ANGINE ACUTE

CURS 4

Definiie:
sindrom inflamator care intereseaz faringele (amigdalele
palatine, mucoasa
nazofaringian, orofaringele i esutul limfatic regional)
Manifestri clinice:
1. Febr
2. Curbatur
3. Disfagie (odinodisfagie)

ETIOLOGIE (1)
ETIOLOGIE

SINDROM/BOALA

Rhinovirus (100 tipuri )

guturai

20%

Coronavirus (3 tipuri)

guturai, SARS

5%

Adenovirus (tip 3,4,7,14,21)

faringoconjunctivit

5%

V. herpes simplex (tip 1 i 2)

gingivite, stomatite,
faringite

4%

guturai, laringit

2%

grip

2%

herpangin

<1%

MNI

<1%

sd. mononucleoziclike

<1%

Infecie primar

<1%

VIRAL

Vv. paragripale (tip1-4)

Vv. gripale (tip A i B)
Vv. coxsackie A (tip 2,4-6, 8,10)
V. Epstein-Barr
CMV
HIV-1

ETIOLOGIE (2)
AGENT PATOGEN

SINDROM/BOALA

angin, scarlatin

15-30%

angin

5-10%

angin Vincent

<1%

abces periamigdalian

<1%

faringit

<1%

difterie

1%

faringit, difterie

<1%

faringit,
rash scarlatiniform

<1%

BACTERIAN
Streptococcus pyogenes
(SBHGA)
SBH grup C i G
Infecie mixt aerobianaerobi
N. gonorrhoeae
Corynebacterium diphtheriae
C. ulcerans
Arcanobacterium
haemolyticum

ETIOLOGIE (3)

AGENT PATOGEN

SINDROM/BOALA

faringit

<1%

sifilis primar, secundar

<1%

Chlamydia pneumoniae

faringit

neprecizat

Mycoplasma pneumoniae

faringit

<1%

M. hominis

faringit

neprecizat

BACTERIAN
Yersinia enterocolitica
Treponema pallidum

NECUNOSCUT

30%

EPIDEMIOLOGIE
Sursa: omul bolnav, convalescentul sau purttorul sntos
Calea de transmitere:
- direct, aerogen,
- indirect: obiecte contaminate (rar),
- digestiv: alimente, ap
Contagoizitatea: ridicat, favorizat de contactul intim
Receptivitatea: general. Aglomeraia, anotimpul rece i
umed, bolile anergizante favorizeaz apariia acestor infecii

Angine:

neinfecioase: lupus, boala Bechcet, pemfigus bulos

infecioase:
- primare
- secundare:
- n contextul unui tablou clinic tipic unei
anumite boli infecioase;
- pe fond de imunodepresie (agranulocitoz,
leucoze), fiind determinate de flora saprofit

Boala

n funcie de aspectul clinic al anginei se descriu:

a). eritematoas: virale, streptococic
b). flegmonoas: tumefierea unilateral a amigdalei
c). pultacee (alb):
- folicular,
- criptic,
- micotic
d). pseudomembranoas: exudat- false membrane cu
tendin la extindere

Angin viral enteroviral

Angin eritematos

Angin eritematopultacee

Flegmon
periamigdalian

Angin alb - candidozic

Angin pseudo-

e). ulceronecrotic:
- streptococic (Henoch),
- Duguet (febra tifoid),
- fuzospirilar (Plaut-Vincent),

f) . ulceroase: herpetic,
enterovirusuri
g). gangrenoas: bacterii anaerobe
(Bacteroides, Clostridium).

OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI

S disting cazurile de etiologie viral (care predomin i

care nu necesit AB-terapie) de cele determinate de S.
pyogenes de grup A

S identifice cazurile ocazionale, determinate de un alt

agent infecios, pentru care tratamentul etiologic este
disponibil

DIAGNOSTIC: epidemiologic + clinic + paraclinic

Diagnostic paraclinic
Hemoleucogram
Teste de inflamaie
Identificarea agentului etiologic:
a. culturi pe medii diverse (ex. faringian + culturi pe agar
snge pentru SBHA)
b. frotiuri: albastru de metilen, gram, coloraii speciale
pentru b. difteric.
c. identificarea antigenului:
test de detectare rapid a antigenului de SBHGA,
imunofluorescen direct
d. identificarea rspunsului serologic (ASLO, VDRL, reacia
Paul Bunnel).

