Sunteți pe pagina 1din 101

COALA POSTLICEAL

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

ndrumtor,
Candidat,

2015
F.E.G. EDUCATION FILIALA DOROHOI
1

COALA POSTLICEAL

NGRIJIREA PACIENTULUI CU
CIROZ HEPATIC

2015

MOTTO:

D bolnavilor tiina i talentul tu dar nu uita


dragostea i compasiunea.

(T. Ghiescu)

CUPRINS
ARGUMENT........................................................................................................6
3

ISTORIC...............................................................................................................8
CAPITOLUL I: DATE GENERALE DESPRE BOAL....................................11
1.1. PREZENTAREA NOIUNILOR DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
APARATULUI AFECTAT..............................................................................11
1.2. ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI..........................................14
1.2.1. INTRODUCERE..............................................................................14
1.2.2. ANATOMIA MORFOLOGIC A FICATULUI..............................14
1.2.3. STRUCTURA FICATULUI.............................................................17
1.2.4. VASCULARIZAIA FICATULUI...................................................18
1.2.5. INERVAIA FICATULUI................................................................18
1.2.6. FIZIOLOGIA FICATULUI...............................................................19
CAPITOLUL II: PREZENTAREA TEORETIC A BOLII...............................21
2.1. DEFINIIE (GENERALITI)..............................................................21
2.2. ETIOPATOGENIE...................................................................................22
2.3. ANATOMOPATOLOGIE........................................................................24
2.4. FIZIOPATOLOGIE..................................................................................25
2.5. SIMPTOMATOLOGIE............................................................................29
2.6. CLASIFICAREA CIROZEI.....................................................................31
2.7. EXPLORARI DIAGNOSTICE................................................................33
2.8. DIAGNOSTICUL CIROZELOR.............................................................36
2.9. EVOLUIE I COMPLICAII...............................................................37
2.10. TRATAMENTUL CIROZEI..................................................................40
2.10.1.

TRATAMENTUL MEDICAL - DIETA.....................................40

2.10.2.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL..........................................42

2.10.3.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR....................................42

2.10.4.

PROGNOSTICUL CIROZEI.....................................................43

CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA


BOLNAVILOR CU CIROZ HEPATIC NGRIJIRI GENERALE............45
CAPITOLUL IV: PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA
INTERVENII AUTONOME I DELEGATE..............................................47
4.1. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE
INVESTIGAIE I TRATAMENT................................................................50
4.2. TEHNICA PUNCIEI ABDOMINALE (PARACENTEZA)................52
4

CAPITOLUL V: NGRIJIRI SPECIFICE..........................................................57


CAZUL I.........................................................................................................59
CAZUL II........................................................................................................72
CAZUL III.......................................................................................................81
CAPITOLUL VI: EDUCAIE PENTRU SNTATE......................................98
CONCLUZII.....................................................................................................100
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................102

ARGUMENT
Alegerea acestei teme nu a fost ntmpltoare, ci s-a datorat cazuisticii
variate de ciroze hepatice ntlnite n spitale i chiar n familie, surprinzndu-m
5

frecvena din ce n ce mai mare a uneia dintre afeciunile grave, cronice ale
ficatului.
Acest lucru se ntmpl datorit neglijrii strii de sntate de ctre multe
persoane, prin alimentaie greita, administrarea intempensiv a medicaiei cu
agresivitate hepatic, a netratrii sau tratrii incorecte a bolilor infecioase.
Bineneles c nu i putem invinui pe cei cu ciroze genetice, biliare sau
congestive.
Odat instalat boala (pacientul afl prin controale ntmpltoare sau prin
prezentarea la medic cu o anumit simptomatologie), bolnavii trec prin 3 stadii
(dupa teoria lui Eagle):
1. Negarea realitii (pacientul st nemicat, umbl fr int);
2. Disperare (team, vinovie, frustrare, depresie);
3. Acceptare (recunoate inevitabilitatea pierderii i i reorganizeaz viaa).
Sunt cazuri n care pacienii apeleaz la "farmece" i "vrjitorii" sau tot
felul de practici iluzorii n sperana c aceste aciuni vor fi mai eficace dect
tratamentele medicale. Cu toate eforturile depuse de medici, acetia nu pot
obine tratarea cirozelor, moartea survenind prin apariia complicaiilor. Dar, de
civa ani, mai exist o ans: transplantul hepatic. Cei care au avut norocul s
beneficieze de acesta, i pot prelungi viaa,cu anumite controale periodice, ns
pentru ceilali rmne sperana ameliorrii simptomatologiei i ntrzierea pe ct
posibil a complicaiilor, cu ajutorul colectivului medical.
Ne rmne sperana unor noi descoperiri n domeniul medicinei, prin
care, acesta afeciune a ficatului s poat fi vindecabil n totalitate.
"Asistenta medical are datoria moral de a ntreine sperana, dar este
neindicat n a cultiva sperane dearte". (PARLOG MARIA)
"n casa fiecarui om se afl cte o cutie a Pandorei care pstreaz
nealterat sperana, ca pe cel din urm dar lsat omului pe pmnt. Ea are
funcie instrumental n cutarea "binelui" pierdut i orict de absurde ar fi
mijloacele folosite pentru ndeplinirea speranei, omul nu va nceta nici o clip
s le ntrebuineze. Cci ceea ce pare aberant celui sntos i fericit, poate fi
6

fundament al speranei pentru cel bolnav sau lovit de soart. Sperana este att
de important ca fr ea s-ar schimba chiar cadrul existenial uman".

ISTORIC
Ciroza hepatic este o boal cunoscut nc din antichitate. n secolul al
II-lea .e.n., Areteus din Capadochi a descris multe din trsturile chimice ale
cirozei hepatice pe care o numeste "skillos". Dar abia n 1685 este comunicat
7

primul caz chimic de ciroz hepatic (Brown, Anglia). n 1793 se face legtura
cauzal dintre consumul de alcool i ciroza hepatic, concomitent cu descrierea
ficatului cirotic (Baille).
Denumirea de ciroz a fost introdus de Lacrence n 1919. Ea deriv din
grecescul "killkos" care nseamn galben-portocaliu i care se refer la
granulaiile de culoare observate pe suprafaa ficatului.
Pe lng alcool exist factori multipli ce determin aceast boal: virusuri,
toxine i medicamente, boli imunologice, boli metabolice i ali factori.
Evoluia cirozei este imprevizibil, de cele mai multe ori progresiv,
agravat de complicaii redutabile. Descoperirea tardiv a bolii i dificultile
terapeutice fac ca prognosticul cirozei s fie rezervat. Astfel, pacienii la care
este asociat i ascita nu triesc mai mult de 5 ani, iar cei la care boala s-a
descoperit n prima faz pot supravieui i 20 ani.
Diagnosticul de ciroz hepatic se face pe baza datelor chimice i
explorrilor de laborator. Diagnosticul complet trebuie s includ: etiologia
bolii, aspectul bolii, aspectul morfologic, gradul disfunciei hepatice, gradul
hipertensiunii portale, existena complicaiilor, clasa child, existena bolilor
asociate. Examenele paraclinice pentru confirmarea diacnosticului sunt:
ecografia abdominal, biopsia hepatic, esofagoscopia.
Rata supravieuirii bolnavilor cu ciroz hepatic i ascit dupa 5 ani de la
stabilirea diagnosticului, este n medie de 5 7%.
Prognosticul i evoluia bolii nu pot fi apreciate pe baza unui singur
parametru, pentru c acestea depind de o serie de variabile: etiologia, stadiul
evolutiv al bolii, prezena unor complicaii, rspunsul la tratament.
Ciroza hepatic are o serie de complicaii majore care pun via a
pacientului n pericol: encefalopatia portosistemica, hemoragia digestiv
superioar, peritonita bacterian spontan, insuficiena renal, adenocarcinomul
hepatic.
Profilaxia cirozelor const n tratarea corect a hepatitelor epidemice i a
celor cronice cu dispensarizare ndelungat, combaterea factorilor susceptibili s
8

mbolnaveasc ficatul, tratarea la timp i corect a bolilor care favorizeaz


hepatopatiile cronice. Profilaxia complicaiilor are de asemenea o importan
deosebit, ea fiind realizat prin combaterea cauzelor declanatoare de
complicaii. Tratamentul urmrete suprimarea cauzelor, combaterea procesului
inflamator i a reaciilor imunologice n exces, stimularea regenerrii hepatice i
prevenirea complicaiilor. Tratamentul va fi individualizat, complex, metodic,
sistematizat. n cirozele decompensate, repaosul la pat e obligatoriu iar n cele
compensate relativ, pna la 14 ore pe zi.
Pacientii cu ciroz vor fi spitalizai la interval de 4 5 luni pentru a
aprecia evoluia bolii, daca pacientul a urmat sau nu prescripiile i
recomandrile medicale fcute la spitalizarea anterioar sau dac apar
complicaii.
Echipa de ngrijire are un rol deosebit, deoarece ea trebuie s educe
pacienii s respecte un regim igieno-dietetic adecvat, s respecte orarul de
odihn, s nu fac eforturi fizice i psihice deosebite, pentru a preveni apariia
complicaiilor sau a bolilor supraadugate.
Un alt lucru deosebit de important este i acela c pacientul nu trebuie s
consume alcool sau alte substane toxice medicamentoase, deoarece acestea
agraveaza evoluia bolii.
Principiul fundamental referitor la ciroza hepatic este profilaxia sau
prevenirea acesteia prin meninerea unui regim adecvat de via, fr abuzuri i
prin tratarea corect a tuturor afeciunilor hepatice.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I: DATE GENERALE DESPRE BOAL


1.1.

PREZENTAREA NOIUNILOR DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A


APARATULUI AFECTAT
Aparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcii

principale digestia i absorbia principiilor alimentare i totodat eliminarea


reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate.
Aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i glandele anexe.
Tubul digestiv este format din urmtoarele segmente: cavitate bucal,
faringe, esofag, stomac, intestinul subire i intestinul gros.

10

Cavitatea bucal este poriunea iniial a tubului digestiv. Superior este


delimitat de bolta palatin, inferior de planeul bucal, lateral de obraji, anterior
de buze i posterior se continu cu faringele. Este cptuit de mucoasa bucal
iar n interiorul ei se afl cele dou arcade dentare i limba care este un organ
musculo-fibros situat posterior.
Funciile pe care le ndeplinete cavitatea bucala sunt: funcia de
masticaie, nceputul digestiei glucidelor, funcia de fonaie, funcia receptoare,
funcia de aprare i funcia fizionomic.
Faringele este un organ care aparine att aparatului digestiv, ct i
aparatului respirator. Se afl situat n partea posterioar a cavitii bucale.
Funciile faringelui sunt: conducere a bolului alimentar ctre esofag i
funcia de aprare mpotriva infeciilor care pot ptrunde pe cale digestiv sau pe
cale respiratorie.
Esofagul este un organ musculo-membranos tubular care face legtura
ntre faringe i stomac. ncepe la nivelul vertebrei a 7-a cervical i se termin n
dreptul vertebrei a 11-a toracal. Este lung de 25 30 cm i are un calibru care
variaz ntre 10 22 cm. Bolul alimentar este condus din faringe n esofag prin
reflexul de deglutiie. Prin coordonare nervoas, musculatura formeaz unde
contractile care mping bolul spre stomac.
Stomacul este un organ musculo-glandular, este segmentul tubului
digestiv situat ntre esofag i intestinul subire. Forma lui este asemntoare cu
cea a literei J. Stomacul ncepe de la cardia, apoi urmeaz fornixul, poriunea
vertical care este corpul stomacului, se continu cu antrul piloric i se termin
cu orificiul piloric.
Stomacul are funcie motorie i funcie secretorie.
Intestinul subire ncepe la pilor i se termin la nivelul valvulei ileocecale. El are trei segmente: duoden, jejun i ileon.
Duodenul are forma unei potcoave i i se descriu 4 poriuni:
-

prima poriune: bulbul duodenal;

a doua poriune: descendent;


11

a treia poriune: orizontal;

a patra poriune: ascendent;


Duodenul are dou funcii principale: secretorie i motorie.
Jejuno ilionul are un calibru mai mic i umple cea mai mare parte a

cavitii peritoneale. Mucoasa formeaz cute circulare i nenumrate viloziti


intestinale, realiznd o suprafa enorm cu mare rol n absorbia intestinal.
Jejuno-ilionul are trei funcii: motorie, secretorie i de absorbie.
Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv. El ncepe de la
valva ileo-cecal i se termin cu anusul. Lungimea lui variaz ntre 1,5 3 m.
Intestinul gros este mprit n urmtoarele segmente: cecul, colonul ascendent,
colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul.
Cecul este situat n fosa iliac dreapt i are un grad de mobilitate.
Colonul ascendent continu cecul i este situat n flancul drept urcnd
vertical pn la partea inferioar a ficatului.
Colonul transvers este situat orizontal.
Colonul descendent se afl n flancul stng, pn la nivelul crestei iliace.
Colonul sigmoid continu colonul descendent, situat n fosa iliac stng
i n pelvis; are forma literei S.
Rectul este situat n pelvis i este poriunea terminal. Se ntinde de la
unghiul recto- sigmoidian pn la anus.
Intestinul gros are funcie de motricitate, secreie i absorbie. Secreia
intestinului gros se rezum la mucus. Funcia de absorbie este mai redus i se
exercit mai ales la nivelul cecului i al ascendentului.
Glandele anexe ale aparatului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul i
pancreasul.
Glandele salivare secret saliva pe care o vars prin canale n cavitatea
bucal. Glandele salivare sunt: 2 parotide, sublinguale i submaxilare situate n
vecintatea cavitii bucale cu care comunic prin canalele excretoare. Ele sunt
glande de tip tubulo-acinos. n parotide predomin celule seroase ce secret

12

produs apos, n sublinguale celule mucoase, iar n submaxilare ambele tipuri de


celule, astfel se explic diferena dintre secreiile lor.
Inervaia glandelor salivare provine din plexul cervical, iar cea
parasimpatic din nervii faciali (pentru glandele submaxilare i sublinguale) i
glosofaringieni (pentru parotide).
Pancreasul este gland mixt, situat retroperitoneal napoia stomacului
avnd o poziie transversal. Pancreasului i se descriu un cap, situat n potcoava
duodenal, un corp i o coad.
Pancreasul

exocrin

are

structur

tubulo-acinoas

ramificat,

asemntoare glandelor salivare. Celulele acinilor pancreatici secret sucul


pancreatic care este colectat n dou canale mari (capul) principal (Wirsung)
care se deschide mpreun cu coledocul i un canal accesor (Santorini) care se
dechide n canalul Wirsung sau n duoden.

1.2.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI

1.2.1. Introducere
Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin de consisten
ferm, ficatul cntarete la adult 1200-1500 g cu vasele golite. Este situat n
loja subdiafragmatic i partea intern a hipocondrului stng.
Ficatul ncepe s funcioneze din luna a IV-a a vieii intrauterine.
Dezvoltarea ficatului este enorm, organul reprezentnd n aceast faz 10% din
greutatea corporal, pentru c la natere s reprezinte numai 5% din greutatea
noului nascut.
Creterea ficatului are loc n mezogastrul ventral, n poriunea sa cranial
prin trabecule epiteliale numite cilindri hepatici. Aceste celule vor forma
hepatocitele iar spaiile dintre ele vor fi umplute de vase sanguine care vor
13

forma sinusoidele. Dup natere, creterea ficatului continu, dar proportional


mult mai puin dect restul organelor abdominale.
Ficatul este unic ntre organele corpului uman datorit capacitailor sale
de regenerare de reintregire a celulelor ce au fost distruse de o boal sau de o
leziune pe termen scurt. Dar, dac ficatul sufer leziuni repetate pe termen lung,
modificrile devin ireversibile interfernd cu funcia acestuia fiind un organ
foarte activ, cand el este bolnav ntregul corp sufer.
1.2.2. Anatomia morfologic a ficatului
Ficatul uman este un organ de culoare rou-caramiziu care se afl
localizat n cavitatea abdominala, la nivelul hipocondrului drept dar se ntinde i
n epigastru i chiar i n hipocondrul stng.
La un adult sntos greutatea ficatului variaz ntre 1500-1700 g, ceea ce
reprezint circa 1/40 din greutatea total a corpului.
Ficatul este protejat de carcasa cartilaginoas a coastelor i este meninut
n poziie prin urmatoarele mijloace de fixare:
1. Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal i diafragm pe faa
superioar;
2. Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar a
anului antero-posterior stng;
3. Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar;
4. Epiploonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro duodenal;
5. Vena cav inferioar;
6. Brea abdominal;
7. Pediculul hepatic.
Ficatul are o forma neregulat ce poate fi asemnat cu un ovoid, cu axul
cel mai mare ndreptat transversal iar extremitatea cea mai voluminoas
ndreptat spre dreapta. Ficatul are urmatoarele dimensiuni: diametrul
transversal de 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm i 8 cm grosime.
Ficatului i se descriu 2 fee:

14

a. Faa antero-superioar (superioar), rotunjit, este mprit de ctre

ligamentul falciform (o cut peritoneal care leag ficatul de diafragm), n


dou pri inegale: lobul drept mai mare i mai convex i lobul stng mai mic
i aproape plan.
Aceast fa a ficatului vine n contact cu diafragmul i prin intermediul
acestuia cu pleura, plmnii, pericardul i inima.

