Naterea distocic

Drago Nemescu
2014

Naterea distocic
Definiie: (gr. natere dificil) progres anormal
al naterii
Inciden: 10-15% la termen, PC
Natere prin cezarian
tratamentul obstetrical al distociei este ineficient
apare suferina fetal

Distocia = cea mai frecvent cauz de

cezarian primar n travaliu
Preeclampsia
3%

Cerere
3%

Trasee FCF
neasiguratori
i
23%

Sarcini
Maternomultiple
fetale
7%
5%

Alte indicaii
obstetricale
4%
Oprirea
travaliului
34%

Macrosomie
4%
Prezentaii
anormale
17%
Barber EL et all. Obstet Gynecol 2011

Naterea normal
Perioada nti dilataia colului
Faza de laten
Scurtare, tergere, dilatare col pn la 4-5 cm

Faz activ
Dilataie rapid col uterin
funcie de paritate natere n 4-6 ore

Coborrea prezentaiei - perioada a doua

ncepe de obicei n cursul fazei active a naterii, la 7-8
cm la primipare
se accelereaz dup 8 cm
continu dup dilataia complet a colului

n perioada a doua - naterea ateptat dup 1-2

ore de travaliu.

Travaliul normal
studiul statistic a mii de nateri / percentilele
5 sau 95
Faza travaliului
Faza de laten
Faza activ
Dilataie medie
Dilataie maxim
Perioada a doua

Primipare
Media
Limita
6.5 h
20.5 h
5h
11.5 h
1.2 cm/h
3 cm/h
1.2 cm/s
1h
2.5 h

Multipare
Media
Limita
5.3 h
13.5 h
2.2 h
5.2 h
1.5 cm/h
6 cm/h 1.5 cm/h
0.5 h
1h

Travaliul normal - date actuale

panta maxim n cursul fazei active poate fi n prezent

mai puin abrupt
6 cm pare s fie un prag mai bun pentru debutul fazei
active a naterii
perioada a doua mai lung comparativ cu datele de
acum 50 de ani analgezie peridural?

Partograma
reprezentarea grafic, funcie de timp, a
dilataiei colului i a coborrii prezentaiei
faciliteaz recunoaterea anomaliilor
travaliului

debutul fazei active

curba Friedman

Partograma
Element cheie n identificarea i managementul
distociei
Permite un diagnostic eficient al anomaliilor de travaliu
i instituirea prompt a terapiei medicamentoase
Se mbuntesc rezultatele materne i fetale
Scade rata cezarienelor

Utilizare de rutin n multe servicii

Diferite diagrame, dar niciuna nu este mai bun dect
cealalt
Friedman
Cu dou linii a lui Philpott: de alarm i aciune
Cu o singur linie a lui ODriscol

Principiu: dac curba dilataiei este anormal, ea va

intersecta linia de referin.

Partograma Phillipot

linii de alarm i de aciune, situate la un interval de 4 ore

intersectarea liniei de alert - naterea progreseaz lent
depirea liniei de aciune impune luarea unei msuri
specifice

Partograma ODriscoll

o singura linie de aciune

primipare

Travaliul anormal
Situaii n care parametrii naterii se afl n
afara curbei normale, acceptate a naterii
Nu exist un consens asupra definiiei
anormalitii, a conduitei i criteriilor clinice ce
necesit intervenie
Dou clase de anomalii
Asociate cu prelungirea travaliului (protracted
disorders) - progresul naterii este lent
Asociate cu oprirea travaliului (arrest disorders) naterea nu evolueaz.