COMPLICAII

toxice: scarlatin, oc toxic streptococic, paralizii

difterice, miocardit, nefrit

septice:
- locale: flegmon periamigdalian, supuraii cervicale,
tromboflebit de ven jugular cu risc embolic i infarct
pulmonar (sd. Lemierre),
- sistemice

tardive: alergice (RAA etc)

TRATAMENT

Izolarea pacientului la domiciliu sau n spital

Tratament igieno-dietetic

Simptomatic i patogenic: antitermic, antiemetic,

antiinflamator (ibuprofen), prini, gargar, antiseptice
locale, ser antidifteric

Etiologic:
- Acyclovir: angina herpetic
- Amantadin/rimantadin: angina din grip,
- Penicilin G/alte antibiotice,
- Antifungice: anginele micotice

ANGINA STREPTOCOCIC
Epidemiologie
este mai frecvent ntre 5-15 ani
toate vrstele sunt susceptibile (10-25% din cazurile de angin
la aduli i 25-50% din cazuri la copiii cu angin)
starea de portaj este ntlnit la 20% din persoane

Manifestri clinice:

Incubaia: 2-4 zile.

Debut: brutal,
- cu febr peste 390C
- cefalee, grea, vrsturi i dureri abdominale
- odinofagie intens
- amigdale tumefiate, eritematoase sau eritematopultacee
- adenopatie satelit dureroas

Diagnostic:

exudat faringian:
- se recolteaz cu tamponul special de pe amigdale,
peretele posterior al faringelui, din spatele luetei
- sensibilitatea este de 90% n cazul anginelor cu
SBH
- rezultatele negative apar la bolnavii care au primit
anterior antibiotice
- se cultiv pe mediu agar-snge i se citete la 2448 de ore
- prezena a >10 colonii sugereaz infecia acut i
nu starea de portaj (colonizare).

ASLO: se pozitiveaz la 3-6 sptmni de la boal, n 45% din

cazuri.

Testul de detectare rapid a antigenului streptococic

- d rezultatul n 10-60 minute
- rezultate fals-negative pot s apar n 5-15% din cazuri,
fapt care impune ateptarea rezultatul culturilor de la
exudatul faringian
- evideniaz prezena polizaharidului de grup A i este o
reacie de tip latex-aglutinare sau ELISA
- are o specificitate de 95%

TRATAMENT
Scopul terapiei este:
- prevenirea complicaiilor supurative i non-supurative
- ameliorarea simptomelor
- reducerea infeciozitii
Tratamentul este recomandat celor cu angin simptomatic la
care microorganismul este izolat sau detectat prin TDRAg
Tratamentul poate fi nceput la bolnavii la care medicul are o
mare suspiciune clinic, dar terapia trebuie s fie ntrerupt
dac SBHGA nu este identificat

Multe AB sunt disponibile. Totui, penicilina rmne

tratamentul optim, pentru o durat de 10 zile.

Se utilizeaz:
- penicilina V-10 zile
- benzatin penicilina G, im, n priz unic. Se recomand
la cei care nu pot tolera tratamentul oral
- amoxicilina (nu se recomand n suspiciunea de MNIerupie)
- macrolide (atenie la rezisten). Rmn alternative n
cazul pacienilor sensibilizai la betalactamine

- cefalosporinele orale au o eficacitate crescut datorit

efectului pe bacteriile aerobe productoare de betalactamaze
(staf. auriu i H. inf)
- clindamicina este o alt alternativ; ea este totui
preferat pentru tratamentul portajului, la persoanele cu
factori de risc pentru RAA.

