y el sndrome de Dubin-Johnson generan elevacin de la bilirrubina predominantemente conjugada.
T14
P042
<7
MIR 2003-2004
Hepatitis vricas
MIR 2013-2014
P051
MIR 2013-2014
DESGLOSES COMENTADOS
P030
Esteatosis macrovesicular.
Linfocitos en los sinusoides.
La hepatitis delta y por txicos producen hepatitis fibronecrticas sin datos histolgicos caractersticos.
P040
MIR 2012-2013
El paciente que se nos presenta en esta pregunta presenta datos analticos de inflamacin y necrosis hepatocelular aguda, como son la elevacin de ALT y AST. Pero adems existen manifestaciones de insuficiencia
heptica aguda, tales como la hemorragia con coagulopata (INR de 1,5
o actividad de protrombina <50%) y la encefalopata heptica (desorientacin y asterixis).
La aparicin de elevacin de transaminasas de forma aguda asociada a
actividad de protrombina < 50% y a encefalopata heptica en pacientes
con hgado previamente sano se corresponde con la definicin de hepatitis aguda fulminante o insuficiencia heptica aguda grave. Se debe
a necrosis hepatocelular aguda. La etiologa de este cuadro es mltiple
(infecciosa, txica, autoinmune) existiendo tambin casos idiopticos. Con los datos que nos dan en la pregunta NO es posible saber la
etiologa del cuadro. Tan slo podemos decir que el paciente ha estado
expuesto a diferentes factores de riesgo para presentar una hepatitis
aguda, ya que es consumidor de txicos y ha tenido relaciones sexuales
sin proteccin.
P041
P197
P207
DIGESTIVO
MIR 2011-2012
P040
MIR 2010-2011
MIR 2012-2013
MIR 2011-2012
MIR 2011-2012
El tratamiento de la hepatitis C se basa en la combinacin de peg-Interferon ms ribavirina durante 1 ao (genotipos 1 y 4) o 6 meses (genotipos
2 y 3).
P029
MIR 2011-2012
AcHBc IgM
AcHBc IgG
AgHBs
AcHBs
AgHBe
AcHBe
ADN
HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS AGUDA
EN PERIODO
VENTANA
HEPATITIS B
CRNICA
REPLICATIVA
MUTANTE
PRE-CORE
PORTADOR
INACTIVO
DE LA HEPATITIS B
HEPATITIS B
CURADA
VACUNACIN
En este caso clnico, nos presentan un paciente con una clnica y analtica
tpicas de una hepatitis viral (astenia, ictericia y transaminasas muy ele134
Digestivo
vadas). En cuanto a los marcadores serolgicos, que por otra parte es lo
realmente importante de la pregunta, vemos que nos exponen un patrn
compatible con una hepatitis aguda B (respuesta 3, correcta).
No hay que confurdirse con la respuesta 2. En este caso al decirnos que
el AgHBs es negativo puede llevar a pensar que no es una infeccin por
hepatitis B, ya que este marcador indica la presencia del VHB. Sin embargo, hay que fijarse en que la determinacin de anticuerpos anti-HBc IgM es
positiva, y este marcador es el que resulta imprescindible para definir una
hepatitis B como aguda. Lo que probablemente suceda en el caso clnico de
la pregunta es que el paciente se encuentra en el periodo ventana, es decir,
entre la desaparicin del AgHBs y la aparicin de su anticuerpo, momento
en que el nico marcador positivo puede ser la IgM anti-HBc.
P034
MIR 2009-2010
El cuadro que nos describen corresponde a una hepatitis aguda. En realidad, esta pregunta no ofrece ninguna dificultad, si tienes unas pocas
nociones sobre la interpretacin de las distintas serologas para virus hepatotropos.
Dado que el HBsAg es negativo, este paciente no puede tener, en
este momento, una hepatitis B. Se descarta, por tanto, la respuesta 4.
Donde no hay virus B, no puede haber nunca virus D. Opcin 2, incorrecta.
Si no existe IgM positivo para VHA, difcilmente tendr una hepatitis A.
Se excluye, en consecuencia la opcin 1.
Si no existe HBsAg, carece de sentido solicitar anticuerpos IgG anti-HBc.
La respuesta correcta es la 5. A pesar de que los anticuerpos anti-VHC
son negativos, esto no descarta una hepatitis C. Recuerda que este virus
tarda semanas, e incluso meses, en producir la seroconversin. Teniendo
esto en cuenta, habra que demostrar la infeccin buscando el genoma
del virus, que en este caso sera RNA.
Si adems consideras que el paciente es ADVP (factor de riesgo para contraer esta infeccin), no queda otra respuesta posible.
P009
MIR 2008-2009
Una pregunta directa, por lo dems bastante sencilla, sobre los factores
predictores de buena respuesta al interfern en las hepatitis crnicas por
VHB. stos seran:
Niveles bajos del ADN del virus (carga viral baja).
Niveles elevados de transaminasas (ALT).
VIH negativo.
Sexo femenino.
Corta duracin de la enfermedad.
Los factores ms importantes son los que estn enumerados en esta lista.
La respuesta 5 puede crear dudas, ya que su influencia es menos conocida
e importante, pero ante una respuesta como la 4, carga viral baja, no debe
existir ninguna duda, porque de hecho es el factor predictor ms importante. Recuerda que, el da del examen MIR, no tendrs un libro que consultar,
ni una conexin a Internet. Slo dispondrs de tus conocimientos, que son
limitados, y cuando stos no abarcan las cinco opciones, sentido comn.
135
P019
MIR 2008-2009
La elevacin de enzimas como la ALT o la AST se asocian con un mayor grado de citlisis y de inflamacin del parnquima heptico, pero
no existe una correlacin con la gravedad de la hepatitis, puesto que no
reflejan la funcin heptica (respuesta 5, correcta).Ten cuidado con esto,
pues ya han aparecido preguntas similares en el bloque de esta especialidad. Por ejemplo, debes recordar que la amilasemia tampoco guarda
una correlacin con la gravedad de la pancreatitis, dato anlogo al que
nos preguntan aqu.
El resto de los parmetros s tienen importancia para valorar la gravedad,
puesto que representan el deterioro de diversas funciones del hgado,
como la excrecin de bilirrubina (opcin 1), la produccin de factores de
coagulacin (opcin 2), la depuracin de sustancias nitrogenadas y otros
productos txicos (opcin 3) y la gluconeognesis (opcin 4).
P010
MIR 2007-2008
DESGLOSES COMENTADOS
P010 (MIR 07-08) Evolucin serolgica del VHB
P229
MIR 2007-2008
Sobre el VHD, tienes que tener claro que es un virus defectivo, cuya infeccin aislada no es posible (siempre se asocia a VHB, opcin 2, verdadera).
