Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANEMII
DEFINITIE
afectiuni caracterizate prin scaderea
hemoglobinei circulante sub valorile normale
pentru vrsta si sex (adult, barbati < 13 g%,
femei < 12 g%).
Adaptarea organismului la anemie
1. adaptarea intraeritrocitara se face prin
cresterea activarii caii principale a glicolizei si
cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu
scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2.
Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza
spre dreapta, tesuturile primind o cantitate >
de O2.
2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:
a) redistribuirea sngelui n organism spre
zonele nobile (cord, creier, rinichi)
1
1.SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A
SINDROMULUI ANEMIC
Este n functie de:
- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei
(anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- vrsta bolnavului
- starea aparatului cardio-vascular
-capacitatea de transport a oxigenului
(ex: hemoglobina S asigura o mai buna
oxigenare a tesuturilor)
Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare
6
- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala
Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee
initial la efort, apoi si n
repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme
- Medulograma:
-raportul dintre celule si spatiile grasoase este
de 15 - 40%
-Examinarea maduvei ososase este
obligatorie cind exista:
7
2. scaderea Fe seric
3. afectarea eritropoiezei.
Anemia feripriva =aregenerativa, se
datoreaza unui defect de sinteza a
hemoglobinei
Fe de depozit este legat de hemosiderina si
feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin
coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e
n maduva).
Fe intra si n structura unor proteine si
enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze
implicate n procesele de oxidoreducere
celulara) explicnd suferinta celulara
generalizata.
Scaderea alfa-glicero-fosfatdehidrogenazei (Fe-enzima) determina
scaderea tolerantei la efort a bolnavului si n
lipsa anemiei.
14
TABLOU CLINIC
Simptome:
- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei
cu scaderea aportului de oxigen tisular si
scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene
Semne clinice:
15
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1) Anemii prin tulburari in transportul
fierului (atransferinemii).
a. congenitala
Se transmite autosomal recesiv.
18
- Mecanisme :
- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea
lui n macrofage
IL I de apoferitina si lactoferina
blocarea fierului Mcf
- productiei de transferina circulanta si
nr receptorilor pentru transferina de pe
macrofage
22
27
32
37
FIZIOPATOLOGIE
Vitamina B12 si acidul folic intervin n
sinteza acizilor nucleici.
Vitamina B12 participa la metabolismul
acidului folic si la degradarea unor acizi grasi.
Metilcobalamina transforma 5 metiltetrahidrofolatul n tetrahidrofolat care intervine
n transformarea homocisteinei n metionina.
Deficitul de metionina deficit al fosfatil-colinei
si proteinei metilate care intra n structura tecii
de mielina.
Adenozil-cobalamina transforma metilmalonil-CoA n succinil-CoA intermediar n
ciclul Krebs, furnizor de energie pentru
mitocondrii. Acumularea de metil-malonic CoA
39
PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM
> 110 3 (fl)
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- aregenerativa (numar de reticulocite scazut)
44
TRATAMENT
Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid
folic.
a) Anemia Biermer
Vit. B12 pe cale parenterala :
Ex:- 100 / zi ,2 saptamni apoi,100 de 2 3 ori / saptamna pna la
2 luni apoi100
/ luna toata viata.
- 1000/zi timp de 10-14 zile, apoi
1000/sptmn pn la
normalizarea Hb i apoi 1000/lun toata viaa
Se asociaza tratament cu Fe din
saptamna a 2-a (poate apare deficit de Fe
prin consum crescut n faza de eritropoieza
accelerata).
49
50
Tratament etiologic
1. Antiparazitar n botriocefaloza
2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical n
malabsorbtie
3. ntreruperea medicamentelor toxice
EVOLUTIE. COMPLICATII
Anemia Biermer netratata exitus.
Tratamentul cu vitamina B12 se face toata
viata (nu este influentata cauza)
Normalizarea hemoglobinei se realizeaza
n aproximativ 6 saptamni.
Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
Bolnavii cu anemie Biermer au risc de
dezvoltare a unui neoplasm gastric
(supraveghere endoscopica anuala)
52
- leucemii
- limfoame
- hipersplenism
- metastaze medulare
- anemia Biermer
Anemie normocroma, normocitara (rar
macrocitara),
aregenerativa (reticulocite scazute < 1%)
Neutropenie
forme severe
Trombocitopenie
forme severe
Anemie + reticulocitopenie
Etiologie
I. Congenitale - Eritroblastopenie cong. (Sdr.
Diamond Blackfan)
II. Dobindite 1) Idiopatice
2) Parvov., v. mononucleozei infectioase, v.
urlian
3) Medicamente: AZT, Fenitoin
4) Benzen
5) Boli maligne - carcinoame, Hodgkin
6) Boli autoimune - LES, PR
7) Insuficienta renala
8) Malnutritia
61
8. ANEMII HEMOLITICE
Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea
duratei de viata a hematiilor (sub 120 zile).
