Cursul 5.

Aspecte operaionale n Asistena

Primar a Strii de Sntate
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC

PROGRAME PENTRU SNTATE :

Regulamentul Sanitar Internaional (RSI)

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC
N MEDICINA COMUNITAR

informaie pentru aciune

Definiie - proces continuu i sistematic de

colectare, prelucrare, analiz, interpretare a datelor
i diseminare a informaiei pentru iniierea
aciunilor prin msuri de prevenire i control

Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele

cu: frecven crescut n populaie sau
impact medical/social/economic particular

Terminologie :

supravegherea epidemiologic (sntatea public) supravegherea medical

supravegherea epidemiologic cercetarea epidemiologic
supravegherea epidemiologic sistemele de informare medical

Scopuri :
1. urmrirea unor probleme de sntate (descrierea istoriei naturale a bolii; a
modului de manifestare n populaie a procesului epidemiologic; urmrirea instalrii unor
schimbri de tipul rezistenei microorganismelor la antibiotice sau a scderii imunitii
organismelor gazd; schimbri n practica asistenei de sntate)

2. realizarea legturii cu intervenia de sntate public (stabilirea unor

prioriti bugetare; unor msuri de prevenire i/sau control; evaluarea unor noi strategii;
prognozarea tendinelor de evoluie a unor boli n populaie)

3. verificarea unor ipoteze

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populaional

Caracteristicile sistemului de supraveghere:

Simplu
Sensibil
Flexibil
Acceptabil
Oportun
Reprezentativ
Valoare predictiv pozitiv

(dac sistemul de supraveghere relev starea de sntate a populaie/persoanei reprezint c la

momentul respectiv probabilitatea ca aceast stare s fie adevarat este foarte mare)

Etapele supravegherii

Culegerea datelor
Prelucrarea
Interpretarea
Difuzarea concluziilor

Tipul de date: mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale ,

indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum de
medicamente, de alte produse sau prestaii )

Culegerea datelor :
- sistem activ- operativ, simplu, accesibil, sensibil
- sistem pasiv raportri, nregistrri, consemnri n registre
- sistem santinel supravegherea pe eantioane omogene, bine
precizate, din zone prestabilite

Calitatea datelor :
- nalt;
- administrarea corect a documentelor cu nregistrarea datelor
(corectitudine, confidenialitate)
- prezentarea final a datelor
- arhivarea datelor

Interpretarea

Raportarea: tabele, grafice, hri, analiza matematic

Difuzarea informaiei: caracter de urgen

POPULAIE

DIFUZAREA REZULTATELOR

CULEGEREA INFORMAIILOR

REEAUA DE APSS
PRELUCRARE I STOCARE

Supraveghere:
Iceberg ul BT

Raportare
Pozitivi

Supraveghere prin laborator

Testare
Supraveghere clinic
Bolnavi: perioada de stare, forme
Depistare pasiv
tipice
Bolnavi n incubaie; forme Supraveghere comunitar

atipice; asimptomatici

Persoane contaminate

Depistare activ
Studii serologice: screening

Persoane expuse

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE
SUPRAVEGHERE A BOLILOR
NETRANSMISIBILE
(Ex: CARDIOVASCULARE)

 PREMISE

ROMNIA: caracteristici epidemiologice

Declinul tardiv al mortalitii generale i fertilitii

ntrzierea intrrii n stadiul de declin al bolilor cronice

Persistena:

creterii mortalitii cardiovasculare,

speranei de via sczut,

crizelor economice i sociale

 ARGUMENTE

Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000

(dupa MSF-CSSDM)

Aparat circulator (%000)

785

800

698
540

600
400

280

200
0

UE

ECE

RO

FUS

UE rile Uniunii Europene ; ECE rile Europei Centrale i de Est ; RO - Romnia;

FUS rile Fostei Uniuni Sovietice

60

Accidente vasculare
Boala coronariana
Toate BCV
Alte cauze

50

30
20
10

ani

19
94

19
92

19
90

19
88

19
86

19
84

19
82

19
80

19
78

19
76

19
74

19
72

19
70

0
19
68

40

Declinul bolilor
cardio si
cerebrovasculare
n SUA consecin a
introducerii
sistemului
organizat de
supraveghere i a
programelor de
prevenie primar
i secundar.