Tipuri de anomalii ale naterii

Anomalie travaliu
Prelungirea fazei de
laten
Prelungirea dilataiei *
Oprirea dilataiei *

Primipare
>20 ore

Multipare
>14 ore

<1.2 cm/or
<1.5 cm/or
2 ore n condiiile unei dilataii 6
cm
Prelungirea coborrii
<1 cm/or
<2 cm/or
Oprirea coborrii *
Absena coborrii dup 1 or de
eforturi expulzive
Prelungirea per. a 2-a fr >2 ore (>3 ore) >1 or (>2 ore)
(cu) peridural
* Activitate uterin normal (>200 uniti Montevideo calculate la 10 minute timp de 2
ore)

Prelungirea fazei de laten

Prelungirea fazei active

Prelungirea fazei active

Prelungirea coborrii

Oprirea dilataiei

Oprirea coborrii

Disproporia ft-bazin
Descrie anomalii ale naterii determinate de o disparitate
ntre dimensiunile bazinului matern i ale capului fetal,
frecvent cu imposibilitatea naterii vaginale
Distocia este rar diagnosticat cu certitudine
Relativ - prezentaii sau poziii anormale a capului fetal
la strmtoarea superioar este prezentat un diametru cefalic
mai mare
extensia capului fetal dar cel mai frecvent prin poziie occipitoposterioar

Absolut
cap fetal normal poziionat la intrarea n pelvis
dimensiuni prea mari comparativ cu cele ale strmtorii
superioare

Termen utilizat cnd principala indicaie pentru cezarian

erau anomaliile pelvine majore determinate de rahitism.
Astzi disproporiile absolute sunt rare.

Travaliul disfuncional
caracterizat prin oprirea progresului naterii,
spontane sau induse
termen relativ imprecis
utilizat frecvent pentru a descrie un travaliu
ineficient
include absena dilataiei progresive a colului
absena coborrii capului fetal
sau ambele situaii.

Distocia factori de risc

Materni
>35 ani, <150 cm, obezitate, exces ponderal n sarcin,
primiparitate, evoluia anormal a naterilor
anterioare, risc crescut (HTA, DG, trat. infertilitate)

Fetali
Macrosomie, supramaturat, poziie occipitoposterioar

Obstetricali
Complicaii ale sarcinii (RSPM, inducerea naterii,
corioamniotit, polihidramnios), analgezie peridural,
col nefavorabil, prezentaie sus situat la dilataie
complet

Pelvini
Bazin strmtat limit

Etiopatogenie
Factorii ce influeneaz evoluia primei
perioade a naterii
contraciile uterine
rezistena colului, a prilor moi
presiunea exercitat de prezentaie

Perioada a 2-a a naterii

interaciunea mecanic dintre dimensiunile,
poziia capului fetal i capacitatea pelvisului
devine clar pe msur ce are loc coborrea.
disproporiile ft-bazin devin vizibile la nceputul
perioadei a 2-a a naterii.

Etiologie
de aceasta depinde tratamentul
4 anomalii distincte ce pot apare singure sau n
combinaie:
1. Anomalii ale forei.
2. Anomalii de prezentaie, poziie sau de dezvoltare a
ftului
3. Anomaliile pelvisului matern
4. Anomaliile esuturilor moi ale pelvisului ce constituie
un obstacol pentru coborrea capului fetal

Clinica
Aspecte clinice frecvente ntlnite la pacientele cu
travaliu distocic
Dilataie sau coborre fetal inadecvat:
Prelungirea naterii progresie lent
Oprirea naterii absena progresului naterii
Eforturi expulzive inadecvate

Disproporie ft-bazin

Dimensiuni fetale excesive

Capacitate pelvin inadecvat
Prezentaii anormale
Ruptura membranelor amniotice nainte de
declanarea naterii

Complicaii
Infecie intra-uterin (corioamniotit), n special
n condiiile unor membrane rupte
infecii fetale, bacteriemie
pneumonie neonatal (aspirarea LA infectat).

Risc de natere instrumental sau prin cezarian.

Risc traumatisme esuturi materne sau
traumatisme fetale.
Suferin fetal i risc de leziuni hipoxice fetale.
Anxietate matern
Afectare psihologic pe termen lung (fric de
natere).