Hiperhemoliza se evidentiaza prin:
- masurarea duratei de viata a eritrocitelor
marcate cu Cr51
- procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%)
SINDROMUL HEMOLITIC
Date clinice
Anemie
+ Icter
Splenomegalie
1. Anemii congenitale
1.A. extravasculare
2. Anemii dobindite
2. A. intravasculare
1.A. imune
2.A. nonimune
I. De cauza corpusculara
a) defect al hemoglobinei (hemoglobinopatii
calitative sau cantitative)
- drepanocitoza
- hemoglobine instabile
- talasemii
b) deficit enzimatic cu instabilitate de
membrana (enzimopatii)
- reducerea producerii de energie: deficit de
piruvat-kinaza
- reducerea potentialului redox: deficit de G6
PDH
65
9. DREPANOCITOZA
defect de structura al globinei ce consta in
inlocuirea celui de al 6-lea acid aminat din
lantul (valina in locul acidului glutamic) cu
aparitia hemoglobinei S
Aceasta hemoglobina altereaza forma si
rezistenta hematiilor (hematii in secera)
Hemoliza extra si intravasculara si blocajul
microcirculatiei cu hipoxie secundara
Transmitere autosomal recesiva,
La rasa neagra, in bazinul Mediteranean,
Orientul Mijlociu, India
Tablou clinic
Forma homozigota (HbS > 80%)
- icter hemolitic
- febra
- manifestari articulare: dactilita
- dureri abdominale
67
68
69
72
Se manifest ca:
a.
hemoliz cronic permanent sau
b. hemolize paroxistice induse de:
- medicamente oxidante (incepe la 1-3 zile ,
maxim la 7-10 zile, risc si severitate legate de
doza)
(antialgice, antipiretice, antiinflamatorii, Ab:
Cloramfenicol, Streptomicin, antimalarice,
tuberculostatice HIN, antiepileptice,
sulfamide, vitamina K, C)
- boabe de fasole din specia fava (dupa
ore/zile, poate fi fatala)
- boli dobndite hepatita acut viral,
pneumonii
- efort fizic
- interventii chirurgicale
73
75
76
- Acid folic
- Colagoge, coleretice
Eliptocitoza ereditara (Ovalocitoza)
- Se transmite autosomal dominant
- Se datoreaz unor defecte ale
citoscheletului, spectrinei i proteinei 4.1
- Hematiile au forma oval sau eliptic.
- Manifestrile clinice absente sau hemoliz
cronic (12%)
Acantocitoza
- Hematiile au aspect de hematii cu spiculi
- Forma congenital se datoreaz unei a
betalipoproteinemii congenitale.
- Exist i o form dobndit.
77
78
79
- pancitopenie
- trombocitopenie
- MO: hiperplazie eritroid sau aplazie
medular
- hemoglobinurie i hemosiderinurie
- hiposideremie (aspect de anemie hipocrom)
- test Ham (hemoliz n mediu acid)
- test Crosby
- test cu sucroz
- AcMo ce detecteaz structurile legate de
fosfatidil-inozitol.
Evoluie
- grav cu crize repetate de hemoliz i
tromboze venoase / arteriale
- evolueaz spre aplazie medular i foarte rar
spre leucemie acut (5%)
Tratament
- transfuzii de mas eritrocitar splat
80
14. Talasemiile
Boli ereditare, transmise autosomal
recesiv, caracterizate prin microcitoz,
eritropoiez ineficient, hemoliz.
Diagnosticul se pune prin electroforeza
hemoglobinei.
Mutaii la nivelul genelor care codific
sinteza globinei cu scderea / abolirea sintezei
anumitor tipuri de lanuri ale globinei
Hemoglobina normal a adultului
HbA1 (22) = 95 97,5%
HbA2 (22) = 1,5 3,5%
HbF (22) = pn la 1%
Producia deficitar a unor lanuri globinice
cantitii de Hb i un exces al celorlalte
lanuri de globin care vor avea tendina la
precipitare.
82
Talasemiile
In Asia de Sud-Est, Asia Central, Africa,
bazinul mediteranean.
4 gene , cte 2 pe fiecare crs 16.
Simptomatologia clinic se coreleaz cu
numrul de gene funcionale restante
Se noteaz cu :
o existena pe acelai cromosom a 2
gene anormale
+ - existena pe acelai cromosom a unei
gene normale i a uneia nefuncionale
Tipurile de -talasemii :
83
84
talasemiile
Scderea/absena lanurilor
cantitatea de Hb
Mecanismele anemiei :
- scderea sintezei de hemoglobin,
eritropoieza ineficient, hemoliza intrasplenic
i hemodiluia
Anemia hipoxie tisular hiperproducie
de Epo hiperplazie eritroid i apariia unor
focare de hematopoiez extramedular.