16
Toate BCV
14

incidenta %

12

10
8
6
4
2

19
70
19
80
19
89
19
90
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06

900
800
700

500
400

Accidente vasculare
Boala coronariana
Toate BCV
Alte cauze

300
200
100
0

19
70
19
80
19
89
19
90
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06

decese %000

600

Evoluia
morbiditii i
mortalitii
prin BCV n
ansamblu i
pe diverse
entiti
clinice, n
Romnia, n
ultimile
decenii

 SOLUII

Dezvoltarea sistemului de
supraveghere a bolilor
cardiovasculare prin APSS

Supraveghere:

Icebergul BNT

DECES
Bolnavi stadiul complicaiilor
INTERVENIONAL
Bolnavi stadiul clinic manifest

Monitorizare

Prevenie teriar
Monitorizare

Prevenie secundar i teriar

(monitorizare, spitalizare)

Bolnavi stadiul inaparent

(boala nedepistat, ignorat)

PREVENIONAL

Bolnavi stadiul
preboal

Grupuri din populaia general

purttoare de FR

Populaia general

Depistare

Prevenie secundar
Depistare

Prevenie primar i secundar

Depistare

Prevenie primar

Identificarea problemelor

Etape propuse
1.

2.
3.
4.
5.

Identificarea prioritilor
Definiia de caz: expunerea la factorii de risc /boala
Culegerea informaiilor: algoritm al sist. de raportare
Analiza datelor
Feedback-ul aciunilor

1. Identificarea prioritilor:
Etapa 1. Culegerea informaiilor anterioare privitoare la
prevalena BCV i FR (istoria natural a BCV n teritoriu)

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea evalurii

prevalenei FR cardiovascular la nivelul populaiei asistate

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierahizarea FR specifici,

dup puterea de asociere cu BCV (RR sau OR >2 )

2. Definiia de caz
Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat s corespund

definiiei: ex - obezitatea este definit ca obezitate abdominal

prin msurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prin
determinarea IMC

Etapa 2. Evaluarea diagnostic corect i ncadrarea formei

clinice dup definiia de caz: ex HTA

Definiia i clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale

(dup Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)
Optim
Normal
Normal nalt
HTA grad I (uoar)
HTA grad II(moderat)
HTA grad III (sever)
HTA sistolic izolat

<120 / <80 mmHg

120-129/ 80-84 mmHg
130-139 / 85-89 mmHg
140-159 / 90-99 mmHg
160-179 / 100-109 mmHg
180 / 110 mmHg
140 / <90 mmHg

3. Algoritmul sistemului de raportare

Nivel periferic

MS

Nivele intermediare

Nivel central

MF

MP

MS

MF

MP

DSP; ISP;UMF

CNAS

Ministerul
Sntii

Nivel internaional
OMS; CDC
alte..

4. Analiza datelor
Etapa 1. Crearea bazei de date i verificarea
nregistrrii corecte a informaiilor
Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul a riscului
global i stratificarea acestuia pentru cuantificarea
prognosticului prin intermediul unor soft-uri
adaptate.

Factori ce influeneaz prognosticul (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)

Factori de risc
cardiovascular
Niveluri
sistolice
i
distolice ale TA
Brbai peste 55 ani
Femei peste 65 ani
Fumatul
Dislipidemia (colesterol
total > 6.5 mmol/l , > 250
mg/dl*,
sau
LDLcolesterol > 4.0 mmol/ l, >
155 mg/dl* sau HDLcolesterol M < 1.0, F < 1.2
mmol/l, M< 40, F < 48
mg/dl)
Istoric familial de boal
cardiovascular prematur
(la vrsta < 55 ani M, < 65
ani F)
Obezitatea
abdominal
(circumferina abdominal
M 102 cm, F 88 cm)
Proteina C-reactiv
1
mg/dl

Afectare de organ int

Hipertrofie
ventricular
stng
(electrocardiograma:
Sokolov-Lyon > 38 mm;
Cornell
>
2440
mm*ms;
ecocardiogram: LVMI M
125, F 110 g/m2)
Dovezi
ultrasonice
de
ngroare a peretelui arterial
(IMT carotid
0.9 mm) sau
plac aterosclerotic
Uoar cretere a creatininei
serice (M 115-133, F 107-124
mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.21.4 mg/dl)
Microalbuminuria
(30-300
mg/24 h; raportul albumin/
creatinin M 22, F 31mg/dl;
M 2.5, F 3.5 mg/mmol)