Prognostic (n PC)
Incidena, Natere
Natere
Operaie
%
vaginal, instrumental, cezarian,
%
%
%
Travaliu normal
65-70
80
18
2
Prelungirea fazei
2-5
75
10
15
de laten
Prelungirea fazei
20-30
55
30
15
active
Oprirea
5-10
40
35
25
secundar a
travaliului

Anomalii ale forei distocia dinamic

Perturbri ale forelor ce intervin n progresul
naterii
Perioada 1
Intensitate insuficient a contraciilor uterine
Ne-coordonare a contraciilor uterine
Nu determin tergerea i dilataia colului

Perioada a 2-a
+ eforturi expulzive materne inadecvate

Dinamica uterin normal

Clinic - asociat cu un progres normal al
naterii
Msurtori - foarte variabil de la o
parturient la alta
Nu exist o delimitare clar a normalului
Variabilitate - expresia variaiei individuale a
raportului cap-pelvis i a rezistenei prilor moi
(n particular a colului)

Triplu gradient al activitii contractile

Fora uterin este mai intens i acioneaz mai
ndelungat la nivelul fundului uterin
dominan fundic
diminu spre colul uterin

Dinamica uterin este controlat de centrii situai

la nivelul coarnelor uterine. Undele de excitaie
generate la acest nivel se propag spre fundul
uterin i inferior spre col.
Presiunea maxim este atins simultan n toate
zonele uterului

Unda contractil normal din travaliu

Dinamica uterin normal caracteristici

Valoarea minim necesar pentru dilataia colului - 25 mm
Hg.
pragul de la care contraciile uterine sunt percepute ca
dureroase, prin distensia segmentului inferior i a colului

Perioada I
intensitatea contraciilor uterine 50-60 mm Hg
frecvena de la 3, la 5 contracii la 10 minute - activitate uterin
adecvat

Perioada a 2-a
contraciile au 80-100 mm Hg, cu o frecven de 5-6 la 10 minute
completate de eforturile expulzive materne

Durata contraciilor uterine 60 la 80 secunde

relativ constant de la debutul pn la sfritul per. a 2-a
limitat de spaiul intervilozitar

Anomaliile dinamicii uterine

Dinamica uterin insuficient disfuncia
uterin
Asociat cu o dilataie cervical absent sau cu
progresie lent
Hipokinezie / hipotonie
Diskinezia

Dinamica uterin excesiv hiperkinezia

Contracii uterine intens dureroase, adesea
asociate cu suferin fetal

Anomaliile dinamicii uterine

Diagnosticul are la baz urmrirea atent a:
parametrilor contraciei uterine, caracterului
durerii, strii ftului i progresului naterii
nregistrarea dinamicii uterine
Palpare abdominal
Tocografie extern
Tocografie intern

Tocografia extern

transductor de presiune, fixat extern, la nivelul

abdomenului
se nregistreaz variaia presiunii la suprafaa peretelui
abdominal ce este bine corelat cu variaia presiunii intrauterine.
sunt evideniate durata i frecvena contraciilor dar nu
poate fi apreciat calitativ intensitatea acestora.
limitat de obezitatea matern i supradistensia uterin.

Tocografia intern

determin suplimentar, n mod direct, presiunea

intra-uterin bazal i cea generat de contraciile
uterine.
un cateter plasat n cavitatea uterin i ataat la
un transductor de presiune
limitat de invazivitatea metodei, echipament i
de necesitatea ruperii membranelor

Hipokinezie / hipotonie
30% din anomaliile de dilataie a colului
Cea mai frecvent
Mari multipare, polihidramnios, sarcini multiple
Distensie uterin

Tonus bazal normal + frecvena / intensitatea

contraciilor este redus
nu sunt deosebit de dureroase i nu pot dilata colul.