La va de transmisin fundamental para VHD es hematgena (ADVP, hemoflicos), aunque tambin puede transmitirse por va sexual y perinatal. La transmisin orofecal es propia de los virus VHA y VHE, por lo que
la opcin 3 es falsa.
El resto de las opciones son fciles. La hepatitis C representa el 90% de las
hepatitis postransfusionales (respuesta 1, verdadera). Los pacientes infectados por el VHC suelen desarrollar una infeccin crnica, que puede
conducir a complicaciones como cirrosis o, ms raramente, un hepatocarcinoma (respuesta 4, cierta). Por ltimo, tal como explica la respuesta 5,
la determinacin seriada de la carga vrica es til para monitorizar la eficacia del tratamiento antivrico (interfern + ribavirina).
P004
MIR 2006-2007
P005
MIR 2005-2006
DIGESTIVO
Mal pronstico
> 40 aos
Hombre
RNAviral
GPT
Genotipos 1a, 1b y 4*
P009
MIR 2005-2006
Digestivo
exposicin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los
drogadictos por va intravenosa, siendo el mayor porcentaje dentro de
las personas de riesgo conocido (70% ADVP son VHC+). La transmisin
sexual es rara, aunque probablemente existe, siendo importante en VIH
positivos, alta viremia o promiscuidad. Las infecciones en contactos familiares tambin son raras. La transmisin perinatal es rara, pero existe
y ocurre sobre todo si la madre es VIH positiva o presenta alta viremia.
Estos dos ltimos casos no suponen ms de un 5% de los contagios.
Por ello, en la pregunta, son medidas aconsejables para evitar la transmisin no donar sangre (opcin 5), no compartir objetos de aseo personal
(opcin 3), vacunarles de la hepatitis A (opcin 1) como en cualquier hepatitis crnica para evitar una posible hepatitis fulminante si contrae el
VHA, la lactancia materna (opcin 2), pero no exigiramos utilizar siempre
mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja (opcin 4,
falsa: respuesta vlida): primero porque el riesgo de infeccin es bajo,
segundo porque es una pareja heterosexual estable y no seropositiva, y
tercero porque en caso de uso de mtodos de barrera, quedara a su eleccin. Por eso, es una pregunta que de primeras parece ms compleja de
lo que es, ya que recuerda que en el MIR las opciones con siempre, nunca
no suelen ser las vlidas.
T15
P042
Frmacos e hgado
MIR 2014-2015
El paciente presenta una hepatitis, dado que se observa hipertransaminasemia de alto rango con patrn colestsico (fosfatasa alcalina, GGT
e hiperbilirrubinemia a expensas de la fraccin directa). Esta ltima se
debe al infiltrado inflamatorio parenquimatoso que dificulta el flujo biliar. La serologa corresponde a una hepatitis B pasada. Aunque tiene una
esteatosis heptica, cabe destacar que ecogrficamente leve, si presentara datos de hepatitis suele cursar con hipertransaminasemia de bajo
rango. Por todo ello, y con los antecedentes referidos en el enunciado, las
opciones entre las que sera ms razonable dudar son la 1 y la 2. La hepatitis por amoxicilina-clavulnico cursa tpicamente con este patrn de
hepatitis (hasta en el 75% de los casos). Adems, se describe un periodo
de latencia compatible desde el cese del tratamiento con amoxicilinaclavulnico hasta el comienzo de los sntomas (normalmente oscila entre
13 das y 6 semanas).
Los anabolizantes tipo testosterona, aunque suelen asociarse ms a
aparicin de tumores y lesiones vasculares hepticas, pueden provocar
hepatitis colestsica. El hecho de su menor frecuencia descrito en la literatura por esta causa y que suela cursar con hipertransaminasemia de
bajo rango durante el tratamiento con anabolizantes, lo hacen menos
probable como etiologa del cuadro que presenta el paciente.
P201
MIR 2011-2012
P033
MIR 2009-2010
En el examen MIR los conocimientos tericos son importantes, pero tambin el sentido comn. Si en una pregunta nos mencionan que el paciente practica la halterofilia, posiblemente ser por algo
Lo que nos estn describiendo es un cuadro de colestasis, con una elevacin muy discreta de la ALT y de la AST. Dado que los anabolizantes orales
son hormonas esteroideas, y como tales liposolubles, se metabolizan en
el hgado y se eliminan por va biliar. Por este motivo, pueden estar implicadas en el cuadro que nos describen, sobre todo si nos aaden un
antecedente como deportista de gimnasio.
DESGLOSES COMENTADOS
No te confundas con el sndrome de Gilbert En este caso, habra una
elevacin de la bilirrubina, pero cuidado, a expensas de su fraccin indirecta. Tampoco puedes pensar en una hepatitis, donde encontraras una
franca elevacin de las transaminasas, lo que descarta las opciones 2 y
3. Por ltimo, aunque el cido clavulnico puede justificar un cuadro de
colestasis, el paciente no est tomando este frmaco, o al menos no mencionan razones para que lo est haciendo. Pero s nos mencionan que es
levantador de pesas
T16
Hepatitis autoinmunitaria
P226
MIR 2014-2015
P012
MIR 2004-2005
La negatividad para virus y la presencia de ANA y anticuerpos antimsculo liso orientan a hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en los
datos clnicos, la hipergammaglobulinemia (observa que en este caso
est presente) y la exclusin de otras hepatopatas, aparte de los autoanticuerpos ya citados. Lo que nos falta para que la valoracin sea completa
es la biopsia heptica.
El tratamiento de eleccin de esta enfermedad son los esteroides, que
pueden asociarse a azatioprina, pero no debe instaurarse tratamiento si
el diagnstico an no se ha confirmado histolgicamente (respuesta 2,
correcta).
P012 (MIR 04-05) Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
HAI tipo 1
- Antinucleares (ANA)
- Anti-msculo liso (AML)
HAI tipo 3
- Anti-Ag soluble heptico (SLA)
- Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
HAI tipo 2
- Anti-LKM 1
- p-ANCA
- Anti-citosol heptico 1
Otros autoanticuerpos
- Antirreceptor de la asialoglicoprotena
especfica heptica
DIGESTIVO
PTI
Paniculitis
Diabetes mellitus
Sndrome hipereosinfilo
Diabetes inspida
Sndrome de Sjgren
Enfermedad celiaca
Enf. mixta del tejido conectivo
Polimiositis
T17
P094
P011
MIR 2005-2006
P011
MIR 2004-2005
Digestivo
GOT (AST) > GPT (ALT) (315 y 110): este patrn de transaminasas es
el tpico de la hepatitis alcohlica. En la mayora de las otras, es justo
al revs, GPT > GOT.
Hipertrigliceridemia, que no tendra por qu aparecer en la autoinmune y, sin embargo, s que se relaciona con el alcohol.
