RETINOPATA DEL PREMATURO

1. DEFINICIN
La retinopata de la prematuridad es una vitreorretinopata proliferativa perifrica que
acontece en nios prematuros y que tiene una etiologa multifactorial, siendo la
inmadurez su principal factor de riesgo. Las formas moderadas regresan con poca o
nula afectacin de la funcin visual, pero las formas ms graves pueden provocar
prdida de agudeza visual e incluso ceguera, que se puede prevenir, en la mayora de
los casos, realizando el tratamiento con lser en el momento adecuado.

2. EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de ceguera en la poblacin infantil vara acorde al desarrollo
socioeconmico y la tasa de mortalidad de cada pas. La ROP est emergiendo como
causa importante de ceguera; sien-do potencialmente prevenible y tratable. Se
considera que este aumento se ha visto influenciado por el mayor acceso y
disponibilidad a cuidados neonatales y los programas de pesquisa. De ah la creciente
necesidad de contar con personal capacitado para la atencin de sta patologa. En los
pases desarrollados la ROP afecta a los nios menores de 1000 g de peso al nacer y
con muy baja edad gestacional (EG). En los pases en vas de desarrollo la enfermedad
se presenta con caractersticas diferentes: afecta hasta el 34% de prematuros con menos
de 1500 g de peso al nacer y adems nios con mayor peso y edad al nacer. Se han
descrito factores de riesgo para el desarrollo de ROP. Investigadores clnicos han
reportado que la fluctuacin en la oxigenacin temprana (hiperoxia e hipoxia) en el
neonato contribuye al desarrollo de la patologa. Es recomendada la aplicacin de
rigurosos protocolos para el uso de oxgeno y as prevenir estas fluctuaciones. El
objetivo principal es mantener los niveles de saturacin parcial de oxgeno entre 9395%. Tambin se han asociado otros factores como apnea, acidosis metablica, sepsis,
transfusiones sanguneas, hemorragia intraventricular, ventilacin mecnica,
persistencia del ducto arterioso, drogas y gentica.

3. PATOGENIA
La vascularizacin de la retina se desarrolla de forma centrfuga desde la papila hacia
la periferia de la retina. Se inicia alrededor de la semana 14 de gestacin; la retina nasal

se completa hacia la semana 32 de gestacin y la temporal entre la semana 37 y 40 de

gestacin.

En estudios recientes se ha postulado que la vascularizacin de la retina se realiza en

2 fases:

Una fase precoz de vasculognesis responsable de la formacin de las arcadas

vasculares principales, que se iniciara antes de la semana 14 de gestacin y se
completara a la semana 21 de gestacin. Esta fase es independiente de factores
angiognicos y de la hipoxia.

Una fase tarda de angiognesis, que sera la responsable de completar la

vascularizacin retiniana, en esta fase los vasos nuevos brotan de los ya
formados. Es un proceso regulado por factores angiognicos.

Se han identificado dos factores angiognicos que participan en la vascularizcin de

la retina, el VEGF (vascular endothelial growth factor) y el IGF-1 (insulin-like
growth factor). El VEGF es secretado por clulas de la retina avascular y se produce
en respuesta a la hipoxia; el IGF-1 es principalmente de aporte exgeno (placenta y
lquido amnitico) pero, a diferencia del anterior, es un factor independiente del
oxgeno y es permisivo de la accin del VEGF. Si los niveles de IGF estn disminuidos
no se lleva a cabo la vascularizacin normal de la retina a pesar de niveles normales
de VEGF.

Cuando el nio nace de forma prematura se encuentra en un ambiente hiperxico

respecto al intrauterino, acentuado en muchas ocasiones por el aporte extra de oxgeno
por su inmadurez pulmonar. Debido a este ambiente hiperxico cesa la produccin del
VEGF, ya que este factor se secreta en respuesta a la hipoxia. Por otro lado, tambin
disminuyen los niveles de IGF-1, dado que su aporte era exgeno. Todo ello provoca
que se detenga la vascularizacin de la retina y algunos de los vasos ya formados se
obliteren.