Hipokinezia de frecven
contracii uterine regulate, durat relativ normal dar cu
frecven insuficient

Hipokinezie de intensitate
aspect normal la examenul clinic sau tocografia extern
tocografie intern - intensitate sub 25 mmHg

Diskinezia
Alterarea gradientului contractil uterin i
creterea secundar a tonusului bazal.
Fr cauz specific, mai frecvent la
primipare
Etiopatogenie
Distribuia anormal a fibrelor musculare netede uterele cu anomalii congenitale (didelf, bicorn)
Alterarea triplului gradientului contractil uterin, a
dominanei fundice uterine
maturare incomplet a uterului, jonciunile gap nefiind
distribuite uniform n ntreg miometrul
centrii ectopici

Centrii ectopici

contracii focale, neregulate i suprapuse

inversarea profilului activitii uterine
valoarea maxim a forei n zona inferioar i cea
mai redus la nivelul fundului uterin
eficien uterin redus

Diskinezia

Unele contracii sunt relativ lungi i puternice

n timp ce altele sunt scurte i uoare
Tonusul bazal este crescut, pragul durerii se
atinge mai uor n cursul contraciilor

Dinamica uterin insuficient tratament

Progresul naterii satisfctor - tratamentul nu este
necesar.
Majoritatea situaiilor vor rspunde bine la oxitocin
administrat progresiv
corecteaz mecanismul patogenic i restabilete
contraciile uterine globale, sincrone

Se evit deshidratarea mamei sau cetoza deoarece

acestea exacerbeaz problema uterin
Terapia cu oxitocin poate fi ineficient n cazul
corioamniotitei (febr, tahicardie fetal, leucocitoz,
sensibilitate uterin, scurgeri vaginale anormale).

Dinamica uterin excesiv (hiperkinezia)

Hiperkinezie de frecven - contracii excesiv de frecvente
(la 90 de secunde) sau,
Hiperkinezie de intensitate - intensitatea contraciilor
uterine peste 70 mm Hg
Contraciile se pot prelungi anormal
hipertonie uterin (tonus bazal >15 mm Hg)
risc de hipoxie fetal prin interferena cu aportul sanguin
placentar.

Hiperkinezia primitiv - foarte rar, probabil 1 la 3000 de

sarcini
Hiperkinezia secundara cea mai frecvent
administrarea prost controlat a oxitocinei
administrare de prostaglandine
hematom retroplacentar / DPPNI sau disproporie ft-bazin

Hiperkinezia - patogenie
P intra-uterin >30 mm Hg - circulaia n spaiul
intervilozitar
P intra-uterin > 80 mm Hg - ntrerupe circulaia
la nivelul arterelor spiralate.
Contraciile prea apropiate, intense sau un tonus
bazal ridicat
previn relaxarea uterin
reduc capacitatea recuperrii fetale ntre contracii circulaia este restabilit

aportul de oxigen sau de glucoz fetal

Persistena hiperkineziei - suferin fetal acut ,
alterarea ritmului cardiac fetal.

Hiperkinezia - clinic
accelerarea progresului naterii
crete riscul de ruptur uterin la multipare (dac
exist o cicatrice uterin)
conduita

depinde n principal de starea fetal

oprirea administrrii de oxitocin
administrare tocolitice la mam, in bolus, intravenos
suferina fetal impune terminarea naterii:
instrumental sau prin cezarian, n funcie de
dilataia colului.

 Natere precipitat. Hiperkinezie de frecven,

post oxitocin, 5 contracii la 10 minute. Se
remarc acceleraiile FCF.