Patrn hiperecognico en el hgado: bastante inespecfico, pero encaja con un posible componente de hgado graso alcohlico.
Histolgicamente, en la hepatitis alcohlica existen hallazgos tpicos,
como el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear (no linfocitos) y la
hialina de Mallory.
P184
Hepatitis alcohlica
- Degeneracin hialina de Mallory
- Cuerpos de Councilman (apoptticos)
- Inflitrado inflamatorio de PMN
- Alteraciones centrolobulillares (penivenulares)
MIR 2003-2004
P002
Cirrosis
MIR 2008-2009
El paciente de la pregunta padece dos problemas fundamentales: infeccin por VIH y cirrosis heptica. Desde el punto de vista clnico, cada problema se asocia a una o varias opciones:
La lipoatrofia facial aparece en relacin con el tratamiento antirretroviral, siendo un efecto secundario tpico de los inhibidores de la
proteasa (respuesta 1).
La cirrosis heptica explicara la ginecomastia (potenciada por la espironolactona), las araas vasculares y los edemas maleolares. Estos
ltimos traduciran probablemente una hipoalbuminemia.
Sin embargo, el reflujo hepatoyugular es el que se produce al hacer
presin sobre el abdomen, de medio a un minuto, de forma que se ingurgitan las venas yugulares. Este signo es orientativo de insuficiencia
cardaca derecha, no de cirrosis heptica.
P010
Parmetro
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Encefalopata
No existe
1a2
3a4
Ascitis
Ausente
Ligera
Moderada
Bilirrubina
(mg/dl)
1a2
2a3
>3
Albmina (g/l)
> 25
28 a 35
< 28
> 50%
30-50%
< 30%
Protrombina
Pregunta clsica, que ya se ha preguntado de forma similar en MIR previos. En la hepatopata alcohlica es tpica la elevacin moderada de las
transaminasas con una GOT 2 veces superior a la GPT; por tanto, la opcin 2 es falsa. Todas las dems respuestas son ciertas en la hepatopata
alcohlica.
T18
La respuesta falsa es la 4. Por supuesto, la presencia de ascitis es un elemento pronstico. Nunca olvides la clasificacin de Child para la valoracin funcional del cirrtico, cuyos parmetros incluyen la presencia de
ascitis (vase tabla siguiente).
P010 (MIR 04-05) Valoracin funcional de la cirrosis
cirrosis se establece histolgicamente, siendo definida por fibrosis y ndulos de regeneracin (respuesta 5, cierta). Existen muchas enfermedades que pueden desencadenar una cirrosis heptica. Pese a que no es
una causa frecuente, la esteatohepatitis no alcohlica puede producirla
a largo plazo (respuesta 3, correcta).
MIR 2004-2005
Las causas ms frecuentes de cirrosis son el alcohol y los virus, por este
orden. Durante mucho tiempo, puede ser asintomtica e incluso no descompensarse nunca o no ser diagnosticada si el paciente fallece antes
por otra causa (opciones 1 y 2, correctas). El diagnstico definitivo de
139
T19
P043
Complicaciones de la cirrosis
MIR 2014-2015
El paciente que nos presentan tiene un cuadro de encefalopata heptica y ascitis. Ante un episodio agudo de encefalopata en un paciente
cirrtico, siempre debe descartarse y tratarse una causa precipitante,
como por ejemplo un proceso infeccioso, entre otras. Dado que una
peritonitis bacteriana espontnea puede cursar sin dolor abdominal,
siempre debe realizarse en este contexto una paracentesis diagnstica.
En caso de descartarse una causa y no existir mejora de la encefalopata y/o presentarse datos de focalidad neurolgica (que no se cita en
el enunciado), deber solicitarse una TC craneal para descartar un accidente cerebrovascular. No precisa realizar una ecografa, dado que en la
exploracin fsica ya se constata una ascitis, ni un electroencefalograma,
pues la desorientacin y el flapping ya indican la existencia de una encefalopata. Asimismo, en este momento no es prioritaria la realizacin
de una TC para descartar un hepatocarcinoma, hecho que pudiera ser
estudiado ms adelante.
P087
MIR 2013-2014
DESGLOSES COMENTADOS
Los frmacos como la carbamazepina, fosfenitona, nevirapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitona, rifabutina, rifampina, rifapentina y troglitazona,
que inducen el citocromo P-450 3A4, pueden aumentar los niveles en sangre
del tacrolimus. Se recomienda la monitorizacin de los niveles en sangre del
tacrolimus si alguno de estos agentes es utilizado al mismo tiempo.
La administracin concomitante de eritromicina y tacrolimus puede aumentar los niveles de este ltimo aumentando el riesgo de nefrotoxicidad. Se debe evitar el uso de este antibitico y, si fuera indispensable, se
deben monitorizar los niveles de tacrolimus.
Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentraciones de tacrolimus en pacientes tratados simultneamente con tacrolimus y nefazodona.
P042
Algunos antagonistas del calcio (por ejemplo, diltiazem, nicardipina, nifedipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar interacciones ya
que son todos ellos metabolizados por el citocromo P450 3A4.
El uso concomitante de agentes nefrotxicos debe ser considerado con
precaucin para evitar efectos aditivos. Algunos agentes que pueden
causar nefrotoxicidad son los antibiticos aminoglucsidos, la amfotericina B, el cisplatino, foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina
B, y la vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINE deben ser utilizados con precaucin, dado que pueden enmascarar la fiebre, el dolor, la
inflamacin y otros sntomas de infeccin.
La administracin concomitante de tacrolimus y ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o sinrgicos. Se recomienda no
utilizar ambos frmacos simultneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacrolimus, se recomienda esperar al menos 24 horas despus de la ltima dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamiento con tacrolimus.
P164
MIR 2013-2014
P235
MIR 2013-2014
El control de la respuesta al tratamiento diurtico en los pacientes cirrticos con ascitis se realiza con la medicin del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.
P201
MIR 2012-2013
DIGESTIVO
MIR 2010-2011
P035
MIR 2009-2010
P014
MIR 2008-2009
Digestivo
TIPS: recientemente se ha introducido la colocacin del TIPS para pacientes con ascitis refractaria a diurticos. No obstante, la principal
indicacin de esta tcnica es la prevencin de la hemorragia digestiva alta por varices en pacientes que estn esperando un trasplante
heptico, y en los que han fallado los tratamientos endoscpicos y
farmacolgicos. Por ello, por el momento debemos preferir la respuesta 2.
P021
MIR 2008-2009
Una pregunta difcil sobre la hemorragia digestiva en el paciente cirrtico. En principio, podramos plantearnos el trasplante heptico para
dar solucin al problema, pero existe un problema. Por qu nos hablan
de un antecedente de cncer de colon reciente? Ten en cuenta que, en
una pregunta MIR, si nos dan un dato es porque tiene importancia. Este
antecedente tumoral reciente (dos aos) debera hacernos valorar otra
alternativa.