Durata terapiei n cazul altor antibiotice dect penicilina G

trebuie s fie de 10 zile

Cauze posibile ale eecului antibioticotarapiei

sau recderilor n anginele cu SBHGA:
prezena microflorei productoare de betalactamaze,
rezistena (la eritromicin) sau tolerana (penicilin) la
antibiotic,
producia de bacteriocine de ctre flora oral saprofit (Strep
alfa-hemolitici),
internalizarea bacterian,
antibiotic, doz sau durata terapiei inadecvate,
complian inadecvat fa de tratament,
reinfecie prin contact strns cu o persoan bolnav sau
purttoare,
stare de portaj, nu boal.

2. DIFTERIA

Corynebacterium diphteriae

Bacil gram-pozitiv, nesporulat, imobil, cu capetele

ngroate ca o mciuc, unde se pun n eviden
granulaiile metacromatice Babe-Ernst

Dispoziia bacililor este caracteristic, n form de litere

chinezeti

Exotoxina difteric este produs n prezena unui beta-fag

lizogen, care poart gena care codific toxina

Toxigeneza unei tulpini este demonstrat in vivo prin efectul

letal asupra cobaiului i in vitro printr-o reacie de
imunoprecipitare = testul Elek

Toxina difteric este distrus prin cldur; aciunea timp de

o lun a cldurii (400C) i a formolului duc la pierderea
puterii toxice, cu pstrarea calitilor antigenice (anatoxina
difteric)

EPIDEMIOLOGIE
Omul este singurul rezervor de C.d
Modul de rspndire este:
- contact direct cu secreiile respiratorii sau exudatul din
leziunile cutanate infectate (difteria cutanat)
- indirect, prin obiecte contaminate (rar)
Cazurile de difterie apar n lunile reci (n zonele temperate),
fiind asociate cu locuitul n condiii de aglomeraie i aer
uscat

C.d. nu este un microorganism f. invaziv

De regul rmne cantonat n straturile superficiale ale

mucoasei respiratorii i la niv. leziunilor cutanate, unde
induce o reacie inflamatorie moderat

Virulena C.d. rezult din aciunea toxinei care inhib

sinteza de proteine n celulele mamiferelor

MANIFESTRI CLINICE
Incubaie: 2-6 zile
Manifestrile clinice includ:
- simptome locale (tract respirator i tegument),
secundare infeciei superficiale cu C.d
- la distan, secundare absorbiei i diseminrii
toxinei difterice
Rareori bacilul disemineaz de la poarta de intrare i
determin infecii sistemice, endocardite i artrite

Angina difteric

Debutul bolii este insidios, cu febr moderat (rareori

depete 380C), stare de ru, astenie intens, greuri,
vrsturi i anorexie. Durerile faringiene sunt discrete sau pot
chiar s lipseasc

La ex. obiectiv se constat iniial hiperemie faringian, cu

formarea unui exudat opalin, care se transform rapid n false
membrane de culoare alb-sidefie-glbuie, consistente
("orici"), foarte rezistente, care se refac rapid dup
ndeprtare (dificil, las mucoasa sngernd)

n perioada de stare:
- falsele membrane se extind rapid pe amigdale, luet,
peretele posterior al faringelui
- se asociaz edem faringian intens care se poate exterioriza
i n regiunea submaxilar i cervical
- Gg. regionali sunt mrii considerabil, dureroi i pot fi
nsoii de periadenit, realiznd aspectul de "gt
proconsular".
- Se asociaz febr, astenie fizic extrem, tulburri
digestiv, facies suferind, tahicardie, hTA.
Netratat sau tratat tardiv poate conduce la deces (40-60%
din cazuri)

Complicaiile sistemice determinate de toxina

difteric
a). Toxicitatea cardiac:

n mod caracteristic primele manifestri de toxicitate

cardiac apar dup 1-2 sptmni de boal, de regul cnd
manifestrile orofaringiene se amelioreaz

Miocardita se poate prezenta acut sau insidios, cu dispnee

progresiv, asurzirea zg. cardiace, dilataie cardiac, galop

b). Toxicitatea neurologic

La baza acestor complicaii se afl un proces de
demielinizare
Dei lent, rezoluia tuturor efectelor asupra sistemului
nervos este regul

