MENINGITE ACUTE

CONSIDERAII ANATOMICE

SNC este nvelit de 3 structuri membranoase fine,

care mpreun cu LCR asigur protecia mecanic
i biologic.

Dura mater: infeciile localizate la acest nivel se

numesc epi (extra)durale, de obicei abcese.

Arahnoida Are 2 foie: visceral i parietal

ntre care se afl spaiul subarahnoidian. Infeciile
acestui spaiu= meningite

Pia mater ader intim la substana nervoas.

 LCR este secretat la nivelul plexurilor coroide,

circul prin ventriculii cerebrali spaiul
subarahnoidian i este resorbit n sistemul venos.

LCR normal:
lichid steril, clar ("ap de stnc")
2-5 elemente/mmc
proteinorahia: 5-45 mg%
glicorahia=1/2 din valoarea glicemiei (aproxim. 50
mg%)
clorurorahia (690-760 mg%)

ETIOLOGIA
Virusuri:
- ADN: herpesvirusuri (simplex 1 i 2; varicelozosterian, VEB, CMV); adenovirusuri;
- ARN:
Picornavirusuri (polio, Coxackie, Echo),
Arenavirusuri (V. coriomeningitei limfocitare),
Rhabdovirusuri (v. rabic),
Myxo i paramyxovirusuri (v. gripale i paragripale,
v. urlian, v. rujeolic),
Retrovirusuri (HIV).

Bacterii:

Coci gram-pozitivi: pneumococ, stafilococ

Coci gram-negativi: meningococ
Bacili gram-pozitivi: listeria, b. crbunos
Bacili gram-negativi: enterobacteriacee,
pseudomonas
Mycobacterii
Spirochete: T. palidum, Borrelia, leptospire

Fungi: Cryptococcus neoformans, Candida

Protozoare: Toxoplasma gondii
Metazoare: Cysticercus celularae,
Chlamydii, mycoplasme, rickettsii

EPIDEMIOLOGIE
Boli sporadice sau n mici epidemii.
Meningita meningococic evolueaz endemic n
Africa.
Sursa de infecie:
omul (purttor, bolnav),
animale ( M. virale, leptospirotice).
Calea de transmitere:
aerogen (meningococ),
digestiv (enterovirusuri),
cutaneo-mucoas (leptospirotic, herpes simplex).
Receptivitatea: n funcie de vrst, sistemul imunitar,
factorii favorizani.
Imunitatea slab sau absent.

Meningita meningococic

PATOGENIE
Meningitele bacteriene:
Un germene ptrunde n spaiul subarahnoidian dup
ce strbate:
bariera "anatomic": mucoase i mecanisme de
aprare local la poarta de intrare;
bariera "imunologic": nespecific i specific;
bariera "hemato-meningee"- parial alterat prin
eliberarea de citokine (IL-1, TNF alfa),
lipopolizaharide.
Ajuni n spaiul subarahnoidian germenii
supravieuiesc datorit condiiilor locale favorabile:
nivelul sczut de complement i imunoglobuline,
leucocitele sunt parial ineficiente datorit
opsonizrii sczute.

PATOGENIE
Meningitele bacteriene:

Cile de nsmnare pot fi:

calea hematogen: arterial, venoas;
calea limfatic: limfaticele care nconjur filetele
olfactive;
calea direct: iatrogen, post-traumatic, abces
cerebral fistulizat, osteomielit de vecintate.

Meningite virale:
Cile de nsmnare:
hematogen (viremie)
nervoas ( nv. olfactivi, nv. periferici v. rabic, v.
poliomielitic)
Meningite fungice:
Fungii endogeni i exogeni nsmneaz meningele:
pe cale hematogen
limfatic
direct

TABLOU CLINIC
A. Sd. infecios: febr, frisoane, mialgii;
B. Sd. meningian:
- Simptome:
cefalee (violent, continu sau cu paroxisme,
cu rahialgii, dureri lombare iradiind spre
membre),
vrsturi n jet,
fotofobie.

- Semne fizice:
Hiperestezie cutanat,
Semne de iritaie meningial:
- Se datoresc inflamaiei meningelor care
nvelesc rdcinile nv. spinali compresia
rdcinilor nervoase n mod spontan i n
cursul ncercrilor de elongaie a coloanei.