Diabet zaharat
Glocoza
plasmatic jeune
7.0 mmol/l (126
mg/dl)
Glucoza
plasmatic
postprandial > 11.0
mmol/l
(198
mg/dl)

Condiii clinice asociate

Boala cerebrovascular:
accident vascular ischemic;
hemoragie cerebral; atac
ischemic tranzitor
Boala
cardiac: infarct
miocardic;
angin;
revascularizare
coronarian;
insuficien
cardiac congestiv
Boal renal: nefropatie
diabetic;
insuficien
renal (creatinina seric M
> 133, F > 124 mmol/l; M >
1.5, F > 1.4 mg/dl);
proteinurie (> 300mg/24h)
Boal vascular periferic
Retinopatie
avansat:
hemoragii sau exsudate,
papiledem

M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventricular stng;
IMT, intima-media thickness.
* Nivele mai sczute de colesterol total i de LDL colesterol sunt cunoscute ca marcnd creteri de risc, dar nu au fost
folosite n clasificare

Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului

Tensiunea arterial (mmHg) (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune, 2003)
Ali factori de risc i
istoric de boal

Normal
TAs 120-129
sau
TAd 80-84

nalt normal
TAs 130-139
sau
TAd 85-89

Grad 1
TAs 140-159
sau
TAd 90-99

Grad 2
TAs 160-179
sau
TAd 100-109

Grad 3
TAs 180
sau
TAd 110

Nici un alt factor de

risc

Risc obinuit

Risc obinuit

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc
adiional
nalt

1-2 factori de risc

Risc adiional
sczut

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
moderat

Risc
adiional
foarte nalt

3 sau mai muli

factori de risc sau
AOT sau DZ

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc
adiional
foarte nalt

CCA

Risc adiional
nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc
adiional
foarte nalt

CCA condiie clinic asociat; AOT afectare de organe int; TAS tensiune arterial sistolic; TAD
tensiune arterial diastolic

5. Feedback-ul aciunilor

Protocol pentru managementul riscului de boal cardiovascular

(Medici i personal specializat de asisten medical)
V
I
Z
I
T
A
1

V
I
Z
I
T
A
2
V
I
Z
I
T
A
3

(dup Ghidul Societii Europene de Hipertensiune, 2003)

Risc nalt de BCV

consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet i
activitate fizic
prima doz redus de
tiazid (1)
se adaug al doilea medicament
reevaluare: 2-3 sptmni
TA 140 i 90
consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet
i activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
creterea dozei (1)
sau adugarea unui
medicament nou(2)
reevaluare: 1-2 luni
TA 140 sau 90
consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet i
activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
creterea dozelor 1 i 2 sau
adugarea unui medicament
nou (3)
reevaluare: 1-2 luni

Risc mediu de BCV

consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet i
activitate fizic
prima doz redus de
thiazid
reevaluare: 1-2 luni

TA < 140 sau < 90

consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet
i activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
continuarea terapiei
reevaluare: 1-2 luni

Risc sczut de BCV

consiliere pentru diet i
activitate fizic
reevaluare: 6 luni

TA 140 sau 90
continuarea consilierii
pentru diet i
activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
prima doz redus de
tiazid
reevaluare: 3-4 luni

TA< 140 i < 90

consiliere n vederea
renunrii la fumat; diet i
activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
continuarea terapiei pentru
meninerea TA int
a se lua n consideraie adugarea aspirinei
reevaluare: 3-4 luni

TA < 140 i < 90

continuarea consilierii
pentru diet i
activitate fizic
reevaluarea IMC i
circumferinei abdominale
dac apar i ali factori
de risc n timpul supravegherii: se decide
modificarea tratamentului
privind protocolul pentru
evaluarea riscului n BCV

Protocol pentru consilierea privind dieta i activitatea fizic

(dup Ghidul Societii Europene de Hipertensiune, 2003)
Consiliaz pacientul pentru:
O diet pentru o
inim sntoas

ncetarea
fumatului

SAREA (clorur de sodiu)

- mai puin de 5 g (1 linguri) pe zi
- reducerea consumului de sare mai ales n semipreparate i alimente tip fast food
FRUCTE I LEGUME
- 5 gustri (400-500 g) pe zi
- 1 gustare este echivalent cu o portocal, un mr, un mango ori o banan sau
3 linguri de legume preparate

O activitate
fizic normal
Activitatea fizic
- creterea progresiv
a unei activiti fizice
moderate: mers susinut,
ciclism, pn la 30 minute / zi