Paralizia vlului palatin (nv. IX i X) apare dup 1-2

sptmni de la debutul bolii. Se manifest prin voce
nazonat, refluxul lichidelor pe nas, vl palatin flasc, cu
atragerea luetei de partea sntoas i abolirea reflexului
faringian

Paralizia nv. oculomotori (comun i extern) apar n

sptmnile 4-5 de boal, cu paralizia acomodrii i pstrarea
RFM

Paraliziile membrelor inferioare apar dup 7-10

sptmni; sunt de tip flasc, senzitivo-motorii, de tip
polinevritic

Ocazional pot fi afectai nv. motori ai trunchiului, gtului

i extremitilor superioare

c). Alte complicaii toxice: renale, gl. suprarenale.

Frecvena unor simptome i severitatea bolii sunt invers

proporionale cu istoricul de imunizare al pacientului

Rata mortalitii=3,5-12% , fiind mai mare la cei foarte

tineri sau foarte btrni

Multe decese apar n primele 3-4 zile prin asfixie sau

miocardit

DIAGNOSTIC

Evoluia este mbuntit prin iniierea prompt a

tratamentului specific
De aceea, medicul trebuie s acioneze n faa unui diagnostic
prezumtiv, pus pe baza ctorva elemente "cheie":
- Angin nedureroas, asociat cu membrane care se
extind ctre luet i palatul moale
- Adenopatii i tumefacie cervical, asociat cu faringit
membranoas i semne toxice
- Rgueal i stridor
- Paralizie de vl palatin
- Astenie cu ascensiune termic moderat

Paraclinic:

1.
2.
3.

Leucocitoz moderat, proteinurie;

Izolarea i identificarea bacilului difteric:
- Se recolteaz 3 tampoane de vat sterile din care se
efectueaz:
frotiu (albastru de metilen i Gram);
al 2-lea se ncubeaz 12 ore n mediul lichid OCST i se trece
apoi pe medii selective;
al 3-lea se nsmneaz direct de mediul Loffler, GundelTietz i se incubeaz 24 ore la 370C. Pentru identificare se
folosesc teste biochimice
Producia de toxin este evideniat prin imunodifuzie EleK
sau PCR pentru identificarea genei care codific toxina

TRATAMENT

Se face n spital, difteria fiind o boal de declarare obligatorie

i nominal

1. Tratamentul specific:
Antitoxina difteric,
- serul hiperimun antitoxic produs pe cal aduce anticorpi
care neutralizeaz toxina nainte de a ptrunde intracelular;
- este esenial s se administreze ct mai repede, dup
punerea diagnosticului prezumtiv.
- gradul de protecie este invers proporional cu
intervalul de timp scurs pn la administrare

Se aplic tehnica de administrare a serurilor heterologe

- anamnez,
- testarea strii de sensibilitate,
- schem de desensibilizare Besredka

2. Tratament antibiotic
Urmrete:
- ntreruperea producerii de toxin prin omorrea agentului
bacterian
- ameliorarea infeciei locale
- prevenirea rspndirii microorganismului la contaci

AB. eficiente: pen G, eritromicina, clindamicina, rifampicina

Deoarece eritromicina se dovedete mai eficient n

eradicarea portajului, se recomand eritromicin timp de 14
zile

Dup ncheierea tratamentului sunt necesare 2 culturi

negative la interval de 24 ore

3. Msuri nespecifice:

Repaus la pat n timpul fazei acute; ulterior nu s-a dovedit

necesar

Obstrucia cilor respiratorii traheostomie sau intubaie

ca o msur precoce, n special cnd este afectat laringele

Complicaiile cardiace: monitorizare EKG, antiaritmice,

digital n IC (?), pace-maker n bloc A-V. Tratamentul cu
prednison nu reduce incidena complicaiilor toxice