a. Ficatul faa superioar


b. Faa postero-inferioar (inferioar) sau visceral, care privete n jos, napoi

i la stnga, se afl n raport cu stomacul, duodenul, colonul, rinichii i


glanda suprarenal dreapt.
Aceast fa este strbtut de 3 anturi care mpreun descriu litera H,
i anume:
anul longitudinal al ficatului (situat mai spre stnga) este anul venei
ombilicale i al canalului venos. Poziia sa corespunde destul de exact cu
linia de inserie hepatic a ligamentului suspensor i contribuie mpreun cu
acestea la delimitarea celor doi lobi hepatici, lobul drept i lobul stng;
anul veziculei biliare i al venei cave, este situat la 6 7 cm spre dreapta
de anul precedent i este reprezentat de depresiuni ce gzduiesc
formaiunile respective. Este mai puin adnc dect anul venei ombilicale i
al canalului venos i este situate n plin mas a lobului drept;
15

b. Ficatul faa inferioar


anul transvers sau hilul ficatului care unete cele dou anuri longitudinale.
Acesta este hilul hepatic i apare ca o excavaie larg i profund care
msoar 6 8 cm lungime i 2 - 2,5 cm lime. Pe aici intr artera hepatic,
vena port, filete nervoase i ies din ficat canalele biliare, vase limfatice. n
hil se mai gsesc i glanglioni limfatici ce se altur preferenial
ramificaiilor venei porte.
Aceste trei anuri mpart faa inferioar a ficatului n patru lobi:
- lobul ptrat - situat naintea anului transvers, ntre anul venei ombilicale
i vezicula biliar;
- lobul Spiegel - se gsete napoia sanului transvers;
- lobul stng i lobul drept - de o parte i de alta a anurilor antero-posterioare.
1.2.3. Structura ficatului
Ficatul prezint dou nveliuri:
un nveli seros, care nvelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale
la nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm;
un nveli reprezentat de capsula Glisson, care acoper ficatul i intr la
nivelul hilului n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare.
Lobul hepatic este format din:
16

celulele hepatice (hepatocitul este unitatea morfofuncional a ficatului);


capilare sinusoide care provin din capilarizarea venei perilobulare;
vena centrolobular spre care converg sinusoidele;
canaliculele biliare intralobulare.
Celulele hepatice sunt dispuse n spaiu sub forma unor plci sau lame,
ntre care se delimiteaz spaii n care se gsesc capilare sinusoidale. n
grosimea unei lame, ntre hepatocite adiacente, se formeaz canaliculele biliare
intramoleculare. Canaliculele biliare reprezint poriunea iniial a cilor biliare
intrahepatice. Ele se continu cu canale din ce n ce mai mari; astfel prin
intermediul pasajelor Hering (colangiole), canaliculele biliare se unesc formnd
canalele perilobulare al caror diametru atinge 40-60 microni. La confluena
dintre mai multe canale perilobulare, iau natere canalele interlobulare a cror
lrgime este ntre 60 200 microni. Ele se continu cu canale biliare din ce n ce
mai mari (canale biliare segmentare) al caror diametru este cuprins ntre 200
500 microni.
Vena perilobular de la nivelul spaiului portal patrunde n lobul hepatic i
formeaz sinusoidul hepatic, n alctuirea crora se gsesc celule endoteliale i
celulele Kupffer.
nainte de a forma sinusoidul, ramura perilobular a venei poate prezenta
un sfincter muscular numit sfincter de intrare.
Ramura perilobular a arterei hepatice, dup ce d ramuri care
vascularizeaz elementele spaiului portal, ptrunde i iese n lobul i se
ndreapt spre sinusoidul hepatic n care se termin. La locul de ptrundere n
sinusoid exist un sfincter muscular arterial. Sinusoidul lobului hepatic
reprezint deci, locul de jonciune al sngelui arterial adus de artera hepatic cu
sngele portal adus de vena port. Aceste sfinctere menionate reprezint un
sistem de reglaj a fluxului sangvin la nivelul ficatului pe de o parte iar pe de alt
parte de egalizare a presiunii sngelui, mai mare n sngele arterial i mai mic
n sngele portal necesar amestecului de snge arterial cu cel portal.

17

Venele centrolobulare prasesc lobul pe la baza lor i devin vene


sublobulare (coletoare). Ele se unesc i formeaz venele hepatice (2-3) care sunt
tributate venei cave inferioare. Ele prsesc ficatul la nivelul marginii
posterioare.
1.2.4. Vascularizaia ficatului
Este realizat de artera hepatic, care aduce sngele arterial i de vena
port care aduce snge venos funcional.
Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot
sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se
adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali
anteriori, pancreaticolienali, cu limfa colectat de pe faa inferioar i din
limfaticele septurilor intrahepatice.
1.2.5. Inervaia ficatului
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, format din fibre simpatice ce ies
din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice ce se desprind din ambii nervi
vagi. Sinapsa fibrelor simpatice este n ganglionul celiac.
Se disting dou plexuri nervoase distincte:
anterior (provine din partea stang a plexului celiac i realizeaz o reea n
jurul arterei hepatice medii, inervnd ficatul stng);
posterior (provine din partea dreapt a trunchiului celiac i inerveaz ficatul
drept, fiind alctuit din 3 sau 4 trunchiuri nervoase,bine individualizate).
1.2.6. Fiziologia ficatului
Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrate prin faptul c,
dup o hepatectomie parial regenerarea ncepe dup 24 de ore, atinge maximul
n 4 5 zile i se termin n 14 zile. Func iile lui sunt multiple, fiind ndeplinite
la nivelul hepatocitului. Nu voi aminti dect funciile lui principale.
Functiile metabolice se exercit n metabolismul glucidic, proteic i
mineral. n metabolismul glucidic ficatul intervine n fosforilarea i
polimerizarea glucidelor n glicogen, asigurnd rezerve de glucoza i meninerea
hemeostazei glicemice. La nevoie, fabric glucoza din proteine i grsimi
18

(gliconeogeneza).

metabolismul

proteic,

ficatul

are

funcie

proteinoformatoare i de echilibru proteic, funcie ureogen. Sintetizeaz


albumina, 70% din -globuline, 50% din -globuline, protrombina i
fibrinogenul, catabolizeaz nucleoproteinele. n metabolismul lipidelor intervine
n absorbia grsimilor i n fosfarilarea lor, n sinteza i n esterificarea
colesterolului, n sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor i trigliceridelor. n
metabolismul mineral acioneaz prin depozitarea fierului i a cuprului i
intervine n repartiia apei i a electroliilor (ionii de Na, K i Cl).
Funcia biliar comport secreia i excreia bilei, cu rol important n
digestia i absorbia grsimilor, n absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E i
K), n absorbia fierului i a calciului alimentar. Bila se vars n intestine n
cantiti de 600 1000 ml/24 de ore. Ea conine 97 % ap i urmtorii
componeni principali: sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol, lecitine i sruri
anorganice.
Funcia antitoxic const n faptul c, ficatul dispune de activitai prin
care substanele toxice de origine exogen (ca i acelea rezultate din
metabolismele endogene) sunt transformate n substane mai puin toxice i
eliminate ca atare. Neutralizarea substanelor toxice este realizat de ficat cu
ajutorul proceselor de conjugare a acestor substane, cu sulful de exemplu
(aciunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A,
B2, B12, D, K. El intervine n convertirea carotenilor n vitamin A, n
transformarea vitaminei B1, n cocarboxilaz, n conjugarea vitaminei B 2 pentru
formarea fermentului galben respirator, n procesul de sintetizare a protrombinei
cu ajutorul vitaminei K.
Sinteza fermenilor necesari proceselor vitale este ndeplinit ntr-o foarte
mare msur de ficat. Fermenii sunt procese macromoleculare legate de grupri
active iar sinteza lor reprezint o activitate laborioas a hepatocitului i necesit
integritatea anatomic i funcional a ficatului. Mai amintim intervenia
ficatului n meninerea echilibrului acido-bazic, rolul ficatului ca depozit al apei
i posibilitatea lui de a echilibra perturbrile circulatorii.
19

CAPITOLUL II: PREZENTAREA TEORETIC A BOLII

20

Diferena dintre un ficat normal i unul afectat de ciroz


2.1. DEFINIIE (GENERALITI)
Ciroza este definit de ctre Organizaia Mondial a Sntaii ca un proces
difuz caracterizat prin fibroz i transformarea arhitecturii hepatice normale n
noduli de regenerare cu dispariia organizrii lobulare normale. Ciroza este
urmarea necrozei hepatocelulare i a inflamaiei, reprezentnd stadiul final al
tuturor afeciunilor hepatice cronice.
Fibroza nu este sinonim cu ciroza. Fibroza fr ciroz poate aprea n
insuficiena cardiac, n obstruciile cilor biliare, n afeciunile hepatice
granulomatoase sau n fibroza hepatic congenital. Nici formarea de noduli fr
fibroz, aa cum se produce n hiperplazia nodular regenerativ a ficatului, nu
este ciroz.
Modificarea structural a ficatului interfereaz cu fluxul sanguin hepatic i
funciile hepatocitare, determinnd pe plan clinic manifestri de hipertensiune
portal i insuficien hepatic. Ciroza hepatic este rspndit n ntreaga lume,
cu o frecvena crescnd n ultimele decenii. n rile dezvoltate creterea
frecvenei se datoreaz ndeosebi consumului de alcool, n timp ce n rile n
curs de dezvoltare, principala cauz o reprezint hepatitele virale B i C.
Asocierea consumului de alcool cu infeciile virale reprezint condiii agravante.
2.2. ETIOPATOGENIE
n etiopatogenie, cirozele hepatice intervin n mai multe cauze:
1. Cauze infecioase ocup un loc important n ara noastr, cele mai
multe dintre ele fiind de natur virotic, prin virusul hepatitic; celelalte cazuri
aparin virusurilor nehepatice, sifilisului, tuberculozei i a altor infecii
bacteriene;
2. Cauze nutriionale prin carene de proteine, de factori lipotropi sau de
vitamine;
3. Cauze toxice:
alcoolul prin aciunea sa steatogen (ficatul unui om sntos poate
21

metaboliza mai mult de 160 180 g/zi; riscul de ciroz apare la un consum
zilnic de aproximativ 180 g alcool/zi timp de 1015 ani);
toxinele industriale (compui organofosforici, deratizante, insecticide);
medicamentele cu agresivitate hepatic, cum sunt:

- antibioticele: cloramfenicol, oxacilina, penicilina, eritromicina;


- anestezicele: cloroform, haloten;
- antireumaticele i relaxantele musculare: fenilbutazona, sruri de aur;
- hormonii i vitaminele: corticosteroizi, estrogeni, contraceptive orale,
vitamina A;
- analgezicele: paracetamol, papaverin.
4. nmagazinarea n ficat a unor substane: depozitarea fierului n ficat i n
alte organe provoac hemocromatoza iar depozitarea cuprului este responsabil
de apariia degenerescenei hepatolenticulare;
5. Stagnarea bilei (n cirozele biliare) se poate datora unor obstacole
extrahepatice. Staza biliar poate s fie primitiv, prin hepatita cronic
colostatic, ca urmare a unei hepatite virale i, probabil, cu intervenia unui
mecanism imunologic.
6. Cauze dismetabolice: obezitate, diabet;
7. Cauze endocrine: hiperfoliculinemie, hipertiroidie;
8. Factori genetici:
dup unele studii, ciroza este mai frecvent asociat cu grupa de snge A(II);
s-au descris mai multe cazuri de ciroz la aceeai familie;
marea majoritate a alcoolicilor cronici nu dezvolt ciroz hepatic i aceasta
datorit, printre ali factori, i rezistenei genetice;
se crede c unele grupe rasiale sau entice sunt mai rezistente (negrii din
S.U.A.) i altele mai susceptibile (evreii, indienii americani) la dezvoltarea
cirozei.
Ciroza cardiac este controversat. Nu sunt suficiente decompensrile
cardiace repetate pentru a ajunge la ciroz i, probabil c n apariia ei intervin
22

factori cirogeni mai importani. Mai degrab poate exista o ciroza hepatic la
cardiaci, cnd apar alterri funcionale hepatice i splenomegalie.
Factorii prezentai mai sus au importan inegal n etiologia CH; dac
pentru unii avem dovezi concludente, acestea lipsesc la alii. n plus, n multe
cazuri nu putem stabili nici o cauz (ciroza idiopatic sau criptogenetic).
Abuzul de alcool i hepatit viral tip B reprezint principalele cauze. n
unele ri, ca de exemplu Frana, predomin etiologia alcoolic, n ara noastr
predomin etiologia virotic.
Se vorbete tot mai mult de plurietiologia cirozelor: intervenia
concomitent sau adesea succesiv a mai multor factori (alcoolism + malnutriie
+ hepatit viral) la acelai bolnav.
2.3. ANATOMOPATOLOGIE
A. Macroscopic:
Volumul ficatului variaz n funcie de momentul evolutiv al cirozei; ca
regul, majoritatea cazurilor prezint spre stadiul terminal al evoluiei lor un
ficat mic, atrofic, cu o greutate de 600 900 g. n faza hipertrofic a cirozelor,
cnd procesul de regenerare nodular parenchimatoas este activ, volumul
ficatului este mare, greutatea lui putnd depi 3 kg.
Culoarea ficatului este n general mai clar dect n mod normal, este
variabil n funcie de tipul de ciroz.
Suprafaa ficatului este neregulat, mamelonat, datorit nodulilor de
regenerare a cror dimensiuni variaz n funcie de tipul morfologic al cirozei:
micronoduli cu diametrul sub 1 mm, diseminai pe toat suprafaa ficatului i
macronoduli cu diametrul obinuit ntre 3 4 cm (dar n unele cazuri depind
10 cm). Culoarea nodulilor este diferit (galben, verzuie, roie, brun) n
funcie de ncrcarea pigmentar i vrsta lor. Consistena ficatului este dur.
Pe seciune se observ nodulii de regenerare identici cu cei de pe
suprafaa ficatului, prini n ochiurile unei reele de esut conjunctiv, de culoare
alb-cenuie.
23

B. Microscopic:
Aspectul microscopic de ansambu, indiferent de tipul etiologic al cirozei,
este acela al unei remanieri a arhitecturii normale a ficatului. Parenchimul
hepatic este fragmentat de septurile conjunctive care nconjoar nodulii de
regenerare, iar reperele normale ale ficatului lipsesc. Sunt prezente semne
celulare de regenerare (mitoze celulare, celule bi/multinucleate), steatoza i
necroze celulare, formarea de neocanalicule biliare i un infiltrat inflamator
(limfocite, plasmocite) discret.

2.4. FIZIOPATOLOGIE
1.

Hipertensiunea polar (HTP)


Instalarea HTP marcheaz trecerea de la hepatita cronic (HC) la ciroza

hepatic (CH).
Creterea presiunii n circulaia portal este determinat de blocarea
sistemului port la diferite nivele:
a. intrahepatic: ciroza hepatic (prin nodulii de regenerare, cea mai frecvent
cauz);
b. prehepatic: tromboza venei splenice, scurtcircuitarea circulaiei hepatice
datorit persistenei venei ombilicale;
c. posthepatic: sindromul Budd-Chiari (tromboza venei suprahepatice).
Consecinele fiziopatologice ale instalrii hipertensiunii polare sunt
urmtoarele:
a. dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portocave (cardioesofagiene,
hemoroidale, abdominale cutanate);
b. splenomegalia;
c. favorizarea apariiei ascitei;
d. diminuarea debitului sanguin portal la nivelul ficatului i reducerea
aportului de oxigen i substane nutritive.
Aceste consecine fiziopatologice se traduc n plan clinic prin prezena
24

circulaiei venoase colaterale abdominale, splenomegaliei i ascitei.


2.

Tulburrile hidroelectrolitice
Acestea sunt frecvente, ntlnite n ciroze a caror evoluie se face, n

imensa majoritate a cazurilor de la faza compensat vascular (preascitic) la


una de decompensare vasculara (ascitic).
a) Ascita i edemul
n mecanismul de formare a ascitei cirogene intervin mai muli factori:
hipoalbuminemia n ciroza hepatic, scderea presiunii ancotice a plasmei
(secundar hipoalbuminemiei) asociat cu creterea presiunii hidrostatice
(secundar hipertensiunii polare) determin o accentuat trecere a apei i
electroliilor din segmentul arterial al capilarelor n sectorul interstiial i o
diminuare a reabsorbiei apei i electroliilor din interstiiu n segmentul
venos al capilarelor, rezultatul fiind apariia ascitei i edemului.
La fel ca i n cazul hipertensiunii polare, nici hipoalbuminemia singur
nu produce apariia ascitei; pentru instalarea acesteia este necesar asocierea
celor doi factori (hipoalbuminemie i hipertensiune polar), ambii prezeni n
ciroza hepatic decompensat vascular;
cresterea permeabilitii capilare;
tulburarea circulaiei limfatice;
b) Tulburrile metabolismului sodiului:
Dei ca valoare absolut, sodiul total al organismului este crescut n
cirozele ascitogene, natremia acestor bolnavi este deseori sczut ca urmare a
interveniei diluiei (retenia de ap depete pe cea de sodiu), depleiei
terapeutice, schimbul ntre ionii de sodiu i cei de potasiu sau regimului
alimentar desodat.
c) Tulburrile metabolismului potasiului:
Hipopotasemia
hiperaldosteronismului,
corticosteroizi,

este

secundar

aportului

perfuziilor

cu

tratamentului

alimentar
ser

gluconat

Hipopotasemia poate duce la coma hepatic.