Por otro lado, tenemos el shunt de LeVeen. Esta tcnica no ha demostrado prolongar la supervivencia, pero puede mejorar la sintomatologa
de su ascitis refractaria a diurticos. No obstante, tiene un riesgo muy
alto de complicaciones, como infeccin, aparicin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis del shunt. Por otra parte, tambin nos
plantean el problema del sangrado, y el shunt de LeVeen se emplea fundamentalmente para la ascitis refractaria.
P008
MIR 2006-2007
Las opciones 3 y 5 nos hablan de tcnicas quirrgicas derivativas. La ciruga de la hipertensin portal cada vez es menos empleada. En este caso,
tampoco seran recomendables. No disponemos de datos como el Child
de este paciente, pero la presencia de ascitis refractaria orienta a una cirrosis avanzada, por lo que es preferible evitar la ciruga.
La opcin correcta es, por tanto, la ligadura con bandas de las varices. En
caso de fracaso, podramos plantearnos colocar un TIPS.
P011
MIR 2007-2008
DESGLOSES COMENTADOS
P008
MIR 2005-2006
P010
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad bsica acerca de la peritonitis bacteriana espontnea. Como ves, vuelven a caer otra vez las complicaciones de la cirrosis,
por lo que es un tema muy rentable de cara al MIR. La pregunta nos pide
el diagnstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
y la peritonitis secundaria a favor de esta ltima. La peritonitis bacteriana
espontnea (PBE) es una infeccin de la ascitis preexistente en ausencia
de una fuente intraabdominal obvia. Sucede en cirrticos y su etiologa
suelen ser gramnegativos y de ellos, el ms frecuente es el E. coli. Es muy
necesario su estudio para el MIR. La peritonitis secundaria se origina por
diseminacin bacteriana desde una vscera o desde una fuente externa
por penetracin, siendo los grmenes causales anaerobios. En cuanto a
la clnica, lo ms frecuente es que los pacientes refieran dolor abdominal
y fiebre. Este dato es comn tanto en la PBE como en la peritonitis secundaria (con lo que la opcin 1 no va a favor de nada).
El diagnstico definitivo de PBE lo da el cultivo, pero como tarda, nos
basamos en otros parmetros para establecer el diagnstico de sospecha
e iniciar el tratamiento emprico. Lo ms til es la medicin de leucocitos
en lquido asctico: si son > 500/mm3; o lo que es mejor, el nivel de neutrfilos es > 250/mm3, establecemos el diagnstico de sospecha y tratamos empricamente (por ello la opcin 2 va a favor de PBE y no es vlida).
En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria: leucocitos > 10.000/mm3, protenas en lquido asctico > 2,5 g/dl, LDH > 225,
glucosa < 50 mg/dl o cuando en los cultivos hay mltiples patgenos, sobre
todo si hay anaerobios. Con esto, la opcin 5, que se refiere a la baja concentracin de protenas en el lquido asctico, y la opcin 3 (flora monomicrobiana al gram) van a favor de PBE; y as, la opcin 4, nivel de glucosa en lquido
asctico menor que en plasma (o < 50 mg/dl ms en concreto), es la vlida,
ya que es la que nos habla de peritonitis secundaria.
Por ltimo, recordar que el tratamiento de la PBE se apoya en cefalosporinas de tercera generacin con administracin de albmina intravenosa
para prevenir desarrollo de insuficiencia renal. Para el tratamiento de la
peritonitis secundaria tenemos: cefalosporina + metronidazol, clindamicina + aminoglucsido, imipenem...
DIGESTIVO
P181
MIR 2003-2004
El sndrome de Budd-Chiari es una causa infrecuente de ascitis e hipertensin portal. sta es una pregunta de dificultad media-alta. Hemos de
142
Digestivo
recordar que la ascitis que aparece en procesos que obstruyen el drenaje venoso supraheptico (insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva o el sndrome de Budd-Chiari) se caracterizan por una
elevada concentracin proteica. La causa ms habitual es la trombosis
de las venas hepticas (generalmente en el contexto de una policitemia
vera), la hemoglobinuria paroxstica nocturna o un estatus de hipercoagulabilidad (incluida la toma de anticonceptivos orales); y, por tanto, el
tratamiento suele incluir los anticoagulantes. En las oclusiones venosas
hepticas suele aparecer la hemorragia por varices con mayor frecuencia
que la ascitis. La cirrosis biliar primaria afecta al tracto biliar, siendo rara
la afectacin vascular.
P191
MIR 2003-2004
P084
T20
P035
Tumores hepatobiliares
MIR 2014-2015
El hemangioma heptico consiste en una malformacin vascular heptica de etiologa no bien definida con una prevalencia que oscila entre
el 0,5-20%. Generalmente, suelen ser solitarios, pero pueden presentar
mltiples lesiones en ambos lbulos hepticos en ms del 40% de los
pacientes. La mayora de los hemangiomas tiene un tamao menor de
5 cm; aqullos cuyo tamao es superior a 5 cm se denominan gigantes.
Generalmente, son asintomticos y tienen un pronstico excelente. Los
sntomas son ms frecuentes en lesiones superiores a 4 cm. El sntoma
que ms destaca es el dolor abdominal (en el 54% de estos pacientes);
se trata de un dolor localizado en hipocondrio derecho y que probablemente es secundario a trombosis o sangrado del tumor, as como de la
posible inflamacin de la cpsula de Glisson. El sndrome de KasabachMerritt es una coagulopata de consumo en nios que ha sido descrita
asociada a hemangiomas gigantes. Cursa con severa trombocitopenia,
hipofibrinogenemia, elevacin de los productos de degradacin del fibringeno y fragmentacin de los glbulos rojos (opcin 1, correcta).
La historia natural del hemangioma heptico no se conoce completamente. La mayora de los pacientes permanece estable a lo largo del
tiempo. nicamente se aprecia un aumento de tamao de forma ocasional, llegando a requerir reseccin quirrgica (opciones 2 y 3, falsas).
143
MIR 2013-2014
La hiperplasia nodular focal es el tumor benigno ms frecuente del hgado despus de los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos, pero es ms frecuente en mujeres (en relacin de 9:1) jvenes
(entre 20 y 50 aos).
Patogenia e histologa. La hiperplasia nodular focal, tambin conocida como hamartoma, se considera un ndulo heptico de tipo
regenerativo y no neoplsico. De hecho, se ha demostrado policlonalidad de sus clulas. La teora ms aceptada es que esta lesin se
origina en la respuesta del parnquima heptico a la hipoperfusin
que produce la arteria anmala que se encuentra generalmente en el
centro de lesin.
La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz central
de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de tamao desproporcionadamente grande para el tamao del ndulo. Se observan
hepatocitos de aspecto normal con sinusoides y clulas de Kpffer.