Infeciile sistemice: penG/ampicilin + aminoglicozid: 4-6

sptmni. Adesea este necesar protezarea valvular

4. Administrarea de anatoxin difteric se face la 24

ore dup administrarea de ser

PREVENIRE

Se realizeaz prin imunizare cu anatoxin difteric

Dup imunizare nivelul anticorpilor antitoxici scade lent n

timp astfel nct 1/2 din cei cu>60 ani au titruri sub 0,01
ui/ml

Se impun doze rapel la interval de 10 ani pentru a menine

nivelul protector de anticorpi

3. Mononucleoza infecioas

V. Epstein Barr

EPIDEMIOLOGIE
n rile n curs de dezvoltare, la vrsta adult 90-95% dintre
cei testai au anticorpi anti-VEB
n rile dezvoltate seroconversia anti-VEB apare nainte de
vrsta de 5 ani la 50% din populaie. O a doua etap de
seroconversie are loc n decada a 2-a de via
Grupurile cu nivel socio-economic redus au o prevalen
crescut a anticorpilor anti-VEB (reflectnd aspectele socioeconomice)

MNI manifest clinic apare mai frecvent la populaia la care

infecia primar cu VEB este ntrziat

Boala este diagnosticat mai frecvent la adolesceni cu status

socio-economic nalt

Incidena MNI este maxim la cei cu vrsta de 15-24 ani;

egal pentru ambele sexe

 Contagiozitatea este redus i multe cazuri de MNI sunt

ctigate prin contact intim ntre persoana receptiv i
purttorul asimptomatic de VEB
La adulii tineri rspndirea virusului poate fi facilitat de
transferul de saliv prin srut
Virusul poate fi rspndit prin contact intim intrafamilial

 Se mai poate transmite prin: transfuzii de snge, chirurgie pe

cord deschis
Elevii de liceu/studenii au cea mai mare morbiditate prin MNI
(infecii clinic manifeste)

MANIFESTRI CLINICE

Incubaia nu este bine cunoscut (30-50 zile)

Perioada de debut: insidios, rar brusc cu febr,

frisoane, transpiraii, anorexie, astenie, stare de ru,
pierderea gustului pentru igri, cefalee retro-orbitar,
mialgii, disfagie.

Perioada de stare:
1). Febra prezent la peste 90% dintre bolnavi, crete
dup-amiaza la 38-39-400C, fr frisoane, nu cedeaz
la antitermice uzuale. Se remite n 10-14 zile

2). Angina prezent n 85-95% din cazuri: odinofagie,

angin eritematoas, cu hipertrofie important a
amigdalelor i n 40% din cazuri exudat pseudomembranos
cu tendin la extindere. Persist 2 sptmni. Asociaz
picheteu hemoragic pe palatul moale
3). Adenomegalia: 80-90% din cazuri, adenopatia cervical
posterioar este mai frecvent dar intereseaz i gg
submandibulari, axilari, inghinali. Gg. sunt mrii,
nedureroi spontan dar sensibili la palpare, mobili.

4). Splenomegalia n 1/2 din cazuri, cu maxim la nceputul

sptmnii 2 de boal i regresie n urmtoarele 10 zile;
moale, nedureroas.

5). Hepatomegalia n 15-20% din cazuri; cu icter prezent n

5-10% din cazuri.
6). Exantem maculo-papulos nepruriginos, necaracteristic
(5%), cu aspect macular, peteial, scarlatiniform, urticarian
sau eritem polimorf-like.
7). Edem periorbital n 1/3 din cazuri.

Complicaii
A). Hematologice
Anemie hemolitic autoimun

Trombocitopenie uoar la 50% din bolnavi. Forme severe,

cu sngerri apar rar dar au fost descrise cazuri cu 1000
trombocite/mmc i hemoragie cerebral. Mecanismul este
autoimun i rspunde la corticoterapie. n cazurile refractare
poate fi indicat splenectomia

Neutropenie uoar i auto-limitat

B). Ruptura de splin, complicaie rar dar sever; mai

frecvent n sptmnile 2-3 de boal; poate fi i primul
semn de MNI
Se poate manifesta iniial cu durere n hipocondrul stng,
cu iradiere n zona scapular stng
Se recomand splenectomie; rareori poate fi suficient
splenorafia (n cazul hematoamelor subcapsulare)
Se recomand eliminarea activitilor sportive, atenie la
constipaie i la palparea splinei n primele cteva
sptmni dup diagnostic

C). Neurologice: 1% din cazuri. Uneori pot fi primele i

singurele manifestri ale MNI.