Anomalii de prezentaie, poziie sau

de dezvoltare a ftului
Greutate estimat fetal >4000g / 4500g
riscul de disproporie ft-bazin sau distocia
umerilor
estimarea ecografic este adesea imprecis, cu o
eroare de aproximativ 500g la termen
Asociere cu ali parametri clinici atunci cnd se
decide conduita

Atitudinea, prezentaia i orientarea

fetal
Asinclitism sau deflectare a capului fetal
la nivelul strmtorii superioare este prezentat un diametru
cefalic mai mare

Prezentaia frontal (1 la 3000 de nateri)

Evolueaz spre o prezentaie occipital sau facial
Persistent - distocie - natere prin cezarian

Prezentaia facial (1 la 1000 nateri) - natere prin

cezarian.
Rotaia posterioar a capului, n poziie occipito-posterioar
Cea mai frecvent situaie
Persistent - perioadei active i per. a 2-a
Durata per. a 2-a corelat cu gradul de rotaie fa de poziia occipitoanterioar

Risc pentru oprirea secundar a travaliului i necesitatea unor

manevre instrumentale

Prezentaie
occipital

Prezentaie
bregmatic

Prezentaie
frontal

Prezentaie
facial

Atitudinea, prezentaia i orientarea

fetal
Prolapsul unui membru fetal de-a lungul
prezentaiei
Prezentaie compus, 1 la 700 nateri
De obicei membrul se retract (spontan sau prin
mobilizare digital) - natere vaginal.
Retracia membrului fetal nu se realizeaz, sau se
asociaz procidena de cordon (n 15-20% din cazuri) natere prin cezarian.

Anomaliile fetale: hidrocefalia + diferite tumori

fetale
Examinarea ecografic prenatal identificare, reduce
frecvena unor situaii neprevzute n travaliu.

Anomaliile pelvisului matern

pelvisul matern nu are dimensiunile i forma
adecvate pentru a permite trecerea capului
fetal
reducerea dimensiunilor uneia dintre strmtorile
canalului dur
strmtorii superioare sau mijlocii
ngustarea izolat a strmtorii inferioare este
extrem de neobinuit i este frecvent asociat
anomaliile strmtorii mijlocii

Epidemiologie
anomaliile majore ale canalului dur considerabil

n rile dezvoltate
mbuntirea condiiilor de via
accesul la o alimentaie echilibrat
programe de igien i asisten primar a copilului

cazurilor cu rahitism, osteomalacie, poliomielit

i tuberculoz
n prezent, bazinele viciate sunt asociate cu:
diferite afeciuni osoase
Traumatisme
probleme de nutriie severe

Clasificare
Dimensiunile diametrului util (promontoretropubian):
Bazin strmtat limit (9-10.5 cm)
Strmtat gradul I (7-9 cm)
Strmtat gradul II (<7 cm)

Clasificare
Canalul dur poate fi modificat simetric sau
asimetric
Clasificarea obstetrical a pelvisului matern
Caldwell-Moloy / Baird
forma i dimensiunile strmtorii superioare
factorul major, determinant al succesului naterii

Clasificarea Caldwell-Moloy
P
A
Gynecoid

A
Anthropoid

Platypelloid
Android

Bazin cu form i dezvoltare osoas

normal
Pelvis ginecoid

Forma rotund a strmtorii superioare

A
70-80%
teoria seleciei naturale, idealul obstetrical Gynecoid
* Nanismul este asociat cu un bazin n general
P
strmtat, dar cu form normal

Pelvis antropoid

Forma oval, alungit antero-posterior

relativ comun - 15%
Anthropoid
poate fi asociat cu o prezentaie occipito-posterioar.

Bazin cu form i dezvoltare osoas

anormal
Tulburri de nutriie sau factori de mediu
nefavorabili
Anomalii minore: pelvis platypelloid, android
Anomalii majore: rahitismul i osteomalacia

Afeciuni ale coloanei vertebrale, pelvisului

sau ale membrelor inferioare
Anomaliile congenitale ale scheletului pelvin

Anomalii minore
Pelvis platypelloid (turtit)

P
A

Forma aplatizat, turtit antero-posterioar a

strmtorii superioare
este cea mai frecvent , la 40% din femeile
africane i >30% la caucaziene cu talia <150 cm .

Pelvis android
Forma triunghiular a strmtorii superioare
rar - 2%, mai frecvent la femeile din sudul
Europei
Asociat cu un anumit grad de ngustare a
strmtorii mijlocii.