25

redus,
i

cu

diuretice

administrrii

pierderile

de

digestive.

d) Tulburrile metabolismului fosfocalcic:


Ciroza hepatic cu evoluie ndelungat poate fi nsoit de osteoporoz,
secundar probabil insuficienei de absorbie intestinal a calciului i vitaminei
D, carenelor alimentare de calciu sau a altor factori.
e) Echilibrul acido-bazic
n majoritatea cazurilor de ciroz hepatic decompensat vascular, exist
alcaloza metabolica i respiratorie.
3. Icterul
Icterul din ciroza hepatic cunoate urmtoarele cauze:
puseu acut de hepatit viral sau alcoolic;
colestaz intrahepatic (litiaz sau colangit);
puseu de hepatocitoliz cu tulburarea conjugrii i a excreiei billiare;
hiperhemoliz prin hipersplenism.
4.

Hemoragiile
n apariia hemoragiilor intervin mai multe mecanisme:
Hipertensiunea polar determin apariia varicelor esofagiene i gastrice
care, prin rupere, produc hemoragii digestive (hematemeza n special i
melena);
tulburri ale hemostazei: timpul plasmatic insuficiena hepatocelular
se nsoete de un deficit global al factorilor plasmatici ai coagulrii;
timpul vascular fragilitate vascular.
ali factori: ulcer gastric sau duodenal, gastrit hemoragic.

5.

Tulburri endocrine
Dei n cursul evoluiei cirozei hepatice s-au descris anomalii tiroidiene,

hipofizare i corticosuprarenale, singura tulburare care, pe plan clinic, atrage


atenia este insuficiena gonadic. La brbat va apare atrofie testicular
bilateral i impoten sexual iar la femeie diminuarea libidoului, tulburri ale
ciclului

menstrual;

la

ambele

sexe

se

constat

hipopilozitate.

Hiperestrogenismul este implicat i n producerea steluelor vasculare i


26

eritemului palmar. Mai apare ginecomastie, atrofie mamar i uterin,


sterilitate.
Una dintre tulburrile cele mai importante este intolerana la
glucoz, care, n multe cazuri mbrac aspectul unui diabet zaharat manifest.
Mecanisme implicate:
creterea secreiei de glucagons;
creterea rezistenei la insulin;
tratamentul cu diuretice, tiazidice i corticosteroizi.
6.

Tulburri cardio-vasculare
Hipervolemia i prezena anurilor arteriovenoase antreneaz o cretere

a debitului cardiac, cu posibil apariie a dispneei i cianozei. La majoritatea se


ntlnete o hipotensiune arterial secundar stocrii unei importante cantiti
de snge n sistemul port i scderii rezistenei la infecii.
7.

Tulburri respiratorii
O insuficien respiratorie restrictiv se ntlnete n cirozele cu ascit

voluminoas care determin mpingerea diafragmului n sus. Apariia


bronitelor i pneumoniei este favorizat de scderea rezistenei la infecii.
n 10% din cazuri, ciroza hepatic decompensat vascular este nsoit de
hidrotorax unilateral (cel mai frecvent n dreapta).
8.

Tulburri digestive
S-au descris o serie de manifestri bucofaringiene (depapilarea limbii,

uscciunea mucoasei labiale, etc.) secundare carenelor vitaminice. Ulcerul


gastric i duodenal precum i litiaza vezicular sunt mai frecvente. La bolnavii
cirotici care nu au ulcer, cercetarea secreiei gastrice evideniaz hipoaciditatea.
O parte dintre bolnavi prezint o insuficien pancreatic exocrin.
9.

Tulburri renale
In ciroza hepatic, n ciuda unei hipervolemii globale, volumul sanguin

eficace este sczut i aceasta are repercursiuni i asupra teritoriului renal


(sindrom hepato- renal, acidoza tubular renal).
10. Tulburri nervoase
27

Apariia simptomelor atest prezena unui stadiu avansat al cirozei.


11. Alte tulburri

a) febra moderat, nsoete deseori un puseu evolutiv. Mai poate fi


prezent n infecii bacteriene, pulmonare, cutanate;
b) anemia apare ca urmare a unor mecanisme multiple:
- anemia hipocrom secundar unei hemoragii digestive;
- anemia hemolitic rar;
- anemia microcitar ca urmare a aciunii medulotoxice a alcoolului i
carenei de B12 i acid folic.
c) scderea rezistenei la infecii apare n contrast cu creterea
gamaglobulinelor, care reprezint suportul imunologic de anticorpi.
2.5. SIMPTOMATOLOGIE
Ciroza hepatic poate exista sub forma a dou stadii:
1. Stadiul compensat (stabilizat sau inactiv);
2. Stadiul decompensat (activ) cnd simtomatologia este evident i
zgomotoas.
1. Ciroza compensat se caracterizeaz prin funcionalitate normal
(parenchim/mezenchim), cu meninerea fibrozei n aceeai proporie i
rspndire fr elemente celulare sau vreun rspuns umoral-imunologic
accentuat.
Manifestrile

nespecifice

sunt:

astenie,

fatigabilitate,

disconfort

abdominal, scderea potenei sexuale, iar la femei apariia inexplicabil a


amenoreei, a unor gingivoragii i epistaxis. La examenul obiectiv se constat
hepatomegalia de consisten ferm, marginea inferioar a ficatului ascuit,
splenomegalie moderat. Mai rar sunt prezente steluele vasculare i emfizemul
pulmonar.
2. Ciroza decompensat poate fi vascular sau parenchimatoas.
a. Decompensarea vascular se manifest prin instalarea ascitei, accentuarea

splenomegaliei i a circulaiei portale (varice esofagiene i gastrice).


Creterea brutal a tensiunii portale poate declana o hemoragie digestiv
28

superioar prin ruperea unei varice esofagiene sau gastrice, consecina


circulaiei anastomotice.
b. Decompensarea parenchimatoas evideniaz deficitul celular hepatic iar

simptomele principale care apar sunt: icterul, edemele i ascita, hemoragii


difuze, encefalopatia portal i coma hepatic.
In ciroza hepatic decompensat starea general a bolnavului este alterat,
cu agitaie episodic i dezorientare temporospaiala. Aspectul bolnavului n faza
de decompensare vascular este caracteristic: icter, stelue vasculare, eritem
palmar, hepatomegalie, ascit, desen venos abdominal (circulaie abdominal
cavo-cav i porto-cav), ginecomastie, atrofie testicular, contractura
Dupuytren, febra noninfecioas, edeme ale membrelor inferioare, hernie
ombilical (n cazurile cu ascit).
Ginecomastia uni sau bilateral se dezvolt n special la bolnavii cu ciroza
alcoolic i la cei care fac tratament cu Spironolacton. Dup transplant hepatic,
ginecomastia regreseaz.
Circulaia colateral este mai frecvent n flancuri (circulaie cavo-cav).
Icterul apare cand bilirubina depete 2,5 mg, survine episodic n, unele
ciroze ca semn de prbuire prin necroza hepatocitar iar n altele, cum sunt
cirozele biliare, are un caracter permanent.
Hiperpigmentaia apare n hemocromatoza datorit depozitelor de
hemosiderin i melanin.
Steluele vasculare, arborizaii n form de stea n jurul unei arteriole
dilatate, apar mai frecvent la cei cu hipertensiune portal. La femei, acestea pot
aprea n al doilea i al treilea trimestru de sarcin dar dispar dup 2 luni de la
natere. Steluele vasculare dispar n cteva sptmni dup transplantul hepatic.
Semnul bacnotei "paper money skyn" este asociat cu steluele vasculare.
Acesta consta n venectazii multiple care apar n aria venei cave superioare i
seamn cu nervurile din bancnote. Este mai frecvent la alcoolici.
Eritemul palmar predomin n ciroza alcoolic i se datoreaz
anastomozelor arterio-venoase. Modificri similare pot apare n timpul sarcinii,
29

n poliartrita reumatoid. Exist familii cu eritem palmar fr a fi n rela ie cu o


boal cunoscut.
Splenomegalia este prezent n 80 90 % din cazurile de ciroz. Poate fi
variabil ca volum, de gradul II i III, de consisten crescut, de regul
nedureroas. Deseori, splenomegalia este nsoit de semne hematologice ale
hiperspleniei: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Cnd se produc necroze
intrasplenice, splenomegalia devine dureroas.
Hipertensiunea portal se manifest prin meteorism intestinal apoi prin
apariia circulaiei colaterale interne i externe. Dilataiile venoase apar la
nivelul esofagului sub form de varice esofagiene i la nivelul rectului
(hemoroizi interni). Exterior, apare un desen venos evident pe peretele
abdominal cu localizare n prile laterale sau mai rar periombilical.
Ascita apare foarte frecvent ca semn de nsoire a bolii, ea putnd fi
ntlnit la orice form a bolii. Este prezent, de regul, n ciroza atrofic (sau
ciroza Laennec) de origine etilic, cnd se reface foarte uor. n patogenie,
factorii

cei

mai

importani

ai

ascitei

sunt:

hipertensiunea

portal,

hiperalbuminemia, drenajul limfatic, factorii hemodinamici renali.


Edemele apar n fazele mai avansate, de obicei nsoitoare ale ascitei.
Hidrotoraxul drept poate fi ntlnit n 3 4 % din cazurile de ciroz
hepatic.
Tulburrile cardio-vasculare reflect instalarea cirozei datorit circulaiei
arterio-venoase, la care se adaug tulburrile de ventilaie i hipertensiunea
pulmonar secundar.
2.6. CLASIFICAREA CIROZEI
I. Din punct de vedere morfologic:
1. Micronodular
2. Macronodular
3. Mixt
1. Ciroza micronodular
30

Principalii factori etiologici sunt: alcoolul, hemocromatoza, obstrucia


biliar cronic.
Ficatul poate fi normal, mrit n volum, sau mic orat (atrofic) dar de
consisten ferm. Nodulii de regenerare sunt mici, sub 3 mm diametru,
rspndii uniform pe toat suprafaa ficatului. Ficatul are culoarea galben
(ciroza alcoolic), rou deschis (n hemocromatoz), verzui (n ciroza biliar).
2. Ciroza macronodular:
Are ca determinani etiologici: hepatita cronic viral, hepatita cronic
autoimun, ciroza criptogenic.
Se caracterizeaz prin noduli de regenerare cu diametru mai mare de 3
mm, care dau un aspect neregulat la palparea ficatului. Nodulii sunt rspndii
pe toat suprafaa ficatului i au dimensiuni variabile.
3. Ciroza mixt:
Se

caracterizeaz

prin

asocierea

formei

micronodulare

cu

cea

macronodular.
II. Din punct de vedere etiologic deosebim:
1. Ciroza alcoolic (portal sau gras), care cuprinde:
a) ciroza atrofic (Laennec);
b) ciroza hipertrofic (Hanot - Guilbert).
2. Ciroza postnecrotic (post hepatic) n care rolul principal l deine hepatita
viral acut i hepatita activ cronic. Mai sunt incriminate n etiologia sa
unele intoxicaii (cu cloroform, fosfor) i infecii.
3. Ciroza biliar este rezultatul leziunii cronice a cilor biliare cu obstrucia
prelungit a acestora n teritoriul intra i extrahepatic. Poate fi:
a) ciroza biliar primitiv o inflamaie cronic asociat cu fibroza i
obturarea cilor biliare intrahepatice;
b) ciroza biliar secundar rezultatul obstruciei biliare de durat a cilor
extrahepatice.
4. Hemocromatoza este determinat de depunerea n exces a fierului n esutul
hepatic. Este o boal ereditar.
31

5. Boala Wilson este de asemenea o boal ereditar determinat de depunerea


cuprului n esutul hepatic.
6. Ciroza cardiac este o entitate rar, determinat de insuficiena cardiac
dreapt sau global, prelungit prin staza venoas la care se adaug. n
stadiile finale. ischemia.
7. Ciroza carenial
8. Ciroza splenomegalic (Banti)
9. Ciroza criptogenetic cu etiologie necunoscut.
10.Ciroza medicamentoas poate fi determinat de tuberculostatice (hidrazida),
clorura de vinil, expunere la arsenic (prin ingerare din apa de but)
Metrotrexat sau vitamina A, anticoncepionale.
2.7. EXPLORARI DIAGNOSTICE
Explorarile paraclinice se adreseaza functiei hepatice, modificarilor
histologice, hipertensiunii portale si etiologiei.
A. Explorarea funciei hepatice presupune determinarea mai multor
parametrii biochimici ce se structureaza n aa numitele sindroame biochimice
hepatice:
a) sindromul de hepatocitoliz;
b) sindromul de activitate mezenchimal;
c) sindromul hepatopriv;
d) sindromul bilioobstructiv;
e) leucopenia provocat de hipersplenism;
f) hipersplenism.
In ciroza hepatic pot fi prezente toate aceste sindroame sau numai unele.
Exist uneori un asincronism ntre activitatea mezenchimal
parenchimatoas.
Modificarile hematologice ce apar sunt:
anemia semn ce nu lipsete n cursul evoluiei cirozei;

32

i cea

trombocitopenia are la origine hipersplenismul caracterizat prin


hiperfuncia splinei, manifestat prin distrugerea uneia sau mai multor linii
celulare ct i un deficit de megacariogenez;
tulburri de coagulare se datoreaz att sintezei deficitare a factorilor de
coagulare (fibrinogen factorul I, protrombina factorul II, proaccelerina
factorul V, procvertina factorul VIII, factorul Stuart-Prowen) ct i a
excesului de fibrinoliz;
bilirubinemia este crescut.
Explorri funcionale:
Testele funcionale sunt intens pozitive:
- ASAT aspartataminotransferaza este crescut;
- ALAT alaninaminotransferaza este crescut;
- FA fosfataza alcalin este crescut;
- GGT gama glutil transpeptidaza, colinesteraza (pseudocolinesteraza) este
crescut;
- sideremia este crescut;
- proteinele plasmatice sunt sczute pe seama albuminelor;
- testul BSP (brom sulfon ftaleina) arat valori sub 6 7 %, cu timpul de
mbuntire peste 10 minute;
- raportul TGO/TGP este mai mare dect 2 (prin inhibiia formrii TGP sub
actiunea etanolului, parial reversibil prin piridoxal-fosfat);
- hipoalbuminemia apare prin deficit de sintez hepatic;
- hiperglobulinemia apare prin stimularea nespecific a sistemului reticuloendotelial;
- hiperamoniemia apare prin deficit de epurare hepatic i prin strmtarea
ficatului de circulaia colateral.
B. Explorarea morfologic a ficatului se realizeaz prin:
- ultrasonografie;
- rezonana magnetic nuclear (RMN);
- tomografia computerizat (TC);
33

- scintigrafia hepatosplenic;
- laparoscopia;
- angiografia;
- puncia biopsic hepatic (PBH) n scopul depistrii etiologiei;
- examenul radiologic baritat;
- paracenteza;
- ecografia.
Ecografia este o metod uor de executat i larg rspndit. Reflectivitatea
neomogen sugereaz structura nodular a ficatului poate fi foarte bine vizibil,
dimensiunile venei porte poate indica hipertensiunea portal.
n ecografia Doppler, circulaia colateral, perturbrile circulatorii pot fi
indicatori preioi ca i depistarea eventualelor tromboze de ven port sau ven
splenic ce pot explica uneori hipertensiunea portal. Explorarea cilor biliare
intrahepatice se face pentru diagnosticul diferenial al ciroticilor icterici (cu
colestaz pronunat).
Explorri vasculare:
- radiometria examen necesar mai ales n ciroza biliar;
- splenoportografia poate furniza date despre vascularizaia intrahepatic i
poate decela o tromboz splenoportal;
Explorri radiologice indicate n ciroza biliar
C. Hipertensiunea portal poate fi apreciat prin:
a) msurarea direct a presiunii portale;
b) msurtori hemodinamice portale ( ecografia Doppler);
c) aprecierea diametrului venei porte (mai mare de 13 14 mm);
d) aprecierea endoscopic.
D. Etiologia cirozei hepatice poate fi sugerat de anamneza i aspectul clinic.
Markerii de laborator folosii pentru diagnosticul etiologic sunt:
a) pentru ciroza posthepatic B:
- Ag HBs din ser;
- Ag HBc din ser;
34

- ADN viral circulant din ser;


- ADN polineroza seric;
b) pentru ciroza posthepatica C:
- anticorpi HCV (metoda ELISA);
- antigenul HCV (microscopic prin fluorescen vizibil n citoplasma
hepatocitelor);
- ARN viral din ser sau ficat prin metoda "polimerose change reaction";
c) pentru ciroza autoimun:
- anticorpi antinucleari;
d) ciroza alcoolic poate fi sugerat de:
- creterea imunoglobulinelor A, GGT;
- corpusculii Mollary (pe fragmente de biopsie hepatic);
- TGO > TGP
e) n boala Wilson:
- cupremia total sczut.
f) ciroza biliar:
- imunoglobuline gamma crescute
- imunoglobulinele M crescute
- determinarea anticorpilor: antinucleari, antitiroidieni, antiplachetari,
antireceptori ai acetilcolinei, antimitocondriali.
2.8. DIAGNOSTICUL CIROZELOR
A. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez, tablou clinic i pe
investigaiile paraclinice.
Diagnosticul cirozelor trebuie s precizeze att forma clinic a bolii ct i
stadiul ei evolutiv, de acestea depinznd n mare msura atitudinea terapeutic.
B. Diagnosticul diferenial

Va fi deosebit de la caz la caz, dup predominana simptomelor. n


cazurile de ascit, diagnosticul diferenial va fi fcut cu:
35

peritonita tuberculoas;
peritonita carcinomatoas;
ascita din decompensrile cardiace repetate;
ascita din simfiza pericardic.
Cnd exist numai hepatomegalie, diagnosticul diferenial se face cu:
neoplasmul hepatic;
chistul hidatic;
sifilisul hepatic.
Un diagnostic diferenial care trebuie fcut cu atenie este cu hepatita
cronic agresiv i cu hepatita cronic cirogen.
n hepatita cronic exist semne de rezerve funcionale hepatice: albuminuria rmne peste 3,5 g%, indicele de protrombin peste 50 % , BSP peste
6%, cu timpul de njumtire sub 10 minute iar hipertensiunea portal este fr
reflux. Precizarea o va face ns puncia hepatic, artnd n hepatite pstrarea
arhitecturii hepatice.
2.9. EVOLUIE I COMPLICAII
A. Evoluia cirozelor
Evoluia cirozelor este progresiv:
Cirozele ascitogene evolueaz mai rapid, n 1 2 ani.
Cirozele biliare au o evoluie mai ndelungat, de 5 10 pn la 15 ani.
Greelile de regim alimentar, administrarea unor medicamente n mod
inoportun, paracentezele repetate pot fi cauze care grbesc evoluia prin
instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatice sau prin declanarea unei
hemoragii digestive. Sfritul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin
encefalopatie

portal, com

hepatic,

intercurente, ndeosebi pneumonie.