Bolnavul adopt spontan "poziii antalgice", care

uureaz durerea:
n decubit lateral poziie de tripl flexie moderat
"poziia n coco de puc".
"poziia trepiedului", n ezut.
La manevrele de elongaie a coloanei, f. dureroase,
bolnavul se opune prin contractura antalgic a
mm. cefei, jgheaburilor vertebrale, mm.
membrelor inferioare.
Redoare de ceaf
Semnul Kernig 1
Semnul Kernig 2
Semnul Brudzinski al cefei
Semnul Brudzinski contralateral

C. Sindrom de hipertensiune intracranian

Cefalee, vrsturi n jet, somnolen, bradicardie,
tulburri ale strii de contien, convulsii
Se poate obiectiva prin edem papilar la ex. FO.;
contraindic puncia rahidian risc de angajare a
substanei cerebrale.

E. Sindrom encefalitic
Tulburarea strii de contien com,
convulsii generalizate, manifestri psihice
(halucinaii, agitaie), sd. piramidal i
extrapiramidal, de trunchi cerebral sau sd.
cerebelos deficite motorii, senzitive, tulb. de
reflexe.

DATE DE LABORATOR
1. Ex. de laborator intite:
A. Ex. LCR:
recoltare: lombar (L4-L5), suboccipital
ex. macroscopic: aspect (LCR clar, hemoragic,
opalescent, purulent, xantocrom), presiune LCR
(normotensiv, hipo-, hipertensiv)
Reacia Pandy: cu soluie suprasaturat fenolic;
reacie calitativ pentru aprecierea proteinorahiei ( ++++)
Ex. citologic:
- numrtoarea elementelor/mmc. Pe lama FuchsRosenthal, dup liza hematiilor cu ac. acetic
- efectuarea formulei citologice pe frotiuri colorate din
sediment.

 Ex. bacteriologic:
a). examinarea sedimentului dup centrifugarea LCR
frotiuri colorate cu coloraii uzuale (gram,
albastru de metilen), speciale (Ziehl Nielsen, tu de
China), coloraii citologice (Giemsa, Field), coloraii
fluorescente
b). culturi efectuate la patul bolnavului, n condiii
sterile : geloz-snge (simpl, chocolat), MullerHinton, Loewenstein, Sabouraud, bulion.

 Ex. imunologic (detectarea antigenelor

bacteriene):
a). Contraimunelectroforeza (imunodifuzie n gel
cu aplicarea curentului electric)
b). Coaglutinarea: folosete o reacie de aglutinare
a tulpinilor Cowan 1 de stafilococ auriu cuplat cu
IG, n prezena Ag. corespunztor,
c). latex aglutinarea: AgLCR/Ac. fixat pe suport din
latex,
d). ELISA,
e). Tehnici de imunofluorescen,
f). Detectarea secvenei de ADN specific prin PCR

Ex. virusologic

Ex. biochimic: proteinorahia, glicorahia,

clorurorahia.

B. Alte ex. de laborator:

Ex. bacteriologice, virusologice, fungice din

alte produse patologice (snge, sput, elemente
peteiale etc)
Ex. serologice (repetate) pt. leptospiroz,
borelioz, sifilis, virusuri, rickettsii.
Rx. cord-pulmon,
Ex. ORL
Ex. CT, RMN
Ex. de laborator orientative:
hemoleucogram, probe inflamatorii, probe
hepatice, probe imunologice.

Dg. diferenial:
1. nainte de efectuarea PL: procese expansive
intracraniene (abcese, tumori) care pot avea
evoluie febril FO CT PL
2. dup efectuarea PL:
meningism (sd. meningian+ LCR normal)
reacie meningian (sd. meningian+LCR uor
modificat),
3. dg. de boal infecioas diferenierea
meningitele infecioase i cele noninfecioase
4. dg. diferenial patogenic: meningite primare i m.
secundare ( de la un focar de vecintate)
5. dg. diferenial etiologic: m. virale, bacteriene,
TBC, fungice, etc.

COMPLICAII
1. Complicaii precoce:
legate de boal: CIVD, oc toxic, convulsii,
vasculite cerebrale, cloazonarea exudatului
purulent hidrocefalie, colecii subdurale,
metastaze septice (articulare, endocardice,
pericardice, pulmonare)
legate de tratament i manopere: alergie,
dismicrobisme, infecii de cateter, convulsii,
infecii urinare.
2. Complicaii tardice i sechele: tulburri de
memorie, de concentrare, retard mental, deficit
motor, surditate, hidrocefalie, epilepsie.