Puede haber proliferacin de conductillos biliares y el aspecto general del tejido del ndulo es parecido al de la cirrosis heptica.
Diagnstico. El diagnstico de la hiperplasia nodular focal se basa
fundamentalmente en los exmenes de imgenes y slo excepcionalmente se requiere llegar a obtener histologa mediante una biopsia o reseccin heptica. La gran mayora de los pacientes no presenta sntomas y la lesin es un hallazgo hecho en exmenes por otras
razones. En los escasos casos en que hay sntomas asociados, stos
son inespecficos (dolor, masa palpable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemorragia o infarto son anecdticas.
Los exmenes ms empleados son los siguientes:
- TAC. El escner o la tomografa axial computarizada con tcnica
helicoidal trifsica es uno de los exmenes que ms informacin
aporta y que puede confirmar el diagnstico al mostrar un ndulo
que se refuerza en la fase arterial y que muestra una cicatriz central,
que luego se hace isodensa en la fase portal.
- Resonancia. La resonancia nuclear magntica de abdomen (MRI,
RNM), al igual que la TAC, puede ser de gran ayuda al mostrar las
caractersticas vasculares tpicas de la hiperplasia nodular focal,
llegando a tener en algunos estudios una altsima especificidad
(98%) cuando se observan las caractersticas tpicas.
DESGLOSES COMENTADOS
aumento de tamao. Es importante tener en cuenta que la necesidad
de ciruga es casi excepcional en pacientes con hiperplasia nodular
focal.
Los adenomas hepticos se relacionan con el consumo de anticonceptivos y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura secundaria.
P039
Adjuntamos el algortimo de manejo recomendado en la actualidad (vase en pgina siguiente). Si asumimos que el ndulo es menor de 5 cm. El
paciente tendra indicacin de trasplante pero dado que se nos solicita
el PRIMER tratamiento a realizar, deberamos realizar una RF mientras el
paciente espera el trasplante para evitar la progresin del tumor en la
lista de espera.
MIR 2012-2013
P038
Paciente de 75 aos. Slo por la edad presenta contraindicacin absoluta para trasplante heptico. CHILD-PUGH B con lesin nica de 3 cm. El
tratamiento de eleccin segn la clasificacin BCLC es la radiofrecuencia.
P001
MIR 2011-2012
P002
MIR 2011-2012
P043
MIR 2010-2011
DIGESTIVO
MIR 2011-2012
144
Digestivo
P002 (MIR 11-12)
ESTADIO O, PSTO, Okuda 1
CHILD A
Estadio inicial
NICO o Ndulos < 3cm
NICO
Estadio Intermedio
MULTIMODULAR
Estadio Avanzado
Trombosis Parcial
N11 M11
Estadio Terminal
3 NDULOS < 3 cm
Elevada
Invasin
Portal, N1, M1
Enfermedades asociadas
Normal
RESECCIN
P036
TRASPLANTE HEPTICO
PEI / RF
MIR 2009-2010
Una pregunta que ya haba aparecido previamente en el MIR. Fue la pregunta 16 del MIR 2000-2001, y por lo tanto bastante sencilla. Ante una
ictericia intermitente con sangre oculta en heces positiva, sera el primer diagstico a considerar, como en aquella ocasin.
Los tumores periampulares son ms frecuentes en ancianos. En caso de
aparecer en jvenes, habra que descartar determinadas enfermedades
genticas, como la poliposis adenomatosa familiar, ya que fuera de este
contexto son enfermedades bastante raras. El ampuloma, tambin conocido como adenocarcinoma de la papila de Vter, tiene mejor pronstico
que el cncer de cabeza de pncreas. Recuerda que ste suele acompaarse de sndrome constitucional y un dolor abdominal tpico, irradiado
a espalda. En cambio, el ampuloma suele manifestarse como una ictericia
indolora.
P007
NO
NO
MIR 2008-2009
Un caso clnico difcil, en el que nos describen un colangiocarcinoma hiliar, conocido tambin como tumor de Klatskin. Este tumor aparece en el
heptico comn, cerca de la bifurcacin, por lo que clnicamente suele
ser ms precoz que el resto de los colangiocarcinomas. Lgicamente, al
ser proximal al conducto cstico, ste no se afecta y, por tanto, no habra
distensin vesicular. Al ser ms proximal que otros colangiocarcinomas,
el pronstico es peor.
145
QUIMIOEMBOLIZACIN
Nuevos Agentes
SORAFENIB
P134
MIR 2008-2009
Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del hgado, siendo hasta 20 veces ms frecuentes que los tumores malignos primitivos.
DESGLOSES COMENTADOS
Cualquier tumor puede producir metstasis hepticas, pero son ms frecuentes las metstasis de adenocarcinomas y los carcinomas indiferenciados que los tumores de clulas escamosas. Los ms frecuentes son los
tumores de aparato digestivo, fundamentalmente del cncer colorrectal, seguidos por pulmn, mama, melanoma y afectacin por linfomas.
En cambio, son raras las metstasis de tiroides y prstata (respuesta 4,
correcta).
Cuando producen clnica, lo ms frecuente es el dolor en el hipocondrio
derecho. En el laboratorio, lo ms frecuente es el patrn denominado de
colestasis disociada, sobre todo con el aumento de la fosfatasa alcalina.
El diagnstico se realiza mediante pruebas de imagen y biopsia percutnea. El tratamiento habitualmente es paliativo, aunque existen circunstancias excepcionales.
P014
MIR 2007-2008
P003
MIR 2006-2007
P006
MIR 2006-2007
Pregunta de moderada dificultad. El patrn hipervascular, por supuesto, es compatible con angioma. Pero tambin puede aparecer en otros
tumores, como el angiosarcoma heptico, el carcinoma hepatocelular,
etc. Como consecuencia, el paciente requiere un mayor estudio y no se
podra aceptar la opcin 1 como correcta. Acurdate que la RMN es ms
sensible que el TAC para distinguir el hepatocarcinoma de otros tumores
como angiomas o angiosarcomas.
DIGESTIVO
P012
MIR 2005-2006
Pregunta compleja por ser una patologa heptica muy especfica y realmente poco preguntada en MIR previos. No te preocupes en exceso, ya
que es puramente terica. La pregunta te habla sobre los hemangiomas
hepticos. El hemangioma es el tumor heptico benigno ms frecuente,
si bien hay autores que lo consideran ms bien una malformacin vascular (opcin 3, correcta). La prevalencia en poblacin general es del orden del 0,5-7% (opcin 1, falsa) y se da sobre todo en mujeres. Suelen
ser hallazgos incidentales en el estudio diagnstico de otras patologas,
porque son asintomticos (opcin 4, falsa). En la ecografa se muestran
como imgenes hiperecognicas, fciles de diferenciar y, si ofrece dudas,
la prueba diagnstica de eleccin es la RMN. Generalmente no precisa
ningn tratamiento salvo que sean muy grandes (no se entra en ningn
tamao en concreto) (opciones 2 y 5, falsas) y den sntomas. En este caso
la opcin de eleccin es la ciruga.