B. Complicaiile cirozei
1. Hemoragiile digestive

36

insuficien

renal sau

infecii

Hemoragiile digestive, hematemeza sau melena, survin relativ frecvent n


cursul cirozei, la 20 30 % din cazuri, att n perioada preascitic ct i n
perioada ascitic.
Ele au tendin la recidiv, sunt deseori abundente i uneori rapid mortale.
10 15 % din cirotici mor prin hemoragie masiv. Hemoragia are loc, n
majoritatea cazurilor, la nivelul peretelui gastric sau al esofagului inferior, prin
ruperea dilataiilor venoase din plexul submucos, mai rar n alte regiuni. Uneori
hemoragiile digestive au loc n pnz la nivelul capilarelor mucoasei.
Hemoragiile nazale, gingivale sau cutanate, constituie simptome obinuite
n cursul cirozei i nu devin complicate dect atunci cnd sngerarea este
repetat i drenant.
Hemoragiile in de un grad de fragilitate capilar i de o tendin
hemoragipar pe care le au ciroticii i care sunt generate n primul rnd de o
insuficien hepatic avansat.
Hemoragiile sunt deseori urmate de icter sau ascit. Brbaii fac mai des
hematemeze dect femeile. Dup hemoragiile mari, splina scade n volum.
2. Trombozele i tromboflebitele portale
Trombozele i tromboflebitele din cursul cirozei Laennec survin n toate
fazele evoluiei, dar mai des n faza terminal. Ele sunt favorizate de staza
portal, de resorbiile toxice i bacteriene de la nivelul intestinului.
Clinic, accidentele trombotice portale mbraca dou forme:
o forma puin zgomotoas tradus printr-o stare subfebril prelungit, jen
sau durere n hipocondrul drept, uoar parez intestinal i printr-o refacere
mai rapid a lichidului de ascit. n lichid apar elemente inflamatorii
granulocite i pozitivarea reaciei Rivalta. Aceste tulburri decurg dintr-o
tromboz parial a trunchiului port sau din tromboza unor ramuri
intrahepatice portale. Evoluia lor este relativ benign i cedeaz n cteva
sptmni dup un tratament cu antibiotice;
o forma grav, cu debut brusc prin dureri n abdomenul superior, urmate la
scurt interval de hematemeze sau melene masive. O parez accentuat
37

intestinal arat infarctele produse de tromboz. Ascita apare rapid sau cre te
brusc, necesitnd evacuarea la scurt interval. Aspectul ascitei devine deseori
hemoragic.
Febra se instaleaz n zilele urmtoare. Bolnavii ajung ntr-o stare de
colaps circulator i deseori sucomb dup cteva zile de evoluie.
3. Encefalopatia hepato-portal
Se

caracterizeaz

prin

tulburarea

strii

de

constien,

agitaie

psihomotorie, tulburri de vorbire, insomnie urmat de somnolen pn la


pierderea cunostiinei, delir (demena hepatic). Concomitent constatm
tremurturi ca btile de aripi (flapping tremor).
Se instaleaz de obicei rapid, n cateva ore i e declanat de hemoragii
digestive, de o alimentaie cu proteine n exces, de disbacterii intestinale sau de
administrarea unor medicamente ca: clorur de amoniu, metionin.
Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu
substane care rezult din degradarea proteinelor intestinale i care nu au putut fi
metabolizate de ficat. De asemenea, intervin pierderile de electroliti (Na+, K-)
iar un rol important l deine NH3.
4. Coma hepatic
Coma hepatic din ciroze poate aprea n cadrul insuficienei hepatice
cronice terminale, n encefalopatia hepatoportal i n cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburri electrolitice).
n insuficiena hepatic cronic, coma poate fi declanata (rar) de anumi i
factori:
efort fizic;

abuz de alcool, medicamente;

infecii intercurente;

hemoragii digestive;

intervenii chirurgicale.

nainte de apariia comei se accentueaz rapid sindromul cutanat, apare


somnolena, scade diureza, apar tulburrile psihice apoi se instaleaz coma.
38

n cursul comei se constat hemoragii, diurez scazut, adesea febr i


icter, tulburri neurologice extrapiramidale, tulburri psihice polimorfe. Evoluia
este frecvent fatal.
5. Infeciile intercurente
Infeciile intercurente sunt complicaii frecvente i de o gravitate
deosebit n ciroze, ele constituind de multe ori cauza sfaritului, de obicei prin
trecerea spre coma hepatic.
Cele mai frecvente sunt:
- pneumoniile acute;
- stafilococii;
- erizipel.
Problema cancerizrii cirozei nu se pune ca o complicaie.
6. Ascita
Ascita reprezint o acumulare de lichid in cavitatea peritoneal. Lichidul
de ascit se acumuleaz cnd cantitatea de limf format n ficat dep este
capacitatea de drenare a canalului toracic. Se adaug i hiperaldosteronismul
volumul abdominal crete, urina scade.
2.10. TRATAMENTUL CIROZEI
Tratamentul cirozelor urmreste suprimarea cauzelor, combaterea
procesului inflamator i a reaciilor imunologice n exces, stimularea regenerrii
hepatice i prevenirea complicaiilor.
Se recomand spitalizri la 4 5 luni i n cursul decompensrilor.
Repausul este obligatoriu, n pat, n cirozele decompensate. n cele compensate,
repausul va fi relativ, pn la 14 h/zi i cte o lun n repaus complet la pat.
2.10.1. TRATAMENTUL MEDICAL - DIETA
Dieta
Dieta trebuie s asigure un regim alimentar complet i bogat n vitamine:
Proteinele vor fi de 1,5 g/kilocorp/zi, aportul fiind redus n cazurile cu
encefalopatie portal;
39

Glucidele n cantitate de 400 g/zi;


Lipidele vor fi limitate la 60 80 g/zi fiind preferate cele de origine
vegetal;
Restriciile vor fi: alcoolul, conservele, afumturile, mezelurile,
brnzeturile fermentate;
Se vor interzice prjelile, sosurile cu rnta, condimentrile iritante. n caz
de hemocromatoz, regimul alimentar va ine seama de diabetul coexistent;
n cazurile cu ascit se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi
hiposodat.
Tratamentul patogenic
Tratamentul patogenic vizeaz combaterea inflamaiilor i a proceselor
imunologice i stimularea regenerrii hepatice.
Corticoterapia cu aciune antiinflamatoare, imunodepresoare, diuretic i
de stimulare a apetitului are indicaii n cirozele cu hipersplenism, ascit i
colostaz. Nu se va administra cortizon n cazurile de tromboz portal.
Terapia imunodepresiv nu este recomandabil n ciroze.
Pentru stimularea regenerrii hepatocitare se prescriu extracte hepatice
concentrate, bine purificate, cu vitaminele B1, B2, B12, C i E i preparate ca
Mecopar, Purinor, Litrison.
n sindroamele hemoragipare se administreaz vitamina K sub controlul
indicelui de protrombin.
Tratamentul ascitei
Dieta va fi hiposodat, bogat n vitamina K, cu sucuri de fructe, fructe
uscate i cu o uoar restricie de lichide.
Clinostatismul este un factor important pentru mbuntirea diurezei.
Dintre diureticele folosite n tratamentul ascitei sunt de preferat
Triemteren 30 mg/zi, Amilorid 30 mg/zi, Furosemid, Nefrix, Ufrix.
Se folosesc cu mult succes spironolactonele (aldactone).
Pentru a obine o bun diurez, trebuie corectat hipovolemia prin perfuzii
cu soluii hipertonice de glucoz, cu albumin uman, cu mas eritrocitar, cu
40

Manitol, la nevoie se pot face transfuzii cu snge, ciroticul suportnd bine


sngele i greu anemia.
Paracenteza nu se recomand. Se va face numai de necesitate, dac ascita
jeneaz funciile cardio-respiratorii i se scot cantiti de maxim 2 3 litri.
Tratamentul etiologic se adreseaz afeciunilor responsabile de apariia
cirozelor astfel:
n cirozele biliare cu obstacol extrahepatic se va trece la ndeprtarea

obstacolului;
n infeciile cilor biliare se vor face tratamente cu antibiotice conform

antibiogramei;
n cazul coexistenei luesului se va face tratament cu penicilin;
n hemocromatoza se va ncerca eliminarea fierului n exces prin emisii

repetate de snge;
n degenerescena hepato-lenticular se va face tratament conform

indicaiilor medicului specialist.


2.10.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este un tratament de necesitate, nu se face
profilactic, el influennd nefavorabil evoluia bolii.
Splenectomia este indicat n primul stadiu al cirozei de tip bantian i n
hipersplenismul sever.
Anastomozele porto-cave caut s suprime hipertensiunea portal.
Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice, se fac tot de
necesitate i atunci cnd starea bolnavului nu permite intervenii de amploare.
2.10.3. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
1. Tratamentul cirozei hepatice compensate:
Se vor evita eforturile fizice mari. Alimentaia trebuie s fie bogat (2500
3000 calorii), echilibrat, cu aport de proteine 1,5 2 g/kgcorp (n absen a
encefalopatiei portale) i cu aport normal de glucide i lipide cu acizi grai

41

nesaturai. Alcoolul va fi suprimat definitiv. Se vor administra suplimente


vitaminice C i B, oral sau parenteral, anabolizante (Naposim, Madiol).
n ciroza post necrotic e indicat corticoterapia (Prednison 0,5 1
mg/kgcorp), micorandu-se dozele treptat i imunosupresoare (OzotioprinaImuran 100 200 mg/zi), toate folosite cu pruden.
Asocierea Prednisonului (0,25 mg/kgcorp) cu citostatice (4 mg n 24 ore)
urmrete efectul favorabil i reduce riscul.
2. Tratamentul cirozei hepatice decompensate
Decompensarea apare dup boli intercurente, intervenii chirurgicale,
hemoragii digestive, boli infecioase. Tratamentul vizeaz sindrom edematos,
sindrom de insuficien hepatic, anemie, hemoragiile digestive, encefalopatie
portal i com hepatic.
Tratamentul hemoragiei digestive se face cu perfuzii de snge izo grup,
izo Rh, substituieni plasmatici (Dextran) uneori aplicarea sondei cu baloane
Legstoken-Blockmore,

hemostatice,

retrohipofiza

iar

pentru

prevenirea

encefalopatiei portale, secundar hemoragiei, se recomand clisma evacuatoare,


administrare de Neomicin 4 6 g/zi. n cazurile extreme se face ligatura
varicelor.
Tratamentul comei hepatice provocat de hiperamoniemie, tulburri
hidroelectrolitice severe sau insuficien hepatic grav, presupune un ansamblu
de msuri care se adreseaz factorului etiologic. Pentru scderea amoniogenezei
se combate constipaia cu laxative, flora protolitic cu Neomicin 3 4 g/zi sau
Tetraciclin 2 3 g/zi i regim hipoproteic. n cazuri deosebite se administreaz
lactoz, acid glutamic sau clorhidrat de arginin n perfuzie endovenoas.
Tratamentul comei hepatice necesit n primul rnd msuri de control i
igieno-dietetice: nregistrarea temperaturii i a pulsului la 4 6 ore, examen
zilnic general, dozarea la 1 2 zile a NaCL, K+ n snge i urin, a rezervei
alcaline, a unei dozri la 3 zile a bilirubinei.
Foarte importante sunt msurile de ngrijire: aerisirea camerei, igiena
bolnavului i a rufriei, schimbarea frecvent a poziiei bolnavului.
42

Regimul alimentar prevede un aport echilibrat de lichide, suprimarea


proteinelor i reintroducerea lor dupa revenirea cunotinei (cte 10 20 g/zi;
dac bolnavul nghite, se dau sucuri ndulcite, dac nu, glucoz 20 % pe sond
sau 33 % pe cateter intravenos, pn la 200 ml/zi.
Se vor adauga 0,2 pn la 0,5 g Na /zi i 1,5g K la fiecare litru de solu ie
glucozat.
2.10.4. PROGNOSTICUL CIROZEI
Prognosticul ndeprtat al cirozelor este ntotdeauna sever.
n ceea ce privete prognosticul imediat, este mai bun n cazurile n care
ascita cedeaz rapid la repaus, diet sau diuretice.
O terapie corect poate frna evoluia unei ciroze hepatice decompensate.
Prognostic mai bun au cazurile n care decompensarea este precipitat de un
factor reversibil (hemoragie, hepatit etilic).
Prognosticul depinde de gradul insuficienei hepato-celulare. O hemoragie
din varicele esofagiene este urmat de coma hepatic daca insuficiena hepatic
este important dar poate fi bine suportat dac funcia hepatic este bun.
n ciroza hepatic decompensat numai 21% din bolnavi supravieuiesc 6
ani, iar peste 75% mor n acest interval.
Bolnavii la care apare ascita au doar 40% anse de a tri 2 ani.
Moartea n ciroza hepatic se produce n 30% din cazuri prin hemoragie
din varicele esofagiene, n 25% din cazuri prin com hepatic, iar restul prin alte
complicaii, mai ales peritonit bacterian spontan, neoplasm i sindrom
hepatorenal.

43

CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N


NGRIJIREA BOLNAVILOR CU CIROZ HEPATIC
NGRIJIRI GENERALE
Cadrele medii medicale trebuie s aib cunotinte temeinice despre
aceast boal dar nu numai, ele trebuie s neleag semnificaiile simptomelor,
cci din analiza lor se poate stabili diagnosticul, se poate interveni salvator n
cazul agravrilor sau apariiei unor complicaii.
ndatoririle asistentei ncep nc de la prezentarea bolnavului la
consultaii. Bolnavii cu ciroz sunt o categorie aparte de pacieni, ei fiind foarte
sensibili att psihic ct i fizic, de aceea rolul asistentei medicale care vine n
contact permanent cu acetia este foarte important.
La indicaia medicului, asistenta recolecteaz produse biologice,
pregtete pacientul n vederea diferitelor explorri att fizic ct i psihic,
nsoete pacientul la aceste examinri. Totul trebuie facut cu blndee, tact,
sigurana, finee, sprijinind moral bolnavul i contribuind la buna reuit a
investigaiilor, deci la aplicarea urgent a tratamentului.
ngrijirea bolnavilor n secia de boli interne reprezint o munc foarte
dificil, complex, asigurat de echipa de ngrijire a crei membru este asistenta
medical.
Munca asistentei medicale const n ndeplinirea sarcinilor legate de
ngrijirea bolnavului: igiena mediului, patului, bolnavului, poziia n pat,
efectuarea tuturor examinrilor paraclinice cerute de medic, efectuarea
tratamentului, supravegherea i urmrirea efectului medicaiei, deci, realizarea
44

rolului delegat al asistentei. Ea este cea care ia msuri de supraveghere


permanent a bolnavului.
Pentru a-i ndeplini cu succes toate aceste roluri, asistenta trebuie s
cunoasc i s dispun de dragoste pentru profesie:
- sarcinile de ngrijire trebuie cunoscute i stpnite;
- examinrile paraclinice pot influena psihicul bolnavului dar dac pregtirile
i executarea lor sunt corecte, rezultatele pot fi superioare celor scontate;
- regimul igienic: repaosul n ciroza hepatic nu este absolut obligatoriu dect
n fazele avansate dar exista o anumit restricie pe care bolnavii au tendin a
s nu o respecte;
- regimul alimentar constituie o problem serioas pentru c nu este o diet
uor de respectat dar cu nelegere i mai ales prin cunoaterea alimentelor
permise i nepermise, a modului de preparare se poate ajunge la rezultate
bune;
- tratamenul medicamentos cere cunoaterea tehnicilor de administrare a
medicamentelor (cale, doz, ritm) i posibilele reacii adverse.
Frecvent, aciunea medicamentelor e ntlnit de influena psihoterapeutic (efect Placebo), adic de explicarea fenomenelor astfel nct
bolnavul s capete ncredere n medicamentaia administrat. Procedurile
fizoterapeutice sunt frecvent utilizate iar supravegherea bolnavilor reprezint
obiectivul numrul unu al asistentei.
Ciroza hepatic constituie o referin special, chiar cu un tratament
corect prognosticul este rezervat. De aceea rolul asistentei medicale este cu att
mai mare cu cat evoluia este mai imprevizibil.