Meningita meningococic
Etiologie: N. meningitidis, coc gram-negativ,
ovalar (0,6-0,8 microni), in diplo, cu aspect de
boabe de cafea intra sau extracelular, nesporulat,
imobil.
Se cultiv n aerobioz cu 5-10% CO2
(microaerofili), pe medii mbogite (geloz snge,
geloz chocolat, geloz ser).
Este f. sensibil la frig, la ag. dezinfectani uzuali.
AB active: betalactamine, cloramfenicol, CTX, rifa,
ciproflox.

Epidemiologie
Boala evolueaz sporadic, epidemic (colectiviti
strnse), endemic
Sursa de infecie: omul bolnav sau purttor sntos
Calea de transmitere: direct (pic. nazofaringiene),
indirect (f. rar)
Receptivitatea: universal
Forme de boal:
- Inf. asimptomatic
- Inf. localizat : nazofaringite uoare
- Inf. sistemic: bacteriemie metastaze la
nivelul meningelui sau/i n alte organe
- Inf. cronice, cu bacteriemii sporadice.

Tablou clinic
Incubaia: 3 zile (medie),
Debut: brusc, precedat sau nu de catar respirator,
cu stare de com rapid instalat, convulsii.
Evoluia poate fi i progresiv cu sd. meningian
febril.

 P. de stare: sd. meningian febril (intens exprimat),

sd. encefalitic, herpes simplex, artrite fugitive,
purpur localizat tegumentar cu tendina de a
conflua=embolii vasculare meningococice
necroze locale.
Forma supraacut= sd. WaterhouseFriedericksen: septicemie complicat cu oc
toxico-septic i CIVD colaps, hemoragii cutanate
necroze, com i n final MSOF. n aceste forme,
meningita nu are timp s evolueze clinic i biologic
dar meningele este nsmnat septic.

 Date de laborator:
- sd. inflamator,
- LCR purulent (descrie !!!),
- hemocultur pozitiv,
- ex. nazofaringian.
Evoluie: extrem de sever n absena
tratamentului.
Letalitate: 1-3% sub tratament; 30-50% n cele
cu sd. W-F.

Meningita pneumococic
Poate fi primar (poart de intrare nazofaringian)
sau secundar (focar pneumonic, ORL)
Sunt susceptibili: splenectomizaii, dup
traumatisme craniene, boli cronice, btrnii, fistule
cu comunicare subarahnoidian.
Debut: brusc, evoluie rapid cu com, convulsii,
semne neurologice de focar.
Letalitate: 30% (sub tratament).

Purpura fulminans pneumococic

Meningita cu H. influenzae
Apare la copii pn la 3-5 ani.
Tablou clinic nespecific, insidios; se asociaz
frecvent cu epiglotit, otit medie, artrit
septic.
Evoluie favorabil sub tratament.

Meningita cu leptospire
Leptospiroza este o infecie care evolueaz
difazic: iniial cu manifestri sistemice, apoi cu
localizri viscerale, inclusiv meningit.
LCR zeci, sute elemente/mmc, cu 20-50%
PMN i restul mononucleare polimorfe; fr
modificri biochimice.

Ev. favorabil.

Meningoencefalita TBC
Etiologie: M. tuberculosis, mai rar M. bovis, M.
atipice.
Meningoencefalita TBC este o meningit
granulomatoas localizat predominant la baza
creierului, exudatul fibrinos poate nveli rdcinile
nv. cranieni sau se poate organiza rapid blocaje
n scurgerea LCR cu apariia hidrocefaliei
caracteristice. Se nsoete de vasculit cerebral
deficite motorii.

Tablou clinic
Incubaia este lung, de cteva sptmni.
Debut insidios: cefalee, astenie, inapeten,
somnolen, subfebrilitate.
P. de stare:
- sd. infecios este moderat (subfebrilitate),
- sd. meningian se accentueaz treptat redoare de
ceaf extrem ("ceaf de lemn");
- sd. encefalitic domin (somnolent, confuz, epuizat
biologic); apar progresiv paralizii de nv. cranieni, n
special abducens, oculomotor comun, trohlear); glob
vezical, deficite motorii piramidale.
- sd. de HTI prezent.