P
A

Anomalii majore
Rahitismul
deficit prelungit de vitamina D, ce apare
precoce n cursul vieii
mineralizare redus a oaselor - moi i
deformabile
la copilul rahitic greutatea trunchiului
apas prin intermediul coloanei
vertebrale asupra oaselor pelvisului.
mpingerea anterioar a promontoriului i
pivotarea posterioar a sacrului
reducerea marcat a diametrului anteroposterior al strmtorii superioare.

Anomalii majore

Rahitismul
ligamentele sacro-sciatice tracioneaz spinele
ischiatice intern astfel c oasele iliace i
tuberozitile ischiatice se ndeprteaz
n cazuri extreme, presiunea exercitat de capetele
femurale n cursul mersului determin ngustarea
suplimentar a strmtorii mijlocii - bazin n form
de trefl

Anomalii majore
Osteomalacia
deficit de calciu la adult
deformri ale pelvisului similare cu rahitismul
rar, cu excepia prii de nord a Indiei i n China

Afeciuni ale coloanei vertebrale,

pelvisului sau ale membrelor inferioare
Afeciuni ale coloanei
Presiune anormal la nivelul pelvisului ce l modeleaz
bazin n plnie sau asimetric.
Cifoza coloanei vertebrale dorsale sau lombare (post
tuberculoz) cu debut n copilrie
Scolioz
Lordoza lombar

Traumatisme
Tumori osoase
Luxaia congenital de old, poliomielit sau
colagenoze
Inflamaii: artrite, osteoartrite, n special la nivelul
articulaiilor sacro-iliace

 Cifoza coloanei vertebrale dorsale sau lombare

presiunea coloanei vertebrale este aplicat predominant n
jumtatea posterioar a sacrului
promontoriul este deplasat posterior iar vrful sacrului
pivoteaz anterior
oasele iliace sunt mpinse n afar
pereii laterali ai pelvisului converg, formnd un tunel bazin n
plnie.

Scolioz
Pot apare nie de o parte i de alta a promontoriului
strmtoarea superioar este asimetric i ngustat

Lordoza lombar
basculeaz sacrul n interiorul excavaiei, promontoriul fiind
deplasat anterior
reduce diametrul antero-posterior al strmtorii superioare i
crete diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare.

 Traumatismele
fracturi cu deplasare ale oaselor pelvisului
pelvis asimetric
Calus hipertrofic la nivelul zonei de fractur poate ngusta
suplimentar canalul dur.

Tumorile osoase
Obstrucia cavitii pelvine

Luxaia congenital de old, poliomielit sau colagenoze

ncrcare asimetric a bazinului deformarea
trunchiul se sprijin predominant pe membrul sntos

Artrite, osteoartrite
la nivelul articulaiilor sacro-iliace
bazin asimetric

Anomalii congenitale ale pelvisului

Rare
Absena congenital a uneia sau a ambelor
aripioare sacrate - sacrul fuzioneaz direct cu osul
iliac
Modificare marcat a formei i dimensiunilor
canalului dur
bazin Nagele (absena unei aripioare sacrate)
bazin Roberts (absena ambelor aripioare sacrate )

Diagnostic
Disproporia ft-bazin este dificil de diagnosticat
2/3 din pacientele ce au nscut prin cezarian pentru
acest diagnostic pot nate ulterior pe cale vaginal
copii chiar mai mari.

Antepartum
Intrapartum
Progresul coborrii prezentaiei este cel mai bun
test al normalitii bazinului i a proporionalitii
acestuia cu dimensiunile fetale.

Antepartum
Nu este posibil predicia antenatal a
disproporiei ft-bazin.
Evaluarea clinic sau radiologic a pelvisului
matern (pelvimetrie) i a greutii fetale este o
tiin inexact cu o valoare predictiv redus.
diferene n acomodarea capului fetal i a
mecanismului de natere, de la un caz la altul.