45

CAPITOLUL IV: PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA


INTERVENII AUTONOME I DELEGATE
Rolul asistentei medicale este acela de a ajuta individul n meninerea
sntii, n recuperarea ei sau de a-i asigura acestuia o moarte linitit atunci
cnd zilele i sunt pe sfrite. Ea ajut bolnavul s-i recapete independena ct
mai repede i s realizeze planul terapeutic stabilit de medic. Asistenta
efectueaz activitatea de ngrijire i n echip, cultivnd respect fa de sntate
i fa de problemele de via, omenie, caritate, dovedind nelepciune i
responsabilitate.
A. INTERVENII AUTONOME
1. Internarea bolnavului
O primire cald, omeneasc, plin de nelegere diminueaz stresul suferit
la internare i uureaz adaptarea lui la mediul spitalicesc.
Imediat dup internare, pacientul va fi preluat de asistenta ef a seciei
care va nregistra datele de identitate ale bolnavului de pe foaia de observaie, n
registrul de Internri-Ieiri al seciei, va nota numrul de nregistrare i va
preda bolnavul asistentei de salon.
Asistenta de salon va conduce bolnavul la pat i l va ajuta s-i aranjeze
obiectele personale n noptier. Dup aceasta, asistenta de salon va familiariza
bolnavul cu topografia seciei: cabinetul asistentelor, sala de tratament, sala de
mese, grupul sanitar, i va explica bolnavului ce are de fcut n vederea recoltrii
produselor pentru analizele de laborator i pregtirea pentru investigaii.
2. Asigurarea condiiilor de microclimat
Asistenta medical asigur aerisirea i ventilaia salonului, o luminozitate
nu prea puternic pentru a nu produce disconfortul bolnavului, are grij ca
salonul s fie curat, noptierele s fie frumos aranjate. De asemenea, asistenta
medical de salon are grij ca n salon s fie linite pentru ca bolnavii s se poat
odihni i pentru ca acetia s se simt ct mai bine.
46

3. Asigurarea repausului fizic i psihic al bolnavului


Bolnavul trebuie convins s respecte repausul absolut fizic i psihic mai
ales n perioada acut a bolii, deoarece activitatea fizic i psihic precoce
provoac recidive sau agravri nerecuperabile. Bolnavul nu se va ridica din pat
fr aprobarea medicului, va respecta durata zilnic de prsire a patului, va
evita lectura sau studiile dificile.
Poziia cea mai bun, care asigur o bun ventilaie a ficatului este cea de
decubit dorsal. n cirozele ascitogene bolnavul trebuie lsat s-i aleag singur
poziia cea mai comod dictat de volumul ascitei.
Repausul este obligatoriu la pat n cirozele decompensate. n cele
decompensate repausul va fi relativ, pn la 14 ore pe zi i cte o lun repaus
complet la pat. Vor fi interzise eforturile fizice i intelectuale.
4. Asigurarea alimentaiei
Aceasta va fi fracionat, n mese mici i dese pentru a favoriza drenajul
biliar permanent. Alimentaia n ciroz trebuie s in cont de evoluia cronic a
afeciunii, de mecanismul patogenic i de tulburrile dispeptice ale bolnavului.
n general, ea trebuie s aduc toi factorii de nutriie necesari pentru meninerea
echilibrului nutritiv deci trebuie alctuit din:
- proteine de bun calitate, aproximativ 120-140 g/zi, cu aciune protectoare i
de regenerare a celulei hepatice (brnz, iaurt, lapte, albu de ou, carne);
- glucide sub form de zarzavaturi, fructe, cereale pentru a aduce vitaminele,
factorii lipotropi i mineralele necesare;
- lipide n cantitate redus, sub form de ulei sau unt.
Pregtirea alimentelor trebuie fcut ct mai simplu i n aa fel nct s
se stimuleze apetitul. Totodat, regimul trebuie s fie liposodat pentru a
mpiedica retenia sodat i consecutiv apoas. Se explic pacientului care sunt
restriciile alimentare i anume: alcoolul, conservele, afumturile, mezelurile,
brnzeturile fermentate.
5. Asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor

47

Bolnavii cu ciroz hepatic sunt foarte sensibili la infecii, de aceea nu vor


fi aezai n saloane cu pacienii suferind de angine, infecii cutanate, infecii
pulmonare.
Asistenta medical va ine seama de normele de prevenire a infeciilor
intraspitaliceti, respectnd cu strictee msurile de asepsie i antisepsie n
efectuarea tuturor manoperelor.
6. Supravegherea bolnavului
Asistenta medical va urmri i efectua zilnic monitorizarea temperaturii,
pulsului, respiraiei, TA, culoarea tegumentelor, culoarea scaunelor (observnd
apariia melenei), culoarea i cantitatea urinei, edemele, modificri de
comportament, aportul de lichide, greutatea corporal, informnd medicul cu
privire la apariia modificrilor n starea bolnavului.
7. Pregtirea bolnavului pentru efectuarea recoltrilor de laborator i a unor
explorri
Asistenta medical pregtete psihic i fizic bolnavul n vederea recoltrii
examenelor de laborator, explicndu-i acestuia necesitatea tehnicii precum i n
ce const tehnica.
Asistenta medical pregtete bolnavul pentru explorrile radiologice,
endoscopice i pentru paracentez (acolo unde este cazul).
B. INTERVENII DELEGATE
Dintre interveniile cu rol delegat fac parte:
recoltarea probelor de snge n vederea efecturii examenelor de laborator;
recoltarea urinei pentru efectuarea examenului sumar de urin, uroculturii;
pregtirea bolnavului n vederea efecturii investigaiilor paraclinice.

Una dintre interveniile cu rol delegat este i administrarea tratamentului.


Tratamentul este diferit n funcie de stadiul evolutiv al cirozei dar nici un
tratament nu stopeaz i nu produce reversia procesului de ciroz.
Tratamentul trebuie s fie individualizat, complex, metodic i sistematizat.
Se recomand spitalizri la 4 5 luni i n cursul decompensrilor.

48

Tratamentul cirozelor urmrete suprimarea cauzelor, combaterea


procesului inflamator i a reaciilor imunologice n exces, stimularea regenerrii
hepatice i prevenirea complicaiilor. Repausul este obligatoriu la pat n cirozele
decompensate, n cele compensate repausul va fi relativ pn la 14 ore/zi i cte
o lun repaus complet la pat.
Vor fi interzise eforturile fizice i intelectuale.
Dieta trebuie s asigure un regim complet i bogat n vitamine. Restriciile
vor privi alcoolul, conservele, afumturile, mezelurile, brnzeturile frmntate.
n modul de preparare culinar se vor interzice prjelile, sosurile cu
rnta, condimentele iritante.
4.1.

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE


INVESTIGAIE I TRATAMENT

Asistenta medical recolteaz snge pentru:


EXAMENE DE LABORATOR N CIROZA DECOMPENSAT;
AMINOTRANSFERAZELE (transaminazele):
uor crescute;
n ciroza hepatic alcoolic TGO (ASAT) este crescut preponderent fa de
TGP (ALAT), adesea raportul TGO/TGP = 2;
fosfataza alcalin seric este crescut 10 19 u.B;
TESTUL CU SULFAT DE ZINC are valori crescute, de obicei mai mari sau
egale cu 20 uml;
GAMAGLOBULINELE SERICE cresc de regul, atingnd frecvent valori
mai mari sau egale cu 3 g/100 ml i o proporie de 35 % n electroforez;
TOLERANA LA GLUCOZ n ciroza hepatic este afectat la cca 70 %
din bolnavi: 40 % au toleran sczut la glucoz iar la cca 30 % din bolnavii
cu ciroz hepatic apare diabetul zaharat;
AMINOACIZII AROMATICI (AA) (tirozina, triptofanul, fenilalamina) sunt
crescui n ser, din cauza metabolizrii deficitare iar aminoacizii alifatici
(ramificai, ca valina, leucina) au nivele serice reduce;
49

METIONINA crete n ser odat cu aminoacizii aromatici;


UREEA are o sintez hepatic afectat dar nu scade n ser datorit rezervei
funcionale a ficatului;
VSH este crescut;
BILIRUBINA din ser uor crescut;
COLESTEROLUL esterificat din ser este sczut;
ERITROCITELE 3 4 milioane / mm3
TIMPUL DE PROTOMBIN uor crescut
ECOGRAFIA
se evideniaz ascita, splenomegalia, permeabilitatea, diametrele vaselor i
viteza de flux n circulaia portal;
are rol n diagnosticul hipertensiunii portale;
Ecografia permite aprecierea diametrelor ficatului.
Lobul caudat apare mrit n raport cu lobul drept.
Ciroza este sugerat n creterea neregularitii ecogenitii cu prezena
zonelor dense, respective, distribuite neregulat i de ecogenitate crescut.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (T.C.) permite aprecierea
dimensiunilor ficatului, mrirea lobului caudat, detecteaz suprafaa neregulat
(nodular) a ficatului, stratoza, creterea coninutului de fier hepatic. Ea
detecteaz de asemenea ascita, splenomegalia i dup folosirea substanei de
contrast, circulaia port i anastomozele portasistemice, permind diagnosticul
hipertensiunii portale. Tomografia computerizat nu diagnosticheaz ciroza,
aceleai modificri tomografice putnd fi prezente n hepatita alcoolic i
granulomatozele hepatice.
PUNCIA BIOPSIC HEPATIC (P.B.H.) confirm diagnosticul. P.B.H.
poate fi dirijat prin ecografie cu T.C. sau cu laparoscopul (care permite
vizualizarea suprafeei nodulare a ficatului). Este indicat n cazuri limit de
diagnostic i foarte adesea este contraindicat (risc de sngerare).

50

4.2.

TEHNICA PUNCIEI ABDOMINALE (PARACENTEZA)

Definiie: Puncia abdominal (paracenteza) const n traversarea peretelui


abdominal cu ajutorul unui trocar n diferite scopuri.
n cavitatea peritoneala se poate acumula lichid (ascit) care poate avea
drept cauz:
o obstacole n circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune portal (n
ciroza hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale);
o inflamaia (n peritonita tuberculoas).
Scop:
o explorator:
punerea n eviden a prezenei lichidului peritoneal;
recoltarea lichidului i examinarea sa n laborator pentru stabilirea
naturii sale;
o terapeutic:
evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive;
pentru efectuarea dializei peritoneale.
Indicaii:
o ascitele masive care provoac tulburri circulatorii i respiratorii prin
presiunea asupra diafragmului, venei cave inferioare;
o ascitele care nu se rezorb prin metode obinuite de tratament;
o traumatismele nchise ale viscerelor abdominale, cnd se bnuiete
hemoperitoneu;
o pentru diagnosticul citologic, bacteriologic i enzimatic al ascitei.
Contraindicaii:
o chisturi ovariene mari, hidronefroz bilateral, sarcin;
o se execut cu pruden la pacienii cu diateze hemoragice i n precom;
o coleciile de lichid nchistate se evacueaz numai chirurgical.
Locul punciei:

51

o pe linia Monroe-Richter - n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3


medii cu cea mijlocie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar stng;
o pe linia ombilico-pubian, la mijlocul ei.
Pregtirea punciei:
materiale:
de protecie a patului pe care se execut puncia;
pentru dezinfecia tegumentului;
instrumente si materiale sterile: trocar gros cu diametrul de 34 mm cu
un mandren ascuit i unul bont de rezerv, seringi de 5 i 20 ml, ace de
56 mm, bisturiu, pense hemostatice, cmp chirurgical, mnui
chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare;
pentru recoltarea i colectarea lichidului, eprubete, cilindru gradat,
gleat gradat de 10 l;
pentru ngrijirea locului punciei cearaf mpturit pe lungime,
romplast;
substane medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace;
paravan, tvi renal;
pacientul:
pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, i se asigur
securitatea i intimitatea;
pregtirea fizic: se invit s urineze iar dac este cazul, se face sondaj
vezical; se dezbrac regiunea abdominal; se aeaz pacientul n
decubit dorsal n pat, peste ceraful mpturit n lung, la marginea
patului i trunchiul uor ridicat; se msoar circumferina abdominal;
Execuia punciei:
se face de ctre medic, ajutat de una-dou asistente;
se deruleaz n salon sau n sala de tratamente;
Medicul

Asistenta 1
52

Asistenta 2

- i spal minile, le dezinfecteaz.


- pregtete patul cu muama, alez, ceraf;
- alege locul punciei;

- aeaz pacientul n
poziie corespunztoare
locului ales;
- pregtete locul
punciei, dezinfecie de
tip III;
- servete seringa
ncrcat cu anestezic;
- menine pacientul n

- face anestezia local

poziia dat;
- servete mnuile
chirurgicale medicului;

- protejeaz locul
punciei cu cmpul
steril;

- servete cmpul
chirurgical;
- dezinfecteaz locul
punciei.
- servete bisturiul sau
direct trocarul;

- execut incizia sau

- supravegheaz

direct puncia cu

permanent faciesul,

trocarul, scoate

respiraia, starea

mandrenul;

bolnavului;
- recolteaz n eprubete
lichidul de ascit;
- servete tubul
prelungitor al canulei
trocarului (pentru

- adapteaz tubul
prelungitor;

evacuare);
- supravegheaz scurgerea - supravegheaz
lichidului n vasul
53

pacientul;

colector;
- schimb poziia pacientului dac se ntrerupe scurgerea lichidului.
- retrage trocarul;
- dezinfecteaz locul
- aplic agrafa Michel

punciei;

dac a folosit bisturiul

- face o cut a pielii;

pentru incizie;

- aplic pansament uscat


compresiv;
- se strnge ceraful n jurul abdomenului, fixndu-se
cu ace de siguran.

Ingrijirea ulterioar a pacientului:


o se aeaz comod n pat astfel ca locul punciei sa fie ct mai sus, pentru a
evita presiunea asupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare;
o se asigur o temperatur optim n ncpere i linite;
o dup 6 ore se ndeprteaz ceraful strns n jurul abdomenului;
o se msoar circumferina abdominal i se noteaz;
o se suplinete pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale;
o se monitorizeaz pulsul, T.A., se noteaz valorile nregistrate n 24 ore;
o pansamentul se schimb, respectnd msurile de asepsie;
o agrafele se scot dup 48 72 de ore.
Pregtirea produsului pentru examinare:
o examenul macroscopic const n msurarea cantitii de lichid evacuat,
aprecierea aspectului dat, determinarea densitii;
o reacia Rivalta;
o examenul citologic, bacteriologic, biochimic: eprubetele cu lichid,
etichetate, se trimit la laborator;
Notarea punciei n foaia de observaie:
o se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a
executat puncia;
54

o se noteaz circumferina abdominal nainte i dup puncie;


Accidente:
o colaps vascular prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale;
o hemorafie digestiv manifestat prin hematemez i/sau melen;
o perforarea intestinului determin peritonit;
o persistena orificiului de puncie prin care se scurge lichid.

CAPITOLUL V: NGRIJIRI SPECIFICE


Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite
acordarea de ngrijiri individualizate.
Acesta cuprinde cinci etape:
1. Culegerea de date (interviul);
2. Analiza i interpretarea lor (problem, diagnostic de ngrijire);
3. Planificarea ngrijirilor (obiective);
55

4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor);


5. Evaluarea.
Culegerea de date ncepe de la sosirea pacientului n spital sau de la
primul contact ntre asistent i pacient, prin acea comunicare terapeutic pe
toat perioada spitalizrii.
Informaiile culese trebuie s fie complete, concise, s reflecte starea de
sntate a pacientului din toate dimensiunile: biofiziologice, sociologice,
psihologice, culturale i spirituale, obiceiuri de via i reaciile emoionale fa
de boal. Trebuie cunoscute problemele de boal anterioare (bolile copilriei,
vaccinri, traumatisme, intervenii chirurgicale, alergii medicamentoase) precum
i starea de sntate a familiei (antecedente heredo-colaterale) inclusiv dac
familia este luat n eviden cu o serie de boli (diabet, afeciuni cardiace,
hipertensiune arterial, afeciuni neuropsihice).
Planificarea ngrijirilor ne permite determinarea scopurilor care trebuie
urmrite, determinarea obiectivelor de atins (rezultatul ateptat) stabilirea
mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor (pentru atingerea rezultatelor).
Realizarea interveniilor constituie momentul realizrii contiente i
voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul ateptat.
Evaluarea se face pe baza aprecierii rezultatelor obinute n starea de
sntate a pacientului, n funcie de obiectivele propuse.