Encefalit cu debut acut, rapid progresiv, sever dar

asociat cu recuperare complet

Meningit aseptic, cu modificri discrete ale LCR (200

cel, cu predominena mononuclearelor polimorfe).
Limfocitele atipice pot fi prezente n LCR. Proteinorahia
este normal sau uor crescut, glucoza-normal

D). Hepatice: creteri ale enzimelor hepatice n 80-90%

din cazuri (TGP, TGO, LDH,
F alcalin)

E). Renale: nefrit interstiial (hematurie, proteinurie, IR

acut), disfuncie renal prin rabdomioliz acut.

F). Cardiace: modificri ale EKG la 6% din bolnavi,

pericardit, miocardit

G). Infecia cronic sau persistent cu VEB: cauz de

astenie la adultul tnr: febr, afectare pulmonar,
pancitopenie, anomalii oftalmologice sau neurologice (n
infecia persistent)
H). Leucoplazia proas a limbii (la pacienii cu infecie
HIV)

Leucoplazia proas a limbii

DIGNOSTIC DE LABORATOR
1). Evidenierea modificrilor hematologice:

Limfomonocitoza periferic relativ i absolut este

prezent n 70% din cazuri. Atinge valori maxime n spt. 2-3
de boal.

Monocitele i limfocitele acoper 60-70% din numrul total al

celulelor albe (12.000-18.000/mmc). Uneori sunt atinse valori
de 30.000-50.000/mmc

DIGNOSTIC DE LABORATOR

Limfocitele atipice reprezint markerul de MNI (10%): mari, cu

citoplasma bazofil i vacuolat, cu nucleu lobulat, dispus
excentric

Caracterul heterogen i caracteristicile tinctoriale permit

diferenierea de limfoblatii uniformi din leucemia limfatic
acut

 Neutropenia relativ i absolut este prezent n 60-90% din

cazuri, autolimitat- revine la normal n 1 lun.
Trombocitopenia uoar: 50% din cazuri.
2). Evidenierea Ac. heterofili
(de tip IgM, lipsii de specificitate antigenic)
Reacia Paul-Bunnell- Hngnuiu: reacie care
evideniaz capacitatea ac. heterofili de a aglutina hematiile
de oaie i permite excluderea altor circumstane n care pot
s apar aceti Ac

3). Ac. specifici fa de VEB

Ac. fa de ag viral capsidic (VCA) apar precoce.
IgM anti VCA permite diagnosticul de infecie acut.
Ac. anti ag nuclear (EBNA) apar trziu n cursul bolii
i persist toat viaa.
4). Detectarea VEB
- Poate fi cultivat din spltura orofaringian sau din
limfocitele circulante la 80-90% din bolnavi. Nu se face
de rutin.
- Detectarea ADN-ului prin hibridizare in situ
- Ac. monoclonali- permit diagnosticul precoce.

5). Alte anomalii de laborator: teste hepatice:

TGP/TGO (creteri de 2-3 ori normalul); F. alcalin
crete n 60% din cazuri. Creteri uoare ale
bilirubinei.

Diagnosticul diferenial: CMV, hepatite virale,

toxoplasmoz acut, rubeol, angine, infecie HIV
primar= sd. monomucleozic-like

TRATAMENT

suportiv, 95% din bolnavi recupereaz fr terapie specific

repaus i evitarea efortului
antiinflamatorii, gargar
se trateaz constipaia
corticosteroizi: scad perioada de febrilitate, se utilizeaz
numai n:
- obstrucia sever a cilor respiratorii
- trombocitopenia sever
- anemia hemolitic
- complicaii ale SNC, pericardit, miocardit (unii autori)
antivirale: aciclovir, ganciclovir, IFN alfa i gama utilizate
relativ limitat.

Prevenire

izolarea nu este necesar, rspndirea necesit contact

intim

nu doneaz snge 6 luni

vaccinarea n studiu