Forma homozigot major (boala Cooley)
Anemia sever din primul an de via.
Facies mongoloid, icter,
hepatosplenomegalie important, ntrziere n
cretere, infecii repetitive i fracturi osoase
( fragilitte osoasa )
Craniu n turn i radiologic oasele
craniului au corticala redus, cu aspect de
margine n perie (prin hiperplazie medular)
86
87
Formele heterozigote
Forme minore, clinic asimptomatice sau
tara de talasemie
anemie minim +splenomegalie, subicter
scleral, bolt palatin ogival.
Microcitoza, hipocromie, modificri
morfologice Er
Sideremie N / uor
Electroforeza Hb: HbA2 >3,5 4% i
HbA.
Forma intermedia
Forma homozigot care nu necesit
transfuzii sistematice.
Anemie stabil, Hb ntre 7 i 10 g/dl.
88
89
1. Imune
- autoimune
- prin izoimunizare
- medicamentoase
2. Toxice: intoxicaie cu Pb, Cu, Zn
3. Infecii i parazitoze (malarie)
4. Distrucie mecanic:
(proteze valvulare, hemoglobinuria de mar,
microangiopatii (CIVD, PTT, vasculite).
ANEMII HEMOLITICE TOXICE
Etiologia - toxice care nu acioneaz prin
mecanism alergic i nu
provoac autoimunizare.
Mecanisme:
91
92
93
-HTA malign
-eclampsia
-angioame gigante
FSP: schizocite (fragmente de hematii cu
form triunghiular), hematii n form de
semilun sau microsferocite.
Gravitatea afectarea renal (uneori
necesit epurare extrarenal)
Sunt posibile remisiuni spontane i recderi
- Moarte intrauterin
- Avorturi repetate
Tratament preventiv:gama-globuline antiD ( prod. de Ac anti-D)
- transfuzii intrauterine de hematii Rh
- plasmafereze repetate pentru epurarea Ac
circulani
Posttransfuzional
Ac formai de tip IgM i vor determina
aglutinare, hemoliz + CIVD
Incompatibilitatea ABO determin hemoliz
intravascular
Manifestri clinice:
congestie facial
febr, frison
dureri toracice, lombalgii
hemoglobinurie
scderea T.A., oc
96
Tratament
oprirea transfuziei
combaterea ocului i CIVD: plasm
proaspt
diurez osmotic, furosemid, Manitol
HHC; Antipiretice
Dializ renal
97
Etiologie:
- boli maligne ale esutului limfoid: LLC, b.
Waldenstrom, limfoame.
- LED, sclerodermie, PR
- Infecii virale mononucleoza infecioas,
CMV, hepatita acut
99
- Infecii cu mycoplasme
- Ciroza hepatic
- Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, Ldopa
- Tumori ovariene
- Sifilis
- Cauze necunoscute (50%).
CLASIFICARE
I. AHAI cu anticorpi la cald (hemoliza se
produce la 37C)
1) Primare (50% din cazuri)
2) Secundare:
a) boli autoimune: LES, PR;
b) limfoproliferri maligne: leucemie limfatic
cronic, LMNH;
c) neoplazii solide (ex; ovar);
d) infecii;
100
101
Tratament:
- tratarea cauzei cnd se cunoate
- transfuzii de snge
- Prednison 1,5 2 mg/kgc/zi 3-4 sptmni
apoi se scade lent
- Splenectomie : eec al PDN / necesar de
doze prea mari
102
103
Tratament
- evitarea temperaturilor sczute
- imunosupresoare: Clorambucil,
Ciclofosfamid,
- transfuzie de MER(se evit transfuziile de
snge integral -aport de C)
- plasmaferez n formele grave
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA LA
RECE
Ac sunt de tip hemolizine bifazice.
Ac de tip IgG care se leag de hematii la
temperaturi sczute, fixatori de C
Hemoliza se produce ns la > 32C
104
105
Nu se cunoaste.
