F.6.

4
Pag. 1

ROMNIA
JUDEUL
MUNICIPIULUI
PRIMRIA

ORAULUI
COMUNEI

Primar
Nr.

din

CERTIFICAT DE URBANISM
Nr.

din

Urmare cererii adresate de1

domiciliul2
n judeul
sediul

municipiul
oraul
comuna
sectorul
cod potal
satul
strada
nr.
bl.
sc.
et.
ap.
telefon/fax
e-mail
din
20
,
nregistrat la nr.
n conformitate cu prevederile Legii nr. 50/1991, privind autorizarea executrii lucrrilor de construcii,
republicat, se
cu

CERTIFIC:
Pentru imobilul teren i/sau construcii situat n judeul
municipiul
oraul
satul
comuna
strada
nr.
cod potal
sau identificat prin3
n temeiul reglementrilor documentaiei de urbanism nr.
cu hotrrea Consiliului judeean/local
1. REGIMUL JURIDIC

2. REGIMUL ECONOMIC

Numele i prenumele solicitantului

Adresa solicitantului
3
Date de identificare a imobilului
2

sectorul
bl.
/

sc.

et.

ap.

, faza PUG/PUZ/PUD, aprobat

nr.
/
,

F.6.4
Pag. 2

3. REGIMUL TEHNIC

Prezentul Certificat de urbanism poate fi utilizat / nu poate fi utilizat n scopul declarat4 pentru/ntruct:

4. CEREREA DE EMITERE A AUTORIZAIEI DE CONSTRUIRE / DESFIINARE VA FI INSOIT DE

URMTOARELE DOCUMENTE:
a) Titlul asupra imobilului (copie legalizat)
b) Proiectul de autorizare a executrii lucrrilor de construcii
PAC
PAD
POE
c) Fiele tehnice necesare emiterii Acordului Unic
c.1. Avize i acorduri privind utilitile urbane i infrastructura:
alimentare cu ap
canalizare
alimentare cu energie electric
alimentare cu energie termic
gaze naturale
telefonizare
salubritate
transport urban
Altele

c.2. Avize i acorduri privind:

securitatea la incendiu
protecia mediului

protecia civil
sntatea populaiei

Scopul emiterii certificatului de urbanism conform precizrii solicitantului, formulate n cerere

F.6.4
Pag. 3

d) Avizele / acordurile i alte documente ce se asigur de ctre solicitant

d.1. Avizele / acordurile specifice ale administraiei publice cetrale i/sau ale serviciilor descentralizate ale
acestora:

d.2. Alte avize/acorduri:

d.3. Studii de specialitate:

e. Documente de plat ale urmtoarelor

taxe:

CERTIFICATUL DE URBANISM NU INE LOC DE

AUTORIZAIA DE CONSTRUIRE / DESFIINARE
I NU CONFER DREPTUL DE A EXECUTA LUCRRI DE CONSTRUCII
Prezentul certificat de urbanism are valabilitate de

luni de la data emiterii.

PRIMAR,

SECRETAR,

(numele i prenumele,
semntura)

(numele i prenumele,
semntura)

L.S.

(numele i prenumele,
semntura)

ARHITECT EF,

Achitat taxa de:

lei, conform chitanei nr.
din
Prezentul certificat de urbanism a fost transmis solicitantului direct / prin pot la data de

*) Se va semna de arhitectul sef sau de persoana cu responsabilitate in domeniul amenajrii teritoriului si urbanismului dup
caz.

F.6.4
Pag. 4

n conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991 privind autorizarea executrii lucrrilor de construcii, republicat,

SE PRELUNGETE VALABILITATEA

CERTIFICATULUI DE URBANISM
de la data de

pn la data de

Dupa aceasta dat, o nou prelungire a valabilitii nu este posibil, solicitantul urmnd s obin,
n condiiile legii, un alt certificat de urbanism.

PRIMAR,

SECRETAR,

(numele i prenumele,
semntura)

(numele i prenumele,
semntura)

L.S.

ARHITECT SEF*),
(numele i prenumele,
semntura)

Data prelungirii valabilitii:

Achitat taxa de:
Transmis solicitantului la data de

lei, conform chitanei nr.

direct / prin pot.

din