56

CAZUL I
CULEGEREA DATELOR:
Nume, prenume: A. N.
Vrsta: 53 ani
Sex: masculin
Greutate: 78 kg
nlime: 1,76
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
57

Stare civil: cstorit, 2 copii majori


Ocupaie: pensionar
Antecedente personale:
- sechele de TBC pulmonar din 2005;
- cardiopatie ischemic;
- angor de efort;
- veche fractur gamb stng, osteosintez metalic;
- insuficien venoas cronic;
- ciroz hepatic cu ascit, diagnosticat n urm cu un an.
Antecedente heredocolaterale:
- mama cardiac, suferind i de diabet zaharat tip II;
- tatl cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare.
Condiii de via: bune, locuiete ntr-un apartament cu 2 camere, singur, soia
fiind plecat din ar
Comportament: n prezent nu consum alcool, nu fumeaz
Data internrii: 01. 02. 2015
Data externrii: 06. 02. 2015
Motivele internrii: dispnee inspiratorie la eforturi mici, astenie, fatigabilitate,
dureri precordiale la efort, durere la nivelul hipocondrului drept, creterea n
volum a abdomenului (ascit), edeme ale membrelor inferioare, stare de
disconfort abdominal, inapeten, sindrom dispeptic.
Diagnostic medical la internare:
- ciroz

hepatic

de

etiologie

parenchimatos;
- varice esofagiene grupa I, II;
- encefalopatie;
- cardiopatie ischemic;
- hipersplenism;
- insuficien venoas cronic.
Istoricul bolii:
58

HCV,

decompensat

vascular

Pacientul n vrst de 53 de ani, n eviden cu ciroz hepatic de un an, a


fost internat pentru astenie extrem, dispnee respiratorie la eforturi mici, dureri
precordiale la efort, ascit, edeme ale membrelor inferioare, sindrom dispeptic.
Bolnavul este diagnosticat din 2007 cu cardiopatie ischemic, angor de efort, n
tratament constant cu Propanolol. La domiciliu a continuat tratamentul cu
Silimarin, Furosemid, Aspatofort, Lagosa dar nu a respectat ntocmai indicaiile
i regimul impus de boal. Se adreseaz clinicii pentru tratament de specialitate.
Explorri paraclinice:
Ecografie abdominal:
ficat mic, cu un contur neregulat, structur relativ omogen i ecogenitate
uor crescut;
colecist cu pereii mult ngroai, cu aspect stratificat, prezentnd n
lumen cteva puncte reflexogene n schi;
vena port de 15 mm;
splin omogen de 12,5 13 cm n axul lung;
vezica urinar destins;
pancreas fr modificri deosebite;
rinichi n limite normale.
Examen de urin:
Proteine urme;
Puroi negativ;
Glucoz negativ;
Urobilinogen intens pozitiv;
Pigmeni biliari negativ;
Sediment calitativ numeroase cristale de oxalat de Ca i hematii;
Examinarea lichidului ascitic:
LDH 88;
Proteine transudat 12,8 %.
59

Examinri hematologice i biochimice:


Denumirea analizei
Hematocrit
Hemoglobina
Leucocite
Trombocite
Reticulocite
Neutrofile
Limfocite
Monocite
VSH
Sideremie
Glicemie
Proteine totale
Albumine
1 globuline

Valori obinute
28 %
9,3 %
5500/mm3
225 000/mm3
12 %
68 %
26 %
6%
30 70 mm
55 % ml
101 mg %
6g%
7,7 g %
34 %
34,2 %
6,1 %

Lipide
Colesterol
Tymol
Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina indirect
Fosfataza alcalin
TGO

9,3 %
5,9 %
712 mg %
156 g %
10 U/l
1,9 mg %
0,88 mg %
1,62 %
196 U/l
124 U/l

TGP
Coagulograma

153 U/l
TQ = 20

Ionograma seric

APTT = 38
Na+ = 130 mEq/l

Rezerva alcalin
Uree
Proteine totale
Creatinin

K+ = 4,5 mEq/l
27 mEq/l
22 mg %
83,7 g/l
0,9 mg %

2 globuline
globuline

Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale dup Virginia Henderson:

60

Nr.
Nevoia fundamental
crt.
1.

Nevoia de a respira i
a avea o bun
circulaie

Sursa de dificultate
- anxietate;
- dificultate de respiraie;

mnca

calde, colorate;

- durere;

- bradipnee;

- astenie fizic;
- anxietate;

- T.A. = 90/60 mmHg;


- hidratare insuficient

- durere;
2. Nevoia de a bea i a

Manifestri de
dependen
- extremiti uscate,

cantitativ i calitativ;

- obinuine alimentare
deficitare;
- fatigabilitate;

- inapeten;
- ingestie de alimente
i lichide ce nu
satisfac nevoile

- alimentaie neadecvat;
- anxietate;

3.

Nevoia de a elimina

organismului;
- disconfort
abdominal;

- hidratare neadecvat;

- inapeten;

- obinuine alimentare

- senzaia de

deficitare;

plenitudine, balonare
post-prandial;
- edeme la membrele
inferioare;

4. Nevoia de a dormi i
a se odihni

- anxietate;

- ascit;
- astenie;

- durere;

- oboseal;

- dispnee;

- nelinite;

Nevoia de a fi curat i - oboseal;


5. ngrijit, de a proteja

- intolerana la efort;

tegumentele i
mucoasele

61

- iritabilitate;
- leziuni tegumentare;

Nr.
Nevoia fundamental
crt.

Sursa de dificultate
- lipsa de cunoatere a
mijloacelor ajuttoare;

6. Nevoia de a evita
pericolele

- lipsa de cunoatere a

Manifestri de
dependen
- nelinite;
- insomnie;
- hipotensiune;

obiceiurilor sntoase de - astenie;


via;

- inapeten.

- dificultatea de a se
adapta la boal.

62

DIAGNOSTIC DE
NURSING
01 02.02.2015

Pacientul s prezinte o

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
- am aezat pacientul n poziie ortopneic pentru a

1. Dificultate n a

respiraie cu frecven

favoriza respiraia, aeznd n spatele pacientului dou

respira datorit

normal n decurs de 4 perne;

durerii i anxietii

5 zile.

OBIECTIVE

manifestat prin
dispnee, bradipnee.

EVALUARE
- la o or dup
msurile aplicate,
starea pacientului

- am aerisit salonul;

este uor ameliorat

- am nvat pacientul s respire corect (s inspire

iar la 12 h de la

profund pe nas i s expire pe gur);


- monitorizez funciile vitale; notez valorile obinute n
foaia de temperatur;

intervenii starea
pacientului s-a
mbuntit;

- monitorizez respiraia: frecvena, amplitudinea, ritmul; - T.A. = 140/60


- pacientului i s-a administrat O2 pe masc, la indicaia

mmHg;

medicului, 6 l/h cu intermiten 10 min. de 2 ori pe or;


- am supravegheat cu mare atenie modul de administrare
a O2, debitul i frecvena administrrii;
- am pregtit materialele necesare efecturii
paracentezei;
01 06.02.2015

Pacientul s fie

- se efectueaz paracenteza pentru a uura respiraia.


- pacientul a fost alimentat parenteral cu Glucoz 5 %,
63

- pacientul este

DIAGNOSTIC DE
NURSING
2. Alimentaie

echilibrat

deficitar datorat

hidroelectrolitic n 3 zile f. Gluconolactat de Ca;

regimului impus

i nutriional n 5 zile.

OBIECTIVE

manifestat prin

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
2x100 ml, cu 1 f. Vitamina C, 1 f. Vitamina B1, B6 i 1
- am prezentat pacientului necesitatea unei diete
hiposodate, totodat am explorat gusturile pacientului;

stare de disconfort

- alimentele au fost servite la ore regulate;

abdominal,

- aportul de proteine s-a sczut deoarece pacientul

inapeten.

EVALUARE
echilibrat
hidroelectrolitic, fapt
confirmat de
rezultatele
ionogramei;

prezint encefalopatie ns alimentaia rmne bogat


n glucide i lipide (suc natural, apa plat, ceai ndulcit
cu miere);
- pe parcursul rezolvrii encefalopatiei se vor corecta

01 06.02.2015

Pacientul s fie

3. Eliminare

echilibrat

inadecvat cantitativ

hidroelectrolitic i s nu

i calitativ datorit

prezinte risc de infecie

alimentaiei

urinar.

inadecvate,

carenele n proteine;
- zilnic am realizat bilanul hidroelectrolitic:
Ingestia: 500 ml glucoz 5 %, 250 ml suc de fructe,
150 ml alimente;
Excreia: 2000 ml diurez, 100 ml scaun, 4000 ml
lichid ascitic, transpiraie nesemnificativ;
- pacientul a fost zilnic cntrit;
64

- pacientul e echilibrat
hidroelectrolitic,
edemele i ascita s-au
micorat;
- n urma tratamentului
administrat, pacientul

DIAGNOSTIC DE
NURSING
manifestat prin
edeme, ascit.

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
- pacientului i s-a indicat s nu consume mai mult de 1

nu mai prezint

litru de lichide pe zi, mai ales din cele bogate n Na;

infecie urinar;

- pentru a diminua ascita i edemele, pacientului i s-a


administrat Spironolacton 3x2 tb/zi, Furosemid 1 tb/zi

EVALUARE

- n urma efecturii
paracentezei s-au

- pacientului i s-a efectuat paracenteza;

eliminat 4 litri de

- am participat la efectuarea interveniei prin pregtirea

lichid ascitic;

materialelor i a intrumentarului medical;


- pe lng alimentaie parenteral, pacientului i s-a
administrat ceai ndulcit, supe strecurate;
- pacientului i s-a introdus masa de prnz format din

- pacientul respir mai


uor, ameliorndu-se
dispneea;
- pacientul este

sup de zarzavat, pilaf de orez cu carne de pui fiart,

echilibrat nutriional

toate fr sare;

i hidroelectrolitic,

- pe lng alimentaia parenteral, pacientului i s-au


introdus toate cele trei mese principale;
- pacientului i s-au servit 5 6 mese/zi la ore regulate i
n volum redus; alimentaia e bogat n fier, vitamine,
proteine i glucide;
65

are poft de mncare,


nu se mai simte
slbit;

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
- am educat familia i am cerut de la buctria spitalului

EVALUARE

respectarea regimului;
- am administrat, la indicaia medicului, multivitamine
3x1 tb/zi, preparate din fier pentru combaterea anemiei
- sulfat de fier 3x1 tb/zi;
- pentru corectarea deficitului de proteine, pacientului i
s-au administrat hidrolizate de proteine (aminoplasmal)
150 ml/zi;
- pentru refacerea parenchimului hepatic s-au administrat
2 fiole Aspatofort;
- am aplicat pansamentul compresiv dup efectuarea
01.02.2015

tehnicii;
Pacientul s beneficieze - pacientului i administrez lichide calde nainte de

4. Dificultate n a

de un somn cantitativ i

dormi i a se odihni

calitativ satisfctor.

datorit durerii i
anxietii,

culcare: lapte, ceai de mueel, ceai de tei;


- ntocmesc mpreun cu pacientul un program de

- n urma msurilor
luate, pacientul
doarme mai bine
noaptea iar dimineaa

odihn;
- ajut la crearea unui climat de linite i confort pentru a
66

se simte mai odihnit;

DIAGNOSTIC DE
NURSING
manifestat prin

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
nu suprasolicita analizatorii auditivi i vizuali;

EVALUARE

- nu se pot administra medicamente cu efect sedativ iar

insomnie, oboseal.

n acest scop administrez medicamente cu efect uor


sedativ de tipul: Feniramin 1 tb seara, la culcare,
01 06.02.2015

pentru a evita efectul toxic al barbituricelor;


Pacientul s nu prezinte - am explicat pacientului necesitatea respectrii

5. Risc de

riscul complicaiilor.

complicaii

repausului fizic i al tratamentului;


- pentru a nu-i periclita respiraia i funcia

infecioase datorit

cardiovascular a pacientului, s-a efectuat paracenteza

suferinei hepatice

eliminnd 4 litri de lichid ascitic;

manifestat prin

- pacientul nu prezint
complicaii
respiratorii i
cardiovasculare;
- pacientul nu prezint

- dup efectuarea tehnicii am dezinfectat locul punciei i complicaii

apariia edemelor i

am aplicat o compres steril pentru prevenirea

infecioase, valoarea

ascitei.

infeciei;

temperaturii corpului

- am sftuit pacientul s nu se mite prea mult n pat i s


nu se ridice dup efectuarea punciei;
- am asigurat ca pacientul s fie echilibrat nutriional
administrndu-i o diet bogat n glucide, vitamine i
67

fiind de 37o C;
- n urma ngrijirilor
acordate, pacientul
nu prezint leziuni

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
proteine;

EVALUARE
tegumentare;

- am asigurat curenia lenjeriei de corp i de pat a


pacientului pentru a preveni alterarea tegumentelor;
- am supravegheat catetetrele venoase aplicate pentru
01 06.02.2015

realizarea perfuziilor;
Pacientul s-i efectueze - am educat pacientul n vederea acceptrii i efecturii

6. Incapacitatea de

singur ngrijirile

autongrijire datorit personale pe perioada


asteniei manifestat

spitalizrii i la

prin inapeten.

domiciliu.

toaletei corporale;
- am stimulat dorina pacientului de a-i efectua singur
toaleta personal;
- am ajutat pacientul s se mobilizeze.

- n urma msurilor
luate, pacientul e
ngrijit i curat,
execut activiti ce
nu-l suprasolicit
fizic.

68

69

EPICRIZA
Pacientul se externeaz din spital prezentnd o stare general ameliorat.
Acesta este informat cu privire la manifestrile bolii i tratamentul acesteia.
Externarea se face cu urmtoarele recomandri:
- va continua tratamentul prescris de medic;
- va avea o alimentaie adecvat: regim hiposodat i va reduce aportul de lichide;
- va evita buturile alcoolice i fumatul.

70

CAZUL II
CULEGEREA DATELOR:
Nume, prenume: D. V.
Data naterii: 25. 01. 1939
Vrsta: 76 ani
Sex: masculin
Greutate: 84 kg
nlime: 1,71
Religie: ortodox
Stare civil: vduv de 5 ani, 3 copii majori
Ocupaie: pensionar
Antecedente personale, fiziologice i patologice : ciroz hepatic cu ascit,
diagnosticat de circa 2 ani, cu repetate internri, cu ameliorarea strii generale
Condiii de via: bune, locuiete singur ntr-un apartament cu 2 camere, la bloc
Comportament: nu consum alcool, nu fumeaz
Motivele internrii: astenie extrem, cretere n volum a abdomenului, edeme
ale membrelor inferioare, stare de disconfort abdominal
Semne subiective: hipertensiune arterial, dispnee, tuse, anxietate
Istoricul bolii:
Pacientul n vrsta de 76 de ani, a fost internat datorit dispneei marcante,
creterii n volum a abdomenului. Se remarc i edeme ale membrelor
inferioare. Pacientul se adreseaz clinicii pentru tratament de specialitate.
Data internrii: 01.04.2015
Data externrii: 04.04.2015
Diagnostic medical la internare:
- ciroz hepatic decompensat vascular, hipertensiune arterial

71

Investigaii de laborator:
Leucocite
Hemoglobina
Hematii
Bilirubina total
Hematocrit
Trombocite
T.G.O.

Valori normale
4,1 10

Valori reale
5,7

12 17

13,9

4 5,5
0,1 1,1
40 52
150 400
6 54

3,9
3,14
42,1
184
60

T.G.P.
8 55
61
Glicemie
70 115
97
Uree
10 50
65,4
Creatinin: n snge
0,2 1,2
1,40
INR
0,8 1,5
1,80
Acid uric
2,4 6
3,90
Ecografie abdominal: ascit n cantitate mic, cu benzi de fibrin, neomogen,
ficat mrit n volum cu contur neregulat VP=15, colecist cu multiple ecogeniti
i cu un con de umbr, splin 14,5 cm n axul lung. Pancreas fr modificri
deosebite, rinichi n limite normale. Stomac cu ngroare parietal, V.N.
transonic. Aspect de ciroz hepatic cronic, decompensare portal.
Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale dup Virginia Henderson:
Nr.
crt.

Nevoia
fundamental
Nevoia de a respira

1. i a avea o bun

Sursa de dificultate
- insuficien
respiratorie ;

- tuse;
- alterarea respiraiei;

circulaie
- intolerana la efort;

- circulaie inadecvat;
- micare deficitar;
- alterarea mobilitii;

Nevoia de a se

- oboseal;

2. mica i a avea o

- edeme ale membrelor

bun postur
3. Nevoia de a dormi

Manifestri de
dependen
- T.A. = 190/100 mmHg;

- vrsta naintat;

inferioare;
- alterarea somnului;
- treziri frecvente n

i a se odihni
72

Nr.
crt.