GRSIMI
- limitarea consumului de carne gras, grsime din lapte i ulei pentru gtit
(mai puin de dou linguri pe zi)
- nlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau ali palmieri cu ulei de msline, soia, cereale,
rapi sau ofran
- nlocuirea crnii grase cu cea de pui (fr piele)
PETE
- a se consuma pete cel puin de 3 ori pe sptmn, preferabil pete n ulei ca: ton, macrou, pstrv
ALCOOL
- a se evita consumul de alcool concentrat (brbai: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doz pe zi)

PROGRAME DE SNTATE
Interesul meu este n viitor deoarece n viitor

mi voi petrece restul vieii mele. Aceasta este o

atitudine pe care fiecare ar trebui s o
mprteasc, pentru c viitorul este ntradevr locul unde ne este gndul. Cei care
anticipeaz corect acest lucru vor beneficia
mai mult dect cei ce nu o fac.
Charles F. Kattering

PROGRAME DE SNTATE

Definiii:
Program = Ansamblu organizat, coerent i
integrat de activiti i servicii realizate
simultan sau succesiv, cu resursele necesare,
n scopul ndeplinirii obiectivelor stabilite n
raport cu probleme precise de sntate,
pentru o populaie definit
Proiect = Combinaie de resurse umane,
materiale i de timp, adunate ntr-o
organizaie temporar, pentru a atinge un
anumit scop
R. Pineault

Implementarea
Regulamentului Sanitar
Internaional (RSI)
n Regiunea European
OMS

Sigurana Sntii Publice la nivel internaional, 1980-2007

Regulamentul sanitar
internaional (RSI)

Un Grup de lucru
Interguvernamental a realizat
revizuirea RSI (1969)

Statele Membre OMS au adoptat

RSI (2005) cu ocazia celei de a 58a
Adunri Mondiale

n vigoare de la 15 iunie 2007

Angajament legal

Descrie drepturile, obligaiile i

procedurile Statelor Pri i OMS

Scop
de a preveni, a proteja, a controla i a
aciona printr-un rspuns de sntate public
mpotriva rspndirii internaionale a bolii, n
funcie de i n limitele riscului de sntate
public i s evite interferene inutile cu traficul
i comerul internaional"
(Articolul 2)

CE este
NOU?

De la trei boli la toate ameninrile asupra sntii

De la msuri prestabilite la rspunsuri adaptate
De la control la frontiere la limitare/control la surs

Comunicarea n relaie cu evenimentul nregistrat

Determin dac
evenimentul este o USPII
i recomand msuri

Director General OMS

Consultani
externi

Comitet
Revizie

Poate mprti informaie

cu alte state
Primete, evalueaz
i rspunde la
evenimentele
notificate

Consult sau
notific OMS asupra
oricrui eveniment
ce ar putea fi USPII

Detectare i
raportare a oricrui
eveniment urgent
sau neateptat

Comitet
Urgen

Coordonare

Punct Contact
RSI OMS

List
Experi
OMS

Alte organizaii
competente
(IAEA etc.)

Comunic

Centru National
RSI

Supraveghere Naional
de Sntate Public

Ministere/
Sectoare
implicate

Raportare

Instrument de decizie (Anexa 2)

4 boli care vor fi notificate :
poliomelita (wild-type polio virus),
variol, gripa uman subtip nou,
SARS.

Orice eveniment potenial de

sntate public de interes
internaional
Boal care va duce la utilizarea
algoritmului: holer, pest
pneumonic, febra galben, VHF
(Ebola, Lassa, Marburg), WNF,
altele de interes regional (Denga,
Rift Valley Fever, boala
meningococica, etc.)

Instrumentul de decizie (RSI Anexa 2)

Evenimentul ndeplinete cel puin dou din urmtoarele criterii?

Este impactul evenimentului serios asupra sntii publice?

Este evenimentul neobinuit sau neateptat?
Exist risc semnificativ de rspndire la nivel internaional?
Exist un risc semnificativ de restricii internaionale asupra cltoriilor
i comerului?

Notificare ctre OMS n cadrul RSI

Este evenimentul
serios?
Nu

da

Este evenimentul neateptat?

Este evenimentul neateptat?

da

da

Nu

Nu

Risc de rspndire
internaional?

