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EMPRESA: ....................
LUGAR:.....
GERENCIA / DEPENDECIA:...............
SUPERVISOR RESPONSABLE:.....
ACTIVIDAD:.....
No.
APELLIDOS Y NOMBRES
CASCO DE
SEGURIDAD
USO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
INSTRUCCIONES:
COMENTARIOS:
ESTADO
FECHA:...........
LENTES DE
SEGURIDAD
USO
ESTADO
PROTECTOR
AUDITIVO
RESPIRADOR
GUANTES DE
CUERO
USO
USO
USO
ESTADO
ESTADO
ESTADO
GUANTES DE JEBE
USO
ESTADO
GUANTES PARA
SOLDAR
USO
ESTADO
PROTECCION
FACIAL (CARETA)
USO
ESTADO
BOTAS PUNTA DE
ACERO
USO
ESTADO
BOTAS
DIELECTRICAS
USO
ESTADO
ESCARPINES
USO
ESTADO
MANDIL DE CUERO
USO
ESTADO
METODOS DE
CONTROL
FIRMA