Incriminati :
- factori genetici (incidenta mai mare in unele
familii)
106
M:F = 2:1,
Asimptomatic
- necompresive
Hepatomegalie
Trombocitopenie
Imunofenotiparea
109
Tulburari imunologice
- Hipogamaglobulinemie infectii severe
- Imunoglobuline monoclonale (frecvent IgM)
- Ac antieritrocitari, test Coombs pozitiv
- Ac antitrombocitari
- Alterarea imunitatii de tip celular
- cresterea nr. de Li T supresor
- numarului de limfocite T Nk si helper
- manifestari de tip hipersensibilitate
- raspuns la mitogeni (fitohemaglutinina)
alterat
Anomalii cromosomiale
110
RAI 1975
- Stadiul 0 - limfocitoza sanghina> 5.000/mm3
MO > 30% = risc
- Stadiul I - + adenopatii
= risc intermediar
- Stadiul II - + hepato si/sau splenomegalie
- Stadiul III - anemie (Hb< 10 g%) (de cauza
centrala)
-Stadiul IV - trombocitopenie
(Tr<100.000/mm3) (de cauza centrala)
Risc inalt
BINET
111
In general lenta
Chimioterapia
remisiune clinica completa (Li < 4.000/mmc)
sau partiala ( cu > 50% din numarul initial).
Evolutii particulare
- transformare in limfom imunoblastic (sindrom
Richter) 5-10%
- adenopatii voluminoase, localizate
- limfopenie
- celule gigante multinucleate
- transformare prolimfocitara (prolimfocite
peste 20%)
- malignitati secundare (cutanate,
bronhopulmonare, colice) -20%
113
COMPLICATII
1. Infectii bacteriene, virale sau fungice
- hipogamaglobulinemie, neutropenie,
alterarea functiei Li T + trat
2. Malignitati secundare hematologice (BH),
solide (melanom, tumori cerebrale, pulmonare)
3. AHAI, purpura trombocitopenica autoimuna.
Rar + sidrom Sjogren, LES, tiroidita
4. Transformare
TRATAMENT
Stadiile I si II - se trateaza numai daca
exista organomegalie cu compresiune
1. Chimioterapie
- Alkilanti - Clorambucil (LEUKERAN) 0,1-0,2
mg/kg
(4 - 6 mg/zi)discontinuu
PDN 40 - 60 mg/zi - perioade scurte
(riscul de infectii)
- polichimioterapie - CHOP, COP, CHOP - Bleo
- indicatii - mase tumorale ganglionare
importante
- localizari viscerale
- insuficienta medulara
Analogi purinici (nucleotidici)
- Fludarabina - pentru cazurile rezistente la
Clorambucil
( la tineri remisiuni complete 90%)
Cladribine similar cu Fludarabina
115
Prost:
- stadiul bolii
- timpul de dublare al Li < 12 luni
- numar absolut initial de Li >50 000/mmc
- cariotip aN (ex: trisomie 12- la 20-25% din
pacienti)
Cluster of differentiation 38 (CD38) or Zchainassociated protein kinase-70 (ZAP-70)
may be surrogate markers of high risk subtype
of CLL
1.
Deletions of part of the short arm of
chromosome 17 (del 17p)
FORME PARTICULARE
1. Leucemia limfatica cronica cu prolimfocite
(20% de tip T)
- adenopatii mici
- splenomegalie voluminoasa
118
119
122
17.LEUCEMIA MIELOIDA
(GRANULOCITARA) CRONICA
DEFINITIE
Hemopatie maligna a celulei stem pluripotente
caracterizata prin:
- cresterea anormala a masei granulocitare
totale,
- aparitia de granulocite imature in singe
- si mielopoieza extramedulara in splina si ficat
Exista leucemii mieloide cronice fara crs
Ph (copii, batrini, iradiati) care prezinta
rezistenta la tratament (alte translocatii)
125
ETIOLOGIE
1. Radiatii ionizante
(radiologi, bolnavi cu spondilita anchilozanta
tratati cu Rx, explorari Rx repetate si la
supravietuitorii accidentelor nucleare de la
Hiroshima si Nagasaki)
2. Substante chimice (Benzen).
3. Infectii virale
126
EPIDEMIOLOGIE
Leucemii = 3% din toate cancerele
LMC = 15-20% din leucemii la adulti
LMC - 1-2 cazuri/100 000
B:F = 1,4-2,2 : 1
Frecventa intre 30 si 60 ani. (<10% au <20
ani)
TABLOU CLINIC
Asimptomatici (~ 40%)
Perioada de stare
Subiectiv:+/- febra
- intoleranta la caldura
- prurit
- dureri osoase si articulare
Obiectiv:
- splenomegalie - 95% din cazuri
- neteda, dura, nedureroasa
- poate determina fenomene de compresiune
- pot apare infarcte splenice manifestate prin
dureri vii iradiate in umarul sting, febra,
frecatura splenica
- hepatomegalie
128
LDH - ului seric
lizozimului
- adenopatii
- infiltratii cutanate
- infectii recidivante
- scaderea nr de trombocite
6. Mielemii reactionale (dupaagranulocitoze,
crize hemolitice,metastaze MO)
TRATAMENT
Faza cronica
136
1. Chimioterapie
Busulfan 0,1 mg/kgc/zi pina la scaderea la
1/2 a nr de L, apoi se scad dozele
progresiv si se intrerupe cind nr de L=
15.000/mm3, (medicamentul mai are efect
inca2-3 saptamini dupa intrerupere)
RA:
- aplazie medulara (ireversibila la >20mgzi)
- scaderea nr. de trombocite
- fibroza pulmonara
- pigmentatie cenusie a tegumentelor
Hidroxiuree 50 mg/kgc/zi (1,5 - 2 g/zi)
- se face si tratament permanent de intretinere
cu 10-15 mg/kgc/zi
- avantajul -are efect imediat avind indicatie in
formele cu ale nr. de L
2. Interferon alfa chimioterapie
- 9 MU/zi i.m. sau s.c.