Posteriormente, al madurar los diferentes rganos del recin nacido y aumentar el

metabolismo retiniano, se vuelve a una situacin de hipoxia que estimular la
produccin de VEGF y adems el nio es capaz de sintetizar el IGF-1. Todo esto
condicionar que se complete la vascularizacin de la retina de forma diferida pero

normal, o que por el contrario, los factores angiognicos acten de forma incorrecta
provocando una vascularizacin anmala.

Los factores ms importantes para el desarrollo de la retinopata son la prematuridad

y el peso al nacimiento, y sobre ellos actan otros factores (Tabla I), entre los cuales
el oxgeno parece ser el ms importante, pero no imprescindible.

4. CLASIFICACIN
La retinopata de la prematuridad se clasifica en 5 estadios y se localiza por extensiones
horarias y zonas (Fig.1), todo ello junto con las caractersticas de los vasos del polo
posterior nos indicar la gravedad de la retinopata y la necesidad de tratamiento.

Estadios:
Estado 1. Lnea de demarcacin: una lnea fina blanca que separa la retina
vascular de la avascular.
Estado 2. Cresta monticular: la lnea de demarcacin que aparece en el
estadio
1 aumenta de volumen y se extiende fuera del plano de la retina.
Estado 3. Existe un crecimiento de tejido vascular hacia el espacio vtreo.
Estado 4. Desprendimiento de retina parcial. Se subdivide es 4A si la
mcula est aplicada y 4B si la mcula est desprendida.
Estado 5. Desprendimiento de retina total.

Localizacin
Zona I. Es un crculo cuyo radio es dos veces la distancia entre la papila y
la fvea.
Zona II. Comprende un cinturn de retina desde el lmite de la zona I hasta
la ora serrata nasal en el meridiano horizontal.
Zona III. El espacio semilunar restante, por fuera de la zona II.

Extensin
Se describe la extensin de la retinopata en sectores horarios.

Grados de Retinopata del Prematuro

Grado I: Lnea de demarcacin (lnea en donde los vasos normales y
anormales se encuentran)
Grado II: Pliegue interretinal (elevacin sobre la retina resultado del
crecimiento anormal de los vasos)
Grado III: Pliegue con proliferacin extrarretinal fibrovascular (elevacin
crece y se extiende hacia el vtreo)
Grado IV: Desprendimiento subtotal de la retina (desprendimiento parcial)

IV a: El desprendimiento no llega a la zona macular

IV b: El desprendimiento llega a la zona macular

 Grado V: Desprendimiento total de la retina.

Enfermedad plus es un trmino descriptivo que se refiere a la dilatacin y

tortuosidad de los vasos del polo posterior e indicia que hay actividad. Puede
acompaar a cualquier estadio de retinopata.
Puede ser clasificado en 4 grados:
o 1. Dilatacin venosa
o 2. Tortuosidad leve
o 3. Tortuosidad moderada a severa
o 4. Tortuosidad severa con dilatacin arterial y venosa
En la ltima clasificacin se ha introducido el trmino pre-plus, vasos ms
tortuosos y dilatados de lo esperado pero sin llegar a las caractersticas de
enfermedad

plus.

Retinopata umbral es una retinopata en estadio 3 con presencia de

enfermedad plus en zona I o II y que se extienda al menos en 5 horas continuas
u 8 horas acumulativas. Indica necesidad de tratamiento.

Retinopata agresiva posterior es una forma grave y rpidamente progresiva,

de localizacin posterior y con enfermedad plus.

PROTOCOLO DE CRIBADO (Hospital Vall dHebron, Barcelona)

Poblacin a estudiar
Todo recin nacido con peso al nacimiento inferior a 1.251g o edad
gestacional inferior a 31 semanas.
Todo recin nacido prematuro superviviente de una enfermedad
neonatalgrave o que haya sido intervenido quirrgicamente en el primer
mes de vida.
Cada unidad de neonatologa debe establecer sus propios criterios de cribado
en funcin de las caractersticas de los recin nacidos prematuros que han
presentado una retinopata grave.

