Sunteți pe pagina 1din 72

Acneea

Acneea este:
 cea mai frecvent afeciune dermatologic
 85% din populaia ntre 12 i 24 de ani
 15% din consultaiile dermatologice

Evoluia:
 debut la 10-14 ani,
 remisiune complet la 20-25 ani
 acneea ce depete vrsta de 25 ani este dificil de
tratat, avnd tendina spre evoluie ndelungat
 8% din adulii ntre 25-34 ani au acnee
 3% din adulii ntre 35-44 ani au acnee

Acnee cu debut tardiv:


 femeile sunt mai frecvent afectate: sarcina, C.O
 poate persista pn / peste 40 ani
 debutul tardiv se asociaz cu rspuns prost la tt i
evoluie ndelungat

Etiopatogenie:
 hiperplazia glandei sebacee excesul de sebum,
compozitie anormal de sebum
 alterarea maturrii epiteliului folicular microcomedonul
 colonizarea foliculului cu Propionibacterium acnes
 inflamaia
Predispoziia genetic pare a fi implicat n formele severe de acnee

 Stressul:
este implicat n exacerbarea leziunilor de acnee
n perioada de stress secreia de sebum pare a fi mult
mai instabil
 Componenta hormonal:
FSH, LH, Testosteron liber, Testosteron total, DHEAS
nivele hormonale crescute sdr. de ovar polichist,
tumori ovariene, tumori adrenale
sensibilitate mare a receptorilor periferici la nivele
hormonale normale
semne de impregnare androgenic: hirsutism, subierea
firului de pr de pe scalp, menstre nereg., hipertrofie
muscular

 n sindromul de ovar polichistic:


testosteronul este crescut (150- 200ng/dl)
raportul LH/FSH este crescut (de 2
- 3x)
prezena anovuliei (cicluri peste 40 zile sau prezena a
mai puin de 9 cicluri/an)
evaluare imagistic
manifestri dermatologice: acnee, hirsutism, alopecie de
tip androgenetic

 Dieta:
nu exist date solide pentru a susine aceast asociere
Lactate- Grsimi saturate- Ciocolat
Substanele hormonale (steroizi) din lapte sunt implicate
in acnee
Grsimile produc obezitate i nu acnee
Incidena mai sczut a acneei n comunitile unde
exist o diet cu index glicemic sczut

 Unitatea pilosebacee:
foliculul pilos, glanda sebacee, +/- glanda apocrin
este structura int afectat n acnee
acneea afecteaz ariile bogate n uniti pilosebacee

 Tipuri de leziuni elementare ntlnite n acnee:


leziuni inflamatorii: papule eritematoase, papulopustule,
pustule, noduli, chiste, sinusuri de drenaj
Leziuni retenionale: comedoane deschise (puncte
negre), comedoane nchise (puncte albe)
Leziuni reziduale: macule eritematoase/brune, cicatrici
atrofice / hipertrofice

 Clasificare n funcie de tipul de leziuni care predomin:


acnee retenional
acnee inflamatorie
acnee polimorf
 Acneea vulgar / juvenil
este cel mai frecvent tip
n funcie de severitate poate fi: uoar, medie, sever
cele mai severe forme: a. conglobata i acneea fulminans

Acneea conglobat
 Tabou clinic:
comedoane duble/triple
noduli inflamatori
plci inflamatorii
abcese mari
sinusuri
chiste
 Evoluia n acneea conglobat
se caracterizeaz prin supuraie sever
vindecarea se face cu cicatrici inestetice

 Acnee fulminans:
afecteaz mai frecvent sexul masculin
febr (39
- 0
40C), mialgii, artralgii
leucocitoz, neutrofilie, sdr. inflamator
acnee nodulochistic acut
tratament cu CS i Isotretinoin
 Sdr. SAPHO (sinovit, acnee, pustuloz, hiperostoz i osteit)
acnee conglobat cel mai frecvent
pustuloza: palmoplantar, psoriazis pustulos palmo
- plantar,
pyoderma gangrenosum

 Subtipuri de acnee:
A. neonatal
A. infantil
A. indus medicamentos
A. mecanic
A. excoriat
A. tropical
A. estival

