Convulsiile la sugar i copil

1) Manifestare paroxistic: diagnostic

1.1) Diagnostic esenial clinic:
- anamnez;
- antecedente personale i familiale;
- dezvoltare psihomotorie;
- circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor
declanator;
- descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate,
contien, durat, deficit postcritic, recuperare.
1.2) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice
- sincopa;
- spasmul hohotului de plns;
- mioclonii i manifestri motorii;
- fenomene paroxistice n somn;
- migrene;
- micri oculare anormale;
- micri extrapiramidale;
- tulburri psihologice, ticuri.
2) Eliminarea

unei cauze acute ocazionale vindecabile

2.1) Encefalit acut

Encefalit herpetic:
- vrst <1 an (vrsta medie 7,5 luni);
- debut: progresiv, sindrom febril;
- evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii
ntrziate, la 48-72 h. Crize focale brahiofaciale; subintrante cu
evoluie spre stare de mal epileptic.

Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):

Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul
HSV, dozarea interferonului alfa. Se repet dup 72 h n caz de
prelevare iniial negativ;
- imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz)
frontoparietale sau RMN: hiperdensitate T2 frontoparietale;
- EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz
cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic:
- aciclovir 500 mg/m2/8 h timp de 15-21 zile;
- msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv;
-

msuri asociate de nursing.

Diagnostic diferenial ntre encefalita acut i post-infecioas

Encefalit acut cu replicare
viral
Vrst

<1 an i adolescent

Encefalit postinfecioas
5 ani

Debut
Feb'r
Tulburri de
contien
Anomalii
neurologice
Convulsii
EEG
CT

Progresiv
Ridicat

Acut
Moderat

Progresive

De la nceput

Focale

Puin importante

Pariale, stare de mal

epileptic
Unde lente, complexe lente
periodice Unde lente difuze
Hipodensiti focale

Stare de mal
epileptic
Hipodensiti
difuze

2.2) Alte convulsii ocazionale

- infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. Coli O
157; rotavirus; shigelloz;
- intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale
ciclului ureei;
- intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
- vasculare: AVC la sugar;
- traumatice: hematom subdural;
- tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/calcemie.
3) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni
i 5 ani, asociat cu febr, dar fr semne de infecie
intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata
sub 15 minute la un sugar de peste 12 luni, fr antecedente

neurologice i cu dezvoltare psihomotorie normal.

Diagnosticul de convulsie febril simpl este un diagnostic de
eliminare.
4) Criza epileptic
4.1) Obiectiv: stabilirea clasificrii sindromatice de epilepsie
(n caz de repetare a cel puin dou convulsii)
4.2) Clasificarea internaional a crizelor de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
-

absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize

tonice, crize tonico-clonice, crize atonice. crize pariale:

-

crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau

senzoriale, vegetative, psihice;

-

crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de

tulburri de contien sau de automatisme;

-

crize pariale secundar generalizate.

4.3) Examinari complementare:

Imagistica cerebrala in caz de anomalii suspectate:
-in urgenta CT:
-examen clinic evocator pentru sindrom hemolitic uremic,
tulburari de

constienta, deficit postcritic

-sugar<1 an, se cauta o cauza traumatica

-la distanta RMN:

-examen clinic anormal, retard psihomotor, criza partiala,

EEG atipica
EEG se efectuiaza in primele 72 ore, EEg in cursul somnului, daca
varsta <3 ani
4.4) Incadrare
-

epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize

bine controlate de terapia anticonvulsivant (AED), dispare la

varsta adulta;
- epilepsie simptomatica dezvoltare normala sau nu, ncetinirea
dezvoltrii;
-

epilepsie criptogenetic.

4.5) Clasificarea sindroamelor epileptice

Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;
Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat.
5) Management
Tratamentul unei convulsii simple:
- copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita
aspirarea limbii; etiologic: antibioterapie.
- anticonvulsiv: valium intrarectal (0,5mg/kg pentru reducerea
duratei crizei (max. 10 mg); antipiretice;
- apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
Demers diagnostic n caz de manifestare paroxistic

Epilepsia copilului
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
1) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit
diagnosticul sindromic;
se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome;
se va precizai evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului;
se

va

anuna-diagnosticul,

se

va

adapta

managementul

pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale
pentru patologie neurologic sau epilepsie;
descrierea clinic a crizei, prezena factorilor
declanatori, frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian.
Evaluarea dezvoltrii psihomorii, a semnelor morfologice;

Bilan

neuropsihologic:

permind
funciilor

cunoaterea
cognitive

teste

psihometrice

consecinelor

atenionale.

standardizate

epilepsiei
Permite

asupra,
orientarea

reeducaional.

Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte
de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu sau fr
hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. nregistrare
video n caz de dificultate n precizarea simptomelor clinice.
EEG se poate repeta.
Imagistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale
responsabile de epilepsie parial sau simptomatic. Uneori
RMN funcional, SPECT n caz de epilepsie sever nainte de
intervenia chirurgical.
Examinri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de
epilepsie sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n epilepsia
mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri

metabolice:

utile

caz

de

suspiciune

de

encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i

deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul
interzis necesitatea de prezentare la comisia departamental a
permiselor de conducere; posibilitatea furnizrii de materiale
scrise care explic boala.
2) Clasificri

2..1) Clasificarea internaional simplificat (1989)

Epilepsii i sindroame epileptice generalizate
Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i
fr deficit neurologic, fr antecedente semnificative, cu
excepia antecedentelor familiale. Origine uneori genetic.
Epilepsia petit mal (absenele copilului):
-epilepsie frecvent: 5-10% din copii; debuteaz n jur de 7 ani
adolescen;
-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de
vrf-und de 3 Hz; este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
-crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate; dimineaa,
la trezire, favorizate de privarea de somn; prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr
etiologie cunoscut

Sindromul West:
-epilepsie sever n primul an de via
-triada clasic: spasme in flexie + hipsaritmie la EEG +
regresia achiziiilor
Sindromul Dravet:
-epilepsie mioclonic sever a sugarului;
-crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite,
pe un hemicorp, pariale;
-apar n context febril nainte de 9 luni;
-evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Sindromul Lennox-Gastaut:
-epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe
leziuni cerebrale preexistente;
-crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonicoclonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice nocturne;
-EEG: anomalii bifrontale;
-retard intelectual.
Sindromul Doose:
-epilepsie rar, mioclono-astatic;
-debut n jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonicoclonice sau clonice;
-apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
-pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.

Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal

metabolic...) [epilepsii mioclonice progresive, encefalopatie
infantil precoce cu suppression-burst...]
Epilepsii i sindroame epileptice focale
-idioiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic);
-criptogenetice (epilepsii temporal, frontal...,, bifocale...);
-simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistenta)
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este
determinat Sindroame de vrfuri-und de somn. Sindroame
speciale
2.2) Clasificare topografic:
2.2.1 epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd
de la nceput majoritatea creierului. Semiologia crizei nu are
caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic.
Prezena anomaliilor difuze bilaterale la EEG;
2.2.2 epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o
zon cerebral localizat, cu posibilitatea de gene-ralizare
secundar. Simptome clinice variable n funcie de topografie.
Anomaliile EEG vor fi focale;
2.2.3 epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este
determinat.

3)

Management terapeutic

-management multidisciplinar implicnd medicul pediatru, neurolog

pediatru si alti profesionisti din sanatate,in functie de comorbiditati:
psihologi, ergoterapeuti, logopezi, psihomotricieni;
-tratament medical si uneori chirurgical pentru a abtine disparitia
crizelor sau diminuarea frecvenei acestora;
-ajutor la insertia scolara si sociala
-detectarea tulburarilor de invatare
Principii
Modaliti
Tratament farmacologic:
-in functie de sindromul epileptic si de manifestarile clinice
-monoterapie de prima intentie
Tratament chirurgical:
-in caz de epilepsie farmacorezistenta
-interventie
calostomiesau

curativa;
stimulare

rezectia
vagala

focarului
in

caz

epileptogen,
de

epilepsie

farmacorezistenta multifocala.
Regim cetogen
Educarea pacientului i a familiei
Necesitatea unei bune intelegeri de

ctre copil i familie a

patologiei, a consecinelor bolii, a factorilor declansatori, a

contraindicatiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii

de mal convulsiv n caz de oprire brusc a tratamentului).
Management paramedical
Management reeducativ
-multidisciplinar, in functie de nevoile copilului;
-personal paramedical: psiholog, specialisti in
psihomotricitate, logoped, neuropsiholog, ergoterapeuti.
Management medicosocial
-sub egida MDPH (Casa Departamentala pentru Persoane cu
Handicap)
-ajutoare sociale adaptative: ALD (afectine de lunga durata),
AEH (actinea europeana a handicapatilor)...;
-uneori institutii medico-sociale: CAMSP (centrul de actiune
medico sociala precoce), CMP (centrul medico-psihologic)
-scolarizare cu PAI (proiect de acompaniament individualizat)
sau PPS (proiect personalizat de scolarizare);
-in clasa normala, clasa specializata (clasa de
integrare scolara CLIS, unitate pedagogica de
integrare UPI) sau institut medico-educativ.
-scolarizare cu 1/3 din norma de ore, masuri
auxiliare de scompaniament scolar (AVS)
Monitorizare
-consultatii specializate regulate;

-determinari de laborator in cazul tratamentului cu

anumite medicamente antiepileptice; EEG in caz de
modificari ale crizelor sau ale terapiei.