137
- Hidroxiuree 3g/zi
- polichimioterapie (ex: Hidroxiuree +
6MP/6TG +Vcr + PDN)
Hidroxiuree + 6MP/6TG + Citosin-arabinozid)
Faza acuta
Se trateaza ca o leucemie acuta
18. POLICITEMIA VERA (BOALA VAQUEZ)
Cresterea nr.de eritrocite, deci a mesei
eritrocitare totale cu hiperviscozitate si
hipervolemie secundare
Policitemii:
hiperviscozitatea determina:
- cefalee, vertij, acufene, tulburari vizuale,
parestezii,
140
eritromelalgie
HTA
PARACLINIC
constante eritrocitare normale (anemie
feripriva dupa flebotomii)
masa globulara
MAJORE
A. 1. masei eritrocitare totale > 36 (32) ml/kg
2. Saturatie in oxigen a singelui arterial > 92%
3. Splenomegalie
MINORE
B. 1. Leucocite > 12.000/mm3 (+ bazofilie)
2. Trombocite > 400.000/mm3
3. FAL > 100
4. Nivelul vitaminei B12 in ser (>900 p.g./ml)
si al proteinei ce leaga vitamin
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. poliglobulii false (prin volumului plasmatic)
- deshidratari, pierderi de plasma
2. poliglobulii adevarate secundare prin:
a.hipoxie tisulara - altitudine
- insuficienta respiratorie cronica
- sindrom Pickwick
- cardiopatii congenitale cianogene
- anomalii ale Hb cu afinitatii pentru oxigen
(methemoglobinemie, sulf hemoglobinemie)
sau hemoglobine anormale cu deficit de 2-3
difosfoglicerat.
b. productiei de eritropoietina fara hipoxie
tisulara generalizata
145
hipoxia tesutului renal (stenoza de
artera renala, chist renal)
dopaj cu Epo
stimulare cu androgeni
Eritrocitoza idiopatica (pura) = exista masei
eritrocitare fara
TRATAMENT
1. Flebotomii 300 - 500 ml la 2-3 zile Ht 40
- 45% + Glucoza/ Dextran,
- cantitatea si ritm in functie de virsta si de
starea aparatului CV
- flebotomiile repetate pierdere de fier
2. Tratament antiagregant Aspirina 100 mg/zi
2. Tratament citoreductiv
- daca exista complicatii tromboembolice
- pentru necesar crescut de flebotomii
146
- splenomegalie importanta
- bolnavi simptomatici (inclusiv prurit
necontrolat)
- L >50.000/mm3
- Tr >1.000.000/mm3
Se face cu: Hidroxiuree 1-3gzi sau Busulfan
4-6mg/zi
3. Fosfor 32 - nu se face la tineri; risc de
transformare in LA (nu se mai foloseste)
4. Simptomatic
- prurit adaus de bicarbonat sau amidon in
apa de baie,
anti H, inhibitori de serotonina Fluoxetine,
Paroxetine,
aplicatii locale de Capsaicin crema,
fototerapie (in forme refractare)
- hiperuricemie - Allopurinol, hidratare,
alcalinizare
147
Cauze de deces:
- accident vascular cerebral tromboembolic
- hemoragii digestive superioare
- ruptura de ficat sau splina
- insuficienta renala cronica prin nefropatie
uratica
148
postoperator (postsplenectomie)
rebound (dupa trombocitopenie)
anemia feripriva
2. SMPC
a. PV - proliferare in special pe linia eritrocitara
( Ht)
b. LMC - numar de leucocite mai mare
- splenomegalie mai importanta
- FAL sau 0; cromosom Ph1
c. MMM - splenomegalie giganta
- tablou leucoeritroblastic
- fibroza reticulinica si colagenica
3. Sindroame mielo-displazice - anemie
macrocitara
- sideroblasti inelari
- del 5 qTRATAMENT
152
- raze X
- in evolutia altor SMPC (LMC, PV)
Frecventa maxima intre 40 - 60 ani
TABLOU CLINIC
1/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
Debutul bolii:- astenie, dureri osoase, dureri in
hipocondrul sting
- rar prin infarct splenic
- paloare, subicter
- purpura
- splenomegalie moderata sau giganta
- hepatomegalie moderata sau giganta
- hipertensiune portala
- adenopatii
- hematopoeza extramedulara in ganglioni,
rinichi, suprarenale,
intracranian, in
seroase (exudate)
155
- FAL /
numar crescut de reticulocite (din focarele
de eritropoeza extramedulara)
- MO - punctia sternala frecvent alba
- hiperplazia seriei granulocitare si Mgk
eritrocitare.