 Acnee neonatal:
debut n primele 2
- 4spt. de via
remisiune spontan la 6 luni
nu las sechele
determinat de androgenii materni
mai frecvent la biei
 Acnee infantil:
debut la 6 luni
poate persista pn la 5 ani
poate mbrca forme severe
anomalii endocrine, tumori virilizante
inciden crescut pentru acnee sever n viaa adult

 Medicamente care pot determina sau agrava acneea:


CS topici / sistemici
steroizii anabolizani
testosteronul
progestative
antidepresivele (Li, amineptine)
anticonvulsivantele (fenitoina, etc)
halogenii
tuberculostaticele: isoniazida
diverse: PUVA, Thiouracil, Thioureea
 Sindromul de ocluzie folicular include:
acneea nodulochistic
hidradenita (acnee inversat, Bl Verneuile)
chistul pilonidal
foliculita decalvant a scalpului

Erupiile acneiforme
 Taboul clinic:
debut brusc
erupii monomorfe
leziuni foliculare, papulopustuloase
 Factori trigger posibili:
produse chimice: clorul i derivaii si (Dioxina),
gudroane, uleiuri minerale, azbest
medicamente:I, Br, testosteron, ciclosporin,
antiepileptice, Li, CS p.o. / sistemici, Tacrolimus,
Pimecrolimus, anticorpi monoclonali inhibitori de
tirozin kinaz, radioterapia

Acnee cortizonic:
 monomorf
 afecteaz trunchiul i umerii
 nu exist comedoane vizibile clinic
 trat. topic cu tretinoin 3L
 AB p.o.

 Alte afeciuni n denumirea crora apare


termenul de acnee:

A. keloid
A. rozacee
A. Favre-Racouchot

Investigaiile paraclinice
n majoritatea cazurilor nu sunt necesare
determinari hormonale acolo unde exist
semne clinice de apel
exam. bacteriologic cnd exista suspiciunea
unei suprainfectri

Tratamentul n acnee - deziderate:


 ameliorarea tabloului clinic
 evitarea cicatricilor
 reducerea consecinelor psihosociale:
depresie, anxietate, izolare
 Grupul de vrst pentru acnee coincide cu cel pentru depresie.

Tratamentul topic:
 durat cel puin 3 luni
 pot apare agravri n primele sptmni de tratament
 antibiotice topice: eritromicin 2% sol., metronidazol 2%
mixtur, clindamicin 2% sol
 peroxid de benzoil gel/crem (brevoxil) nu s
- araportat
rezisten bacterian, este cel mai eficient topic
antibacterian
 tretinoin (Retin A; Smooderm)
 acid azelaic (Skinoren gel)
 creme dermatocosmetice pe baz de ap i nu de ulei
 peeling
- ul(AHA i BHA) previne microcomedoanele

Tratamentul sistemic:
 este de lung durat
 Antibiotice: tetraciclina 1 g/zi eritromicin,
doxiciclin, minociclin
 Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi (Roacutane, Sotret,
etc); doz total 100-120 mg/kg
 CO: Yasmin
 Spironolacton 100-200 mg/zi doar la femei

Antibioterapia sistemic n acnee:






n formele inflamatorii
se va asocia cu terapie topic keratolitic
durat ntre 1 i 6 luni

Tetraciclinele:




induc fotosensibilitatea
nu se adm. sub 12 ani
nu se asociaz cu Isotretinoinul din cauza
sdr. de pseudotumor cerebral

Riscul de antibiorezisten poate fi redus prin:


 prin utilizarea topic a peroxidului de benzoil
 folosirea unui singur antibiotic att timp ct este eficient
 s nu se asocieze AB diferite p.o i topic
 introducerea isotretinoinului dac nu se obin rezultate
de durat prin antibioterapie

Foliculita cu germeni gram negativi:


 dup trat. prelungit cu AB cu spectru larg pt acnee
inflamatorie medie
 germeni implicai: Klebsiella, Escherichia Coli,
Enterobacter, Proteus
 sursa de contaminare fosele nazale
 leziunile de acnee pot fi superficiale sau profunde
 Amoxicilina
 Isotretinoin este de elecie