P022
MIR 2005-2006
P135
MIR 2005-2006
Pregunta de una dificultad muy elevada; no debe preocuparte no sabrtela. Aprovechamos para comentarte que de cara al MIR, debes saber, so146
Digestivo
bre todo, el estadiaje de los tumores de pulmn (saber cundo el tumor
es inoperable), colon (saber cundo debes aadir quimioterapia, que se
da a partir del estadio B2) y de ginecologa, tener una nocin general de
los tumores de ovario, tero y crvix.
La clasificacin TNM para el colangiocarcinoma extraheptico se define como:
T1: el tumor est restringido a la va biliar.
N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales.
La presencia de un tumor T1, N1, M0 como el descrito en el caso clnico
se clasifica como estadio IIB, segn la clasificacin TNM del comit estadounidense conjunto sobre el cncer.
P022
MIR 2004-2005
P179
pocondrio derecho e ictericia. Adems, presenta tambin datos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica por la existencia de fiebre,
taquicardia y leucocitosis, presumiblemente de causa infecciosa. Es decir,
estamos ante un caso clnico de sepsis biliar secundaria a coledocolitiasis demostrada por ecografa abdominal. Para el manejo, son necesarias
fluidoterapia, antibioterapia emprica y desobstruccin de va biliar mediante colangiopancretografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma para extraccin de la litiasis que constituye la alternativa teraputica
ms eficaz y de eleccin ante una obstruccin biliar. Respecto al signo
clnico de Murphy tpico de colecistitis aguda, presenta una sensibilidad
de entre 48-97% y una especificidad del 48-79%, siendo por ello necesaria para el diagnstico la existencia de alteraciones en vescula biliar
caractersticas (engrosamiento de pared vesicular con edema, distensin
vesicular) en pruebas de imagen como ecografa abdominal, las cuales
no presenta esta paciente.
P077
MIR 2013-2014
P003
MIR 2011-2012
Paciente con dolor clico en hipocondrio derecho, coluria e hiperbilirrubinemia. Cuadro clnico compatible con clico biliar. En la imagen se
visualiza un coldoco dilatado con una imagen hiperecognica que deja
sombra acstica en su interior sugestivo de litiasis.
P003 (MIR 11-12)
MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad media-alta, formulada de forma directa. Las opciones 1, 2 y 5 ofrecen poca duda a la hora de descartarlas. La opcin 3
es dificil saberla directamente, pero puede descartarse pensando que es
una manifestacin poco usual el hemoperitoneo como debut de un hepatocarcinoma, siendo el deterioro de la funcin heptica y el desarrollo
o empeoramiento de la hipertensin portal con sus consecuencias, las
manifestaciones ms frecuente.
La opcin 5 ofrece menos dudas, ya que no es verdad que se realice
screening de hepatocarcinoma en la poblacin general.
Asimismo, en caso de referirse a poblacin con cirrosis, se utilizara la
combinacin de alfafetoproteina y ecografa abdominal.
T21
P047
P004
MIR 2014-2015
MIR 2011-2012
DESGLOSES COMENTADOS
P022
MIR 2006-2007
T22
Pancreatitis aguda
P043
MIR 2012-2013
7. Infecciones:
- Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubola, varicela, adenovirus.
- Bacterias: Mycoplama, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC.
- Parasitos: scaris, fasciola heptica.
8. Traumatismo.
9. Metablica: hipercalcemia, insuficiencia renal.
10. Obstructiva: obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad
de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular,
tumor pancretico, hipoertonadel esfinter de Oddi.
11. Txicos: organofosforados, veneno de escorpin.
12. Vascular: vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos
de colesterol.
13. Miscelnea: pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras
de fondo.
P037
P039
Pregunta terica directa.
P039 (MIR 11-12)
Al Ingreso
P040
MIR 2009-2010
MIR 2011-2012
MIR 2011-2012
DIGESTIVO
B. A las 48 h
P020
MIR 2008-2009
Caso clnico tpico, puesto que la actitud hacia el pseudoquiste pancretico ya se haba preguntado en convocatorias previas. Los pseudoquistes
son formaciones de contenido lquido no recubiertas del epitelio de los
conductos pancreticos, que tampoco tienen una cpsula propiamente
148
Digestivo
dicha y que se producen por el acmulo de secreciones pancreticas tras
agresiones diversas en el seno del tejido pancretico, en su mayora por
pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreticos.
Un 25-40% se resuelven de forma espontnea. Por ello, los pseudoquistes
asintomticos deben vigilarse peridicamente sin tratamiento (respuesta 1,
correcta). El tratamiento quirrgico de los pseudoquistes de pncreas,
cuando est indicado, consiste en una derivacin interna, es decir drenar
el contenido del pseudoquiste (secreciones pancreticas) al tubo digestivo
(que es donde vierte de forma fisiolgica el pncreas su secrecin). Esto
puede hacerse con diferentes tcnicas como la cistoyeyunostoma en Y de
Roux, la cistogastrostoma y la cistoduodenostoma. En aquellos casos en
los que el pseudoquiste se localice en la cola pancretica una opcin adecuada es la pancreatectoma distal que incluye el pseudoquiste. Slo en los
casos en los que se produce la infeccin del pseudoquiste con importante
repercusin clnica estar indicado realizar un drenaje externo.
P011
MIR 2005-2006
P014
MIR 2004-2005
Ten cuidado con la pregunta, dice primera medida. En todas las pancreatitis agudas, leves o graves, se instaurar dieta absoluta (opcin 2, correcta). La aspiracin nasogstrica no se usa en pancreatitis leves, salvo
si se complica con leo paraltico o con vmitos. En casos graves, s est
indicado su uso sistemtico.
La administracin de antibiticos slo se hace en casos graves con necrosis, por el alto riesgo de infeccin que ello implica. Tambin se proporcionan ante la evidencia de infeccin.
MIR 2006-2007
Pregunta relativamente difcil, pero predecible, y se contesta con el Manual CTO. La amilasa acostumbra a estar elevada en pacientes con pancreatitis aguda, pero existen algunas circunstancias que pueden reducir
falsamente los niveles de esta enzima. Una de estas causas es la hipertrigliceridemia, como dice la opcin 4. De hecho, la propia hipertrigliceridemia puede ser causa de pancreatitis aguda, as que debes pensar en
ella ante una clnica tpica con amilasa normal. En el laboratorio, una tcnica para detectar la amilasa sera diluir el suero, para que no interfiera
con los triglicridos, con lo que ya sera posible de medir. La insuficiencia
renal puede ser causa de falsos positivos. Tambin pueden elevar la amilasa el infarto intestinal, las enfermedades de las glndulas salivales y la
perforacin gstrica, entre otros.