- fibroza reticulinica sau colagenica
- BOM - proliferarea fibrelor de reticulina si
colagen
acidului uric
histaminei
LDH,
bilirubinei,
Leukoerythroblastosis
Anemia
Palpable splenomegaly
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. LMC - numar > de leucocite
- cromosom Ph
- mielofibroza mai rara si < exprimata
2. Leucemia cu celule "paroase" - nu exista
anomalii de forma a Er
- fibroza medulara este mai putin importanta
- sunt prezente celule "paroase
3. Sindroame mielo-displazice
4. Carcinom metastatic
5. Mielofibroze secundare: MM, LES, PAN,
histiocitoza X
6. Leucemia limfatica cronica
7. Limfom primar splenic
159
TRATAMENT
1.
Anemie severa - androgeni
(fluoxymeaterone, oxymetholone)+ PDN
Danazol 200-800 mg /zi
- transfuzii MER +/- EPO
- hemolitica - Prednison 40 mg/m2/zi
2. Chimioterapie cu Busulfan sau Hidroxiuree forme cu un numar de L/Tr
- cu splenomegalie giganta
3. Talidomida + PDN (simptome generale)
3. Radioterapie pe - splina -infarct splenic,
- splina foarte mare cu CI de splenectomie
-anemie hemolitica importanta
- abdomen (metaplazie mieloida peritoneala)
- arii dureroase intense
- tumori fibrohematopoietice extramedulare
4. Splenectomie, - splenomegalie dureroasa
sau cu infarcte multiple
160
161
- Tumori - osoase
- testiculare, ovariene
- Meningite (cefalee, varsaturi, tulburari de
vedere)
- Atingeri de nervi cranieni
- sindrom de hipervscozitate
- leucemide = noduli roii-albstrii cu diam.
mm -> 2 3 cm
Paraclinic
- Anemie aregenerativa
- Neutropenie - > pot lipsi la debut
- Trombopenie
- Blasti in periferie
Numar de leucocite - /N /, + Hiatus
leucemic
- Mielograma - blasti > 30%
165
PAS + posibila si pentru Ebl, Monobl.,
MgKbl. Mbl - aspect fin
- r + pt. TdT (terminal deoxinucleotidil transferaza)
Fosfataza acid pozitiv n Lbl. Tip T.
3. Ex. M.E.
- MPOX perinuclear (nu s-au constituit
granulatii in reticulul endoplasmic - ex.
citochimic este negativ )
- Molecule electronodense de feritina in
mitocondrii - in Ebl. imaturi (posibil PAS +)
- POX plachetara
Granule
- > Mg Kbl.
Membrane de demarcatie
- Granulatii specifice (varianta microgranulara)
in LAP (nu se evidentiaza in M.O.)
168
4. Imunofenotipare cu Ac monoclonali
- citometrie cu flux dupa marcare cu Ac
impotriva Ag de suprafata
-depisteaza Ag celulare specifice de linie
celulara / de treapta de maturatie
- Indicatii : diagnostic, prognostic, aprecierea
bolii reziduale dupa tratament
LAL - B - CD10, CD19, CD22, CD79
LAL - T - CD3, CD5, CD7
Mbl - CD13, CD33, anti MPOX (+ in std. de
proenzima)
Monobl. - CD14, CD15
Antiglicoforina A - Ebl. imaturi
CD41, CD42, CD61 - MgKbl.