Indicaiile Isotretinoinului:
 acnee nodulo-chistic
 tendina la cicatrici hipertrofice, keloide
 lipsa de rspuns dupa 6 luni de trat. AB p.o. + topic
 acnee fulminans
 hidradenita

Efecte secundare Isotretinoin (1):


 TERATOGEN- malf. SNC, cord, ureche
2 teste de sarcin nainte de iniierea trat.;
contracepie prin dou mijloace (CO+prezervativ)
pe tot parcursul terapiei + 1 lun de la oprirea
acesteia;
iniiere din a treia zi a ciclului menstrual
 Nu are efect mutagen, brbaii nu au cind. pt a procrea
 XEROZ CUTANEO- MUCOAS
 CEFALEE: nu se asociaz cu tetraciclina, doxiciclinarisc de hipertensiune cranian
 MIALGII
 DORSALGII

Efecte secundare Isotretinoin (2):


 CRETERI ale: trigliceridelor, transaminazelor, bilirubinei,
 DEPRESIE - se remite dup stoparea trat. i reapare la reluarea
lui; ameliorarea acneei sub trat. mbuntete scorul de
depresie; monitorizare !!!
 VINDECARE MAI LENT A RNILOR, crete riscul de keloid,
granulom piogenic
 osificarea precoce a cartilajelor de cretere
 PACIENII TREBUIESC MONITORIZAI STRICT
 pacienii trebuie s semneze un consimmnt la iniierea
tratamentului

CO n acnee:
 Indic. n formele medii i severe de acnee
 sunt combinaii de ethinyl estradiol i progesteron
 supreseaz nivelul de androgeni, reduc testosteronul liber
 Yasmin este o asociere de ethynil estradiol i Drosprenone
 eficacitatea lor nu este influenat de tetracicline i
macrolide

Indicaiile terapiei hormonale n acnee:


 sdr de ovar polichistic
 hiperplazie adrenal tardiv
 anomalii endocrine
 acnee sever
 acnee ce recidiveaz dup isotretinoin
 acnee ce nu rspunde la alte tratamente sistemice
 acneea ce afecteaz partea inferioar a masivului facial
 acneea cu debut tardiv

Sironolactona:
 doar la femei
 se asociaz cu CO
 ntre 50
- 200 mg/zi
 efecte sec: cefalee, oboseal menstre neregulate,
diurez mrit

Tratamentul cicatricilor:
 excizie, dermabraziune, laser, peeling chimic, injectarea de
fillere
 pt keloide: injectare de triamcinolon, aplicaii cu gel de silicon

Terapia cu lumin n acnee:


 P. acnes produce porfirine care se pot activa sub influena
luminii vizibile, genernd o reacie fotodinamic ce distruge
bacteria nsi; ameliorare cu puine efecte secundare
Lumina albastr (400 - 420 nm)
Lumina albastr + lumina roie (660 nm)
Lumina galben + verde (500 - 600 nm)

Indicaiile PDT:
 lumin vizibil de putere mic
 agent fotosensibilizant (ALA - acid aminolevulinic)
 efecte secundare: arsuri, hiperpigmentari

Rozaceea
 afeciune inflamatorie cronic
 cu recidive i exacerbri
 afecteaz persoane ntre 30 i 50 ani
 mai frecvent la femei, dar formele severe sunt
prezente la brbai
 prevalen ntre 1,5 i 10% n diferite studii

Etiologie necunoscut
 predispoziie genetic (fototipurile II, III)
 anomalii vasculare (migrene frecvente)
 degenerarea matricei dermale: inflamatorie, actinica
 microorganisme: Demodex folliculorum, Helicobacter
pylori
 tulburarea mecanismelor de termoreglare (sistemul venos
al feei este conectat la cel de rcire al creierului)

Inflamaia cronic n Rozacee este consecina:


 PMN prin eliberarea de proteaze i specii reactive de
oxigen
 antigenitii unor microorganisme (ca Bacillus oleronius
ce infesteaz Demodex f )
 creterea sintezei de cathelicidina la nivel leucocitar i
epitelial

Cathelicidina:
 este o peptid antimicrobian
 are rol: antimicrobian, stimuleaz angiogenez, crete
permeabilitatea vascular, moduleaz r. inflamatorii locale
 este 10x crescut la nivelul epiteliului facial n rozacee
 activatorul su kallikrein
- 5este de 1000x mrit

Factori agravani:
 alcoolul
 UV (profesii / hobby outdoor)
 Stressul emoional
 Condimente, alimente fierbini
 Variaiile brute de temperatur
 Anumite medicamente: corticosteroizii, tacrolimus, etc.