Excepie - rarele situaii n care diametrele sunt

att de mici, nct pelvisul matern este complet
contractat sau ftul este excesiv de mare

Intrapartum
la nivelul strmtorii superioare
absena angajrii i coborrii capului fetal
cap fetal neangajat la nceputul travaliului
la primipar, crete probabilitatea de disproporie
caracteristic normal, frecvent la multipare.

la nivelul strmtorii mijlocii

mai frecvent, dimensiuni mai reduse i deflectarea sau
anomaliile de poziie ale capului fetal sunt mai probabile la
acest nivel
femei cu nlime peste medie, care au avut o cretere
rapid la pubertate
examenul clinic nu permite msurare cu precizie a
dimensiunilor strmtorii mijlocii
spine ischiatice proeminente, convergena pereilor pelvisului sau
ngustarea incizurii sacro-sciatice.

Intrapartum
la nivelul strmtorii mijlocii
indicat de oprirea coborrii capului fetal la o
staie +1 sau +2
solicitarea colului se reduce - pierderea parial a
forei necesare pentru dilataia sa
poate fi asociat cu o prelungire a dilataiei colului

Pronostic
Disproporia ft-bazin influeneaz
prognosticul naterilor viitoare, dac este
considerat naterea vaginal dup cezarian
Dup un diagnostic de disproporie, succesul
unei nateri naterii vaginale este de numai
50%

Anomaliile esuturilor moi materne

Cauz rar de distocie
Factor de rezisten n calea naterii
Recunoscute n timp util, preferabil
antepartum
Cauze
anomalii ale vaginului sau colului
obstacole previa
distensia vezicii urinare
obezitate morbid.

Diagnostic / Prognostic
Ideal antepartum
evaluarea antecedentelor personale
examen clinic i ecografic

n general nu au consecine importante asupra

succesului naterii vaginale
n cazuri special pot impune o natere prin
cezarian

Anomalii vulvo-vaginale
Anomalii congenitale
septuri longitudinale sau transversale de vagin
atrezie incomplet vaginal

Stenoze ale vaginului

congenitale sau dobndite prin introducerea unor substane corozive,
traumatisme, procese inflamatorii locale
risc pentru rupturi perineale de grad nalt
epiziotomie profilactic.

Condilomatoza vulvo-perineal

Dezvoltat exploziv n sarcin

influeneaz mecanismul de natere n situaii extreme
Ideal trebuie eradicat nainte de natere.
Transmiterea materno-fetal a HPV n cursul naterii naturale este
controversat, iar unii autori recomand din acest motiv naterea prin
cezarian.

Tumori vaginale, chisturi vaginale mari

Distociile cervicale primare

(funcionale)
dinamic uterin insuficient
DD cu o disproporie ft-bazin, prezentaie anormal sau
deflectat
prelungirea fazei de laten sau a celei active
Clinic
col cu o dilataie ce stagneaz la 5-7 cm
Edem iniial la nivelul buzei anterioare iar ulterior pe toat
circumferina

Complicaii
ruptura uterin, corioamniotit, traumatisme fetale, deces fetal.

Conduita
Spasmolitice
infiltraii ale colului cu lidocain (n cele 4 puncte cardinale)
anestezie peridural, natere prin cezarian.

Distociile cervicale - secundare

rare (6-7%)
modificarea structurii esutului cervical - cicatrizri
severe
electrocoagulare, cerclaj sau conizaie
Clinic:
Aglutinarea colului. Clinic colul se terge dar nu se dilat,
orificiul extern rmnnd nchis. Dilataia manual a
colului poate rezolva excelent situaia.
Stenoza cicatricial - se poate considera naterea prin
cezarian electiv.
Rigiditatea colului
primipare n vrst sau alungirea hipertrofic a colului
expectativ, spasmolitice, infiltraii locale cu lidocain, dac FCF
normal.