Mtodo de cribado
La primera exploracin del fondo del ojo para valorar la presencia de
retinopata se realiza a la 4 semana de vida si la edad gestacional fue 28
semanas y a la 5 semanas de vida si la edad gestacional fue < 28 semanas.

Los controles sucesivos se realizan cada 2-3 semanas hasta que la retina
completa su vascularizacin. Los nios que desarrollan una retinopata se
controlan cada semana hasta que se observan signos de regresin o hasta que
la retinopata progresa a estadio preumbral/umbral y requieren ser tratados con
lser.

El examen retiniano se realiza en la sala de hospitalizacin, con oftalmoscopio

binocular indirecto tras dilatar las pupilas con ciclopljico al 0,5% y fenilefrina
al 2,5% (1 gota cada 30 minutos, 3 veces). Estos colirios a dichas
concentraciones no estn comercializados y se deben preparar en farmacia.

5. TRATAMIENTO
El tratamiento de la ROP es de acuerdo al nivel en que se encuentre.
En los grados I y II no requieren ms que observacin, como ya habamos mencionado
la mayora de estos nios tienen una recuperacin total.

En estadios III plus el tratamiento ms comnmente utilizado es la fotocoagulacin

con lser argn, sta consiste en eliminar los vasos anormales de la retina antes de que
causen hemorragia vtrea y/o desprendimiento de la retina. En este mismo estadio III
existe otra alternativa de tratamiento para la ROP y es la llamada crioterapia, sta se
realiza colocando una sonda fra por fuera del ojo congelando hasta la retina.

El tratamiento con lser o crioterapia se debe realizar en las primeras 72 h de su

deteccin en la zona avascular sin tocar la lnea de demarcacin engrosada.

Aproximadamente el 60-80% de los prematuros con peso menor a 1,250 g presentarn

ROP entre el primer y segundo mes de vida extrauterina, de stos el
7% progresa a estadio III plus siendo estos pacientes los que deben tratarse. De estos
ojos tratados con lser o cro solamente el 17% a un 20% evolucionan a
desprendimiento de retina. Dentro de otras complicaciones que se mencionan se sabe
que un porcentaje mnimo de pacientes que han sido tratados con lser argn
desarrollan cataratas. En los pacientes tratados con crioterapia no se ha reportado esta
complicacin.

En los estadios IV y V el anillo escleral es otra opcin de tratamiento y se realiza

colocando un elemento indentador los 360o (banda del No. 240).

Esto con el objeto de reaplicar la retina y evitar la progresin de retinopata a estadios

severos (por ejemplo de IV a V).

Cuando se observa desprendimiento de retina y una actividad vasoproliferativa se

efecta la colocacin de una banda escleral y la aplicacin de lser o crioterapia.

El xito de reaplicar la retina con este mtodo va de un 70 a 80%, adems este elemento
identador reduce la traccin vitreorretiniana y facilita el funcionamiento de la bomba
coroideo-epitelial para reabsorber el lquido subretiniano.

Se utiliza tambin la vitrectoma, la cual est indicada en algunos estadios IVb, estadio
V, en DR traccional, con afeccin macular, si ya existen membranas en donde la
colocacin de bandas no es suficiente para quitar la traccin vitreorretiniana, o en
situaciones en donde existan membranas epirretinianas en rea macular. Consiste en
sustituir el vtreo con solucin salina con el fin de mantener la presin del ojo, esto
permite retirar el tejido cicatrizal de la retina y evitar su traccin y desprendimiento.
La vitrectoma se realiza va pars plana sin tocar el cristalino.

6. BIBLIOGRAFA

www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/596/art8.pdf

www.acmcb.es/files/425-2683-DOCUMENT/Martin-35-24Nov11.pdf

www.se-neonatal.es/Portals/0/ROP.pdf

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/46.pdf

www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2001/gg014k.pdf