Taboul clinic:
 erupie simetric
 zonele convexe ale feei
 rareori afecteaz gtul i decolteul
 alctuit din: eritem, telangiectazii, papule eritematoase,
pustule, phyma, rareori limfedem
 senzaie de arsur, neptur, prurit

Fimele (phymele)
 gnatophyma (afectarea mentonului)
 otophyma (afectarea urechii)
 metophyma (afectarea fruntii)
 blefarophyma (afectarea pleoapelor)

 Rinophyma:
- aspect de piele de portocal,
aspect ce nu apare n lupus
pernio din sarcoidoz

Afectarea ocular:
 apare la 50% din pacieni
 severitatea ei nu se coreleaz cu cea a afectrii cutanate
 proces inflamator cronic
 arsur, neptur, senzaie de corp strin,
fotosensibilitate, uscciune
 blefarit, conjuncitivit, keratit, chalazion, vascularizaie
cornean
 necesit monitorizare oftalmologic adecvat
 evitat retinoizii

Stadializarea rozaceei:
 nu exist o clasificare unanim acceptat
 nu este obligatoriu ca un pacient s treac dintr- un
stadiu n altul
 un pacient poate prezenta simultan caracteristici
aparinnd mai multor stadii
 rolul lor este de a oferi un limbaj comun pt. medici i
cercettori, n vederea dgn. i terapiei adecvate

Subtipurile Rozaceei conform National Rosacea


Society Expert Committee (UK):
 Prerozaceea nu este definit ca un subtip de
rozacee
 Subtipul I (eritemato- telangiectatic): eritem i
telangiectazii,
 Subtipul II (papulo
- p
ustulos): papule, pustule,
eritem, telangiectazii
 Subtipul III (fimatos): rinofima
 Subtipul IV (ocular)

Clasificarea conform Societii Germane de


Dermatologie (DDG) pe stadii:
 Prerozaceea: flush, iritabilitate cutanat uoar
 Std. I (R: eritemato-telangiectatic): eritem, telangiectazii,
 Std. II (R. papulo-pustuloas): papule eritematoase,
pustule, eritem i telangiectazii de severitate variabil
 Std. III (R. cu hiperplazie glandular): hiperplazie de
glande sebacee i esut conjunctiv (fime), noduli i plci
inflamatorii
 Rozaceea ocular nu este definit ca un stadiu separat.

Aspecte histopatologice n rozacee variaz


n funcie de stadiul afeciunii:
 infiltrat inflamator limfohistiocitar perifolicular,
interfolicular, perivascular
 hiperplazia glandelor sebacee
 vasodilataia capilarelor superficiale
 edem
 injurie actinic
 acumularea de PMN ce genereaz pustule
 prezena lui Demodex folliculorum i D. brevis n 51%

Tratamentul n rozacee:
 va fi conform manifestrilor clinice
 este de lung durat
 topic +/- sistemic
 nu este curativ

Obiectivele tratamentului:
 reducerea semnelor i simptomelor
 prevenirea sau ntrzierea trecerii spre stadii severe
 inducerea remisiunii, evitarea exacerbrilor
 meninerea unei bune condiii a pielii
 ameliorarea calitii vieii, combaterea imaginii negative
de sine
 combaterea impactului social: asocierea cu uurin a
eritemului facial i a rinofimei cu aportul de alcool

Medicamente cu aciune antiinflamatorie n rozacee:

 tetraciclinele scad sinteza cathelicidinei


 metronidazolul scade generarea i eliberarea speciilor
reactive de oxigen din PMN
 acidul azelaic: inhib producerea SRO n keratinocite,
controleaz eliberarea de citokine i mediatori ai
inflamaiei, scade cathelicidina

Tratamentul topic n rozacee (1):


 acid azelaic 15% gel (Skinoren)
 Metronidazol 0,75% crema sau gel (Metroruboril gel,
mixtur cu metronidazol 2%)
 Eritromicin sol. 2% (Eryfluid), Clindamicin sol. 2%
(Dalacin)
 Eritromicin + Zn acetat (Zynerit)
 retinoizi: tretinoin, adapalene