CD34 - pentru formele foarte imature cu
prognostic prost
169
LA Mo - LA cu diferentiere mieloida
minima
- blasti agranulari, fara corpi Auer
LA M2 - LA Mbl cu maturatie
(mieloblasto-promielocitara)
170
- promielocite 10-20%
- celule monocitare < 20%
- t (8,21)
Varianta M2 basoblasti cu granulatii basofile
LA M3 - LA promielocitara
- > 30% Pro anormale cu granulatii si corpi
Auer in manunchiuri
- varianta hipogranulara
- t (15:17) - marker citogenetic ; proteina
himera PML/RAR-
- frecvent + CIVD (coagulare intravasculara
diseminata)
LA M4 - LA mielo-monocitara
- Mbl > 20%
- Monoblasti 20 - 80% din CNE (celulele
noneritrocitare) sau > 5000/mm3
2 variante - LA M4Eo - > anomalii ale
cromozomului 16 (inversiune)
171
- LA-M4Bazo
LA M5 - MA monocitara
- 80% celule monocitoide
- M5a - monoblasti > 80% (nediferentiata)
- M5b - monoblasti < 80% (diferentiata)
- promonocite + monocite > 20%
- Lisosinurie afectare tubulara renala
LA M6 - Eritroleucemia (boala di
Guglielmo)
3 stadii - eritremia pur
- eritroleucemie - Ebl > 50% din cel.
medulare nucleate
- Mbl > 30% din cel. noneritroide
- leucemie - aspecte M1, M2, M4
LA M7 - Megakarioblastica
- > 30% din celulele nucleate sunt Mgkblasti
- se poate asocia cu mielofibroza acut.
172
Caracteristici:
- Mai rar - adenopatii
- splenomegalie- decit in LAL, (exceptia LA
monoblastica)
Atingerea SNC - exceptionala (posibila in M4,
M5)
LAM3 - > CIVD - > blastii elibereaza factori
procoagulanti
LAM4-5 - hipertrofie gingivala
- invadare cutanata
- invadare SNC
- tulburari de coagulare
Formatiuni tumorale localizate (celule
leucemice ) = sarcom granulocitar (clorom)
173
Tratament
transfuzii MER
transfuzii MT
LAL2 - la adult
- Lbl. de talie inegala, nucleolati, cu citoplasma
abundenta
177
LAL3 (rara 1-2%)
- Lbl. tip B, mari cu citoplasma hiperbazofila,
cu multe vacuole
- are frecvent manifestari extramedulare +
anomalii metabolice
Adenopatii
Splenomegalie
Localizari testiculare si ovariene in
recidive.
6 sapt. - PDN 2-3 mg/kg/zi + Vincristina
1,4 - 2 mg/m2/sapt
Adult - > +/- Ciclofosfamida, Daunorubicina, LAsparaginaza
Tratamentul hiperuricemiei:
Alcalinizarea urinii + Allopurinol
Evolutie
182
Vrsta: 50 60 ani
Asimptomatic: 10 15 ani
- anemie
- infecii recurente
- sindrom hemoragipar
- crioglobuline urticarie, acrocianoz
- hepato/splenomegalie, adenopatii,
interesare pleur/plmn (rare)
Date de laborator
anemie normocrom/normocitar,
hematii n fiicuri
numrul leucocite N/
numr trombocite N /
- Lanuri uoare (, K)
- Nesecretant 1 2%
Proteinurie Bence-Jones
(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)
- 2-microglobulina proporional cu
volumul tumoral
Anomalii cromosomiale
- Rg - osteolize: calot, coaste, stern,
clavicule, omoplai,vertebre, bazin, femur,
humerus epifize proximale
- osteoporoz
- osteoscleroz
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Majore
1. Plasmocitoza in biopsia tisulara
2. Pl >30% in MO
3. Ig monoclonale IgG >3,5g%
- IgA >2g%
- Lanturi usoare >1g/24 ore
Minore
189
Variante de M.M.
190
1. MM asimptomatic (smoldering)
2. Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase
n sg.
- poate apare de la nceput sau n stadiul
terminal
3. M.M. nesecretor identificarea Ig
monoclonale n citoplasm celulelor
mielomatoase din M.O.
4. MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. n
MO < 5%
- + adenopatii
- polineuropatie sensitivo-motorie
- trombocitoza
- policitemie
ginecomastie, atrofie testiculara,
hiperpigmentare, hipertrichoza
- tratament prin iradiere
191
- SMP acute/cronice
- LLC cu celule T
- neoplazii B - LLC cu celule B
- LMNH
B. Boli asociate cu plasmocitoz
- TBC
- Sifilis
- Cancere metastatice
- Colagenoze
- Reacii la medicamente
C. Boli asociate cu leziuni osteolitice
- Metastaze osoase
- Hiperparatiroidism
Tratament
Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic
observaie
1. Msuri generale
193
195
197
SINDROAME HEMORAGIPARE
1. Purpure vasculare congenitale sau
dobindite.
2. Alterarea numarului sau calitatii
trombocitelor.