Nevoia
fundamental

Nevoia de a se

Sursa de dificultate

- intolerana la efort;

4. mbrca i

Manifestri de
dependen
timpul somnului;
- dificultate de a se
mbrca / dezbrca

dezbrca
Nevoia de a

- T = 36,4oC;

menine

- transpiraii minime;

5. temperatura

corpului n limite
normale
Nevoia de a fi curat - intolerana la efort;

- vrsta naintat;

i ngrijit, de a

- dificultate n

6. proteja

autongrijire;

tegumentele i
mucoasele
- anxietate;

- vulnerabilitate, team;

- nesiguran;

- alterarea vederii: vedere

7. Nevoia de a evita

nceoat;
- dificultate de a se

pericolele

proteja i a se feri de
pericole;
8.

Nevoia de a nva
cum s-i pstreze

- lipsa informaiilor;

sntatea

73

- cunotine insuficiente.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
01 03.04.2015

Pacientul s prezinte

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
asigur repausul fizic i psihic;

01.04.2015

1. Circulaie

T.A. i puls n limite

monitorizez

TA = 190/100 mmHg

inadecvat

normale.

asigur

OBIECTIVE

un regim alimentar adecvat;

manifestat prin

favorizez

hipertensiune

recoltez

arterial datorit

laborator;

complicaiilor bolii.

nsoesc
educ

funciile vitale;

circulaia: aez bolnavul n poziie eznd;

probe biologice pentru examenul de

EVALUARE

T=36oC
Diureza = 1800 ml/24h
02.04.2015
TA = 110/50 mmHg

pacientul la radiologie;

P = 90 bti/min.

pacientul ca s fac repaus la un anumit interval 03.04.2015

de timp;
recoltez

TA = 110/60 mmHg
snge pentru examenul de laborator:

P = 80 bti/minut

HLG,VSH, glicemie, uree, creatinin, fibrinogen,


examen de urin;
administrez,

la indicaia medicului: Furosemid,

Auronal, Metoprolol - 0 - , Aspatofort,


01 02.04.2015

Pacientul s prezinte o

Spironolacton;
asigur repausul la pat, n poziie de decubit dorsal;

2. Alterarea

bun respiraie.

monitorizez

respiraiei

respiraia, frecvena, amplitudinea i

ritmul respiraiei;
74

01.04.2015
Pacientul prezint
dispnee.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
manifestat prin

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE
monitorizez funciile vitale;

02.04.2015

dispnee datorat

notez

Pacientul prezint o

anxietii, durerii.

asigur

OBIECTIVE

educ

valorile obinute n foaia de temperatur;


oxigenoterapia;

EVALUARE

bun respiraie.

pacientul s respire corect;

administrez

01 03.04.2015

Pacientul s prezinte o

asigur

3. Alterarea

bun postur.

psihic;

O2 prin sond nazal 4 6 litri / min.;

condiii corespunztoare de confort fizic i 01.04.2015


Pacientul prezint o

mobilitii

educ

pacientul s-i creasc treptat activitatea fizic, toleran sczut la

manifestat prin

s alterneze repausul cu odihna;

imposibilitatea de

ncurajez

deplasare i

active;

fatigabilitate

explic

datorit efectului

reluat progresiv;

efort.

pacientul s efectueze micri pasive i 02.04.2015


Pacientul prezint

pacientului c activitatea zilnic trebuie diminuarea

bolii.

fatigabilitii.
03.04.2015
Pacientul prezint o mai

01 02.04.2015
4. Alterarea

Pacientul s prezinte

bun toleran la efort.


aez pacientul ntr-o poziie comod care s-i asigure 01.04.2015
un somn odihnitor;
75

Pacientul a dormit 8 h

DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
NURSING
somnului manifestat un somn odihnitor.

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


EVALUARE
ALE ASISTENTEI MEDICALE
planific ngrijirile i interveniile delegate, astfel dar s-a trezit obosit.

prin treziri frecvente

nct s evit trezirea;

datorat vrstei

administrez

naintate i a

la indicaia medicului Diazepam

cpr/seara;

02.04.2015
Obiectiv realizat:
pacientul prezint un

anxietii.

somn odihnitor.

01 03.04.2015

Pacientul s prezinte

contientizez

pacientul n legtur cu importana Pe perioada spitalizrii,

5. Dificultate de a se

tegumente i mucoase

meninerii curate a tegumentelor i mucoaselor;

pacientul i-a meninut

autongriji

curate.

ajut

integre tegumentele i

pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale;

manifestat prin

mucoasele i nu a

intoleran la efort

devenit o surs de

datorit vrstei.

infecii nosocomiale.

01.04.2015

Pacientul s fie

ncurajez

pacientul i i inspir ncredere;

6. Dificultate de a

echilibrat psihic i s

ncurajez

evita pericolele

aib vederea

unui control oftalmic;

manifestat prin

mbuntit.

Pacientul folosete

pacientul i-l nsoesc pentru efectuarea ochelari i i

team,
vulnerabilitate,
76

mbuntete vederea.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
nesiguran, datorit

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I DELEGATE


ALE ASISTENTEI MEDICALE

alterrii vederii.
01 03.04.2015

Pacientul s fie

evaluez

7. Deficit de

informat cu privire la

furnizez

nivelul de cunotine al pacientului;

EVALUARE

01.04.2015

pacientului cunotinele necesare ngrijirii la Pacientul a primit

cunotine manifestat manifestarea bolii i

domiciliu;

prin cunotine

tratamentul pe care

informez

insuficiente datorate

trebuie s-l urmeze.

factorilor de risc precum i despre tratamentul ce 03.04.2015

lipsei de informaii.

informaii despre boal


pacientul privind regimul de via, evitarea i tratament.

trebuie continuat: Furosemid, Metoprolol - 0 - , Pacientul a acumulat


Auronal, Aspatofort, Spironolacton, vitaminele B1, cunotine noi, a neles
B6;

recomandrile privind
regimul de via,
evitarea factorilor de
risc i tratamentul ce
trebuie urmat.

77

78

EPICRIZA
Pacientul se externeaz din spital prezentnd o stare general ameliorat,
micare i postur adecvat, circulaie n limite normale, o bun respiraie i un
somn odihnitor.
Pacientul este informat cu privire la manifestrile bolii i tratamentul
acesteia.
Pacientul este externat cu urmtoarele recomandri:
- dup externare, pacientul trebuie s se prezinte la medicul de familie pentru a
fi dispensarizat;
- va evita medicamentele cu aciune hepatotoxic;
- va continua tratamentul indicat;
- i va relua activitile zilnice dar va rmne sub control medical
ambulatoriu;
- va evita efortul fizic excesiv;
- va evita oboseala i stresul;
- va avea o alimentaie adecvat: regim hepatic.

79

CAZUL III
CULEGEREA DATELOR:
Nume, prenume: C. V.
Data naterii: 19. 03. 1967
Sex: masculin
Greutate: 70 kg
nlime: 1,68
Religie: ortodox
Stare civil: cstorit, 2 copii majori
Ocupaie: pensionar pe caz de boal
Antecedente personale, fiziologice i patologice : ciroz hepatic pe fond etilic,
din 2012
Condiii de via: bune, locuiete ntr-un apartament cu 4 camere mpreun cu
soia care lucreaz i cei doi copii
Comportament: nu respect regimul alimentar, consum alcool ocazional,
fumeaz
Istoricul bolii:
Pacient este cunoscut cu ciroz hepatic pe fond etilic, din 2012, urmnd
tratament hepatoprotector intermitent i regim alimentar. A mai fost spitalizat n
repetate rnduri pentru edeme i ascit, hemoragie digestiv inferioar, de la
nivelul pachetului hemoroidal i fenomene de encefalopatie portal.
n ultimele 5 luni este a treia internare pentru sindrom edematos (edeme i
ascit), fr rspuns la terapia diuretic.
Motivele internrii: actuala internare este precipitat i de apariia unei erupii
roii - violacee la nivelul gambei drepte, dureroas i cu semne celsiene locale.
Data internrii: 2. 03. 2015
Pacientul C. V. Se interneaz de urgen n S.T.I. pe data de 2.03.2015, ora
840, cu urmtoarele manifestri de dependen:
- alterarea profund a strii generale;
80

- anxietate;
- grea, vrsturi alimentare i biliare;
- tahipnee;
- respiraie superficial;
- tahicardie;
- hipotensiune;
- febr i frisoane;
- durere vie la nivelul hipocondrului drept;
- balonare, inapeten;
- edeme ale membrelor pelvine;
- erupie cutanat, roie violacee, la nivelul gambei drepte;
- prurit cutanat, icter;
- somnolen diurn;
- treziri nocturne repetate;
- oligurie.
Diagnostic medical la internare:
- ciroz hepatic decompensat vascular i parenchimatos;
- erizipel al gambei drepte;
- sindrom hepato-renal.
Date de laborator n ziua internrii:
- HT = 31%;
- HB = 6,4%;
- HI = 2800/m3;
- VSH = 28 mm la 1 h
= 53 mm la 2 h;
- formul leucocitar: HS = 2%, HHS = 58%, Ba = 0%, Eo = 1%, Li =
37%, Mo = 2%; trombocite izolate n grupe mici;
- TGO = 684 nkat/l, TGP = 847 nkat/l;
- Bil. t = 56 mmol/l, Bil. dir. = 23 mmol/l, Bil. indir. = 33 mmol/l;
- F. alcalin = 2860 nkat/l;
81

- Glicemie = 4,6 mmol/l;


- proteine totale = 5,8 g%, albumin = 3,7g%, G = 2,1 g%;
- uree = 10,16 mmol/l, creatinina seric = 214 umol/l;
- ionograma seric: Na+=137 mmol/l, H+ = 4,6 mmol/l, Ca++ = 0,86 mmol/l;
- TA = 110/60 mmHg;
- P = 88 bti/min.;
- T = 38,7o C.
Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale dup Virginia Henderson:
Nr.
crt.

1.

2.

Nevoia
fundamental

- durere;

Manifestri de
dependen
- respiraie superficial;

Nevoia de a respira

- diminuarea mobilitii;

- tahipnee;

i a avea o bun

- anxietate;

- tahicardie;

circulaie

- intolerana la efortul

- edeme;

fizic.
- anxietate;

- hipotensiune arterial.
- grea;

Sursa de dificultate

Nevoia de a bea i a - obinuine alimentare

- inapeten;

mnca

- vrsturi.

culturale diferite;

- slbiciune, oboseal.
- alimentaie inadecvat; - vrsturi alimentare i
- anxietate;
3.

Nevoia de a elimina

- diminuarea mobilitii;

biliare;
- oligurie.

- lipsa cunoaterii nevoii


de hidratare a

4.

Nevoia de a se

organismului.
- diminuarea mobilitii; - micare deficitar i o

mica i a avea o

- oboseal, slbiciune;

bun postur

- circulaie inadecvat.

postura inadecvat;
- deplasare greoaie
(edeme ale membrelor
pelvine);
- poziie n decubit

82

Nr.
crt.

Nevoia
fundamental

Sursa de dificultate

Manifestri de
dependen
dorsal;
- durere la mobilizarea

5.

Nevoia de a dormi
i a se odihni

Nevoia de a
menine

- anxietate;

membrului.
- somnolen diurn;

- durere;

- insomnie nocturn;

- stare depresiv.

- dispnee din cauza


volumului crescut al

- proces infecios,
inflamator;

6. temperatura

abdomenului.
- frisoane;
- febr;
- T = 38,7oC

corpului n limite
normale
Nevoia de a fi curat
i ngrijit, de a
7. proteja
tegumentele i

- deshidratare;
- slbiciune/oboseal;

din cauza edemului;

- perturbarea imaginii

- erupie eritematoas,
violacee, din cauza

de sine.

erizipelului;

mucoasele
- anxietate;
8.

Nevoia de a

- tegumente n tensiune

- icter i prurit cutanat.


- anxietate;

- neadaptarea la situaie. - somnolen;


- comunicare

comunica

inadecvat la nivel

Nevoia de a aciona - anxietate.


9. dup credinele i

afectiv.
- dificultate n a aciona
dup credin.

valorile personale

83

DIAGNOSTIC DE
NURSING
18.05.2015, ora 910

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul s prezinte analizez mpreun cu pacientul i descopr care

18.05.2015, ora 1250

1. Alimentaie

diminuarea senzaiei sunt situaiile care accentueaz senzaia de grea,

- persist vrsturile i greaa;

insuficient din

de grea i

vom;

18.05.2015, ora 1700

cauza bolii hepatice,

diminuarea

constat

complicat cu

vrsturilor n

neplcute, aportul alimentelor, ingestia de lichide

- pacientul a prezentat

sindrom hepato-

termen de 24h.

n cantitate mare;

vrsturi bilioase;

renal, manifestat

Pacientul s-i

ofer

- senzaia de grea s-a

prin inapeten i

rectige treptat

hipoprotidic, normocaloric, hiposodat;

diminuat parial;

grea.

apetitul.

fracionez

- se menine alimentaia

Evaluez pacientul la

principale i dou gustri servite astfel: micul

insuficient caloric

orele 13, 17 i 21.

dejun la ora 800, prnzul la ora 1200, cina la ora

administrat oral;

1900, prima gustare la ora 1000 iar gustarea a doua

18.05.2015, ora 2130

la ora 1500;

- obiectiv nerealizat, se

aerisesc

accentueaz vrsturile

OBIECTIVE

c acestea sunt accentuate de mirosuri

pacientului regimul prescris de medic:

prezint

necesarul caloric n trei mese

bine salonul naintea fiecrei mese;

meniul atractiv, pe o tav protejat cu

ervet curat dar nu insist pentru a consuma


ntreaga cantitate de alimente;
84

EVALUARE

- pacientul se hidrateaz oral;

bilioase;

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
ajut pacientul s adopte o poziie comod, cu

EVALUARE

partea cefalic a patului ridicat;


administrez

medicaia prescris n raport cu

orarul meselor: antiemetice nainte de mese,


fermeni digestivi n timpul mesei iar restul
19.05.2015

medicaiei postalimentar;
Pacientul s prezinte menin interveniile programate n ziua

19.05.2015, ora 730

diminuarea senzaiei anterioar;

- alimentaie insuficient

de grea i

menin

caloric;

vrstur.

parenteral i hidratare;

- persist vrsturile

Pacientul s se

administrez

alimentare i bilioase;

hidrateze i s se

3x8 UI, Metoclopramid fiol IV ora 1230 1830,

19.05.2015, ora 1250

alimenteze oral.

Fitomenadion i.m. la orele 6, 14 i 21;

- obiectiv nerealizat: persist

interveniile delegate: alimentaie


Glucoz 10% 1500 ml + Insulin

Evaluez pacientul la

senzaia de grea;

orele 8, 13, 17 i 21.

- pacientul refuz alimentaia:


primete lichide pe cale oral;
19.05.2015, ora 1800
- obiectiv nerealizat: apare
85

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE

EVALUARE
vrstura n za de cafea (la
ora 1600);
- pacientul nu se alimenteaz
oral;
19.05.2015, ora 2100
- pacientul refuz alimentele
inclusiv lichidele;
- continu hidratarea
parenteral;
- pacientul prezint deglutiie

10

pacientul s adopte o poziie care s-i

dificil.
19.05.2015, ora 800

18.05.2015, ora 9

Pacientul s prezinte

sftuiesc

19.05.2015, ora 800

respiraie

favorizeze respiraia: cu extremitatea cefalic i

- obiectiv nerealizat n primele

2. Respiraie

mbuntit.

trunchiul ridicate n unghi de 45o - poziie

24h;

inadecvat, dispnee,

semieznd;

- se menine respiraia dificil,

tahipnee, din cauza

ridic

superficial, tahipneic;

volumului abdominal

facilita poziia semieznd;

- poziionarea pacientului

crescut, manifestat

efectuez

influeneaz nesemnificativ

extremitatea cefalic a somierei pentru a


interveniile de la nevoia de a se
86

DIAGNOSTIC DE
NURSING
prin respiraie

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
alimenta;

funcia respiratorie;

superficial

supraveghez

19.05.2015, ora 1410

tahipneic.

reducerea nivelului aerocoliei i ascitei n timp,

- dup practicarea

permind astfel realizarea obiectivului;

paracentezei, se observ o

pregtesc

uoar ameliorare a dispneei;

OBIECTIVE

regimul pacientului pentru

materialele necesare pentru

EVALUARE

paracentez;

- se menine tahipneea;

pregtesc

- administrarea de O2 pe

fizic i psihic pacientul n vederea

efecturii paracentezei de necesitate;

masc amelioreaz temporar

administrez,

tahipneea;

la indicaia medicului, O2 prin

masc;

- obiectiv nerealizat: apar


scurte perioade de apnee i
respiraie acidotic;
20.05.2015, ora 110
- se instaleaz stopul

18 19.05.2015

Pacientul s prezinte

asigur

poziia cea mai favorabil circulaiei i

3. Circulaie

circulaia

respiraiei prin modificarea geometriei patului

inadecvat din cauza

mbuntit pe

(poziie semieznd);
87

respirator i survine decesul.


- obiectiv nerealizat n primele
24 h;

DIAGNOSTIC DE
NURSING
compresiunii vaselor

perioada spitalizrii.