Tratamentul topic n rozacee (2):


 creme fotoprotectoare cu SPF 15
 creme cosmetice corectoare sunt preparate care
camufleaz aria acoperit prin folosirea de pigmeni cu
cromatic complementar (rou / verde): Roseliane
 laser: IPL (intense pulsed light) PDL (pulsed dye laer),
potassium- titanyl- phosphate laser, YAG laser
 alte: peroxyd de benzoil, sulfacetamid sulfat

Tratamentul phymelor
 isotretinoinul reduce volumul glandelor sebacee
 ablaia chirurgical
 electrocauterizare
 crioterapie
 masaj
 Rx in special in cazul aparitiei unui CS

Tratamentul sistemic n rozacee:


Antibioterapie:
 tetraciclinele moduleaz rspunsul inflamator prin reducerea
sintezei de citokine (IL1 i TNF) i a speciilor reactive de
oxigen SRO
 Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, macrolide, metronidazol

Isotretinoin
 antiiflamator, reduce vol. gl. sebacee
 in forme severe: rinofyma
 monitorizare sever a pacienilor
Medicamente vasculotrope
 eficien controversat
 clonidina, etc.

Educarea pacientului:
 informarea asupra factorilor favorizani
 folosirea regulat de creme fotoprotectoare
 folosirea de creme cosmetice corectoare / camuflaj
 suport psihologic (au o inciden mai mare a depresiei
i anxietii)

Eritemul polimorf (EP)


 este un pattern de reacie cutanat la diferii stimuli
 clinic se caracterizeaz prin leziunea n cocard
(int, n iris)
 a fost descris prima dat de ctre Ferdinand von
Hebra n sec al XIX
- e
la

Leziunea n cocard:
 rotund
- ovalar
 obinuit sub 3 cm
 are trei zone:
central-ntunecat (eritem ntunecat / violaceu)
medie-pal
periferic - inel eritematos, cu margine net

 leziunile atipice n cocard au doar dou zone

Etiologie:
 infecia herpetic, Mycoplasma
 medicamente: sulfonamide, barbiturice,
carbamazepina, ampicilina, AINS, etc.
 post vaccinare
 idiopatice

Clasificare:
 EP minor: lez. cut. acrale n cocard, lez. mucoase
minime sau absente
 EP major: lez. cut. numeroase, lez. mucoase severe,
stare general afectat

Consensul din 1993 (Bastuji-Garin ) care definete:


 EM major: leziuni n cocard tipice, atipice,
denudare 1-2% BSA

 SJS: macule violacee confluate, lez n cocard


atipice, plane
denudare sub 10% BSA

 TEN: macule violacee confluate, lez n cocard


atipice, plane
denudare 30% BSA

 overlap SJS/TEN ntre 10-30%

EP minor:
 form uoar de EP - cea mai frecvent- 80%
 erupie simetric
 leziuni cut. n cocard la niv: minilor, picioarelor, coate,
genunchi, feei
 leziunile mucoase sunt absente sau minime
 frecvent este implicat infecia cu HSV

EP major

 afectarea mucoaselor este sever, bipolar:


oral, genital, conjunctival, nazal
 erupia cutanat este extins, diseminat
 stare general afectat, febr, mialgii

EP asociat cu infecia cu HSV:


 ntre episodul herpetic i apariia EP exist un
intervalul de timp, n medie de 10 zile (1-3 spt.)
 este n general recurent
 rspunde la terapia antiviral

EP postmedicamentos:
 incidena ntre 10 i 59% din cazurile de EP
 pt. a demonstra implicarea unui medicament trebuie
fcut testul de provocare, risc inacceptabil pentru
pacient

Examen Histopatologic
- EP, SJS,TEN-

 dermatit de interfa: degenerescen vacuolar


 infiltrat inflamator cu mononucleare n dermul papilar:
perivascular, sub jonciunea dermoepidermic
 necroz keratinocitar: iniial focal, n formele severe
poate prinde toat grosimea epidermului

Mecanismele implicate n necroza keratinocitar:


I. Limfocitele LT citotoxice i natural killer din infiltratul
inflamator dermal determina necroza keratinocitar prin
sinteza de: granulysin, perforn, granyzme B.
II. Legarea ligandului Fas solubil produs de monuclearele de
sangele periferic dup contactul cu medicamentul incriminat,
de receptorul Fas exprimat de keratinocite (receptorul
apoptozei).
 Ig i.v. blocheaz aceasta legare a ligandului Fas solubil de
receptorul Fas (denumit i CD 95).