3. Deficite congenitale sau dobindite ale
factorilor coagularii
4. Activarea fibrinolizei
5. Activarea sistemului monocit-macrofag
6. Purpura ortostatica, mecanica
198
Mecanisme:
- defect de endoteliu, matrice din zona
subendoteliala sau tesut conjunctiv
- formare de vase anormale
A. Prin malformatii structurale ale vasului si
tes. conjunctiv
- anomalii ale colagenului (boala EhlersDanlos,
Osteogenesis
imperfecta)
- deficit congenital de hidroxilizina
- Pseudoxanthoma elasticum
199
200
Tratament:
- igiena tegumentelor si mucoaselor
- Prednison 2 mg/kg/zi - perioade scurte, in
cazuri grave
- transfuzii masa trombocitara - cazuri foarte
grave
- Plasmafereza - daca exista risc de hemoragii
cerebrale
- Nu se practica splenenectomia (risc infectios
major)
Precedata de vaccinare antipneumococica
- imunoglobuline i.v. in doze mari - 400
mg/kg/zi, 5 zile; sunt indicate in special la NN,
copil si gravide
B)FORMA CRONICA
F:B = 3 : 1
Clinic:
209
- debut insidios
- astenie
- petesii
- echimoze
- epistaxis
- gingivoragii, bule hemoragice bucale
- singerari gastrointestinale, hematurie mai
rare decit in forma acuta
- hemoragie intracerebrala foarte rara
Paraclinic:
- numarului de Tr
- scaderea Hb
- MO cu nr. de magakariocite tinere (x 4- 8
N)
- anticorpi antitrombocitari (fata de complexul
IIb - IIIa, Ib)
Tratament:
210
Evolutie:
- indelungata timp de ani
- este posibila evolutia ciclica sau remisiune
- vindecare in 90% din cazuri la copii si 70%
din cazuri la adult.
PURPURA TROMBOCITOPENICA
AUTOIMUNA SECUNDARA
Apare in:
1. Lupus eritematos sistemic
2. Leucemia limfatica cronica
3. Limfoame maligne
4. Infectia HIV
- mecanisme: perturba maturarea
megacariocitului si determina formarea de
autoanticorpi antiTr
- se trateaza cu Zidovudine (AZT)
212
- Heparina
- Aspirina
Mecanisme de actiune:
a. tip haptena: medicamentele se combina cu
proteine plasmatice, se vor sistetiza anticorpi
impotriva acestui complex, complexele imune
formate depunindu-se pe Tr indepartate de
sistemul reticuloendotelial
(monocit, macrofag).
b. medicamentele se leaga de Tr, se vor forma
anticorpi impotriva acestui complex, rezultatul
fiind distrugerea trombocitelor
CLINIC SI PARACLINIC
- sindrom hemoragic cutaneo-mucos sever: petesii, hematoame,
gingivoragii, bule hemoragice bucale
215
- disfunctie renala:
- proteinurie, hematurie, retentie azotata
- anemie hemolitica microangiopatica
- febra
diverse : aritmii, tulburari gastro-intestinale,
dureri abdominale.
PARACLINIC
- numarului de Tr sub 50.000/mm3
- FSP: schizocite, hematii in coif,
microsferocite,
- numarului de reticulocite
- LDH ,
- hemoglobinurie, hemosiderinurie,
- test Coombs negativ,
- teste de coagulare N (fara PDF)
( in evolutie teste ca in CIVD)
- hematurie, proteinurie, retentie azotata
218
- TS alungit
- concentratiei plasmatice a factorului Von
Willebrand
- absenta agregarii Tr in prezenta ristocetinei
- activitatii coagulante a factorului VIII
Tipul 2 (calitativ):
2A. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara
mare si medie din structura VWF si cofactorul
pentru ristocetina
2B. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara
foarte mare si bratul antigenic
2M. Defect calitativ al interactiunii Tr-VWF
2N. Defect calitativ al legarii VWF f VIII
(asemanator cu hemofilia A f.moderata)
229
TABLOU CLINIC
Asimptomatici (echilibru intre activarea
coagularii si a fibrinolizei)
1. Hemoragii: - petesii, echimoze (in harta
geografica), hematoame,
- singerari masive, epistaxis, gingivoragii,
hemoragii gastro- intestinale, hematurii,
meno-metroragii, hemoptizii,
intracerebrale
235
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Alte cauze de trombocitopenie
- timp de protrombina, APTT, fibrinogen = N
2. Coagulopatii asociate cu boli hepatice ;
- fibrinogenul este N/ usor si nu scade
progresiv,
- nu exista monomeri de fibrina
3. Fibrinoliza primara
- numarul de Tr normal,
- fibrinogen scazut
TRATAMENT
1. Tratamentul de urgenta al cauzei cind este
posibil
ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de
fat mort, combaterea socului (persistenta
socului poate fi cauza de intretinere a CID)
2. Tratament substitutiv
238
239