Obstacolele previa
Recunoscute i tratate nainte de natere
Fibroamele uterine
rar un obstacol
ascensioneaz i se ramolesc n cursul sarcinii

Obstacolele previa
Tumorile ovariene
recunoscute i operate n trimestrul 2
Nu impun naterea prin cezarian dect dac
prolabeaz n Douglas

Tratament travaliu anormal

gam larg de opiuni de la simpla observare la
operaia cezarian
depinde de patru aspecte:
Caracteristicile, normalitatea activitii uterine
Prezena unei prezentaii sau poziii fetale anormale
Existena unei disproporii ft-bazin prin macrosomie
sau pelvis ngustat
Ali factori clinici coexisteni (ex. corioamniotita sau
anomalii ale FCF).

Tratament travaliu anormal

n practic, distocia se prezint n trei moduri
diferite:
Prognostic de natere iniial favorabil, dar n cursul
travaliului dilataia colului i/sau coborrea
prezentaiei sunt anormale. Interpretarea partogramei
este esenial pentru diagnostic.
Disproporie limit ft bazin diagnosticat n cursul
consultaiei prenatale, dar naterea vaginal pare
posibil i trebuie realizat o prob de natere.
Disproporie ft bazin evident cu pronostic rezervat
de natere vaginal, situaie n care se indic naterea
prin cezarian.

Proba de natere / proba de travaliu

Metod dinamic de investigare a
disproporiei ft-bazin
Condiii
Prezentaie cranian flectat
Contraindicat dac se asociaz o alt indicaie
relativ de cezarian
Evaluarea ct mai precis a capacitii /
modificrilor bazinului osos i stabilirea
prezentaiei i dimensiunilor ftului
Se desfoar n prezena obstetricianului

Proba de natere
Debut
dilataie de 4 cm
membrane rupte spontan sau artificial (la 4 cm
dilataie)
ft n prezentaie cranian
nu exist semne de suferin fetal
dinamica uterin normal (dac nu este, se corecteaz
medicamentos)

Partograma
deschis la debutul fazei active a travaliului: col ters,
dilatat 3 cm i contracii regulate.

Monitorizare
evoluia mecanismului de natere
progresia dilataiei i a coborrii prezentaiei
evaluate la o or interval
tipul prezentaiei, flexia i apariia bosei.

dinamica uterin
frecvena i intensitatea contraciilor
clinic sau tocografic
La obeze tocografie intra-uterin.

starea fetal
monitorizarea FCF
aspectul LA, dac este necesar, pH-ul fetal.

Durata
Clasic - nu depete 4 ore
Practica curent
pn la 2 ore
funcie de factorii de pronostic

Evoluie
Proba de natere pozitiv
Dilataia colului progreseaz normal, prezentaia
se angajeaz normal i pacienta nate fr
probleme n intervalul de timp normal

Proba de natere negativ

apar anomalii de travaliu, care persist un interval de
timp bine stabilit, n condiiile unui tratament adecvat
prognostic de natere este favorabil i activitatea
uterin este corect
Prelungirea sau oprirea dilataiei colului timp de 2 ore

anomalii ale FCF, prognosticul mecanic este rezervat,

(prezentaia OS, deflectat sau bosa)
dup 1 ore

timpul limit i gradul dilataiei ce trebuie obinut n

acest interval trebuie s fie bine precizate i
consemnate
Dac obiectivele fixate nu sunt atinse, decizia de
cezarian nu trebuie s fie amnat

Proba de natere negativ

Absena angajrii spontane a capului fetal ntr-un
interval de 2 ore de la momentul dilataiei
complete
se corecteaz dinamica uterin i se exclud alte
anomalii de prezentaie sau de poziie
dup 3 ore de dilataie complet, foarte rar apare
angajarea spontan.

la debutul sau n cursul probei apare suferina

fetal (deceleraii tardive, reducerea variabilitii
sau lichid amniotic meconial)
conduita va fi individualizat funcie de pH-ul din
scalpul fetal, pronostic i evoluia naterii.