P015
Existen controversias en los distintos estudios acerca del uso de somatostatina u octretido. En algunos trabajos se ha observado un aumento
de la supervivencia, pero en otros no se ha llegado al mismo resultado. El
motivo de usarlos sera disminuir la liberacin de enzimas pancreticas,
de forma que se produzca una menor autodigestin por parte de la glndula. El uso de omeprazol persigue el mismo objetivo (inhibe la acidez
gstrica, aumenta el pH y esto lleva a una menor liberacin de enzimas
pancreticas). No obstante, insistimos que la verdadera utilidad de estas
medidas no est universalmente aceptada.
P015
MIR 2004-2005
Los niveles de amilasa elevados sin amilasuria son propios de la macroamilasemia. Esta entidad se caracteriza porque la protena transportadora de amilasa en sangre alcanza un peso molecular demasiado elevado.
Esto impide su filtracin a nivel renal, con lo que aumenta la amilasa srica, sin ningn tipo de patologa subyacente.
No olvides que la pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia
puede alterar la amilasa (valores falsamente normales, cuando la hipertrigliceridemia es muy importante). Esto ha sido preguntado en el MIR
2007.
P182
MIR 2003-2004
B. A las 48 h
Es una pregunta tipo caso clnico en la que los datos clave estn al final
del enunciado. Dificultad baja. El caso clnico puede resumirse en paciente varn de 45 aos con clnica y analtica compatibles con pancreatitis
aguda. Igualmente, cabe destacar la evidencia de coledocolitiasis (imagen que deja sombra en el coldoco distal) con dilatacin de la via biliar
e hiperbilirrubinemia. Dados estos hallazgos es indicacin de CPRE para
extraccin del clculo y, posteriormente, una vez resuelto el cuadro agudo de pancreatitis, colecistectoma programada.
149
DESGLOSES COMENTADOS
La opcin 2 sera menos correcta, ya que lo lgico es realizar la colecistectoma una vez resuelto el episodio agudo.
P186
MIR 2003-2004
La etiopatogenia de la pancreatitis aguda ha de conocerse con seguridad. Es una pregunta fcil y repetida en varias ocasiones. Nos presentan un paciente sin hbito enlico con episodios previos de pancreatitis
aguda y que acude ahora por un cuadro de colecistopancreatitis (hiperamilasemia y alteraciones de la bioqumica heptica). Por tanto, la causa
del proceso debe comprometer a la via hepatobiliar, aunque la ecografa
sea normal. En nuestro medio, la causa ms habitual es la litiasis biliar
(que suele verse en la ecografa), seguido del alcoholismo (que nuestro
paciente no presenta). El 80% de las presuntamente idiopticas son por
microlitiasis que no se ven en la ecografa. Las causas infecciosas (VHA,
VHB, VEB y mycoplasma), las vasculitis (PAN) y metablicas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo o insuficiencia renal) son muy infrecuentes
y, adems, suelen presentar otras alteraciones analticas. Por tanto, la correcta es la opcin 4.
Otros temas
Estructura del esfago. Sntomas
esofgicos, anomalas del desarrollo
P237
MIR 2005-2006
MIR 2007-2008
P250
Una pregunta de cierta dificultad, ya que nos exige conocer ciertos detalles anatmicos con bastante precisin.
P237 (MIR 07-08) Nervios larngeos recurrentes
MIR 2004-2005
Colestasis crnicas
P232
MIR 2010-2011
Caso clnico tpico que ya ha aparecido en varias convocatorias del examen, por lo que es importante hacerse una foto mental de esta patolo-
DIGESTIVO
150
Digestivo
ga. No es difcil llegar al diagnstico de cirrosis biliar primaria (CBP), ya
que nos dan muchos datos fundamentales:
Mujer de edad media.
Cuadro insidioso de astenia y prurito (es importante fijarse siempre
en el tiempo de evolucin, en este caso un ao).
Despus desarrolla ictericia y pueden aparecer signos como hepatomegalia o estigmas de cirrosis.
Asociacin ms frecuente con el sndrome de Sjgren (como en este
caso). Recordemos que una asociacin tpica es con el sndrome de
CREST.
Datos de laboratorio ms importantes: elevacin de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina (esta ltima es ms tarda, pero con valor
pronstico).
Pero en este caso no nos piden el diagnstico, sino el mtodo ms
adecuado para llegar a l. Al hablar de CBP, hay que pensar que los
anticuerpos antimitocondriales van a estar aumentados (opcin 1, correcta). Esto ayuda a establecer el diagnstico de sospecha, pero recordemos que para el diagnstico de confirmacin hay que hacer biopsia
heptica.
En cuanto al resto de opciones:
Respuestas 2 y 3: si sospechramos hemocromatosis y enfermedad
de Wilson, respectivamente.
Respuesta 4: la RM es una tcnica que sera ms apropiada, por ejemplo, para valorar masas hepticas, pero en este contexto no nos aporta demasiado.
Respuesta 5: por poder, podra tener una hepatitis vrica Pero si nos
dicen de forma explcita que no tiene factores de riesgo, es para que
lo tengamos en cuenta.
P001
MIR 2006-2007
Esta pregunta es relativamente tpica en el MIR. La asociacin entre colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria es bastante conocida, y
habitualmente la presentan en un varn entre 30 y 50 aos. Aproximadamente un 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria
asocian colitis ulcerosa. En cambio, dentro del total de pacientes con colitis ulcerosa es relativamente infrecuente. En este caso, el caso clnico
es bastante sugestivo, aunque no le han realizado la prueba que mejor
puede orientar el diagnstico: CPRE. En caso de haberse realizado, hubieran dado el dato de estenosis y dilataciones mltiples.
MIR 2011-2012
Paciente
Poblacin general
IST Y FERRITINA
IST > 45% Y/O FERRITINA > 400/l
EN DOS DETERMINACIONES
Descartar causas
secundarias. Estudio
GENOTIPO HFE
gentico de HC no ligada
al gen GFE Contacto
C282Y Homizigoto con grupos especializados
POS
C282Y/H63D
NEG
DIAGNSTICO DE HC
Estudio
gentico
familiar
Si ferritina 300-1.000/l
sin hepatomegalia
y aminotransferasas
fisiologa
Si ferritina 300-1.000/l
y/o hepatomegalia
y/o alteracin
de aminotransferasas
Biopsia heptica
para evaluacin
pronstica
EVALUACIN DEL HIERRO HEPTICO
MEDIANTE RM Y POSTERIOR FLEBOTOMA
CUANTITATIVA
P218
MIR 2010-2011
Pregunta importante en forma de caso clnico sobre el diagnstico diferencial de las hepatopatas. En este caso, debemos centrar el diagnstico diferencial de la lesin del paciente en base a los hallazgos
histolgicos encontrados. Los acmulos de vacuolas claras denotan
el componente graso o esteatsico implicado, sobre el que se aade
el infiltrado por clulas inflamatorias compatible con el diagnstico de
hepatitis (respuesta 2, falsa). La causa ms frecuente de dao heptico
y de evolucin a cirrosis en nuestro medio es, actualmente, el consumo de alcohol. La presencia de degeneracin hialina de Mallory en la
biopsia es caracterstica, pero no especfica, de la hepatitis alcohlica.