Evoluia in EP:
 n valuri succesive
 involuie n -1 2sptmni
 exist fotoagravare
Tratament:
 simptomatic n EP minor: antihistaminice, CS topici
 EP major ngrijire n uniti de terapie intensiv
(Dermatological Intensive Care Unit), secii pt. ari
 EP recurent introducerea aciclovirului de la primele
semne ale infeciei HSV altfel rezultatele sunt
dezamgitoare sau tratament continuu de 6- 8 luni (600
800 mg/zi); folosirea de creme fotoprotectoare

Utilizarea CS n EP

 n formele severe
 este discutabil
 cresc riscul de infecie

Sdr. Stevens Johnson


 afectare cutanat extins, 10% decolarea epidermului
 afectare sever a mucoaselor
 afectare visceral: bronit, pneumonie, IR, necroz
tubular, afectare hepatic, diaree, poliartrit
 Incidena SJS: 1,2- 6 /106

Evoluia n sdr. Stevens Johnson

 mortalitate ntre 5 - 15%


 vindecarea fr cicatrici
 pot exista sechele la nivel ocular

Diagnosticul diferenial pentru EP major, SJS


impun examen histopatologic i IFD:
 pemfigusul paraneoplazic
 sdr. Rowell

Sdr. Lyell (TEN-Toxic Epidermal Necrolysis)


 decolarea epidermic este 30%
 AFECIUNE SEVER CU MORTALITATE
RIDICAT
 inciden 0,93 1,1/106

Tablou clinic
 iniial erupia poate avea aspect de: EP, urticarie,
maculo
- papuloas
 extensie cranio
- caudal a erupiei cutanate
 prodrom pseudogripal, senzaie de piele dureroas
 valuri eruptive la 3- 5 zile
 semnul Nikolsky pozitiv

Sdr. Stevens Johnson i Sdr. Lyell (TEN)


 n majoritatea cazurilor sunt post medicamentoase
 mai frecvente la vrstnici i HIV
 poate exista overlap unde decolarea epidermului este
ntre 10 - 30%
 SJS poate evolua spre TEN
 rolul infeciilor este controversat: Mycoplasma
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
 au fost raportate cazuri familiale
 la asiatici majoritatea pacienilor ce dezvolt TEN la
carbamazepin au HLA B*1502

Medicamentele incriminate:
 cele folosite cu 1- 3 sptmni ant. erupiei
 cele folosite n ultimele 24 ore sau peste 3 spt. nu pot
fi incriminate
 testele cutanate nu sunt credibile
 TTL (testul de transformare limfoblastic) nu are
valoare
 Testul de provocare nu trebuie efectuat din cauza
riscurilor foarte mari

Tratamentul sistemic cu imunosupresoare n SJS, TEN:

 n fazele incipiente ale erupiei (primele 4 zile)


 cnd nu exist decolare epidermal avansat
 se folosesc CS in doze mari, cur scurt
 Dexametazon 100 mg/zi 3 zile; Methylprednisolon
30mg/kg/zi

Tratamentul cu Ig i.v. n SJS/TEN


 n fazele incipiente ale erupiei, cnd pierderea
epidermal nu a devenit masiv
 1g/kg/zi 4 zile
 poate fi continuat dac exist rspuns terapeutic

Scor de Severitate n TEN (SCORTEN)


Vrsta

40ani

Malignitate cunoscut
Aria suprafeei corporale
detaate
Tahicardie

1
1

10%

120/min

Ureea seric

10mmol/l

Glicemia

14mmol/l

Bicarbonat seric

< 20mmol/l

 Riscul de mortalitate n TEN n funcie de SCORTEN:


 1 mortalitatea 3,2%
 5 mortalitatea 90%