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
asigur i supraveghez regimul alimentar

abdominale de ctre

Evaluarea se va

hiposodat i administrez alimentele fracionat, n 5 necesitate iar dup paracentez

lichidul ascitic,

realiza zilnic.

mese;

OBIECTIVE

EVALUARE
- se practic paracenteza de
se reduce volumul

manifestat prin

pregtesc

materialele necesare pentru

tahicardie,

paracentez;

hipotensiune

administrez

arterial, edeme.

Aspatofort 2 fiole i.v. la ora 800, Nifedipin 3x1/zi

abdomenului;
- T.A. se stabilizeaz;

medicaia prescris de medic:

- uoar ameliorare subiectiv


a strii de sntate.

la orele 6, 14 i 20, Spironolacton 2x1/zi la orele


8 i 20, Vitaminele B1, B6 i B12 x f I, administrate
18 19.05.2015

i.m. la ora 1130;


Pacientul s prezinte aplic msurile propuse la nevoia de a se 19.05.2015

4. Eliminare

diminuarea senzaiei alimenta;

inadecvat datorit

de grea i a

administrez,

suferinei hepatice

vrsturilor.

antiemetic: Metoclopramid 3x1/zi orele 8, 14 i vrsturile bilioase,

manifestat prin

Pacientul s prezinte 21;

oligurie, scderea

mbuntirea

aplic

diurezei datorit

diurezei.

o bun circulaie care vor realiza i acest obiectiv;

- obiectiv nerealizat: se
la indicaia medicului, medicaia menine oliguria, continu
aproximativ 1500 ml/24h;

msurile de la nevoia de a respira i a avea - au aprut vrsturi n za de

edemelor, vom,
88

cafea, de aproximativ 500 ml.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
vrsturi alimentare

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE

EVALUARE

bilioase.
18.05.2015

Pacientul s se poat

acord

5. Dificultate n

deplasa cu ajutor

patului i acord sprijin la deplasarea acestuia - pacientul se deplaseaz cu

deplasare

pentru satisfacerea

pentru satisfacerea nevoilor fiziologice;

manifestat prin

nevoilor fiziologice.

efectuez

postur inadecvat

Evaluez pacientul la

alimenta i de a avea o bun circulaie;

datorit edemelor i

24h.

satisfac

a ascitei.
19.05.2015

Menin obiectivele

menin

6. Deplasare foarte

anterioare.

sprijin pacientului n ridicarea la marginea 19.05.2015, ora 910


sprijin pentru satisfacerea

msurile propuse la nevoia de a se nevoilor fiziologice.

parial obiectivul i menin interveniile;


interveniile de pn acum;

19.05.2015, ora 2110


- pacientul rmne la pat dup

greoaie n postur

paracentez, n intervalul 10

inadecvat, datorit

15;

ascitei i a lipsei

- dup ora 1900, deplasarea este

forei musculare

foarte dificil datorit lipsei

generate de suferina

forei musculare astfel

hepatic.

pacientul refuz deplasarea la


toalet solicitnd bazinetul.
89

DIAGNOSTIC DE
NURSING
18 19.05.2015

Pacientul s aib un

INTERVENIILE AUTONOME I
EVALUARE
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
solicit pacientul i-l ajut s evite picotelile din 19.05.2015

7. Dificultate n a se

somn linitit,

cursul zilei, antrenndu-l n activiti de relaxare;

odihni datorit

odihnitor pe

asigur

dispneei severe i a

perioada internrii;

termic;

durerii, manifestat

Pacientul s doarm

aerisesc

ncperea naintea somnului nocturn;

prin fatigabilitate

3-4 ore pe noapte

planific

ngrijirile i interveniile delegate astfel lipsei somnului;

extrem.

fr treziri.

nct s evit trezirea pacientului ntre orele 22 6;

Evaluez pacientul.

aplic

OBIECTIVE

- obiectiv nerealizat: persist

linitea nocturn i condiii de confort insomnia nocturn i trezirile


repetate din cauza dispneei,
pacientul fiind epuizat datorit
20.05.2015, ora 110

msurile prevzute la nevoia de a se - pacientul devine somnolent,

alimenta, de a respira i a avea o bun circulaie, se instaleaz treptat starea


de a elimina, care vor satisface implicit i nevoia comatoas i decedeaza la ora
18.05.2015

Pacientul s nu

de a se odihni;
asigur condiii de confort termic n salon;

8.Hipertermie

prezinte febr.

asigur

110.
19.05.2015

lenjeria adecvat pe care o schimb dup - proces evolutiv: pacientul

datorit procesului

fiecare val de transpiraie;

infecios al gambei

asigur

drepte (erizipel)

bilan, administrez lichide n cantiti fracionate;

manifestat prin

aplic

frison, febr 38,7oC.

la indicaia medicului;

rspunde inadecvat la

hidratarea corect a pacientului dup tratament;

comprese antiseptice cu Rivanol 1 , local,


90

- obiectiv nerealizat.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
administrez antibioticele prescrise de medic:

18.05.2015

Pacientul s aib

Penicilin 2 x 5.000.000 u.i.;


asigur igiena corporal general i local;

9. Alterarea

tegumentele curate

efectuez

integritii

i intacte pe

pudr de talc;

tegumentelor

perioada spitalizrii.

terg

EVALUARE

19.05.2015

de 2 ori pe zi masaje i tamponament cu - se menin tegumentele


lucioase n tensiune i cu

cu un prosop curat tegumentele, ori de cte semne celsiene locale;

datorit prezenei

ori este necesar dup transpiraie;

- se observ o moderat

procesului infecios

aplic

diminuare a temperaturii

local manifestat

asigur

prin erizipel.

pelvine la 15o fa de planul patului;

comprese locale antiseptice;

drenaj postural prin ridicarea membrelor locale n zona cu erizipel.

schimb

poziia pacientului ct mai des pentru a

evita apariia escarelor;


administrez

antibioterapia prescris;
menin interveniile anterioare la care adaug:

19.05.2015

Pacientul s aib

19.05.2015

10. Alterarea

tegumentele curate

- pansament steril la locul paracentezei;

- pacientul nu a dezvoltat

integritii

i s nu dezvolte

- supraveghez tegumentul n zona abordului;

escare;

tegumentelor prin

escare.

- pacientul nu prezint semne

apariia escarelor

inflamatorii la locul
91

DIAGNOSTIC DE
NURSING
datorit imobilizrii

OBIECTIVE

INTERVENIILE AUTONOME I
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE

EVALUARE
paracentezei.

la pat i edemelor.
18.05.2015

Pacientul s

preiau

11. Comunicare

comunice cel puin

prezint cu numele, funcia i rolul meu n echipa comunicarea eficient cu

inadecvat la nivel

non-verbal cu

de ngrijire;

afectiv datorit

echipa de ngrijire

realizez

alterrii profunde a

pe tot perioada

pacientul de ntreaga mea disponibilitate n - pacientul este convins de

strii generale

spitalizrii.

acordarea ngrijirilor;

manifestat prin

Pacientul s fie

anxietate,

linitit i convins de

asigurndu-i c echipa de ngrijire va face tot sperana ameliorrii sntii.

somnolen diurn.

prezena

posibilul pentru o evoluie ct mai favorabil;

personalului de

creez

ngrijire i a

intimitate);

persoanelor

mngi

importante din

asigur de prezena mea n toate momentele

familie, pe toat

dificile;

perioada bolii.

permit

pacientul n momentul internrii i m - dup 2 ore realizez


pacientul i familia, att verbal

un climat de linite, calm, asigurnd ct i afectiv;

adresez

calm

disponibilitatea echipei de
pacientului

familiei, ngrijire i i rectig

condiii optime n salon (confort i


bolnavul n timp ce discut cu el i-l

soiei s participe i chiar o antrenez n

acordarea ngrijirilor;
92

DIAGNOSTIC DE
NURSING
19.05.2015

Comunicare non-

INTERVENIILE AUTONOME I
EVALUARE
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
asigur familia c pacientul nu va avea dureri i 19.05.2015

12. Comunicare

verbal eficient pe

voi fi prezent n permanen lng bolnav;

verbal inadecvat

toat perioada

perioade de luciditate n care

manifestat prin

internrii pentru a

se realizeaz i comunicare

stri de stupoare.

menine starea de

verbal;

linite pentru

- prezena permanent a

pacient;

personalului de ngrijire face

Comunicare verbal

ca pacientul s atepte fr

eficient cu familia

fric venirea nopii;

pentru a menine

- familia este resemnat i

starea de linite i a

mulumit de ngrijirile

realiza trecerea n

acordate;

condiii demne

19.05.2015, ora 2300

datorit

- cu pacientul se realizeaz

deznodmntului

numai comunicare non-

fatal previzibil.

verbal, intr n com dup

19.05.2015

OBIECTIVE

Pacientul s aib

- pacientul prezint scurte

care decedeaz la ora 110.


facilitez accesul parohului la patul bolnavului - obiectiv realizat pe data de
93

DIAGNOSTIC DE
NURSING
13. Dificultate n a

acces la practicarea

INTERVENIILE AUTONOME I
EVALUARE
DELEGATE ALE ASISTENTEI MEDICALE
pentru mpcarea cu sine, avnd n vedere 19.05.2015, ora 1500.

aciona conform

religiei pe perioada

solicitarea familiei i evoluia nefavorabil a

credinei i valorilor

spitalizrii.

cazului;

personale.

OBIECTIVE

se

acord mprtania.

94

95

EPICRIZA
Pacientul a avut o evoluie nefavorabil datorit alterrii profunde a strii
generale i a complicaiilor aprute n urma suferinei hepatice.
Pe data de 20.05.2015, acesta a suferit o com hepatic decednd la ora
105. Decesul a survenit n condiii demne, fr chinuri, familia nelegnd c s-a
fcut tot posibilul pentru ameliorarea suferinei iar pacientul a rmas ncreztor
pn n ultimile clipe, fr a fi terorizat de frica n faa morii.

96

CAPITOLUL VI: EDUCAIE PENTRU SNTATE


Profilaxia primar se adreseaz ntregii populaii pentru ndeprtarea
factorilor predispozani, legai de alimentaie: reducerea consumului de alcool,
evitarea alimentelor grase, reducerea consumului de tutun, cafea, ndeprtarea
stresului psihic i a tensiunii psihice de orice gen (nelinite).
Populaia trebuie s consume alimente cu coninut sczut n calorii i
grsimi. Grsimile conin un numr mare de calorii, aa c, reducnd consumul
de grsimi, reducem i caloriile. Alimentele ce trebuie evitate sunt: carnea gras,
untul, margarina, prjelile, prjiturile, bomboanele.
Alimentele indicate (srace n grsimi):
carne de pui sau de curcan gtit la cuptor, la grtar sau fiart;
pete file, muchi fr grsime;
lapte degresat, brnz nesrat;
fructe i legume proaspete, congelate sau uscate;
cereale i pine cu un coninut redus de sare;
alimente bogate n amidon i fibre acestea reprezint un substituient
excelent pentru grsimi, avnd un coninut redus de calorii, dar bogat n
vitamine i minerale;
alimente bogate n fibre: fructe, legume, cereale, orez, mazre, fasole uscat;
alimente cu un coninut sczut n sare i sodiu pentru meninerea T.A. n
limite normale; toate persoanele pot consuma n jur de 6 g de sare / zi,
echivalentul a 2400 mg sodiu ceea ce reprezint o linguri de sare de mas.
Recomandri:
reducerea consumului de alcool cantitatea trebuie s fie limitat la maxim 2
pahare / zi pentru brbai i la un pahar / zi pentru femei (crete T.A.);
reducerea consumului de tutun;
reducerea consumului de cafea, buturi ce conin cafein, ceai negru,
rcoritoare (pot crete T.A. temporar);
97

ndeprtarea stresului.
Sunt indicate practicarea unor tehnici de relaxare, meditaie, asigurarea
unui mediu familial favorabil, practicarea unei activiti fizice. Activitatea fizic
regulat va reduce riscul de a suferi afeciuni cardiace, va reduce nivelul de
colesterol din snge, va crete nivelul de HDL-colesterol (colesterolul bun) care
nu se depune pe artere i ajut la scderea TA.
Persoanele active prezint un risc cu 50 % mai sczut de a face HTA fa
de persoanele sedentare.
Efectul unei activiti fizice uoare:
- folosind scrile n locul liftului;
- coborrea din autobuz cu o staie sau dou nainte de destinaie pentru a
merge pe jos restul drumului, parcarea mainii mai departe de magazin, birou,
locul de munc;
- munca n grdin;
- mersul pe bicicleta;
- dansul.
Este indicat meninerea unei greuti corporale optime. Pe msur ce
greutatea corporal crete, TA se mrete. Studiile au artat c persoanele
supraponderale au anse mai mari s dezvolte HTA, comparativ cu cele
normoponderale. Nu este indicat pierderea brusc n greutate ci progresiv,
pierznd 200 500 g / sptmn.
Asistenta medical va sftui i va da explicaii bolnavului pe toat
perioada spitalizrii i la externare, cum trebuie s respecte toate recomandrile:
- s respecte cu strictee odihna (repausul impus);
- s respecte cu strictee dieta regim hiposodat;
- s nu consume alcool, tutun, cafea sau alte toxine;
- s se observe cu atenie i la orice modificare spontan s ia legatura cu
medicul de familie sau cu medicul specialist;
- s accepte dispensarizarea i s se prezinte periodic la control.

98

Educaia pentru sntate fcut de asistenta medical se ndreapt spre un


regim adecvat de via, fr abuzuri de alcool i medicamente, spre tratarea
corect a tuturor afeciunilor hepatice i generale ale organismului.

CONCLUZII
Ciroza hepatic este definit ca o distrucie avansat a celulelor hepatice
metabolic active i nlocuirea acestora cu esut conjunctiv inactive, incapabil
s ndeplineasc funcia celulelor hepatice. n faza n care este diagnosticat,
ciroza hepatic, aceasta nu mai este prea mult reversibil. Pn la ora actual nu
exist dovezi c ciroza hepatic poate fi ameliorat sau tratat.
Infecia cronic cu virusurile hepatice B, C i consumul de alcool sunt cele
mai frecvente cauze de ciroza hepatic. Rolul alcoolului n etiologia cirozei este
bine stabilit. Exist importante dovezi epidemiologice care arat c prevalena
cirozei se coreleaza cu cantitatea de alcool consumata. De regula, toti etilicii
dezvolta steatoza hepatica dar nu toti fac ciroza. Unii nu depasesc stadiile de
steatoza, steatofibroza, premergatoare cirozei alcoolice. Regimurile carentate
in proteine si vitamine ca si cele hiperlipidice, exacerbeaza hepatotoxicitatea
alcoolului. Formele compensate in care functia de detoxifiere a ficatului este
adecvata, nu exista ascita sau encefalopatie hepatica. Bolnavul poate fi
asimptomatic si sa nu existe modificari ale probelor de laborator.
Formele decompensate se caracterizeaza prin icter, epistaxis, gingivoragii,
prin lipsa factorilor de coagulare, ascita, edeme, scaderi in greutate, sangerari
din varice esofagiene, encefalopatie hepatica si deteriorare progresiva a testelor
de laborator si a starii generale a bolnavului.
Pacientul in cursul spitalizarii trebuie sa dobandeasca notiuni de educatie
sanitara in ceea ce priveste prevenirea cirozei hepatice.
Aceasta activitate face parte din activitatile proprii ale asistentei medicale
care va suplini in acest caz lipsa de cunostinte ale pacientului. Reusita acestei
activitati depinde in mare masura de puterea de convingere a asistentei, de
99

dragostea ei fata de oameni.


Participand la ingrijirile celor doi pacienti prezenti cu ciroza hepatica, am
concluzionat ca prin acordarea unei terapii prompte si eficiente, evolutia bolii a
fost favorabila si treptat pacientii au reusit sa se integreze in societate,
recapatandu-si independenta.

100

BIBLIOGRAFIE
1. M.,Grigorescu - Tratat de Gastroenterologie, vol.I si II, Editura Medicala
Nationala Bucuresti, 2001
2. M.,Grigorescu - Tratat de Hepatologie, Editura Medicala Nationala Bucuresti,
2004
3. Rodica Ghiuru, Anca Trifan, A. Covic-Curs de Medicina interna,vol. II. Aparat
digestiv, Editura Junimea, 2003
4. L.,Titirica - Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii
medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2003
5. Harrison - Principii de Medicina Interna editia 14, Editura Teora, Bucuresti,
2003
6. I., Rebedea - Boli infectioase, Editura Medicala Bucuresti, 2000
7. Borundel, C. - Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Medicala, 2007
8. Fodor, O. - Tratat elementar de medicina interna, Editura Dacia Cluj, 1974
9. Gluhovschi, Gh. - Ghid de ecografie abdominala, Editura Medicala
Buuresti,1999
10. Ramniceanu, R. - Prognosticul bolilor interne, Editura Medicala Bucuresti,
1978
11. Suteanu, S. - Diagnosticul si tratamentul bolilor interne vol.(I si II), Editura
Medicala Bucuresti,1998
12. C. Mozes - Tehnici de ingrijire a bolnavilor, Editura Viata Romaneasca,
Bucuresti, 1974

101

S-ar putea să vă placă și