Risc de rspndire
internaional?

da
da

Nu

Risc de sanciune
internaional?
da

Nu

Nu

Reevaluare
atunci cnd
sunt
disponibile mai
multe
informaii

Notificare eveniment conform Regulament Sanitar Internaional

Exemple
Cursul unui eveniment de sntate public o dat
ce informaia ajunge n atenia profesionitilor de
sntate public la nivel naional i internaional

Chikungunya
Italia, Septembrie 2007
Informaie de la CN RSI n
cadrul RSI
Misiune n teren i evaluare
comun a riscului
Transmiterea informaiei la
nivel regional i global

Mrgele de jucrie contaminate cu 1,4 butanediol

mai multe ri, Noiembrie 2007Ianuarie 2008
Informaii de la autoriti naionale via
OMS/Geneva

Transmiterea informaiei
la nivel regional

Aciune de ctre
autoritile naionale la
nevoie

Grip rezistent la Oseltamivir virus A(H1N1)

Norvegia, JanuarieMai 2008
Notificare sub RSI Articolul 6

Transmiterea informaiei la nivel

regional i global

Colectare i diseminare a
datelor la nivel global,
eforturi substaniale de
coordonare

Zvon despre variol

Uzbekistan, Mai 2008
Raport Media privind una dintre bolile notificabile din RSI Anexa 2

Cerere de verificare sub RSI

Articolul 10
Rspuns la timp de la
Ministerul Sntii
dezminind zvonul

Febra hemoragic Marburg

Olanda din Uganda, Iulie 2008
Informaii de la CN RSI
mprtire a informaiei la
nivel regional i global
Facilitarea contactului cu
autoritile din Uganda
privind restricionarea
accesului n petera
implicat

Febra hemoragic Crimea-Congo (CCHF)

Partea Sud-Est a Regiunii, Martie 2008
Informaii din diverse surse (CN
RSI/autoriti naionale, ProMed,
media, comunicare personal)
mprtire a informaiei
la nivel regional cu
partenerii
Sfat tehnic privind
tratamentul
Iniierea trecerii n revist a
dovezilor privind
tratamentul i prevenia
realizat de colaboratorii
academici

Gastroenterit Acut
Muntenegru, AugustSeptembrie 2008
Informaii de la CN RSI/autoriti
naionale i media prin birourile
OMS din rile respective
Cerere de asisten OMS
Misiune n teren

Investigarea focarului
(epidemiologic, de laborator,
component de mediu),
inclusiv sfat tehnic

Cerine de capaciti cheie (IHR

Anexa 1)

Anexa 1A: Supraveghere i rspuns

Nivel local
Nivel intermediar
Nivel naional

Anexa 1B: Aeroporturi, porturi i

puncte terestre de trecere a graniei
desemnate
n orice moment
Ca rspuns la evenimente

Capacitile de supraveghere i rspuns

necesare la fiecare nivel
Evaluarea riscului
Notificare
Rspuns

Nivel naional

Nivel intermediar

Nivel
local/comunitar

Evaluarea riscului
Raportare
Rspuns
Detectare
Raportare
Rspuns

Dialog ntre nivelele de sntate

public
Comunicare n cadrul
nivelelor subnaionale
pentru a ajuta la
evaluarea riscului

Comunicare ctre nivelul

naional pentru a obine
perspectiva general
naional
Comunicare ctre nivelul
internaional pentru a obine
perspectiva general
internaional
Hart produs de Dr Wilfrid van Pelt, RIVM, Olanda

Capacitate necesar pentru rspuns

la un eveniment de sntate public
de interes internaional (urgen)

b
a

Plan de rspuns la
urgen,
coordonator,
persoane de
contact Puncte de
Intrare, SP, alte
agenii

Furnizare evaluare SP
i ngrijiri pentru
cltorii afectai,
animale, bunuri prin
stabilirea de
aranjamente cu
medici, veterinari,
faciliti de izolare,
tratare &alte servicii

g
Furnizare acces la
echipamentul
necesar, personal
protejat pentru
transferul
cltorilor cu
infecie sau
contaminai

Aplicare control
intrare/ieire
pasagerilor care
sosesc/pleac

Furnizare spaiu
separat pentru a
intervieva persoanele
suspecte sau
afectate

Furnizare de spatiu
carantina pentru
clatorii suspeci
sau afectai

Aplicare msuri
recomandate,
desinsecie, dezinfecie,
decontaminare
bagaj,marf,containere,
bunuri, pachete potale
etc