Ex. LCR:
LCR clar, hipertensiv cu 2-4 sute cel/mmc, n
majoritate limfocite mijlocii i mici (aspect
monomorf) i 10-20% PMN; albuminorahie mult
crescut, glicorahie sczut, cloruri sczute; face
vl.
Aspectul LCR devine caracteristic dup prima
sptmn de evoluie.
Culturile se pozitiveaz dup 4-6 sptmni;
Frotiul evideniaz rareori BK.

Ex. paraclinice care pot ajuta:

Rx. pulmonar: aspect de miliarie pulmonar,
CT cerebral: hidrocefalie; ramolismente
cerebrale.
Tratament: 4 anti-tuberculoase: HIN:5mg/kg,
Rifa: 10mg/kg, PZM: 20-25mg/kg, ETB:
20mg/Kg. timp de 2 luni 7/7. Apoi intermitent
pn la 12 luni.
n primele 1-3 luni se asociaz corticoterapie n
doze antiinflamatorii.

Meningitele virale
Epidemiologie: epidemii n colectiviti nchise
(enterovirusuri), endemic (arbovirusuri) sau
sporadic. Vara enterovirusuri; iarna
adenovirusuri.
Sursa de infecie: omul sau animalul
Calea de transmitere: aerogen (myxovirusuri),
digestiv (enterovirusuri), cutanat (arbovirusuri).
Receptivitatea este general.

Tablou clinic
Evoluie difazic i stare general relativ bun.
Debut relativ brusc, dup un prodrom respirator
sau digestiv.
P. de stare:
- sd. infecios (febr, mialgii) bine exprimat,
- sd. meningian- moderat,
- sd. HTI discret.

 Ex. LCR: clar, sute-mii elem/mmc, mononucleare

polimorfe n 80-100% (n unele forme la debut
exist predominent de PMN); albuminorahie
variabil crescut, glico- i clorurorahia=N.
Ex. virusologice culturi, PCR (ADN-ul viral) din
LCR i din alte produse patologice.
Serologii specifice (HIV, v. urlian, v. rujeolic, v.
rubeolic, enterovirusuri)
CT cerebral rareori necesar pt. diferenierea de
meningitele de vecintate.
Tratament: simptomatic, depletiv i
antiinflamator (dexametazon); pt. m. herpetic
Acyclovir IV.

Meningitele fungice
F. rare, afecteaz n special bolnavii
imunodeprimai; evolueaz clinic ca o meningit
cronic cu LCR clar.
Etiologie: Candida, Cryptococcus neoformans,
Coccidioides, Histoplasma, Blastomices.
Tablou clinic:
- Evoluie insidioas, cronic;
- sd. infecios discret,
- sd. meningian discret,
- sd. encefalitic i HTI accentuat. Apar paralizii de
nv. cranieni, tulburri de vedere, demen.

 Ex. LCR: clar, zeci-sute elem/mmc, predomin

limfocitele monomorfe, albuminorahie mare,
glicorahie moderat sczut.
Pe frotiu fungi n col. Giemsa i cu tu de China.
Culturi + pe mediul Sabouraud.
Tratament:
Amfotericin B:0,3 mg/kg/zi, iv +Flucitozin
150mg/zi, po- 6 sptmni;
Fluconazol: 200-400mg/zi, po, IV.

Alte meningite
M. paucibacterian,
M. "decapitat" ,
M. bacteriene cu LCR clar (m. pneumococic
"n cultur pur" ev. cu letalitate mare)
M. recidivante: pneumococice

TRATAMENTUL MENINGITELOR
Principii generale de tratament:
Tratamentul se ncepe de urgen, imediat dup
efectuarea PL.
Msuri de susinere i supraveghere a funciilor
vitale
Tratament igieno-dietetic;
Trat. patogenic:
- Scderea edemului cerebral cu medicaie
depletiv: manitol 20%- 0,5mg/kg/zi, furosemid.
- Scderea rspunsului inflamator: corticoterapie,
AINS (n f. uoare)
Tratament simptomatic: antitermice, antiemetice,
antialgice, anticonvulsivante, sedative, etc.