Puesto que el paciente ha negado el consumo de alcohol y se destaca al
principio que es diabtico y con sobrepeso, se deben considerar otros
diagnsticos (respuesta 4, falsa) sin necesidad de repetir la biopsia (respuesta 1, falsa).
Las respuestas 3 y 5 se contraponen, por lo que la respuesta correcta al
caso clnico debe estar entre estas opciones. La esteatosis y la hepatitis se
consideran lesiones precursoras del dao heptico irreversible, sin embargo, no todas acaban alcanzando la cirrosis, por su potencial carcter
reversible (respuesta 3, falsa). El diagnstico del paciente probablemente
se trate de una esteatohepatitis no alcohlica o NASH, diagnstico de
exclusin de causa alcohlica que aparece generalmente en pacientes
diabticos y obesos. Es por ello que en estos pacientes es importante
disminuir el peso y controlar la diabetes para evitar la evolucin a cirrosis
por lo que la respuesta 5 es la correcta.
DESGLOSES COMENTADOS
P032
MIR 2009-2010
P012
MIR 2007-2008
P009
Piel
Pncreas
Hipotlamohipfisis
Otras
NOTA: la clnica depende del deterioro funcional por acmulo de hierro en los mltiples rganos y tejidos
Estos detalles ya se han preguntado en el MIR en mltiples convocatorias. Adems, existen datos muy sugestivos en el paciente de la pregunta,
que deberan reforzar todava ms tu sospecha:
Glucemia basal de 180: recuerda la asociacin con diabetes mellitus,
por la infiltracin del pncreas por el hierro en exceso.
DIGESTIVO
MIR 2006-2007
P194
MIR 2003-2004
Es una pregunta fcil tipo caso clnico tpico. Todas las opciones tienen
relacin con la patologa heptica, pero cada una de ellas es caracterstica de una enfermedad determinada. Nos piden lo que confirmara el
diagnstico, describiendo un paciente con clnica de hemocromatosis
(artralgias + diabetes + atrofia testicular), con hierro srico elevado.
La opcin 1 nos servira para diagnosticar una hepatitis autoinmune,
la 2 para las porfirias, la 5 para la enfermedad de Wilson, y la 4 para
el estudio de la evolucin de cualquier cirrosis heptica. En atencin
a lo cual, la opcin 3 sera la correcta para confirmar el diagnstico de
hemocromatosis.
Pancreatitis crnica
Bronceado de la piel, por el depsito de hierro: de ah la denominacin, en los textos clsicos, de diabetes bronceada.
Aumento de la saturacin de la transferrina.
Dolores articulares en rodillas y muecas: en ms de una ocasin,
esta enfermedad ha aparecido en el MIR como causa de artropata
microcristalina (pirofosfato clcico).
P042
MIR 2012-2013
La pancreatitis autoinmune (PAI) es una enfermedad inflamatoria crnica, infrecuente y poco conocida, expresin pancretica de una entidad
recientemente descrita y conocida como enfermedad esclerosante relacionada con IgG4 la cual afecta a mltiples rganos. Se caracteriza por
la aparicin de masas pancreticas de origen inflamatorio (pero que por
imagen pueden resultar indistinguibles de neoplasias por lo que la diferenciacin histolgica es necesaria) que pueden ir asociadas a masas
inflamatorias en la va biliar. La PAI es de curso benigno, sin embargo,
en muchos casos, indistinguible del cncer de pncreas por tcnicas de
imagen en las que ambas entidades aparecen como lesiones ocupantes
de espacio pancreticas o biliares por lo que su diagnstico diferencial
es importante, ya que puede evitar un nmero de resecciones pancreticas innecesarias con la morbimortalidad que stas conllevan. El estndar
de oro para el diagnstico diferencial de ambas entidades es el examen
histolgico de la lesin. El tratamiento con esteroides produce mejora
clnica y la desaparicin de las masas inflamatorias por imagen.
152
Digestivo
P013
MIR 2007-2008
P015
Hasta este momento, nunca se haba preguntado de forma directa la hiperplasia nodular focal. No obstante, las ltimas convocatorias (previas
al MIR 2008) s haban incluido preguntas muy variadas sobre tumores
hepticos, por lo que era predecible la pronta aparicin de esta enfermedad.
La hiperplasia nodular focal no es preneoplsica (respuesta 4, falsa), sino
un hamartoma. Los hamartomas son neoplasias benignas compuestas
por una mezcla de elementos de tejidos normales o una proporcin
anormal de un elemento simple presente en un rgano. Consta de una
masa nica, asintomtica y estable en su tamao. El patrn arteriogrfico
es tpico, con aspecto estrellado.
Es imprescindible distinguirlo del adenoma, del hepatocarcinoma bien
diferenciado y con la transformacin nodular parcial del hgado sometido a hipertensin portal. Lgicamente, dado que no es preneoplsico,
slo precisa seguimiento radiolgico, extirpando nicamente cuando se
objetiva crecimiento o cuando no puede realizarse un diagnstico diferencial adecuado.
153
MIR 2007-2008
Una pregunta que puede acertarse por puro razonamiento lgico. Como
sabes, el pncreas es, a la vez, una glndula exocrina y endocrina. A nivel endocrino, las dos hormonas ms significativas que libera son la insulina y el glucagn, as que la respuesta correcta no ser la 2, ya que
la hiperglucemia reflejara alteraciones del componente endocrino. Sin
embargo, su funcin exocrina est implicada en la digestin de las grasas
(recuerda que libera lipasa). Por consiguiente, la insuficiencia pancretica
exocrina implicar dificultades para la digestin de stas, cuya traduccin clnica es la esteatorrea (respuesta 3, correcta).
P188
MIR 2003-2004
Dificultad muy alta. Se trata de una pregunta directa, sobre las pruebas
diagnsticas de pancreatitis crnica, entre cuyas respuestas existen pruebas de funcin pancretica, y pruebas de imagen. Partiendo del principio
de que las pruebas que emplean la estimulacin directa del pncreas,
son las ms sensibles, debemos decantarnos por la opcin 1, puesto que
esta tcnica mide la funcin exocrina del pncreas de forma directa.