TRATAMENTUL MENINGITELOR
Principii generale de tratament:
Tratament etiologic: se ncepe pe criterii de
probabilitate etiologic (n funcie de vrst,
modificri citobacteriologice, biochimie, imunologie)
i se completeaz sau se schimb la nevoie dup
obinerea dg. de certitudine.

Agenii etiologici ai meningitelor

Grupa de vrst
Meningite
acute
comunitare

Microorganism

< 1 lun

Streptococi de grup B
S. pneumoniae
L. monocytogenes

1- 23 luni

S. pneumoniae
N. meningitidis
Streptococi de grup B
H. influenzae

2-18 ani

N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae

Agenii etiologici ai meningitelor

Grupa de vrst
Meningite
acute
comunitare

Meningit
nosocomial
sau
postraumatic

Microorganism

19-59 ani

S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae

>60 ani

S. pneumoniae
L. monocytogenes

Orice vrst

< 10 zile post-traumatism: S.

pneumoniae
H. influenzae
> 10 zile: K. pneumoniae, Ps.
aeruginosa, E. coli, alt flor de
spital

Aspectul LCR
Tip

Tip de celule

Glucoza

Frotiu

Alte teste

Bacterian

PMN

<50% din
glicemie

Gram

TBC

Limfocite 1
aspect monomorf

<50% din
glicemie

Ziehl-Nielsen Cultur
PCR

Fungic

Limfocite

Sczut

Tu de China

Viral

Limfocite 2
aspect polimorf

Normal

Carcinomatoas

Limfocite
Celule tumorale

Foarte
sczut

1.PMN prezente;

Culturi
PCR

Cultur
Antigen
Anticorpi
Culturi
PCR

Examen
citologic

2. PMN pot predomina n primele 24 ore

Tratamentul etiologic n meningitele bacteriene

Alegerea AB se face pe criterii de:
Sensibilitatea germenelui (presupus sau izolat);
Farmacocinetica AB:
- Absorbie: se folosec AB cu administrare
parenterala IV (n perfuzie continu) sau
intermitent in bolus. Se folosesc doze mari;
- Transport: se prefer AB puin legate de
proteinele serice;
- Difuziune: permeabilitatea barirei
hematoencefalice pt. AB (mare pentru AB
liposolubile, cu molecul mic, slab ionizate)
Meningele inflamat este mai permeabil dect cel
neinflamat. Introducerea intrarahidian de AB nu se
mai folosete. Se pot adm. intraventricular .

- T50 regleaz intervalul dintre administrri (la

3-6 ore), la 12-24 ore ceftriaxon;

- Mod de aciune: se folosesc AB bactericide;

se prefer monoterapia; asocierile (dac se
folosesc) trebuie s fie sinergice

- Toxicitate

Tratament:
Empiric: pe baza suspiciunii etiologice, n context
clinic+ex. LCR;
Specific: dup obiectivarea ag. etiologic
M. meningococic:
-penicilino-S: penicilinG, ampicilin
-penicilino-I/R: C3G, cloramfenicol, meropenem

M. pneumococic:
penicilino-S: penicilin G, ampicilin, ceftriaxon
penicilino-I: C3G. C4G, meropenem
Penicilino-R: vancomicina+/- Rifa; moxifloxacin inj
M. cu H. influenzae:
ampicilin, C3G, cloramfenicol, meropenem

M. cu Listeria:
- Ampi+AG;
- Ampi+CTX-2-3 sptmni
M cu stafilococ auriu:
- MR: Vanco+/-Rifa, linezolid,CTX+Rifa
- MS: Oxacilin: 3sptmni
M cu streptococ de grup B: ampicilin, C3G

M cu BGN:
Meropenem;
C3G, C4G
M cu piocianic:
C4GAg, meropenem

PROFILAXIE
AB la persoanele cu risc n colectiviti, familii
(contact strns).
n m. meningococic: Rifa: 600mgx2/zi, 2 zile;
Cipro: 500mgx2/zi, 2 zile, Ceftriaxon: 250 mg, im,
priz unic.
n m. cu H. influenzae, la copii< 4 ani: Rifa:
600mg/zi-4 zile
Vaccin antipneumococic, antimeningococic, anti H.
inf. (nu este imunogen la copilul< 18 luni);
Pretecie cu AB 5-7 zile n cazul interveniilor
chirurgicale pe meninge, ureche medie, sinusuri,
traumatism cranio-cerebral deschis sau nchis.